Reacţiile sistemice, cele mai severe reacţii alergice de tip 1, pot fi modulate în aproximativ 25-39% din cazuri de cofactori sau factori de augmentare, a căror prezenţă reduce semnificativ cantitatea de alergen necesară pentru declanşarea lor. Pe lângă efortul fizic sau consumul de alcool, coadministrarea de medicamente (AINS, antisecretoare/antiacide gastrice, betablocante, IECA etc.), bolile infecţioase concomitente şi menstruaţia sunt cofactori de anafilaxie bine documentaţi(2).
Ghidurile EAACI definesc cofactorii drept circumstanţe externe sau dependente de pacient care sunt asociate cu reacţii alergice de severitate mai mare. Literatura îi mai indică drept factori de augmentare, adiţionali sau asociaţi(2,4,5). Mecanismele prin care induc amplificarea reacţiilor anafilactice, în special alimentare, sunt încă în studiu. Modelul clasic de astfel de reacţii cu cofactori este anafilaxia de efort dependentă de alimente, cu monosensibilizare (frecvent la grâu) sau cu polisensibilizare(6,7). Ocazional, efortul fizic poate fi substituit de administrarea de medicamente (AINS) sau de starea de excitabilitate nervoasă.
În unele circumstanţe, medicamentele pot masca triggerii reali, îngreunând sau întârziind diagnosticul, pacienţii fiind astfel expuşi riscului de recidivă a acestor reacţîi cu potenţial evolutiv de mare severitate(1,8,9).
Prezentăm cazul pacientei A.M., de 35 de ani, din mediul urban, în tratament de fond cu esomeprazol 20 mg/zi pentru gastrită cronică, care s-a prezentat în Clinica de Alergologie după un episod de reacţie sistemică severă precoce ce a succedat administrării unui comprimat de ibuprofen de 200 mg pentru dismenoree. Pacienta descrie la aproximativ 15 minute după administrare: prurit palmo-plantar sever, erupţie urticariană generalizată, angioedem facial, strănut, dispnee, wheezing, dureri abdominale, pierdere de conştienţă, incontinenţă urinară. Cu tratament acordat în urgenţă (ambulanţă şi UPU), pacienta şi-a revenit în aproximativ 12 ore.
Aceasta nu îşi amintea dacă anterior de debutul reacţiei şi de administrarea de ibuprofen consumase alimente. Incidentul nu era documentat medical.
Diagnosticul stabilit a fost de reacţie de hipersensibilitate imediată la AINS clasice, iar pacienta a fost provocată la inhibitori selectivi şi parţial selectivi COX2 (etoricoxib, paracetamol), pe care i-a tolerat. Decizia a fost luată din cauza severităţii reacţiei, deşi, având în vedere că era inaugurală şi ar fi putut fi selectivă, ar fi avut indicaţie teoretică de provocare la acid acetilsalicilic.
Pacienta a primit recomandarea să evite AINS clasice şi să utilizeze, în caz de nevoie, medicamentele tolerate.
La aproximativ două luni revine în consult, menţionând un episod de urticarie, angioedem, dispnee şi dureri abdominale, dezvoltat la o oră după administrarea unui comprimat de paracetamol de 500 mg pentru o rinofaringită acută, remis după tratament de urgenţă acordat în ambulanţă şi la UPU. De această dată, pacienta avea documente medicale care confirmau cele prezentate.
Anamneza amănunţită a relevat prezenţa a cinci cofactori consacraţi de anafilaxie: consumul de medicamente (paracetamol şi esomeprazol), efortul fizic (pacienta se afla la o petrecere unde dansase), consumul de alcool (aproximativ 50 ml de băutură spirtoasă), menstruaţie, infecţie acută de căi respiratorii superioare. Pacienta a consumat la petrecere, pe parcursul câtorva ore, în cantităţi mici, o largă varietate de alimente.
În aceste condiţii, diagnosticul este reconsiderat, ridicându-se suspiciunea de anafilaxie de efort dependentă de alimente, în care, eventual, iniţial (în contextul primei reacţii), efortul fizic a fost substituit de AINS puternic inhibitor COX1 (ibuprofen).
Au fost efectuate:
-
teste cutanate prick la aeroalergene (seria de referinţă europeană) – negative;
-
panel alimentar (albuş de ou, gălbenuş de ou, lapte de vacă, cazeină, făină de grâu, făină de secară, soia, susan, arahide, alune de pădure, migdale, măr, kiwi, piersică, tomate, morcov, cartof, ţelină, peşte, crab): IgE specifice – negativ;
-
triptază serică totală bazală – în limite normale;
-
IgE specifice rTri a 19 omega 5 gliadină = 17,80 kU/l (clasa 4 EAST de sensibilizare).
-
Pacienta este provocată din nou la paracetamol, pe care l-a tolerat, fără reacţii de hipersensibilitate imediată. Din cauza severităţii reacţiei, pacienta a refuzat provocarea la ibuprofen.
-
În aceste condiţii, diagnosticul final este de anafilaxie de efort dependentă de alimente, cu cofactori cumulativi.
Indicaţiile primite au fost:
-
Să utilizeze în caz de nevoie trusa farmacoterapeutică de urgenţă:
-
Autoinjector cu adrenalină 300 micrograme, o administrare i.m. la nevoie.
-
Metilprednisolon 32 mg, 1 comprimat p.o. la nevoie sau dexametazonă 8 mg, 1 fiolă i.m. la nevoie.
-
Levocetirizină 5 mg 1 comprimat p.o. la nevoie.
-
Dietă fără gluten, din cauza imposibilităţii cuantificării şi anticipării posibilelor riscuri asociative, şi să utilizeze variante substitutive pentru acesta (porumb, orez, ovăz, cartof, cartof dulce, mei, quinoa, lupin, manioc, tapioca).
-
Administrarea, la nevoie, de inhibitori parţiali selectivi şi selectivi COX2.
Discuţii
Este de menţionat absenţa reacţiilor în relaţie exclusivă cu efortul fizic. În aceste condiţii, este posibil să vorbim despre o anafilaxie cu cofactori cumulativi (anafilaxie de sumare)?
Severitatea reacţiei este dependentă de tipul cofactorului medicamentos (AINS puternic sau slab inhibitor de COX1), nu numai de doza acestuia?
Profilaxia recomandată este sigură sau exagerată, având în vedere că unii autori recomandă încă evitarea consumului de gluten doar anterior/după efortul fizic?
Menstruaţia este factor relevant de risc? Dacă da, ar trebui menţionată în cazul provocărilor la medicamente la paciente?
În cazul de faţă este vorba de o asociere de reacţii concomitente (anafilaxie de efort dependenţă de alimente şi reacţie de hipersensibilitate imediată la AINS)?
Concluzie
În practica modernă alergologică ar trebui depăşită paradigma „AINS clasic = personajul principal“ în reacţiile sistemice, deoarece un procent important al acestora ar putea avea alt trigger real.