Aderenţa la tratament – problemă majoră de sănătate publică

Introducere

Progresele remarcabile în domeniul medicinei au contribuit la elucidarea verigilor patogenetice, la perfectarea diagnosticului şi a metodelor de tratament al maladiilor şi stărilor patologice. Aceste momente au determinat ameliorarea calităţii vieţii pacienţilor, creşterea duratei vieţii şi reducerea mortalităţii, îndeosebi a bolnavilor cu maladii cronice, inclusiv nontransmisibile. Patologia cronică, determinată şi de îmbătrânirea populaţiei, a crescut semnificativ povara asupra sistemelor de sănătate, inclusiv cea economică. Această povară a fost determinată de creşterea resurselor pentru diagnosticul şi tratamentul maladiilor, precum şi pentru monitorizarea eficacităţii şi inofensivităţii medicamentelor, aspect în mare măsură dependent nu numai de calitatea preparatelor, ci şi de respectarea de către pacienţi a recomandărilor prescrise de medic, aspect apreciat prin sintagma „aderenţă la tratament”. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a raportat aderenţa la tratament a pacienţilor cu boli cronice ca o problemă semnificativă de sănătate publică, responsabilă de rezultate slabe în sănătate şi de creşterea costurilor de asistenţă medicală. Îmbunătăţirea aderenţei este considerată crucială pentru sistemele de sănătate, iar strategiile de atingere a obiectivelor aderenţei vor necesita ca cercetătorii şi profesioniştii din sănătate să selecteze metodele şi instrumentele adecvate pentru a explora aderenţa la tratament şi a evidenţia motivele neaderenţei. În acest context s-a raportat necesitatea elaborării şi evaluării măsurilor subiective şi obiective de aderenţă la tratament, inclusiv a celor directe şi indirecte. Abordarea complexă a măsurilor subiective şi obiective va permite obţinerea unor rezultate mai adecvate ale aderenţei la tratament şi, respectiv, realizarea obiectivelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: „Creşterea eficacităţii intervenţiilor de aderenţă poate avea un impact mult mai mare asupra sănătăţii populaţiei decât orice îmbunătăţire a tratamentului medical specific”. Acest aspect a determinat OMS să considere respectarea de către pacienţi a recomandărilor medicale ca un element crucial al îngrijirii bolnavilor şi indispensabil pentru a obţine rezultatele scontate de eficacitate a farmacoterapiei maladiilor. În acest context, OMS a expus în 2003 noţiunea şi conceptul de „aderenţă la tratament” ca fiind „gradul în care comportamentul persoanei corespunde recomandărilor convenite de la un furnizor de servicii medicale”. În numeroase rapoarte ale OMS şi în cele din studiile clinice s-a estimat că doar circa 50% dintre pacienţi respectă recomandările prescrise de medic. Această pondere a fost raportată în ţările dezvoltate, dar atinge valori mai mici în ţările în curs de dezvoltare. Incidenţa neaderenţei poate varia în funcţie de patologiile cronice. Astfel, un nivel mai înalt de aderenţă s-a constatat în patologiile cardiovasculare şi mai redus în bolile mintale, diabetul zaharat etc. Aderenţa la tratament este considerată o problemă majoră de sănătate publică, exprimată prin termenul de „epidemii imprevizibile”, care a determinat cheltuieli enorme pentru sistemele de sănătate. Interesul faţă de aderenţă s-a dovedit a fi extrem de vast şi important. O revizuire a datelor în baza de date PubMed a relevat 41655 de lucrări, inclusiv 20662 numai în ultimii cinci ani^{(1-6,8,12,13)}.

Scop şi obiective

Scopul studiului a constat în selectarea, analiza şi sistematizarea aspectelor aderenţei la tratament cu specificarea factorilor responsabili de aderenţă, importanţi pentru activitatea medicului de familie. Obiectivele studiului s-au redus la argumentarea noţiunii de aderenţă, analiza prevalenţei, determinarea gradului de aderenţă sau neaderenţă, specificarea cauzelor şi factorilor responsabili de neaderenţă, elucidarea metodelor de apreciere şi de îmbunătăţire a aderenţei la tratament.

Materiale şi metodă

Au fost selectate, analizate şi sistematizate articole din PubMed din perioada 2010-2023, care reflectau discuţia termenilor, cauzelor, factorilor responsabili, metodele de apreciere şi de perfectare a aderenţei la tratament, prin cuvintele-cheie: „aderenţă la medicamente”, „aderenţă la tratament”, „neaderenţă la medicamente”.

Rezultate şi discuţie

Din cele mai vechi timpuri, de la Hipocrat, Paracelsus etc., s-a menţionat importanţa conlucrării medicului cu pacientul în problemele de tratament, prin evidenţierea cunoscutului triunghi: maladia, pacientul şi medicul. Prin acesta s-a demonstrat că iscusinţa şi competenţele medicului nu vor fi suficiente pentru a trata boala, dacă bolnavul nu va coopera, nu va înţelege necesitatea şi importanţa respectării recomandărilor pentru sănătatea proprie. În literatură s-au folosit termeni precum „conformarea”, „complianţa”, „concordanţa”, „alianţa“ sau „aderenţa”, deseori consideraţi ca sinonime şi interschimbabili. Totuşi, între aceşti termeni există diferenţe în funcţie nu numai de administrarea medicamentelor, respectarea pasivă a recomandărilor echipei de asistenţă medicală sau de supremaţia medicului în îngrijirea pacienţilor. Conformitatea presupune în ce măsură comportamentul bolnavului coincide cu recomandările medicului sau ale unităţii de asistenţă medicală. Conformitatea a fost considerată a determina un comportament pasiv al pacientului, redus doar la îndeplinirea strictă a recomandărilor. Sintagma „complianţă la tratament” a fost considerată ca măsura în care comportamentul bolnavului coincide cu sfatul medicului în urmarea pasivă a prescripţiilor medicale, fără luarea în considerare a autonomiei pacientului, adică dorinţele şi posibilităţile acestuia. Sintagma „concordanţă terapeutică” presupune colaborarea reciprocă dintre medic şi pacient referitoare la tratament, cu dreptul decisiv al persoanei de a urma sau nu recomandările terapeutice, respectiv cu asumarea consecinţelor asupra sănătăţii^(7,8,13).

Pentru a exprima totalitatea momentelor care reflectă noţiunea de aderenţă, s-au propus unii termeni mai ampli. Astfel, prin „aderenţă la tratament” s-a stipulat că aceasta prezintă un model complex de comportamente de sănătate ale pacientului, exprimat prin gradul de respectare a recomandărilor date de medic referitoare la medicaţia, dieta şi modificările stilului de viaţă. Concomitent, prin „aderenţă la tratamentul medicamentos” s-a specificat capacitatea pacientului de a respecta recomandările medicului referitoare la farmacoterapie şi la utilizarea medicamentelor pe o perioadă nedeterminată. În acelaşi timp, s-a evidenţiat şi noţiunea de „aderenţă la monitorizarea medicală”, considerată drept capacitatea pacientului de a respecta recomandările medicului privind monitorizarea medicală periodică şi automonitorizarea stării de sănătate pe o perioadă nedeterminată. Prin noţiunea de „aderenţă la modificarea stilului de viaţă” s-a estimat capacitatea pacientului de a îndeplini recomandările medicului privind modificarea regimului alimentar, activităţii fizice, limitarea sau abandonarea obiceiurilor negative pentru boală, pe o perioadă nedeterminată. Pentru aprecierea gradului de respectare a recomandărilor, s-a propus sintagma „aderenţă integrală la tratament”, indicator care caracterizează capacitatea bolnavului de a respecta recomandările medicului referitoare la modificarea tratamentului medicamentos, suportul medical şi modificarea stilului de viaţă. Prin sintagma „evaluare cantitativă a aderenţei” s-a intenţionat o apreciere cantitativă după o scară nominală cu exprimarea procentajului de aderenţă, evaluată din valoarea maximă posibilă calculată. În baza evaluării cantitative, s-a propus sintagma „nivel de aderenţă”, pentru a aprecia gradul de respectare a recomandărilor de către pacient şi de a estima prognosticul intervenţiilor medicale. În final, pentru a defini gradul de cooperare dintre medic şi pacient, s-a propus sintagma „aderenţă adecvată”, nivelul la care comportamentul pacientului a corespuns cu eficacitatea sau siguranţa preconizată de intervenţiile medicale⁽¹⁴⁾.

Aderenţa s-a estimat a fi determinată de gradul de motivaţie şi de abilitatea sau capacitatea de a urma recomandările referitoare la tratamentul bolii cronice pe un termen nedeterminat. Motivaţia prevede conştientizarea de către pacient de luare a deciziilor privind problemele de sănătate şi necesitatea respectării recomandărilor. Abilitatea sau capacitatea cuprinde abilităţile fizice şi psihologice necesare pentru a adera la tratament. Motivaţia şi capacitatea de a adera sunt influenţate de factori de mediu şi sociali, de factori declanşatori sau de indicii de acţiune interni ori externi. Creşterea capacităţii pentru aderenţă a pacienţilor va fi eficientă în cazul în care se vor obţine condiţiile specifice referitoare la convingerile persoanelor despre boală şi tratament, precum şi aspectele practice (capacitatea şi resursele) care vor influenţa motivaţia şi capacitatea indivizilor de a adera⁽¹²⁾.

Cauzele şi factorii care pot influenţa aderenţa la tratament

La elaborarea conceptului de aderenţă la tratament, OMS a estimat cinci categorii de factori: dependenţi de pacient, dependenţi de medic, asociaţi cu echipa şi sistemul sănătate, cauzaţi de boală, determinaţi de farmacoterapie şi factorii socioeconomici (figura 1)^{(3,5,9,11,13)}.

În cazul maladiilor cronice netransmisibile, factorii legaţi de pacient sunt determinaţi de: factori cognitivi şi psihologici (percepţii, convingeri, preocupări, cunoştinţe în domeniul sănătăţii, emoţii, evaluarea medicaţiei, teoria perspectivei, uitare, pierderea interesului, conservarea ofertei şi reducerea costurilor, angajament, motivaţie, acceptare, preferinţele pacientului, decizia privind sănătatea); caracteristicile pacientului (date demografice, experienţă, tip de utilizator); factori comportamentali (organizarea, planificarea, stilul de viaţă, interacţiunea cu furnizorul/sistemul de sănătate). Printre factorii legaţi de medicaţie s-au menţionat: efectele medicaţiei (experienţă, beneficii, dezavantaje); regimul de medicaţie (instrucţiuni neclare de pe etichetă, familiaritate cu regimul, complexitate, dozaj, caracteristici); costul medicamentelor. O semnificaţie separată s-a atribuit factorilor legaţi de sistemul de asistenţă medicală/furnizor de asistenţă medicală, determinaţi de: caracteristicile furnizorului de asistenţă medicală (relaţia, comunicarea, capacitatea de relaţionare, furnizarea de informaţii, teoria negocierii bilaterale, interacţiunea cu furnizorii de asistenţă medicală/sistemul de sănătate). Printre factorii socioeconomici se disting: factorii sociali/de mediu (sociodemografici, context social, interacţiune, sprijin, cultură, limbă, norme ale grupului de colegi, influenţe externe, îndemnuri promoţionale, probleme practice); factori economici (alegerea consumatorului)⁽⁹⁾.

Factorii determinaţi de pacient

Printre factorii determinaţi de aderenţa sau neaderenţa la tratament s-au raportat a fi lipsa de înţelegere a bolii, neimplicarea în procesul de luare a deciziilor de tratament şi cunoştinţele medicale insuficiente. Cunoştinţele neadecvate în domeniul sănătăţii, chiar şi în ţările dezvoltate, s-au dovedit a fi responsabile de neaderenţa a zeci de milioane de pacienţi, de lipsa de motivaţie a respectării tratamentului, de rezultate clinice mai slabe ale farmacoterapiei şi de rate crescute de spitalizare. S-a raportat că printre barierele neaderenţei la medicamente s-au identificat factori specifici, precum statutul socioeconomic precar, costurile în creştere ale medicamentelor, problemele cauzate de transport, înţelegerea insuficientă a instrucţiunilor despre medicamentele prescrise, timpul necesar pentru achiziţia preparatelor din farmacie, sănătatea mintală precară şi absenţa sprijinului familial sau social. Aceşti factori s-au dovedit a avea relevanţă clinică din cauza depresiei şi anxietăţii, frecvente îndeosebi la bolnavii cu maladii cardiovasculare sau accident cerebral vascular^(4,5,13).

Printre factorii dependenţi de pacient care pot diminua gradul de aderenţă s-au menţionat: capacitatea de a uita a pacientului; stresul psihosocial; frica de reacţiile adverse ale medicamentelor; diminuarea motivaţiei determinate de neîncrederea în eficacitatea tratamentului; neînţelegerea şi neacceptarea bolii; cunoştinţe insuficiente referitoare la boală şi consecinţele ei pentru sănătatea proprie; comunicarea insuficientă pacient-medic; neîncredere în diagnostic; înţelegerea neadecvată a instrucţiunilor de tratament; neacceptarea monitorizării şi, îndeosebi, a automonitorizării; frecvenţa redusă de consiliere; absenţa speranţei; neacceptarea necesităţii tratamentului de durată sau permanent asociat cu frica de dependenţă; divergenţele în mass-media referitoare la oportunitatea metodelor de prevenire şi tratament (vaccinarea, utilizarea corespunzătoare şi adecvată a medicamentelor)^(4,13).

Factorii dependenţi de medic

Un aspect important al aderenţei pacientului la tratament s-a considerat a fi comunicarea dintre medic şi pacient, care adesea poate fi responsabilă de neaderenţă. Prin activitatea sa, medicul poate contribui la neaderenţă prin: comunicarea insuficientă cu pacientul cu boală cronică; argumentarea neadecvată a necesităţii urmării tratamentului şi a consecinţelor maladiei asupra sănătăţii şi prognosticului vieţii; prescrierea de scheme complexe de medicamente; explicaţiile insuficiente despre beneficiile şi reacţiile adverse ale preparatelor prescrise; neclarificarea aspectelor financiare ale pacientului; informarea insuficientă despre terapiile pe bază de plante sau suplimente alimentare ca alternative ale tratamentului de bază. Un aspect important al aderenţei pacienţilor la tratament s-a dovedit a fi determinat de comunicările directe dintre medicii din spitale şi cei din asistenţa medicală primară referitoare la recomandările la externare, iar eficienţa acestor comunicări s-a raportat a fi responsabilă de reinternări şi erori în respectarea consecutivităţii farmacoterapiei⁽⁵⁾.

Factorii dependenţi de echipele de îngrijire şi de sistemul de sănătate

Pentru asigurarea şi/sau optimizarea aderenţei, sunt indispensabili factori precum: gradul de dezvoltare a serviciului de sănătate, cu rambursarea costurilor, prevăzută de asigurarea de sănătate; distribuţia serviciului medical şi finanţarea sistemului de sănătate; nivelul de cunoştinţe şi instruire al echipei de servicii medicale referitor la bolile cronice; timpul suficient pentru consultările pacienţilor; suprasolicitarea, motivarea şi nivelul de performanţe ale membrilor echipei medicale. S-a constatat că, pentru o aderenţă adecvată la tratament, într-un sistem de sănătate, suprasolicitarea medicului, cu un număr mare de pacienţi, fără resurse suficiente, va conduce la nesatisfacerea necesităţilor individuale ale pacientului, iar timpul acordat bolnavului va fi insuficient pentru a evalua şi înţelege particularităţile individuale şi comportamentale şi, respectiv, probabilitatea acestuia de a adera la farmacoterapia prescrisă şi recomandările referitoare la modificările stilului de viaţă. Neaderenţa la tratament poate fi compromisă de fragmentarea sistemului de sănătate, absenţa sau asigurarea insuficientă cu tehnologiile contemporane de informaţie, fluctuaţiile preţurilor la medicamente şi serviciile medicale. S-a demonstrat că o importanţă majoră, concomitent cu rolul medicului în sistemul de sănătate, îi revine întregii echipe, inclusiv personalului nonmedical. Acestuia îi revine rolul de a colecta adecvat informaţiile necesare medicului, precum şi de a-i reaminti pacientului despre necesitatea prezentării la vizită la medicul de familie a datelor despre medicamentele utilizate şi investigaţiile suplimentare, inclusiv cele prescrise de alţi specialişti, datele din registrele personale privind monitorizarea tratamentului şi evoluţia maladiei. Un alt aspect în vederea creşterii aderenţei la tratament s-a raportat a fi conlucrarea dintre medic şi farmacistul din farmacia amplasată în instituţia medicală, prin implementarea dosarelor medicale electronice şi a prescrierii electronice, care ar permite identificarea întârzierii completării unei reţete iniţiale, cu intervenţia medicului în prevenirea unei aderenţe insuficiente. Introducerea sistemelor automate va permite avertizarea pacienţilor privind necesitatea de a reînnoi reţetele, iar medicilor le reaminteşte să-şi contacteze pacienţii pentru a-şi ridica reţetele ulterioare⁽⁵⁾.

Un factor esenţial dependent de sistemul de sănătate pentru îmbunătăţirea aderenţei la tratament s-a dovedit a fi reconcilierea adecvată a medicamentelor, procesul de creare a listei precise a medicamentelor prescrise unui pacient (denumirea, doza, frecvenţa şi calea de administrare) şi compararea acesteia cu concluziile de admitere, transfer şi/sau externare. Reconcilierea medicamentelor s-a dovedit a fi importantă pentru asigurarea furnizării de medicamente corecte pacienţilor în toate punctele de tranziţie şi pentru a evita duplicarea şi erorile de medicaţie. S-a estimat că o componentă esenţială a procesului de reconciliere se consideră a fi crearea unei liste de medicamente personalizate şi actualizate pentru fiecare pacient, moment deosebit de important pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, care necesită utilizarea mai multor medicamente. Acest compartiment s-a dovedit foarte important pentru medicul de familie, pentru a se asigura că alţi medici nu au prescris medicamente noi fără informarea lor. Concomitent, lista de medicamente personalizate şi actualizate poate servi ca bază pentru a discuta cu pacientul despre modelele reale de utilizare a medicamentelor^(5,13).

Factorii cauzaţi de maladie

Unul dintre primii factori este considerat a fi stresul (fizic, psihologic, social şi profesional) cauzat de boală, care determină în continuare manifestarea şi altor factori, precum severitatea tabloului clinic şi evoluţia bolii, viteza progresării şi severităţii bolii, disponibilitatea medicamentelor şi metodelor de tratament sau impactul unor maladii concomitente. Un impact deosebit pot prezenta unele maladii (diabetul zaharat, depresia, infecţia HIV/SIDA, neoplaziile etc.), care vor influenţa negativ procesul de aderenţă până la refuzul deplin de tratament sau recurgerea la unele comportamente, precum abuzul de alcool sau chiar droguri⁽¹³⁾.

Factorii cauzaţi de farmacoterapie

Complexitatea farmacoterapiei determină în mare parte aderenţa pacientului. Aceasta poate fi influenţată de: regimul şi durata tratamentului; numărul de medicamente prescrise şi necesitatea respectării regimului de administrare; reacţiile adverse şi gradul de toxicitate a medicaţiei; aşteptările de la tratament şi/sau eşecurile farmacoterapiei; disponibilitatea serviciilor medicale; modificarea stilului de viaţă şi/sau refuzarea unor obiceiuri stabilite etc.⁽¹³⁾

Factorii socioeconomici

Influenţa factorilor socioeconomici asupra neaderenţei la medicamente s-a dovedit fi considerabilă. S-a constatat că neaderenţa la medicamente a persoanelor cu boli cronice poate fi amplificată de barierele sociale şi culturale, precum capitalul social şi statutul de angajare (şomer, subangajat, angajat). Factorii economici externi (criza economică, pandemiile etc.) pot determina crearea unui climat economic neadecvat şi pot contribui la neaderenţa la medicamente⁽¹¹⁾.

Un aspect important al aderenţei la tratament îl constituie costul pentru problemele de sănătate, care pot include costul medicamentelor şi prezenţa bolilor cronice multiple. Neaderenţa la farmacoterapie datorată costului la medicamente s-a considerat a fi în cazul în care pacientul, în ultimele 3-12 luni: nu a completat sau a întârziat să ridice o reţetă, pentru a economisi bani; a omis dozele sau a repartizat preparatele pentru o perioadă mai mare decât cea prevăzută; a solicitat a i se prescrie medicamente la preţuri cât mai mici sau a achiziţionat din farmacii preparate la cele mai accesibile preţuri, îndeosebi când a avut posibilitatea de a alege medicamentele prescrise sub denumiri internaţionale. Aceste momente, de regulă, sunt urmate de cheltuieli mai mari din cauza înrăutăţirii sănătăţii, apelarea la serviciile de urgenţă medicală şi creşterea utilizării altor medicamente şi servicii pentru ameliorarea sănătăţii⁽¹¹⁾.

Acoperirea de asigurarea medicală a pacienţilor cu boli cronice s-a considerat a fi unul dintre cei mai influenţi factori economici legaţi de sistemul de sănătate. Farmacoterapia maladiilor cronice în mare parte s-a constatat a fi determinată de costul la medicamente, iar stabilirea unui sistem de asigurare adecvat ar permite creşterea aderenţei. Sistemul de asigurare al persoanelor de vârstă înaintată a devenit tot mai dificil din cauza elaborării unor preparate substanţial noi (antitumorale, anticorpi monoclonali etc.) în tratamentul contemporan al maladiilor, care ar determina cheltuieli catastrofale pentru bolnavi în cazul neacoperirii de asigurare şi, respectiv, creşterea neaderenţei la medicamente⁽¹¹⁾.

Instituţiile de asistenţă medicală, inclusiv asistenţa de medicină primară, s-a estimat că pot contribui la creşterea aderenţei la medicamente prin: crearea unei relaţii constructive între pacienţi şi echipa de asistenţă medicală, bazată pe încredere, comunicare, conversaţie referitoare la statutul economic şi costul preparatelor; oferirea de informaţii adecvate despre medicamente, regimul de dozare şi reacţiile adverse pentru raţionalizarea farmacoterapiei şi depăşirea politerapiei şi polifarmaciei; argumentarea necesităţii utilizării medicamentelor pe o durată lungă şi semnificaţia preparatelor etiotrope şi/sau patogenetice comparativ cu cele simptomatice, folosite pentru ameliorarea temporară a stării de sănătate⁽¹¹⁾.

Vârsta reprezintă unul dintre factorii socioeconomici care a determinat o aderenţă la tratament printre copii şi adolescenţi de la 43% până la 100%. S-a constatat că adolescenţii au prezentat o aderenţă mai mică în comparaţie cu copiii de vârstă mică, din cauza unui control mai defectuos din partea părinţilor (timp mai puţin petrecut acasă), influenţei mediului social şi a colegilor, atitudinii adolescenţilor faţă de boală, raportării neadecvate a respectării tratamentului sau a informării insuficiente despre patologie pentru a menaja starea psihologică. Situaţia demografică actuală a determinat o prevalenţă crescută la vârstnici a bolilor cronice (BCV, DZ, cancer, depresie, boala Alzheimer, boala Parkinson, maladii reumatice şi osteoarticulare etc.) şi a comorbidităţilor, iar pentru monitorizarea lor este necesar un tratament complex şi pe termen lung. În cazul maladiilor cronice, reducerea aderenţei la tratament şi la regimurile prescrise a persoanelor de vârstă înaintată poate fi determinată şi de prevalenţa deficienţelor cognitive şi funcţionale, care compromit şi mai mult aderenţa. Persoanele în vârstă (peste 60 de ani) sunt cea mai mare categorie de pacienţi cu boli cronice utilizatori de medicamente, care folosesc circa 50% din medicamentele prescrise, cu o pondere de circa 60% din costurile medicamentelor. În această situaţie, aderenţa la tratament s-a dovedit a fi dependentă de bunăstarea pacienţilor în vârstă, iar incapacitatea de a dispune de medicamente (din considerente financiare personale sau ale sistemului de asigurare) va determina neaderenţa la tratament, cu creşterea probabilităţii eşecului terapeutic, dezvoltării complicaţiilor, majorarea cheltuielilor inutile, invaliditate şi decesul precoce⁽¹³⁾.

Metode de promovare a aderenţei la tratament

Creşterea numărului de bolnavi cu maladii cronice a necesitat eforturi considerabile din partea sistemelor de sănătate şi, în primul rând, a asistenţei medicale primare, pentru gestionarea acestor pacienţi. În acest context, eficientizarea şi durabilitatea sistemelor de sănătate depind de continuitatea asistenţei medicale, o componentă esenţială în managementul maladiilor cronice. Continuitatea asistenţei medicale presupune, pe lângă performanţele echipelor de sănătate, implicarea şi capacitatea pacienţilor de a gestiona bolile cronice prin participarea activă la procesul de îngrijire. Una din strategiile promiţătoare de gestionare a maladiilor netransmisibile s-a considerat a fi promovarea autoîngrijirilor, care prevede o abordare proactivă de implicare a bolnavilor pentru a atinge un nivel mai ridicat de autoîngrijire a stărilor de sănătate. O astfel de abordare va permite un management mai eficient de menţinere şi îmbunătăţire a stării de sănătate, de a creşte calitatea vieţii, de a reduce complicaţiile, internările şi mortalitatea, care va contribui la reducerea şi eficientizarea resurselor financiare⁽¹⁰⁾.

Strategiile tradiţionale de ameliorare a aderenţei, prestate de instituţiile de asistenţă medicală, sunt adesea destul de complexe, necesită infrastructură de gestionare a sănătăţii şi/sau structuri de personal pentru a fi rentabile. Din aceste considerente, rezultatele de îmbunătăţire a aderenţei pacienţilor nu corespund obiectivelor. În procesul de studiu al aderenţei la nivel de educaţie se pot folosi metode directe (prezentarea de materiale educaţionale, efectuarea de interviuri motivaţionale şi verificări sistematice) şi indirecte (educarea la nivel comunitar a pacienţilor în problemele de sănătate, consolidarea comunicării dintre pacient şi echipele de asistenţă medicală). Analiza studiilor privind acest aspect a demonstrat că nu există un consens referitor la eficacitatea diferitelor metode de aderenţă, iar diversitatea metodelor folosite a făcut şi mai dificilă compararea constatărilor. Utilizarea unor metode de studiu al aderenţei sau a altora s-a dovedit a fi determinată de fidelitatea şi costul lor. Astfel, printre metodele de apreciere a aderenţei după impactul economic (scăderea costului) se pot enumera: măsurarea directă (determinarea periodică a concentraţiei medicamentului în lichidele biologice); monitorizarea electronică (dispozitive de monitorizare a administrării preparatului); măsurări secundare ale bazei de date (revizuirea reţetelor prescrise repetat); evaluarea/autoraportarea folosirii tabletelor. Utilizarea dispozitivelor de monitorizare va permite cercetătorilor şi echipei de asistenţă medicală să obţină date referitoare la: administrarea medicamentelor (procentajul de deschidere şi folosire în raport cu numărul de doze prescrise); respectarea regimului de dozare (procentajul de zile cu folosirea corectă a dozelor de medicamente); administrarea la timp a tratamentului (procentajul de administrări ale preparatului în intervalul prescris). S-a estimat că raportul de posesie de medicamente şi proporţia de zile acoperite sunt cele mai utilizate măsurări ale aderenţei la tratament. Raportul de posesie de medicamente (proporţia de zile de aprovizionare pe o perioadă de interes) şi proporţia de zile acoperite (proporţia de zile în care pacientul are acces la medicamente) cu un indice de peste 80% (0,8) permit a considera pacientul aderent la tratament. S-a raportat că o altă măsură de apreciere a aderenţei se poate considera a fi persistenţa medicaţiei, exprimată prin intervalul de timp de la iniţierea tratamentului până la întreruperea lui⁽⁴⁾.

Aderenţa la medicamente este considerată dezideratul cel mai important şi crucial al aderenţei la tratament. S-a estimat că circa 50% dintre pacienţi nu administrează preparatele conform prescripţiei. Măsurarea aderenţei la medicamente se poate determina prin: datele subiective parvenite din intervievarea bolnavilor, a membrilor familiei, a persoanelor antrenate în îngrijire şi a medicilor; datele obiective prin monitorizarea numărului formelor medicamentoase administrate, prin folosirea sistemelor electronice de monitorizare sau a înregistrărilor din farmacii privitoare la refacerea depozitului de medicamente; determinări biochimice în lichidele biologice ale unui marker inofensiv suplimentat la medicament sau al medicamentului propriu-zis. Pentru îmbunătăţirea aderenţei la medicamente e necesar să se conştientizeze că: folosirea adecvată a preparatelor nu este numai responsabilitatea pacientului; administrarea medicamentelor este complexă şi implică pacientul, medicul şi alte componente ale procesului; creşterea aderenţei poate fi mai benefică decât unele metode inovatoare de tratament; constatarea neaderenţei constituie o provocare şi necesită abilităţi specifice de intervenţie; formarea unui mediu binevoitor, cu îmbunătăţirea educaţiei pacienţilor, fortificarea cunoştinţelor în domeniul sănătăţii, optimizarea regimului de dozare şi abordarea atentă a neaderenţei raţionale⁽⁵⁾.

Una dintre metodele de promovare a aderenţei la tratament a pacienţilor cu maladii cronice netransmisibile s-a considerat a fi sănătatea electronică, definită de OMS ca „utilizarea tehnologiilor informaţionale şi a comunicaţiilor pentru sănătate”. S-au propus trei categorii de intervenţii în acest aspect, precum: mementouri prin intermediul aplicaţiilor de mesagerie, e-mailuri şi aplicaţii; telemonitorizare şi asistenţă online oferite de operator; programe educaţionale pe internet şi pe pagina web. Necesitatea utilizării tehnologiilor informaţionale în procesele de asistenţă medicală pentru maladiile cronice a fost confirmată pandemia de COVID-19. Sondajul efectuat de OMS a demonstrat că majoritatea ţărilor au raportat dificultăţi în gestionarea bolnavilor cu maladii cronice (BCV, DZ2, BPOC etc.), în 31-65% dintre cazuri. S-a raportat că tehnologiile informaţionale (laptopuri, smartphone-uri, tablete, senzori portabili, videoconferinţe etc.) pot fi utilizate de profesioniştii în sănătate, asistenţi şi pacienţi, reprezentând o oportunitate de a creşte comunicarea, cererea de servicii, accesul la informaţii şi intervenţiile pentru managementul bolilor cronice. Înţelegerea avantajelor şi dovezilor privind eficacitatea intervenţiilor de sănătate electronică pentru ameliorarea autogestiunii bolilor cronice s-a dovedit a fi crucială în procesul de planificare şi implementare a îngrijirii centrate pe pacient⁽¹⁰⁾.

În baza studiilor efectuate, s-a demonstrat că sănătatea electronică permite ajutarea pacienţilor cronici în procesul de autogestionare a sănătăţii prin: autoîntreţinerea stabilităţii fizice şi emoţionale; automonitorizarea maladiei, care permite depistarea precoce a simptomelor care indică deteriorarea sănătăţii şi impun adresarea timpurie la echipele de asistenţă primară; recurgerea la acţiuni care vor permite modificarea stilului de viaţă, educarea şi sporirea cunoştinţelor în domeniul maladiei. Diferite forme de sănătate electronică au avut impact diferit asupra proceselor de autogestionare a bolilor cronice. Astfel, telemonitorizarea a demonstrat capacitatea de a ameliora calitatea vieţii, de a reduce spitalizarea şi mortalitatea la pacienţii cu BCV, în timp ce utilizarea frecventă a mementourilor pentru a îmbunătăţi aderenţa la regimul de medicaţie s-a dovedit eficientă doar pe durate scurte. Analiza literaturii a demonstrat că metodele de sănătate electronică necesită perfecţionare pentru a promova autoîngrijirea bolilor cronice, iar echipelor de asistenţă medicală le revine rolul principal pentru aderarea la programele de educaţie electronică. În acest context, s-a dovedit că echipele multidisciplinare, îndeosebi cele care activează în cadrul asistenţei medicale primare, au fost cele mai eficiente datorită abordării atât a problemelor de sănătate, cât şi a celor sociale de sănătate, cu orientarea îngrijirii personalizate bazate pe necesităţile pacientului. S-a accentuat că, în procesul de sănătate electronică, o atenţie deosebită necesită pacienţii cu patologii multiple şi persoanele cu abilităţi reduse în domeniul tehnologiilor informaţionale (vârstnici, locuitori din zone rurale etc.). Concomitent, s-a atras atenţia asupra costului şi disponibilităţii tehnologiilor informaţionale, care în mare parte pot determina implicarea pacienţilor în procesul de educaţie prin sănătatea electronică şi în aprecierea eficacităţii acesteia⁽¹⁰⁾.

Concluzii

Aderenţa la tratament constituie o problemă de sănătate publică, prin prisma creşterii ponderii populaţiei de vârstă înaintată cu o gamă variată de maladii cronice netransmisibile, a elaborării de metode de diagnostic cu specificitate înaltă şi medicamente noi performante în tratamentul patologiilor care contribuie la creşterea duratei şi calităţii vieţii şi la reducerea mortalităţii. Concomitent, au crescut semnificativ şi cheltuielile care necesită a fi suportate de sistemul de sănătate, sistemul de asigurare medicală şi parţial de pacienţi. Pentru utilizarea şi repartizarea raţională a resurselor financiare, s-a dovedit necesar de a optimiza aderenţa la tratament a pacienţilor prin abordarea complexă a factorilor socioeconomici, a factorilor dependenţi de pacient, de maladie, de farmacoterapie şi de medicamente, de sistemul de sănătate şi furnizorii de sănătate, inclusiv asistenţa medicală primară. Implementarea metodelor de apreciere şi gestionare a aderenţei deschide noi orizonturi în fortificarea sistemului de sănătate şi a asistenţei medicale primare, prin creşterea calităţii serviciilor de sănătate, duratei şi calităţii vieţii pacienţilor.