Prezentarea farmaceutică a tabletelor pentru imunoterapie alergenică sublinguală disponibile la nivel mondial

Imunoterapia alergenică (allergen immunotherapy; AIT) este o opţiune terapeutică cu eficienţă dovedită în tratamentul rinitei/rinoconjunctivitei alergice şi/sau astmului alergic, pusă în practică prin utilizarea de produse standardizate cu administrare subcutanată sau sublinguală. Eficacitatea preparatelor farmaceutice a fost demonstrată în studii clinice randomizate, dublu-orb placebo-controlate şi confirmate în viaţa reală.

Pe lângă rinita alergică, în astmul alergic, imunoterapia alergenică cu acarieni din praful de casă este un tratament care se poate adăuga la corticosteroizii inhalatori, cu efecte antiinflamatoare, pentru a obţine controlul bolii şi a scădea riscul de exacerbări^(1,2). Succesul acestui tip de imunoterapie în alergiile respiratorii la acarieni depinde în mare măsură de selectarea corectă a pacienţilor şi de utilizarea extractelor alergenice cu eficacitate dovedită^(1-3). Tratamentul trebuie iniţiat şi monitorizat doar de către specialişti alergologi, care posedă competenţe adecvate.

Imunoterapia alergenică subcutanată (subcutaneous immunotherapy; SCIT) este recomandată copiilor şi adulţilor cu astm alergic la acarieni controlat, ca tratament suplimentar la terapia regulată, pentru a reduce hiperreactivitatea bronşică, simptomele şi necesarul farmacoterapeutic, precum şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii.

Imunoterapia sublinguală (sublingual immuno­therapy; SLIT) este recomandată copiilor cu astm alergic controlat la acarieni din praful de casă, ca tratament suplimentar pentru reducerea simptomelor şi a utilizării altor medicamente. Produsele pentru SLIT cu acarieni sunt recomandate adulţilor cu astm alergic controlat sau controlat parţial, ca tratament add-on la terapia regulată, pentru a reduce exacerbările şi pentru a îmbunătăţi controlul astmului. Practica actuală este de trei ani de imunoterapie alergenică, atât pentru SCIT, cât şi pentru SLIT, vizându-se obţinerea eficacităţii pe termen lung⁽¹⁾.

AIT poate fi administrată în rinita alergică, la adulţi şi la copii, fie continuu (peren), fie presezonier sau pre-/cosezonier, în funcţie de tipul de sensibilizare. SCIT poate utiliza preparate cu extracte alergenice nemodificate (native) sau modificate chimic (alergoizi). SLIT poate utiliza produse farmaceutice pentru administrare la nivelul oromucoasei sublinguale sub formă de tablete rapid orodispersabile sau soluţie apoasă stabilizată cu glicerol din flacoane, cum ar fi spray sublingual cu pompă dozatoare calibrată. Aderenţa pacienţilor la tratament şi costurile trebuie discutate individualizat cu pacientul/aparţinătorii. AIT se recomandă timp de trei ani, astfel încât se poate induce remisiunea prelungită a simptomelor rinitei alergice şi se poate modifica cursul natural al bolii. Produsele pentru AIT determină o modulare imună alergen-specifică, cu scopul de a preveni şi de a ameliora simptomele alergiilor respiratorii. Tradiţional, ingredientele active ale produselor pentru AIT sunt extracte alergenice din surse biologice (cum sunt polenurile şi acarienii), utilizate nemodificate (nativ) sau tratate chimic (de exemplu, cu aldehide) şi apoi formulate cu sau fără adjuvanţi (cum ar fi săruri de aluminiu, pentru SCIT, sau fără adjuvanţi, pentru SLIT)^(1-3).

În acord cu Directiva Europeană 83/CE/2001, produsele pentru AIT sunt produse medicinale (medicamente) supuse standardelor metodologice moderne şi care necesită autorizaţii individuale de punere pe piaţă. Acestea sunt acordate pe baza calităţilor dovedite, eficacităţii şi siguranţei conforme cu nivelul actual de cunoaştere^(1,2).

Imunoterapia sublinguală (SLIT) este o modalitate modernă de imunoterapie alergenică neinjectabilă, cu eficienţă dovedită şi profil de siguranţă favorabil, la pacienţi corect selecţionaţi cu rinită/rinoconjunctivită/conjunctivită alergică şi astm alergic⁽³⁾.

Având în vedere abordarea ştiinţifică a sistemului imunitar de la nivel oral, precum şi rolul-cheie al mucoasei orale în obţinerea toleranţei imunologice prin SLIT, s-a dovedit că extractele naturale nemodificate chimic cu alergene cu structură nativă sunt convenabile pentru acest tip de imunoterapie neinjectabilă ⁽⁴⁾.

În diverse ţări, la nivel mondial, formele farmaceutice pentru SLIT sunt reprezentate de preparate lichide sub formă de soluţie apoasă stabilizată cu glicerol pentru administrare sublinguală, din flacoane cu doză unică (monodoze sublinguale), flacoane cu picurător (picături sublinguale) sau flacoane cu pompă dozatoare calibrată (spray sublingual) şi de preparate solide liofilizate orale pentru administrare oromucoasă sublinguală sub formă de comprimate cu dizolvare rapidă. Tabletele sublinguale sunt disponibile pentru polenuri (graminee, ambrozia, cedru japonez) şi acarieni din praful de casă^(1-21).

1. Comprimate sublinguale cu extracte alergenice din polen

1.1. Polen de graminee

Unităţile actuale de cuantificare a extractelor alergenice utilizate pentru SLIT la pacienţii cu alergie la polen de graminee depind de producător, după cum urmează^(3,5,6):

Oralair® polen de cinci graminee (Stallergenes Greer, Franţa), comprimate sublinguale pentru SLIT, reprezintă tablete cu dizolvare orală rapidă pentru administrare oromucoasă sublinguală, cu 100 IR pentru faza de iniţiere a SLIT şi cu 300 IR pentru faza de întreţinere a SLIT. Oralair® polen de graminee conţine un amestec de extracte de alergene din polenul a cinci graminee (familia Poaceae) din subfamilia Pooideae: viţelar (Anthoxanthum odoratum), golomăţ (Dactylis glomerata), zâzanie (Lolium perenne), timoftică (Phleum pratense), firuţă-de-livezi (Poa pratensis). Aceste cinci graminee au fost selectate deoarece sunt larg răspândite în zona temperată, polenurile lor reprezintă o proporţie substanţială din polenurile de graminee la care sunt sensibilizaţi pacienţii europeni şi americani, iar conţinutul alergenic al acestor polenuri este bine caracterizat. Preparatul farmaceutic Oralair® este disponibil şi în România.

Indicele de reactivitate (index of reactivity; IR) este unitatea de potenţă biologică a extractelor alergenice folosită de Stallergenes Greer şi definită după cum urmează: titrul unui extract alergenic corespunde la 100 IR/mL, când, prin testare cutanată prick efectuată cu dispozitive de testare prick (Stallerpoint®), la 30 de subiecţi sensibilizaţi la alergenul în cauză, extractul produce o papulă care măsoară 7 mm în diametru (media geometrică). Reactivitatea cutanată la aceşti subiecţi este demonstrată simultan printr-un răspuns pozitiv la testare prick cu control pozitiv fosfat de codeină 9% sau diclorhidrat de histamină 10 mg/mL.

Oralair® este şi primul extract alergenic pentru SLIT aprobat în Statele Unite ale Americii în 2014 de Administraţia pentru Alimente şi Medicamente (Food and Drug Administration, FDA). În plus, faţă de unităţile de potenţă IR, tabletele sunt testate pentru cuantificarea în unităţi alergenice bioechivalente (bioequivalent allergy units; BAU), în cadrul evaluării potenţei alergenice a Centrului pentru Evaluarea şi Cercetarea Agenţilor Biologici (CBER). Pentru Oralair^®, referinţa CBER de graminee folosită este polenul de timoftică. Valorile BAU corespunzătoare valorilor IR ale comprimatelor sunt după cum urmează: 100 IR = 3000 BAU şi 300 IR = 9000 BAU (www.fda.gov).

Comprimatele sublinguale de 300 IR conţin 25 µg rPhl p 5 (Stallergenes). Metoda de cuantificare este ELISA sandwich cu doi anticorpi monoclonali in-house pentru rPhl p 1 şi rPhl p 5⁽⁷⁾. Excipienţii sunt: manitol (E421), celuloză microcristalină, croscarmeloză sodică, dioxid de siliciu coloidal anhidru, stearat de magneziu şi lactoză.

Grastek® (Merck Sharp & Dohme Corp., SUA) este disponibil comercial în Statele Unite ale Americii sub formă de tablete sublinguale pentru SLIT, cu 2800 BAU extract alergenic de polen de graminee Phleum pratense. Unităţile alergenice bioechivalente (BAU) sunt unităţi de exprimare a potenţei pentru comprimatul sublingual Grastek®, extract alergenic standardizat de polen de timoftică (Phleum pratense). Potenţa exprimată în BAU este determinată pentru acest preparat farmaceutic SLIT prin standardizarea faţă de extractele de referinţă şi loturile de seruri de referinţă distribuite de CBER, după standardele FDA⁽⁵⁾. Cuantificarea potenţei unui extract alergenic exprimată în BAU se bazează pe compararea in vitro prin metoda ELISA competitivă faţă de preparatele de referinţă CBER. Extractele alergenice de referinţă FDA sunt evaluate BAU pe baza metodei CBER ID₅₀EAL. Metoda americană (US method)⁽⁵⁾ utilizează testarea cutanată intradermică (i.d.) la 15 persoane alergice înalt sensibilizate şi serii de trei diluţii consecutive ale ­extractului alergenic (creşterea dozei de trei ori). Nu se utilizează histamina ca referinţă. Reacţia cutanată măsurată este eritemul. Cel mai lung diametru al eritemului şi cel perpendicular pe acesta în punctul de mijloc sunt măsurate şi însumate (calculul se face cu media aritmetică), rezultând „suma eritemului” (ΣE, în mm). Valorile sunt afişate grafic pentru diferitele etape de diluare şi diluţia se calculează pentru inducerea ΣE de 50 mm (D₅₀). Valoarea D₅₀ de 14 este atribuită la 100000 de unităţi alergenice bioechivalente (BAU) per mL (diluţie 1:4,8×10⁶), iar potenţa alergenică a unui eşantion necunoscut poate fi calculată după formula BAU/mL = 100000 × 3(D₅₀-14). Excipienţii Grastek® sunt: gelatină de peşte, manitol şi hidroxid de sodiu.

Unităţile SQ-T (standardized quality units tablet)⁽⁵⁾ sunt unităţi de calitate standardizată pentru comprimatele sublinguale de Grazax® (ALK-Abelló, Danemarca), liofilizat oral cu extract alergenic din polenul de graminee Phleum pretense, care este disponibil în Europa. O tabletă de Grazax® are 75 000 SQ-T, respectiv 15 µg rPhl p 5. Metoda de cuantificare nu este menţionată, dar este posibil să fie imunoelectroforeza de tip rachetă sau radioimunodifuzia⁽⁷⁾.

1.2. Polen de buruieni

Tabletele Ragwitek® (Merck Sharp & Dohme Corp, SUA) conţin extract alergenic din polen de Ambrosia artemisiifolia şi sunt comprimate de administrare sublinguală cu dizolvare rapidă conţinând 12 µg Amb a 1 sau 12 U nAmb a 1⁽⁸⁾. Excipienţii sunt gelatină de peşte, manitol şi hidroxid de sodiu. În SUA şi în multe părţi ale Europei, în special în Europa de Est, polenul de iarba pârloagelor sau floarea pustei (Ambrosia artemisiifolia var. elatior) este o cauză majoră de rinită alergică moderat-severă sezonieră.

1.3. Polen de cedru japonez

Cedarcure® (Torii Pharmaceutical Co, Japonia) este comercializat sub formă de tablete sublinguale cu extract de polen de cedru japonez (Cryptomeria japonica sau „sugi”, în limba japoneză). Ele sunt disponibile cu 2000 JAU şi 5000 JAU (Japanese allergy units, potenţa unică alergenică stabilită de Societatea Japoneză de Alergologie)‌^(9,10). O mare parte din cazurile de polinoză la japonezi este datorată polenului de cedru japonez Cryptomeria japonica (familia Cupressaceae). Acest conifer larg răspândit endemic în Japonia este prezent şi în China, insulele Azore şi cultivat şi în alte regiuni, inclusiv pe coasta caucaziană a Mării Negre până în Crimeea.

2. Comprimate sublinguale cu extracte alergenice de acarieni din praful de casă

Dermatophagoides pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae sunt cele mai întâlnite specii de acarieni din praful de casă (house dust mites; HDM) din lume, cu largă răspândire în regiunile temperate (acarieni din familia Pyroglyphidae), şi sunt implicate cel mai mult în patogenia alergiilor respiratorii la acarieni⁽²¹⁾.

Actair® (Stallergenes Greer, Franţa) se prezintă sub formă de tablete sublinguale care conţin extract alergenic standardizat din corpul şi fecalele acarienilor, purificat, îngheţat în atmosferă uscată şi amestecat 1:1 în acord cu activitatea alergenică, pentru a mima condiţiile expunerii naturale şi de sensibilizare^(11,13).

Activitatea imunologică şi conţinutul în alergene majore sunt monitorizate de-a lungul unui proces de producţie care asigură consistenţa, eficacitatea şi siguranţa produsului final. Utilizând metoda ELISA (Indoor Biotehnologies, Charlottesville, SUA), o tabletă cu 300 IR conţine 8-19 µg Der p 1 si 37-79 µg Der f 1^(22,23).

Tableta Actair^® de 300 IR HDM (Stallergenes Greer, Antony, France/Shionogi & Co Ltd, Osaka, Japonia) este primul comprimat de administrare sublinguală aprobat pentru rinita alergică cu sensibilizare la acarieni din praful de casă⁽¹⁶⁾.

Actair® este un amestec în proporţii egale (50-50%) de extracte alergenice din acarieni din praful de casă Dermatophagoides pteronissinus şi Dermatophagoides farinae, cu 100 IR şi 300 IR per comprimat sublingual cu dizolvare rapidă. Excipienţii sunt: manitol, celuloză microcristalină, croscarmeloză sodică, siliciu coloidal anhidru, stearat de magneziu şi lactoză. Tabletele sublinguale care conţin lactoză nu ar trebui administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază (Lapp) sau sindrom de mal­absorbţie la glucoză-galactoză⁽¹⁷⁾.

Odactra® (Merck Sharp & Dohme Corp, SUA) este disponibil ca tablete cu dizolvare rapidă în 10 secunde cu 12 SQ-HDM (Standardized Quality Units Tablet HDM), 6 SQ-HDM Dermatophagoides pteronissinus şi 6 SQ-HDM Dermatophagoides farine. Fiecare tabletă conţine un raport de 1:1:1:1 Der p 1, Der p 2, Der f 1, Der f 2. Excipienţii sunt gelatină de peşte, manitol şi hidroxid de sodiu.

Acarizax® (Abbot, SUA) tablete orale liofilizate conţin câte 12 SQ-HDM, 50% (6 SQ-HDM) Dermatophagoides pteronissinus şi 50% (6 SQ-HDM) Dermatophagoides farine, excipienţii fiind tot gelatina de peşte, manitolul şi hidroxidul de sodiu. Tabletele sublinguale care includ gelatină de peşte menţionată ca excipient pot conţine urme de proteine de peşte, ceea ce ar face ca alergia la peşte să constituie o contraindicaţie potenţială. Datele disponibile actualmente nu indică un risc crescut de reacţii alergice la pacienţii cu alergie la peşte⁽¹⁸⁾.

Miticure® (Torii Pharmaceutical Co, Japonia) sunt tablete sublinguale de 3300 JAU şi 10000 JAU.

Lais® (Lopharma, Italia) este singurul alergoid carbamilat monomeric disponibil sub formă de tabletă sublinguală⁽¹⁹⁾.

În prezent sunt comercializate trei preparate sublinguale pentru SLIT cu extract alergenic din acarieni: Actair® cuantificat prin IR⁽¹³⁾, care a fost aprobat de autorităţile japoneze în martie 2015 şi de cele australiene în aprilie 2016⁽¹¹⁾, Acarizax®, cuantificat prin SQ-HDM, şi Miticure® cuantificat prin JAU^(14,15), care au primit aprobări de punere pe piaţă în UE şi Japonia în august, respectiv septembrie 2015⁽¹⁵⁾. În plus, trebuie menţionat şi preparatul sublingual alergoid monomeric Lais® (Lofarma S.p.A, Milano, Italia), aprobat de mai multe agenţii de reglementare.

Acarienii din praful de casă constituie sursa cea mai răspândită de aeroalergene de interior în Europa şi SUA. Deoarece sunt necesare cantităţi mari de extracte alergenice de acarieni din praful de casă, bine caracterizate, pentru prepararea produselor farmaceutice de imunoterapie alergenică, a fost dezvoltat un mediu de cultură optim Stalmite® (Stallergenes Greer, Franţa), pe bază de germeni de grâu, drojdie şi aminoacizi sintetici (aceştia din urmă fiind asemănători compoziţiei stratului epidermic cornos uman), în proporţii bine definite, pentru a creşte speciile de acarieni din praf de casă, cu randamente ridicate, într-un mod reproductibil. Acest proces de hrănire nu implică nicio proteină umană sau animală, asigurând în acelaşi timp stabilitatea, calitatea şi siguranţa farmaceutică a produsului. Extractele din acarieni obţinute în aceste condiţii farmaceutice conţin alergene relevante pentru imunoterapia alergenică^(4,24,25).

Concluzii

În concluzie, comprimatele sublinguale pentru SLIT reprezintă o formă de imunoterapie alergenică neinjectabilă utilizată la nivel mondial, cu eficienţă, siguranţă şi avantaje, inclusiv prin eliminarea necesităţii de refrigerare a produsului de imunoterapie, existând perspective ca, în viitor, pe lângă comprimatele cu acarieni din praf de casă din familia Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronissinus şi Dermatophagoides farine), polen de graminee din subfamilia Pooideae, polen de buruiană Ambrosia artemisiifolia şi polen de cedru Cryptomeria japonica, să fie introduse pe piaţă şi alte preparate noi, cu alte alergene, cum ar fi cele cu polen de arbori Betulaceae^(1,2,20).