Alternative terapeutice în epilepsie

Introducere

Epilepsia reprezintă una dintre cele mai frecvente boli neurologice, care afectează aproximativ 50 de milioane de oameni la nivel mondial, cu toate că majoritatea persoanelor care prezintă o criză nu vor dezvolta neapărat şi forma cronică a bolii. Conform literaturii de specialitate, probabilitatea de a avea o singură criză în timpul vieţii este de 10%⁽¹⁾. Referitor la incidenţa epilepsiei, aceasta este între 50,4 şi 81,7 la 100000 de persoane pe an⁽²⁾. Prevalenţa epilepsiei este în creştere, având în vedere că a crescut supravieţuirea în cazul traumatismelor cranio-cerebrale grave, al accidentelor vasculare şi al infecţiilor intracraniene, precum şi în cazul tumorilor cerebrale primare sau secundare⁽³⁾. Există o discrepanţă semnificativă în ceea ce priveşte prevalenţa şi incidenţa epilepsiei în ţările cu venituri mari faţă de cele cu venituri mici, ţările cu venituri mici fiind mult mai afectate^(4,5). Câţiva factori care ar putea explica această discrepanţă sunt incidenţa mai mare a infecţiilor parazitare şi frecvenţa mai crescută a traumatismelor cranio-cerebrale, în absenţa unui tratament adecvat. Cel mai important factor, care joacă un rol important în prevalenţa crescută a epilepsiei în ţările în curs de dezvoltare, rămâne însă lipsa medicamentelor anticonvulsivante. Deşi au fost introduse pe piaţă mai multe anticonvulsivante noi în ultimele decenii, chiar şi cele mai ieftine sunt indisponibile în ţările în curs de dezvoltare⁽³⁾.

Epilepsia nu afectează în mod egal toate vârstele, ci are un caracter de distribuţie bimodal, cu un vârf la vârsta de 5-9 ani şi un al doilea vârf în jurul vârstei de 80 de ani. În ceea ce priveşte prevalenţa epilepsiei în funcţie de sex, nu s-a observat nicio diferenţă^(6,7).

Provocări în diagnostic

Definiţia epilepsiei se bazează pe criterii clinice combinate cu cele epidemiologice şi include următoarele: pacienţii cu două sau mai multe crize neprovocate sau reflexe care sunt la o distanţă de mai mult de 24 de ore între ele; pacienţii cu o criză neprovocată sau o criză reflexă care au o probabilitate de peste 60% de a suferi alte crize sau convulsii în următorii 10 ani (de exemplu, pacienţii cu o leziune structurală cunoscută, cum ar fi un accident vascular cerebral, traumatism cerebral sever sau infecţie intracraniană); pacienţii cu una sau mai multe crize în contextul unui sindrom de epilepsie bine definit (de exemplu, sindromul de epilepsie din copilărie)^(8,9).

După unul sau mai multe evenimente paroxistice care sugerează o criză epileptică, se recomandă ca pacienţii să fie supuşi unei evaluări clinice amănunţite şi unui plan de investigaţii în mai multe etape, incluzând evaluarea istoricului medical, a istoricului fizic, examen EEG şi neuroimagistic⁽¹⁰⁾. Primul pas spre diagnosticarea corectă a epilepsiilor este de a stabili dacă un eveniment clinic paroxistic a fost de fapt o criză epileptică sau altceva. Diagnosticul diferenţial include toate cauzele de afectare episodică a conştiinţei, aberaţii ale funcţiei mentale, căderi, fenomene senzoriale/motorii şi mişcări convulsive generalizate, care sunt simptome comune de prezentare a crizelor epileptice. Acest lucru este adesea uşor pentru medicii instruiţi în mod adecvat în recunoaşterea diferitelor forme de crize epileptice, care sunt capabili să obţină un istoric clar al evenimentelor de la pacient şi de la martori. Cu toate acestea, chiar şi cei mai experimentaţi epileptologi au de fiecare dată mari dificultăţi în a ajunge la un diagnostic fără echivoc din diverse motive, precum prezentările atipice ale crizelor, date anamnestice inadecvate sau suprapunerea manifestărilor simptomatice. Diagnosticul greşit în epilepsii, dacă luăm în considerare dimensiunile şi consecinţele sale, reprezintă o problemă medicală de importanţă majoră. Tulburări comune şi chiar fenomene normale pot imita crize epileptice şi, invers, anumite tipuri de crize epileptice pot imita simptome ale altor boli. Diagnosticul greşit are repercusiuni grave. Pacienţii cu tulburări neepileptice diagnosticaţi în mod incorect ca având crize epileptice riscă să fie trataţi greşit cu medicamente antiepileptice şi, de asemenea, să li se refuze un tratament specific şi posibil esenţial pentru viaţa lor. În mod similar, pacienţii cu crize epileptice diagnosticate în mod eronat ca fiind migrene, encefalite sau alte evenimente paroxistice neepileptice sunt susceptibili de a fi gestionaţi greşit cu tratamente inadecvate şi, de asemenea, privaţi de terapii specifice⁽¹¹⁾.

Modalităţi de tratament

Tratamentul clasic al epilepsiei include terapia farmacologică, terapia chirurgicală, respectiv stimularea nervului vag. În ciuda acestor terapii, aproximativ 30% dintre pacienţi nu au crizele controlate în mod suficient şi devin rezistenţi la medicamente⁽¹²⁾. Cu toate că cercetările în domeniul epilepsiei sunt în continuă desfăşurare, mecanismele acestei boli nu au fost complet elucidate, motiv pentru care încă nu a fost dezvoltat un plan terapeutic eficient pentru toţi pacienţii.

Pacienţii cu epilepsie rezistentă la tratament sunt dependenţi de îngrijirea familiei şi a prietenilor, precum şi de profesioniştii din domeniul sănătăţii, cum ar fi asistenţii sociali, neurologii şi psihologii. Epilepsia necontrolată are un impact negativ asupra calităţii vieţii celor care suferă de această boală, dar şi a celor care îi îngrijesc⁽¹³⁾.

Terapia nonfarmacologică în epilepsie

Încercările de a folosi metode dietetice pentru tratarea epilepsiei – în special pentru controlul crizelor prin postul susţinut – datează încă de pe vremea lui Hipocrate⁽¹⁴⁾. La începutul anilor 1920, cercetătorii au descoperit că o dietă bogată în grăsimi ar putea controla crizele epileptice fără o privare calorică semnificativă. De aici a apărut dieta ketogenică, a cărei caracteristică este producerea de corpi cetonici (ß-hidroxibutirat [BHB], acetoacetat [ACA] şi acetonă) de către ficat⁽¹⁵⁾. Scopul este de a imita un post sau starea de înfometare fără a priva organismul de caloriile necesare pentru a susţine creşterea şi dezvoltarea^(18,19). Dieta ketogenică este compusă dintr-un raport de macronutrienţi de 4:1 (4 grame de grăsime la fiecare 1 gram de proteine plus carbohidraţi combinaţi), mutând astfel sursa calorică predominantă a alimentaţiei de la carbohidraţi la grăsimi⁽²⁰⁾.

Pentru a creşte flexibilitatea, au fost dezvoltate inclusiv variante mai puţin stricte ale dietei ketogenice, cum ar fi dieta Atkins modificată şi combinaţiile acestor diete cu uleiuri de trigliceride cu lanţ mediu. Dietele ketogenice cu raporturi mai mici de 3:1, 2:1 sau 1:1, denumite în unele studii diete ketogenice modificate, sunt alese pe baza vârstei, a toleranţei individuale, a nivelului de cetoză vizat şi în funcţie de cerinţele de proteine⁽²¹⁾. Dieta Atkins modificată, introdusă în practică în anul 2003, utilizează o limită netă de carbohidraţi de 10-20 g/zi (la adulţi, de obicei 20 de grame pe zi), ceea ce este aproximativ echivalent cu un raport de 1:1 până la 2:1 între grăsimi şi proteine plus carbohidraţi^(22,23).

Varianta dietei ketogenice care încorporează trigliceride cu lanţ mediu, cum ar fi acidul capric şi caproic, furnizate de uleiul de nucă de cocos şi/sau de sâmburi de palmier ca supliment alimentar, permite un aport mai mare de carbohidraţi şi proteine, ceea ce poate îmbunătăţi complianţa⁽²⁴⁾. În plus, există un interes tot mai mare în ceea ce priveşte utilizarea terapeutică a suplimentelor alimentare ketogenice, cum ar fi esterii cetonici, ca un potenţial înlocuitor al dietelor ketogenice.

Dieta ketogenică se recomandă a fi luată în considerare la pacienţii care nu au un răspuns adecvat la terapia medicamentoasă cu două antiepileptice bine selecţionate şi bine dozate. Prin urmare, neurologii pot recomanda terapii prin dietă pentru a oferi un mai bun control al crizelor. Dieta ketogenică reprezintă un tratament de ultimă instanţă pentru mulţi pacienţi cu epilepsie rezistentă la tratamentele de rutină. Trebuie recunoscut faptul că, în ciuda dezvoltării de noi medicamente antiepileptice în fiecare an, la aproximativ o treime dintre pacienţi, terapia medicamentoasă nu este pe deplin eficientă⁽¹³⁾.

Tratamentul cu dietă ketogenică este o terapie non-farmacologică, utilizată la nivel mondial, în special în rândul copiilor cu epilepsie greu de controlat. Acest tip de dietă a fost folosit încă din anii 1921, cu modificări minore în ultimii ani⁽¹²⁾. Aceasta presupune o dietă foarte bogată în grăsimi şi săracă în carbohidraţi, reducând carbohidraţii la mai puţin de 10%⁽¹⁶⁾. Această restricţie declanşează o schimbare sistemică de la metabolismul glucozei către metabolismul acizilor graşi care produc corpi cetonici ca substraturi pentru energie. Dieta ­ketogenică ­furnizează proteine suficiente pentru creştere şi dezvoltare. Energia este furnizată în principal din grăsimile din alimentaţie şi prin utilizarea grăsimii corporale. Dieta ketogenică este un model biochimic al postului, care induce utilizarea corpilor cetonici ca sursă de energie pentru creier în locul glucozei. Pentru mulţi pacienţi epileptici refractari la terapiile medicamentoase, tratamentul dietetic promite să îmbunătăţească calitatea vieţii, cu o scădere semnificativă a frecvenţei crizelor. Din acest motiv, se observă în prezent o creştere a utilizării globale a dietei ketogenice.

Reuşita în implementarea acestei diete depinde de sprijinul activ al echipei de îngrijire din domeniul sănătăţii, al sistemului social şi educaţional şi, în cele din urmă, de familie. Dieta ketogenică necesită un regim alimentar şi medical strict, cu controale medicale regulate, din cauza restrictivităţii sale şi a efectelor secundare^(13,17).

Rolul dieteticianului

Efectele benefice ale dietei ketogenice în reducerea crizelor epileptice, dovedite şi susţinute de studii, relevă importanţa consilierii nutriţionale ca act medical conex. Adaptarea acestei diete, prin formele sale care şi-au dovedit eficienţa, la nevoile nutriţionale ale pacientului, în funcţie de vârsta şi comorbidităţile acestuia, face consilierea nutriţională să fie un echilibru între ştiinţă şi artă.

Cele două vârfuri ale incidenţei, primul la vârsta de 5-9 ani şi al doilea în jurul vârstei de 80 de ani, arată importanţa adaptării dietei ketogenice la particularităţile necesarului caloric al pacientului. Astfel, pentru prima grupă de pacienţi, dieta trebuie să asigure nu doar necesarul caloric creşterii şi dezvoltării normale a copilului, ci şi aportul de macro- şi micronutrienţi necesar activităţii intelectuale şi fizice specifice acestei grupe de vârstă şcolară. În cazul pacienţilor din a doua grupă de vârstă, fiind vorba de persoane cu vârsta medie de 80 de ani, trebuie avute în vedere comorbidităţile lor, potenţialul iatrogen al medicaţiei cronice, al interacţiunilor medicamentoase, dar şi posibilităţile de masticaţie ale pacientului. Cel mai frecvent, la această categorie de vârstă, dezechilibrele metabolice apar pe fondul hidratării insuficiente a pacienţilor şi al alimentaţiei dificile din cauza unor probleme de dentiţie.

Dieteticianul are misiunea de a adapta specificul unor diete în funcţie de nevoile metabolice complexe ale pacientului, determinate nu doar de patologiile acestuia, ci şi de statusul lor metabolic şi preferinţele alimentare, corelate cu statutul social. Consilierea nutriţională adecvată poate avea succes, chiar dacă s-a ţinut cont de toate aspectele enumerate, doar dacă există sprijinul familiei şi complianţa acesteia pentru susţinerea unui astfel de stil de viaţă, deoarece ambele grupe de vârstă la care vorbim de o incidenţă crescută a epilepsiei, 5-9 ani, respectiv 80 de ani, sunt grupe de vârstă vulnerabile, dependente de obicei de membrii familiei, în ceea ce priveşte procurarea şi prepararea hranei.  

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat
Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.