Alternative terapeutice în epilepsie

Introducere

Epilepsia reprezintă una dintre cele mai frecvente boli neurologice, care afectează aproximativ 50 de milioane de oameni la nivel mondial, cu toate că majoritatea persoanelor care prezintă o criză nu vor dezvolta neapărat ÅŸi forma cronică a bolii. Conform literaturii de specialitate, probabilitatea de a avea o singură criză în timpul vieÅ£ii este de 10%⁽¹⁾. Referitor la incidenÅ£a epilepsiei, aceasta este între 50,4 ÅŸi 81,7 la 100000 de persoane pe an⁽²⁾. PrevalenÅ£a epilepsiei este în creÅŸtere, având în vedere că a crescut supravieÅ£uirea în cazul traumatismelor cranio-cerebrale grave, al accidentelor vasculare ÅŸi al infecÅ£iilor intracraniene, precum ÅŸi în cazul tumorilor cerebrale primare sau secundare⁽³⁾. Există o discrepanţă semnificativă în ceea ce priveÅŸte prevalenÅ£a ÅŸi incidenÅ£a epilepsiei în ţările cu venituri mari faţă de cele cu venituri mici, ţările cu venituri mici fiind mult mai afectate^(4,5). CâÅ£iva factori care ar putea explica această discrepanţă sunt incidenÅ£a mai mare a infecÅ£iilor parazitare ÅŸi frecvenÅ£a mai crescută a traumatismelor cranio-cerebrale, în absenÅ£a unui tratament adecvat. Cel mai important factor, care joacă un rol important în prevalenÅ£a crescută a epilepsiei în ţările în curs de dezvoltare, rămâne însă lipsa medicamentelor anticonvulsivante. DeÅŸi au fost introduse pe piaţă mai multe anticonvulsivante noi în ultimele decenii, chiar ÅŸi cele mai ieftine sunt indisponibile în ţările în curs de dezvoltare⁽³⁾.

Epilepsia nu afectează în mod egal toate vârstele, ci are un caracter de distribuÅ£ie bimodal, cu un vârf la vârsta de 5-9 ani ÅŸi un al doilea vârf în jurul vârstei de 80 de ani. În ceea ce priveÅŸte prevalenÅ£a epilepsiei în funcÅ£ie de sex, nu s-a observat nicio diferenţă^(6,7).

Provocări în diagnostic

DefiniÅ£ia epilepsiei se bazează pe criterii clinice combinate cu cele epidemiologice ÅŸi include următoarele: pacienÅ£ii cu două sau mai multe crize neprovocate sau reflexe care sunt la o distanţă de mai mult de 24 de ore între ele; pacienÅ£ii cu o criză neprovocată sau o criză reflexă care au o probabilitate de peste 60% de a suferi alte crize sau convulsii în următorii 10 ani (de exemplu, pacienÅ£ii cu o leziune structurală cunoscută, cum ar fi un accident vascular cerebral, traumatism cerebral sever sau infecÅ£ie intracraniană); pacienÅ£ii cu una sau mai multe crize în contextul unui sindrom de epilepsie bine definit (de exemplu, sindromul de epilepsie din copilărie)^(8,9).

După unul sau mai multe evenimente paroxistice care sugerează o criză epileptică, se recomandă ca pacienÅ£ii să fie supuÅŸi unei evaluări clinice amănunÅ£ite ÅŸi unui plan de investigaÅ£ii în mai multe etape, incluzând evaluarea istoricului medical, a istoricului fizic, examen EEG ÅŸi neuroimagistic⁽¹⁰⁾. Primul pas spre diagnosticarea corectă a epilepsiilor este de a stabili dacă un eveniment clinic paroxistic a fost de fapt o criză epileptică sau altceva. Diagnosticul diferenÅ£ial include toate cauzele de afectare episodică a conÅŸtiinÅ£ei, aberaÅ£ii ale funcÅ£iei mentale, căderi, fenomene senzoriale/motorii ÅŸi miÅŸcări convulsive generalizate, care sunt simptome comune de prezentare a crizelor epileptice. Acest lucru este adesea uÅŸor pentru medicii instruiÅ£i în mod adecvat în recunoaÅŸterea diferitelor forme de crize epileptice, care sunt capabili să obÅ£ină un istoric clar al evenimentelor de la pacient ÅŸi de la martori. Cu toate acestea, chiar ÅŸi cei mai experimentaÅ£i epileptologi au de fiecare dată mari dificultăţi în a ajunge la un diagnostic fără echivoc din diverse motive, precum prezentările atipice ale crizelor, date anamnestice inadecvate sau suprapunerea manifestărilor simptomatice. Diagnosticul greÅŸit în epilepsii, dacă luăm în considerare dimensiunile ÅŸi consecinÅ£ele sale, reprezintă o problemă medicală de importanţă majoră. Tulburări comune ÅŸi chiar fenomene normale pot imita crize epileptice ÅŸi, invers, anumite tipuri de crize epileptice pot imita simptome ale altor boli. Diagnosticul greÅŸit are repercusiuni grave. PacienÅ£ii cu tulburări neepileptice diagnosticaÅ£i în mod incorect ca având crize epileptice riscă să fie trataÅ£i greÅŸit cu medicamente antiepileptice ÅŸi, de asemenea, să li se refuze un tratament specific ÅŸi posibil esenÅ£ial pentru viaÅ£a lor. În mod similar, pacienÅ£ii cu crize epileptice diagnosticate în mod eronat ca fiind migrene, encefalite sau alte evenimente paroxistice neepileptice sunt susceptibili de a fi gestionaÅ£i greÅŸit cu tratamente inadecvate ÅŸi, de asemenea, privaÅ£i de terapii specifice⁽¹¹⁾.

Modalităţi de tratament

Tratamentul clasic al epilepsiei include terapia farmacologică, terapia chirurgicală, respectiv stimularea nervului vag. În ciuda acestor terapii, aproximativ 30% dintre pacienÅ£i nu au crizele controlate în mod suficient ÅŸi devin rezistenÅ£i la medicamente⁽¹²⁾. Cu toate că cercetările în domeniul epilepsiei sunt în continuă desfăşurare, mecanismele acestei boli nu au fost complet elucidate, motiv pentru care încă nu a fost dezvoltat un plan terapeutic eficient pentru toÅ£i pacienÅ£ii.

PacienÅ£ii cu epilepsie rezistentă la tratament sunt dependenÅ£i de îngrijirea familiei ÅŸi a prietenilor, precum ÅŸi de profesioniÅŸtii din domeniul sănătăţii, cum ar fi asistenÅ£ii sociali, neurologii ÅŸi psihologii. Epilepsia necontrolată are un impact negativ asupra calităţii vieÅ£ii celor care suferă de această boală, dar ÅŸi a celor care îi îngrijesc⁽¹³⁾.

Terapia nonfarmacologică în epilepsie

Încercările de a folosi metode dietetice pentru tratarea epilepsiei – în special pentru controlul crizelor prin postul susÅ£inut – datează încă de pe vremea lui Hipocrate⁽¹⁴⁾. La începutul anilor 1920, cercetătorii au descoperit că o dietă bogată în grăsimi ar putea controla crizele epileptice fără o privare calorică semnificativă. De aici a apărut dieta ketogenică, a cărei caracteristică este producerea de corpi cetonici (ß-hidroxibutirat [BHB], acetoacetat [ACA] ÅŸi acetonă) de către ficat⁽¹⁵⁾. Scopul este de a imita un post sau starea de înfometare fără a priva organismul de caloriile necesare pentru a susÅ£ine creÅŸterea ÅŸi dezvoltarea^(18,19). Dieta ketogenică este compusă dintr-un raport de macronutrienÅ£i de 4:1 (4 grame de grăsime la fiecare 1 gram de proteine plus carbohidraÅ£i combinaÅ£i), mutând astfel sursa calorică predominantă a alimentaÅ£iei de la carbohidraÅ£i la grăsimi⁽²⁰⁾.

Pentru a creÅŸte flexibilitatea, au fost dezvoltate inclusiv variante mai puÅ£in stricte ale dietei ketogenice, cum ar fi dieta Atkins modificată ÅŸi combinaÅ£iile acestor diete cu uleiuri de trigliceride cu lanÅ£ mediu. Dietele ketogenice cu raporturi mai mici de 3:1, 2:1 sau 1:1, denumite în unele studii diete ketogenice modificate, sunt alese pe baza vârstei, a toleranÅ£ei individuale, a nivelului de cetoză vizat ÅŸi în funcÅ£ie de cerinÅ£ele de proteine⁽²¹⁾. Dieta Atkins modificată, introdusă în practică în anul 2003, utilizează o limită netă de carbohidraÅ£i de 10-20 g/zi (la adulÅ£i, de obicei 20 de grame pe zi), ceea ce este aproximativ echivalent cu un raport de 1:1 până la 2:1 între grăsimi ÅŸi proteine plus carbohidraÅ£i^(22,23).

Varianta dietei ketogenice care încorporează trigliceride cu lanÅ£ mediu, cum ar fi acidul capric ÅŸi caproic, furnizate de uleiul de nucă de cocos ÅŸi/sau de sâmburi de palmier ca supliment alimentar, permite un aport mai mare de carbohidraÅ£i ÅŸi proteine, ceea ce poate îmbunătăţi complianÅ£a⁽²⁴⁾. În plus, există un interes tot mai mare în ceea ce priveÅŸte utilizarea terapeutică a suplimentelor alimentare ketogenice, cum ar fi esterii cetonici, ca un potenÅ£ial înlocuitor al dietelor ketogenice.

Dieta ketogenică se recomandă a fi luată în considerare la pacienÅ£ii care nu au un răspuns adecvat la terapia medicamentoasă cu două antiepileptice bine selecÅ£ionate ÅŸi bine dozate. Prin urmare, neurologii pot recomanda terapii prin dietă pentru a oferi un mai bun control al crizelor. Dieta ketogenică reprezintă un tratament de ultimă instanţă pentru mulÅ£i pacienÅ£i cu epilepsie rezistentă la tratamentele de rutină. Trebuie recunoscut faptul că, în ciuda dezvoltării de noi medicamente antiepileptice în fiecare an, la aproximativ o treime dintre pacienÅ£i, terapia medicamentoasă nu este pe deplin eficientă⁽¹³⁾.

Tratamentul cu dietă ketogenică este o terapie non-farmacologică, utilizată la nivel mondial, în special în rândul copiilor cu epilepsie greu de controlat. Acest tip de dietă a fost folosit încă din anii 1921, cu modificări minore în ultimii ani⁽¹²⁾. Aceasta presupune o dietă foarte bogată în grăsimi ÅŸi săracă în carbohidraÅ£i, reducând carbohidraÅ£ii la mai puÅ£in de 10%⁽¹⁶⁾. Această restricÅ£ie declanÅŸează o schimbare sistemică de la metabolismul glucozei către metabolismul acizilor graÅŸi care produc corpi cetonici ca substraturi pentru energie. Dieta ­ketogenică ­furnizează proteine suficiente pentru creÅŸtere ÅŸi dezvoltare. Energia este furnizată în principal din grăsimile din alimentaÅ£ie ÅŸi prin utilizarea grăsimii corporale. Dieta ketogenică este un model biochimic al postului, care induce utilizarea corpilor cetonici ca sursă de energie pentru creier în locul glucozei. Pentru mulÅ£i pacienÅ£i epileptici refractari la terapiile medicamentoase, tratamentul dietetic promite să îmbunătăţească calitatea vieÅ£ii, cu o scădere semnificativă a frecvenÅ£ei crizelor. Din acest motiv, se observă în prezent o creÅŸtere a utilizării globale a dietei ketogenice.

ReuÅŸita în implementarea acestei diete depinde de sprijinul activ al echipei de îngrijire din domeniul sănătăţii, al sistemului social ÅŸi educaÅ£ional ÅŸi, în cele din urmă, de familie. Dieta ketogenică necesită un regim alimentar ÅŸi medical strict, cu controale medicale regulate, din cauza restrictivităţii sale ÅŸi a efectelor secundare^(13,17).

Rolul dieteticianului

Efectele benefice ale dietei ketogenice în reducerea crizelor epileptice, dovedite ÅŸi susÅ£inute de studii, relevă importanÅ£a consilierii nutriÅ£ionale ca act medical conex. Adaptarea acestei diete, prin formele sale care ÅŸi-au dovedit eficienÅ£a, la nevoile nutriÅ£ionale ale pacientului, în funcÅ£ie de vârsta ÅŸi comorbidităţile acestuia, face consilierea nutriÅ£ională să fie un echilibru între ÅŸtiinţă ÅŸi artă.

Cele două vârfuri ale incidenÅ£ei, primul la vârsta de 5-9 ani ÅŸi al doilea în jurul vârstei de 80 de ani, arată importanÅ£a adaptării dietei ketogenice la particularităţile necesarului caloric al pacientului. Astfel, pentru prima grupă de pacienÅ£i, dieta trebuie să asigure nu doar necesarul caloric creÅŸterii ÅŸi dezvoltării normale a copilului, ci ÅŸi aportul de macro- ÅŸi micronutrienÅ£i necesar activităţii intelectuale ÅŸi fizice specifice acestei grupe de vârstă ÅŸcolară. În cazul pacienÅ£ilor din a doua grupă de vârstă, fiind vorba de persoane cu vârsta medie de 80 de ani, trebuie avute în vedere comorbidităţile lor, potenÅ£ialul iatrogen al medicaÅ£iei cronice, al interacÅ£iunilor medicamentoase, dar ÅŸi posibilităţile de masticaÅ£ie ale pacientului. Cel mai frecvent, la această categorie de vârstă, dezechilibrele metabolice apar pe fondul hidratării insuficiente a pacienÅ£ilor ÅŸi al alimentaÅ£iei dificile din cauza unor probleme de dentiÅ£ie.

Dieteticianul are misiunea de a adapta specificul unor diete în funcÅ£ie de nevoile metabolice complexe ale pacientului, determinate nu doar de patologiile acestuia, ci ÅŸi de statusul lor metabolic ÅŸi preferinÅ£ele alimentare, corelate cu statutul social. Consilierea nutriÅ£ională adecvată poate avea succes, chiar dacă s-a Å£inut cont de toate aspectele enumerate, doar dacă există sprijinul familiei ÅŸi complianÅ£a acesteia pentru susÅ£inerea unui astfel de stil de viaţă, deoarece ambele grupe de vârstă la care vorbim de o incidenţă crescută a epilepsiei, 5-9 ani, respectiv 80 de ani, sunt grupe de vârstă vulnerabile, dependente de obicei de membrii familiei, în ceea ce priveÅŸte procurarea ÅŸi prepararea hranei.  

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenÅ£a CC-BY.