Alergia la veninul de himenoptere – date generale şi studii de caz

Introducere

Alergia la veninul de himenoptere (AVH) este o reacţie de hipersensibilitate imediată, IgE-mediată, care comportă un risc mare de severitate, inclusiv de anafilaxie fatală. În majoritatea cazurilor, AVH poate fi tratată eficient prin imunoterapie specifică la venin (VIT). Aceasta din urmă reprezintă singurul tratament imunomodulator cu viză curativă al acestei afecţiuni⁽¹⁾. Iniţierea VIT este absolut obligatoriu precedată de un algoritm de diagnostic clar, care include validarea diagnosticului etiologic şi identificarea alergenului relevant clinic, alături de definirea profilului pacientului (profilul sensibilizărilor prin diagnostic molecular, factori individuali de risc), date ce vor fi discutate în continuare.

Date epidemiologice

Prevalenţa reacţiilor sistemice la veninul de viespe şi albină variază între 0,3% şi 8,9% la adulţi şi până la 3,4% dintre copii. 48,2% din cazurile de anafilaxie severă la adulţi şi 20,2% din cazurile la copii au drept cauză înţepătura de insectă. Numărul de decese prin anafilaxie la veninul de himenoptere este de 0,03-0,45/milioane locuitori/an şi este, cel mai probabil, subestimat, dat fiind că multe cazuri rămân neelucidate etiologic post-mortem^(2,3,4).

Etiologie

Albinele (Apis mellifera) şi viespea comună (yellow-jacket; Vespula spp.) sunt cel mai frecvent incriminate în Europa Centrală şi de Nord. Alergia la viespea hornet (Vespa spp.) este mai rar incriminată etiologic şi este demonstrată în majoritatea cazurilor la pacienţii cu sensibilizare primară la veninul de yellow-jacket (YJV)⁽⁵⁾. Alergia la veninul la bondar (Bombus spp.) este în creştere, însă este în continuare rar întâlnită⁽⁶⁾. Alături de alergia la veninul de albină şi viespe (YJV), alergia la viespea de hârtie (Polistes spp.) este frecventă în Europa de Sud şi în America de Nord⁽⁷⁾. În America de Sud sunt relevante şi alte Polistinae, precum Polybia paulista. Alergia la furnici este rară în Europa, dar foarte prevalentă în Australia (jumper ant; Myrmecia pilosula), Asia (Asian needle ant; Pachycondyla chinensis) şi America (fire ant; Solenopsis invicta). În plus, migrarea unor insecte din habitatul natural reprezintă o posibilă sursă de noi sensibilizări în diferite zone geografice. De exemplu, migrarea Polistes dominula din Europa de Sud în America, Africa de Sud şi Europa Centrală şi cea a Vespa velutina nigrithorax (viespea hornet asiatică sau cu picioare galbene) din Asia de Sud-Est în Europa au potenţialul să devină surse de alergene relevante clinic în viitor⁽¹⁾.

Tablou clinic şi particularităţi individuale şi evolutive

56,6-94,5% din populaţia generală raportează că au fost înţepaţi cel puţin o dată în viaţă de o himenopteră⁽⁸⁾. În condiţii fiziologice, înţepătura induce o reacţie locală, normală, caracterizată prin durere şi inflamaţie locală (edem, eritem şi prurit). Înţepăturile multiple pot induce efecte toxice, ameninţătoare de viaţă⁽⁹⁾. Înţepătura de la nivel orofaringian poate induce o reacţie locală cu consecinţe critice prin obstrucţia căilor respiratorii la indivizii care nu sunt sensibilizaţi⁽¹⁰⁾. Reacţia locală extinsă este caracterizată prin edem cu diametrul de cel puţin 10 cm şi care persistă cel puţin 24 de ore şi afectează 2,4% până la 26,4% din populaţia generală. Majoritatea celor cu reacţii locale extinse sunt sensibilizaţi (70-80%), deci au teste serologice şi cutanate pozitive la venin. Date recente pledează pentru riscul reacţiilor locale extinse de a prezice o reacţie sistemică cu ocazia înţepăturilor ulterioare. Reacţiile IgE-mediate variază în ce priveşte severitatea de la reacţii uşoare – manifestări cutaneo-mucoase (urticarie, angioedem), la reacţii moderate (dispnee, manifestări gastrointestinale) sau la reacţii sistemice severe (pierderea conştienţei, şoc anafilactic, stop cardiorespirator). Anafilaxia este caracterizată prin afectarea a cel puţin două aparate şi sisteme. Anafilaxia poate fi fatală şi chiar să debuteze prin stop cardiorespirator (0,7-2% din anafilaxii sunt letale, decesul prin anafilaxie la venin survine în majoritatea cazurilor în 15-20 de minute de la expunerea la alergen)⁽¹⁾. Debutul manifestărilor este în general la 10-30 de minute de la înţepătură şi poate fi mai rapid, mai cu seamă la indivizii cu boli mastocitare, sau mai lent (la 1-4 ore de la expunere)^(1,11). Cu cât reacţia debutează mai rapid, cu atât aceasta va fi mai severă.

Severitatea se corelează cu diferiţi factori de risc/cofactori, între care enunţăm: boala mastocitară, efortul fizic, sexul masculin şi vârsta mai înaintată⁽¹⁾.

Mastocitoza este întâlnită la până la 7,9% din pacienţii cu AVH şi este semnificativ mai frecventă decât la populaţia generală. AVH cauzează anafilaxie la aproximativ 30% dintre pacienţii cu mastocitoză. Indivizii cu boală mastocitară au un profil de severitate ridicat, caracterizat în majoritatea cazurilor de absenţa angioedemului şi a urticariei şi de afectarea preponderent cardiovasculară^(12,13). Reţeaua Spaniolă de Mastocitoză (REMA; tabelul 1) a elaborat un scor cu sensibilitate şi specificitate diagnostice ridicate ale mastocitozei la cei cu AVH⁽¹⁴⁾. Progresele privind diagnosticul VHA au permis documentarea mecanismului IgE-mediat la majoritatea indivizilor cu mastocitoză. Eşecul documentării IgE in vitro (IgE specifice) şi in vivo (test cutanat) este întâlnit în până la 15% din cazurile de mastocitoză sistemică cu istoric de reacţie sistemică la înţepătura de himenopteră, ceea ce limitează accesul la VIT. Studiile demonstrează că reducerea valorii-prag a sensibilizării la YJV la 0,17 kU/L are specificitate şi sensibilitate bune, de 85%, respectiv 83,6%, şi propun valori ale IgE specifice la venin cuprinse între 0,1 şi 0,35 kU/L drept relevante la cei cu istoric clar, independent de prezenţa unei boli mastocitare^(1,15).

AVH pare să aibă un tipar clinic diferit în funcţie de vârstă. La copii par să predomine dispneea şi manifestările cutanate (60% din cazuri), în timp ce anafilaxia la adulţi este asociată cu manifestări cardiovasculare. Rata reacţiilor severe şi fatale este mai crescută odată cu înaintarea în vârstă şi la cei cu boli pulmonare sau cardiace, în timp ce la copii poate fi descrisă şi o evoluţie autolimitantă, cu rezoluţie spontană a simptomelor de anafilaxie^(16,17).

La adulţi, riscul unei reacţii sistemice ulterioare unei anafilaxii este de 40-60%; restul pot fi asimptomatici sau să experimenteze reacţii uşoare. La copiii cu un istoric de reacţii sistemice moderate până la severe şi care nu sunt trataţi cu VIT, riscul de reacţii sistemice viitoare rămâne ridicat, fiind de 40% în primii nouă ani după primul episod anafilactic, şi de până la 30% în următorii zece ani (adică anii 10-20 după primul episod anafilactic)⁽¹⁾.

Astfel, factorii de risc legaţi de pacient ai unei reacţii sistemice severe sunt vârsta înaintată, boala clonală mastocitară/nivelul seric înalt al triptazei serice bazale şi boli asociate pulmonare sau cardiace. Factorii de risc şi cofactorii la copii sunt atopia (astm, rinita alergică, dermatita atopică) şi efortul fizic. Severitatea reacţiei pare să se coreleze cu severitatea astmului⁽¹⁶⁾. Tratamentul cu IECA şi beta-blocante pare să comporte un risc privind severitatea reacţiei şi eşecul răspunsului la tratamentul şocului anafilactic. Eşecul la tratament este definit prin lipsa beneficiului clinic la cel puţin două doze de minimum 300 mg de adrenalină. Această situaţie comportă o severitate înaltă şi un risc crescut de mortalitate. Studiile au corelat grupul celor refractari la tratament cu alergie la venin de albină, tratamentul cu beta-blocante sau administrarea concomitentă de diferite antihipertensive (independent de insecta incriminată), alături de boala mastocitară. Corelaţiile dintre tratamentul cu beta-blocante şi rezistenţa la adrenalină sunt încă sub semnul întrebării, datele din literatură fiind discordante. Eşecul la administrarea de adrenalină poate fi explicat printr-o întoarcere venoasă deficitară şi o distribuţie secundară deficitară a medicamentului, context în care se propune o terapie agresivă de repleţie volemică, chiar şi la pacienţii fără semne certe de instabilitate hemodinamică. Pacienţii cu boală mastocitară au potenţialul unui necesar mai crescut de adrenalină în context anafilactic^(1,18-20).

Nu toţi indivizii sensibilizaţi sunt alergici la veninul himenopterelor. Sensibilizarea asimptomatică este întâlnită la 9-29% din populaţie. Deşi la majoritatea dintre aceştia sensibilizarea nu are consecinţe clinice, posibilitatea unei reacţii ulterioare nu poate fi complet exclusă. Rezoluţia spontană a sensibilizării este, rar, un scenariu evolutiv posibil^(1,21,22).

Veninul de himenoptere (VH) poate induce în mod excepţional şi reacţii neobişnuite, precum: boala serului, purpură trombocitopenică, anemie hemolitică, purpură Schönlein-Henoch, sindrom Guillain-Barré şi alte boli demielinizante, cu mecanism incert, toxic şi/sau prin reacţii de hipersensibilitate de tipurile II şi/sau III^(23,24).

Diagnostic

Diagnosticul are următoarele coordonate: diagnostic clinic, diagnostic etiologic, factori particulari de risc privind evoluţia şi răspunsul la tratament. Succesul VIT este condiţionat de un diagnostic corect.

Diagnosticul clinic include obţinerea de date privind tabloul clinic şi evoluţia reacţiei, corelaţia temporală înţepătură–debutul manifestărilor, insecta incriminată, data, sediul şi numărul înţepăturilor, tratamentul administrat, istoricul înţepăturilor anterioare şi ulterioare reacţiei. În plus, se evaluează riscul individual al pacientului prin investigarea, în cazul unei boli mastocitare, a bolilor asociate (pulmonare, cardiovasculare) şi a tratamentului cronic al bolilor asociate. În unele cazuri, pacientul nu cunoaşte insecta incriminată, ceea ce poate complica diagnosticul. Sensibilizarea asimptomatică se poate, de asemenea, preta la erori de diagnostic.

Diagnosticul etiologic

La cei cu istoric de reacţie sistemică se recomandă atât testarea cutanată cu extract alergenic de venin, cât şi dozarea IgE specifice.

Testarea cutanată: se începe cu testul prick la o concentraţie de 1-100 mg/ml şi se continuă cu testul intradermic cu o concentraţie iniţială de 0,001-0,01 micrograme/ml, cu escaladare de zece ori a concentraţiei, până la concentraţia maximă de 1 mg/ml. Sensibilitatea testului prick este de aproximativ 64%, iar sensibilitatea testului prick şi a testului intradermic creşte la 94%. Întrucât testul intradermic este mai sensibil, acesta trebuie utilizat pentru validarea unui test prick negativ la venin. Testarea intradermică simultană la mai multe veninuri şi mai multe concentraţii este sigură şi eficientă. Testul intradermic aduce riscul scăzut al unei reacţii sistemice. Testarea cutanată se face la cel puţin două săptămâni de la evenimentul acut, pentru a exclude riscul unor rezultate fals negative (perioadă refractară). În cazul unor teste cutanate negative la un pacient cu istoric clinic sugestiv, se recomandă repetarea testării cutanate la 1-2 luni. Severitatea reacţiei şi magnitudinea rezultatului testării cutanate nu se corelează^(25-28).

Nivelul triptazei serice bazale (bazal înseamnă în absenţa manifestărilor acute) este obligatorie la toţi pacienţii cu istoric de reacţie sistemică, pentru identificarea celor cu risc crescut de reacţii severe la înţepătură şi în cursul VIT, ca urmare a unei boli mastocitare nediagnosticate. Un nivel bazal persistent crescut (mai cu seamă peste 25 micrograme/ml) este sugestiv pentru o boală mastocitară, caz în care se impun investigaţii suplimentare (mutaţie c-kit D816V, întâlnită la peste 80% dintre cei cu mastocitoză sistemică, consult hematologic şi biop­sie de măduvă osoasă). Alţi factori genetici de risc pen­tru reacţii severe la cei cu AVH sunt în curs de investi­gare (polimorfisme ale genei angiotensinei AGT p.M235T, diferite haplotipuri HLA). Alfa-triptazemia este o boală cu determinism genetic, caracterizată printr-un nivel înalt al triptazei serice bazale şi asociază un risc mai înalt (2-4 ori) de reacţii sistemice⁽¹⁾.

Nivelul seric al IgE totale este un element valoros în interpretarea IgE specifice şi trebuie efectuat la toţi pacienţii. Un nivel seric scăzut al IgE totale serice poate falsifica rezultatul IgE specifice. Deşi raportul IgE totale/IgE specifice nu este un instrument recomandat de ghiduri, nivelul IgE specifice poate să aibă o relevanţă diferită când este secretat la un individ cu IgE totale crescute sau scăzute. De exemplu, IgE specifice la venin sunt adesea detectate la cei cu sensibilizare asimptomatică şi niveluri înalte ale IgE totale serice. Nivelul IgE specifice la extractele de venin de himenoptere este cel mai utilizat test, însă trebuie interpretat cu atenţie, coroborat cu istoricul clinic şi cu scopul identificării/validării insectei incriminate şi a excluderii reacţiilor fals pozitive, de cross-reactivitate⁽¹⁾. Un nivel de 0,1-0,35 kU/l poate fi considerat relevant la un individ cu istoric clinic cert. Nivelul IgE specifice se evaluează după 1-6 săptămâni de la evenimentul acut. Un nivel scăzut sau negativ al IgE specifice la un pacient cu istoric clinic sugestiv poate fi cauzat de un nivel scăzut al IgE totale serice reduse sau de testarea la un pacient cu istoric vechi de reacţie sistemică (după o perioadă lungă de latenţă). Valoarea de 0,35 kU/l are o specificitate de 90-100% pentru veninul de albină (HBV; honey bee venom) şi de 83-97% pentru alergia la YJV. Foarte frecvent, dozarea IgE specifice la extractele de venin aduce multiple rezultate pozitive, ceea ce face dificilă diferenţierea cosensibilizării de reacţiile de tip încrucişat între proteine omoloage din veninul de albină – viespe, albină – bondar şi diferite specii de viespe, precum şi faţă de markerii cross-reactivi CCD (cross-reactive carbohydrate determinants) lipsiţi de relevanţă sau a sensibilizării asimptomatice⁽¹⁾. Un diagnostic eronat poate conduce la VIT nejustificată sau cu veninul greşit, ceea ce împovărează pacientul, sistemul medical şi are risc letal în cazul în care alergenul relevant clinic nu este adresat, cu posibilitatea unei noi sensibilizări faţă de alergenul ales în mod greşit. Testele de inhibare IgE, care nu sunt disponibile în ţara noastră, sunt utile în acele cazuri în care se impune diferenţierea sensibilizării primare de reacţiile de tip încrucişat la cei cu dublă sensibilizare. Aceste teste sunt costisitoare, cronofage şi ocazional dificil de interpretat. În ce priveşte dinamica nivelului IgE specifice la venin în cursul VIT, acestea escaladează în primele luni de tratament, prin stimulare antigenică şi au tendinţa să descrească odată cu instalarea toleranţei imunologice şi să rămână scăzute după terminarea VIT. Cu toate acestea, nu există dovezi că nivelul IgE specifice la venin poate fi utilizat drept biomarker a predicţiei succesului VIT^(1,29).

Caracterizarea componentelor alergenice din VH, alături de progresele tehnicilor de laborator, a permis introducerea diagnosticului molecular, bazat pe componente (CDR; component resolved diagnosis) (tabelul 2). CDR permite rafinarea diagnosticului, identificarea profilului sensibilizărilor şi diferenţierea sensibilizării primare de reacţii încrucişate şi a cosensibilizării. Astfel, acesta are o valoare diagnostică înaltă^(30,31). Documentarea sensibilizării la Ves v1 şi Ves v5 are o valoare predictivă pozitivă de 92-100%. Pentru veninul de albină, detecţia Api m1 are o sensibilitate diagnostică de 58-97%. Astfel, lipsa documentării sensibilizării la Api m1 nu exclude diagnosticul de alergie la veninul de albină. Utilizarea Api m1, m2, m3, m4, m5 şi m10 aduce o sensibilitate a diagnosticului de până la 94,4% în rândul celor cu alergie la veninul de albină. Două treimi din cei cu rezultate negative pentru Api m1 pot fi diagnosticaţi cu ajutorul Api m3 şi Api m10. Utilizarea CDR exclude rezultatele fals pozitive faţă de CCD. Profilul sensibilizărilor oferă informaţii valoroase privind răspunsul individual la VIT: sensibilizarea la Api m4 asociază un risc crescut de reacţii sistemice severe în cursul iniţierii VIT la veninul de albină; sensibilizarea dominantă la Api m10 prezice eşecul VIT la veninul de albină şi necesitatea alegerii unui extract de venin cu o cantitatea mai mare de Api m10. Sensibilizarea dominantă este definită prin o valoare care acoperă peste 50% din IgE specific la veninul de albină; mai mult decât atât, un nivel IgE specific faţă de Api m10 de peste 60% din valoarea integrală prezice statusul de nonresponder la VIT^(32,33). Pol d5 este singurul component disponibil pentru evaluarea sensibilizării la Polistes.

Nivelul IgG4 seric creşte odată cu expunerea antigenică persistentă şi pare să aibă rol în inducerea toleranţei imunologice şi în reducerea răspunsului inflamator IgE-mediat. VIT se asociază cu escaladarea nivelului IgG4 serice alergen-specifice, însă acesta nu este un marker care să prezică succesul VIT. Sistarea VIT asociază descreşterea nivelului IgG4 specifice la alergen. Astfel, se pare că nu nivelul, ci funcţia IgG4 se corelează cu eficienţa clinică şi protecţia pe termen lung. Deşi nu este recomandată utilizarea acestuia drept marker de predicţie a succesului VIT, eşecul creşterii nivelului IgG4 în cursul VIT ar putea indica lipsa răspunsului imunologic în direcţia instalării toleranţei^(34,35,36).

Testul de activare a bazofilului (BAT) se bazează pe activarea ex vivo a bazofilului expus la alergenul sensibilizant, situaţie în care exprimă la suprafaţă markeri de activare (CD63, CD203c). Acest test nu este utilizat de rutină, însă are valoare diagnostică importantă când insecta incriminată nu poate fi identificată prin metodele expuse anterior (IgE specifice şi teste cutanate negative, rezultate care indică polisensibilizarea şi istoric clinic discordant). BAT poate fi util şi în prezicerea succesului VIT şi a riscului de reacţii adverse ale VIT^(37,38). BAT nu este disponibil în România.

Testul de provocare cu insecta vie

Acest test nu este indicat de rutină, nu serveşte drept test cu valoare diagnostică la cei netrataţi cu VIT, întrucât aduce riscul unei reacţii sistemice severe, precum şi a sensibilizării de novo. Acesta este singurul test care indică succesul VIT la cei care nu au fost spontan reînţepaţi şi are o valoare incontestabilă în creşterea nivelului calităţii vieţii la cei cu toleranţă la înţepătură^(39,40).

Tratament

VIT este singurul tratament profilactic specific, modificator de boală şi cu viză curativă la majoritatea pacienţilor⁽¹⁾. Acesta este indicat la copiii şi adulţii cu istoric de reacţie sistemică şi la care se documentează sensibilizarea IgE. Studiile arată că la majoritatea pacienţilor se obţine toleranţa imunologică odată cu atingerea dozei de întreţinere (1 ml a 100 mcg/ml)⁽⁴¹⁾. La acei pacienţi care experimentează reacţii sistemice la înţepătură în cursul VIT cu doza de întreţinere de 100 de micrograme, se recomandă creşterea dozei. VIT previne reacţiile sistemice ulterioare la 77-84% dintre cei trataţi cu venin de albină şi la 91-96% din cei trataţi cu venin de viespe. Riscul de reacţie sistemică la VIT este de 8-20% din cei trataţi şi este mai ridicat la cei alergici la veninul de albină şi la cei sensibilizaţi la Api m4. În cazul celor care au reacţii sistemice în cursul escaladării dozelor din perioada de iniţiere a VIT, EAACI recomandă: reducerea dozei, premedicaţie cu antihistaminice H1 de generaţia a doua, iar în cazul reacţiilor repetate se recomandă premedicaţie cu omalizumab (administrat ca doză unică sau, dacă este necesar, pe parcursul mai multor luni, înaintea administrării fiecărei doze de întreţinere, deci în funcţie de răspunsul individual al pacientului)⁽⁴²⁾. VIT se administrează timp de cinci ani, însă la anumite categorii de pacienţi, precum cei expuşi la risc de reînţepare (prin natura profesiei) sau la risc de reacţie severă (cei cu boală mastocitară), poate fi indicat pe termen lung sau chiar pe întreg parcursul vieţii⁽¹⁾. Riscul recăderilor este mic după VIT, de 3,4% la cei trataţi, în medie, timp de zece ani. Reacţiile sistemice foarte severe iniţial, înainte de VIT, reacţiile sistemice severe din cursul VIT, tratamentul mai puţin de cinci ani, alergia la veninul de albină, nivelul seric bazal crescut al triptazei serice şi/sau mastocitoza şi boala asociată cardiovasculară par să se asocieze cu pierderea protecţiei după VIT. Totuşi, un procentaj de doar 10% din toţi pacienţii trataţi cu VIT prezintă risc de a experimenta o reacţie după terminarea VIT. Riscul este de 2% la cei care continuă VIT cu doza de întreţinere^(43-47).

Studii de caz

Cazul 1

• Un pacient de sex masculin, de 55 de ani, la câteva minute de la o înţepătură de albină, prezintă hipotensiune şi pierderea conştienţei, fără manifestări cutanate. Din istoricul vechi (>10 ani) reţinem un episod similar la o înţepătură de viespe.
• Test cutanat prick: venin albină (100 μg/mL) şi YJV (100 μg/mL) negativ. Test intradermic venin viespe pozitiv la 1 mg/ml.
• Teste in vitro: IgE totale – 160 mg/dL, IgE specifice la HBV – 23,6 kU/L, IgE specifice la YJV – 0,34 kU/L, triptaza serică bazală – 25 μg/L.
• Diagnostic molecular: IgE specifice rApi m1 – 10,9 kU/L, IgE specifice Api m10 – 0,38 kU/L, IgE specifice rVes v1: 0,35 kU/L, IgE specifice rVes v5 – 0,36 kU/L, IgE sp Pol d5 <0,10 kU/L.
• REMA scor pozitiv – valoare: 6
• Diagnostic: anafilaxie gradul IV la înţepătură de himenoptere cu dublă sensibilizare (venin albină şi venin viespe)
• Tratament: VIT la venin albină şi venin viespe
• În evoluţie: se iniţiază VIT la albină şi viespe. În cursul escaladării dozelor de venin de albină în faza de iniţie­re, pacientul experimentează o reacţie sistemică severă, tratată corespunzător.

Discuţie

1. Istoricul clinic de debut rapid al manifestărilor cardiovasculare severe însoţite de pierderea conştienţei în absenţa manifestărilor cutaneo-mucoase la un pacient de sex masculin indică posibilitatea înaltă a unei boli mastocitare. Completarea bilanţului de investigaţii de laborator cu nivelul triptazei serice şi valoarea înaltă a acesteia fac foarte probabilă o boală mastocitară (scor REMA 6). Se impune evaluarea hematologică pentru o eventuală mastocitoză sistemică. Masocitoza sistemică nu reprezintă contraindicaţie a VIT, dar plasează pacientul într-un grup de risc crescut de reacţii severe în cursul VIT, cu necesar mai crescut de tratament de urgenţă (adrenalină) şi modifică durata tratamentului imunomodulator (pe termen lung sau chiar pe viaţă). Alături de mastocitoză, VIT la veninul de albină aduce un risc mai înalt de reacţii sistemice în cursul VIT, comparativ cu veninul de viespe.

2. Testul cutanat prick pozitiv la veninul de albină este suficient pentru validarea in vitro a sensibilizării; nu este necesară continuarea cu testul intradermic. Testul prick negativ la veninul de viespe obligă la continuarea cu testul intradermic, până la concentraţia la care se validează sensibilizarea (concentraţia maximă neiritativă este de 1 mg/ml). Istoricul vechi explică nivelul scăzut de IgE specifice la extractul de venin de viespe şi răspunsul la testarea cutanată la veninul de viespe (pierderea în timp a dovezilor sensibilizării). Diagnosticul molecular are beneficii suplimentare, combate neajunsurile testării convenţionale şi identifică sensibilizarea la Ves v1 şi Ves v5, cu sensibilitate diagnostică importantă. Atenţie la situaţia unui nivel redus al IgE totale serice (nu este cazul de faţă), care poate falsifica rezultatele testării in vitro şi in vivo, astfel că în faţa unui istoric clinic cert, valori ale IgE specifice sub valoarea-prag de 0,35 kU/L pot fi considerate relevante. Profilul sensibilizării pacientului include şi sensibilizare la Api m10; aceasta nu contraindică VIT la veninul de albină şi este problematică doar în situaţia sensibilizării dominante (peste 50-60% din nivelul IgE specifice la veninul de albină) sau a monosensibilizării la Api m10.

3. În cazul în care pacienţii experimentează reacţii sistemice în cursul VIT, se recomandă: reducerea dozei de venin sub doza care a indus reacţia şi continuarea ulterioară a escaladării dozelor, premedicaţie în funcţie de risc/severitate, cu antihistaminice anti-H1 de generaţia a doua, omalizumab (în funcţie de necesarul pacientului, pornind de la o administrare şi până la tratament de lungă durată, administrat înaintea VIT).

Cazul 2

• O pacientă de sex feminin, de 4 ani, cunoscută cu atopie (sensibilizare la Amb a1 şi Der p23), rinită alergică persistentă, moderată/severă în sezonul de polen de ambrozia, dermatită atopică în formă uşoară, fără astm. Din istoric reţinem înţepături de insecte (albină şi viespe) tolerate, cu reacţie locală uşoară. Este evaluată alergologic, context în care se efectuează panelul ALEX.
• Rezultate: IgE totale 900 mg/dL, IgE la rApi m1 – 0,36 kU/L, IgE la Api m10 <0,1 kU/L, IgE la rVes v1 – 0,54 kU/L, IgE la rVes v5 <0,1 kU/L, Pol d5 <0,10 kU/L.
• Diagnostic: sensibilizare asimptomatică la venin de albină şi viespe.

Discuţie

Pacienta a tolerat înţepăturile anterioare, ceea ce o plasează, la momentul examinării, în categoria celor sensibilizaţi asimptomatic. În această situaţie nu sunt necesare testarea cutanată la venin şi nici VIT. Testul de provocare la insecta vie este contraindicat la cei netrataţi cu VIT – risc de alterare a toleranţei şi reacţie sistemică ulterioară. Sensibilizarea asimptomatică este întâlnită la până la 29% din populaţia generală, mai cu seamă la cei atopici (nivelul ridicat al IgE totale serice poate aduce rezultate pozitive la alţi alergeni, inclusiv la alergenii din veninul de himenoptere). Nu se poate garanta toleranţa pe termen lung, evoluţia fiind individuală. Se recomandă prescrierea de EpiPen® şi educarea corespunzătoare a părinţilor.     

Autor pentru corespondenţă: Irena Nedelea E-mail: irennedelea@gmail.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.