Medicamentele şi pacientul geriatric

Studiile indică faptul că aproape 90% dintre adulţii în vârstă iau în mod regulat cel puţin un medicament pe bază de reţetă, aproape 80% iau în mod regulat cel puţin două astfel de medicamente şi 36% iau cel puţin cinci⁽¹⁾. Dacă ţinem seama şi de OTC-uri şi de suplimentele alimentare, numărul produselor pentru îngrijirea sănătăţii administrate regulat de vârstnic este şi mai mare, cu creşterea numărului problemelor de terapie medicamentoasă care pot apărea.

Problemele legate de medicamente sunt frecvente la vârstnici şi includ ineficacitatea tratamentului, reacţii adverse ale medicamentelor, utilizarea unor doze nepotrivite (supradozări sau subdozări), tratament inadecvat, monitorizare inadecvată, nonaderenţă la tratament şi interacţiuni între medicamente sau între acestea şi alimente, tutun sau alcool. Aderenţa la medicaţie constituie o problemă agravată de numărul mare de medicamente administrate, iar aspectele economice nu sunt nici ele de neglijat, costurile medicamentelor şi ale îngrijirilor de sănătate fiind o parte importantă a bugetelor individuale, precum şi a statelor.

Deoarece se consideră că, cel puţin în 25% din cazuri, reacţiile adverse medicamentoase care apar la vârstnic sunt prevenibile, profesioniştii în sănătate sunt datori să cunoască particularităţile vârstei a treia, precum şi particularităţile folosirii medicamentelor la aceşti pacienţi, acordând o grijă deosebită medicamentelor cel mai frecvent asociate reacţiilor adverse. Comunicarea inadecvată este adesea o cauză a apariţiei problemelor legate de medicamente; problemele cognitive, mai frecvente la vârstnici, îngreunează comunicarea cu medicul sau cu farmacistul, iar comunicarea incompletă între profesionişti în sănătate la internarea în spital, la externare sau la alte schimbări ale regimului de îngrijire a pacientului poate favoriza apariţia problemelor de terapie medicamentoasă.

Dacă pacienţii geriatrici au mai multe afecţiuni, intervenţiile pe mai multe planuri (de exemplu, repaus la pat, chirurgie, medicamente) trebuie să fie bine integrate; tratarea unei afecţiuni fără tratarea bolilor asociate poate accelera declinul. Este de asemenea necesară o monitorizare atentă pentru a evita consecinţele iatrogene. De exemplu, cu repaus complet la pat, pacienţii mai în vârstă pot pierde 1-3% din masa musculară în fiecare zi (cu sarcopenie şi mobilitate redusă brusc), iar efectele repausului total la pat pot duce în cele din urmă la deces⁽²⁾.

Sindromul geriatric şi fragilitatea

Sindromul geriatric este un termen care este adesea folosit referitor la afecţiunile comune de sănătate ale vârstnicilor care nu se încadrează în categorii distincte de boli ale unor organe specifice, având adesea cauze multifactoriale.

Lista include afecţiuni precum tulburări cognitive, delir, incontinenţă urinară, malnutriţie, căderi, tulburări de mers, ulcere de presiune, tulburări de somn, deficite senzoriale, oboseală şi ameţeli. Aceste condiţii sunt frecvente la vârstnici şi pot avea un impact major asupra calităţii vieţii şi a dizabilităţii. Sindroamele geriatrice pot fi identificate cel mai bine printr-o evaluare geriatrică⁽³⁾.

Niciun simptom nu trebuie atribuit îmbătrânirii normale, cu excepţia cazului în care se face o evaluare amănunţită şi alte cauze posibile au fost eliminate⁽²⁾.

Fragilitatea este definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) ca o condiţie clinică în care capacitatea persoanelor în vârstă de a face faţă factorilor de stres cotidian sau de stres acut este compromisă de o vulnerabilitate crescută cauzată de declinul indus de înaintarea în vârstă asupra funcţionării şi rezervelor fiziologice ale majorităţii aparatelor şi sistemelor⁽⁴⁾.

Evaluarea pacientului geriatric

Se consideră în prezent că abordarea multidisciplinară acoperă optim nevoile speciale ale vârstnicului. Este de dorit ca îngrijirea să fie personalizată, fiind furnizată după ce nevoile vârstnicului au fost evaluate corespunzător.

Evaluarea geriatrică comprehensivă este un proces multidimensional conceput pentru a investiga capacitatea funcţională, sănătatea (fizică, cognitivă şi mintală) şi situaţia socioeconomică a persoanelor în vârstă⁽²⁾.

Realizarea unei astfel de evaluări este o activitate consumatoare de timp şi de resurse, însă oferă o evaluare detaliată a riscurilor pentru sănătate şi un plan personalizat de prevenire a deteriorării sănătăţii; rezultatele evaluării pot fi însoţite de recomandări de intervenţii individualizate, precum reabilitare, educaţie, consiliere sau servicii de susţinere.

Ideal, evaluarea geriatrică comprehensivă este realizată de o echipă interdisciplinară geriatrică, alcătuită de obicei dintr-un geriatru, un asistent medical, un asistent social şi un farmacist⁽²⁾.

Componentele de bază ale evaluării geriatrice comprehensive sunt următoarele:

Capacitatea funcţională

Statusul funcţional se referă la capacitatea de a efectua activităţi necesare sau de dorit în viaţa de zi cu zi. Starea funcţională este direct influenţată de starea de sănătate. Modificări ale stării funcţionale (de exemplu, incapacitatea de a se spăla singur) ar trebui să solicite o evaluare suplimentară, însoţită de intervenţii adecvate. Măsurarea stării funcţionale poate fi valoroasă în monitorizarea răspunsului la tratament şi poate oferi informaţii prognostice care ajută la planificarea îngrijirii pe termen lung⁽³⁾.

Activităţile de zi cu zi ale vârstnicului pot fi evaluate pe trei niveluri, fiind dezvoltate chestionare validate.

• Activităţi de bază:

  • spălat

  • îmbrăcat

  • menţinerea continenţei

  • folosirea toaletei

  • hrănire

  • transferul pacientului din pat pe scaun.

• Activităţi instrumentale sau intermediare:

  • cumpărături

  • condusul autoturismului sau folosirea transportului în comun

  • folosirea telefonului

  • curăţarea casei

  • mentenanţa locuinţei

  • prepararea meselor

  • spălarea rufelor

  • administrarea medicamentelor

  • gestionarea banilor

  • abilitatea de a folosi tehnologie – internet, smartphone etc. (aceste activităţi reflectă impactul tehnologiei moderne asupra vieţii de zi cu zi şi nu sunt încă general acceptate pentru a fi introduse în chestionarele de evaluare a activităţilor zilnice).

• Activităţi avansate

  • sunt particulare fiecărui individ şi se referă la abilitatea de a îndeplini roluri sociale, în comunitate sau în familie, precum şi de a participa la activităţi recreaţionale sau ocupaţionale⁽³⁾.

  • În această etapă a evaluării sunt importante şi următoarele aspecte:

  • dacă pacientul conduce încă un autoturism, se evaluează capacitatea de a conduce; se trec în revistă funcţia cognitivă, reflexele şi alte aspecte neurologice şi neuromusculare care pot interfera cu timpul de reacţie, auzul şi văzul, precum şi medicamente care pot afecta capacitatea de a şofa;

  • se verifică operarea în siguranţă a aparatelor şi a instrumentelor de gătit (aragaz, cuptor, aparate electrice, cuţite etc.), nu doar capacitatea de a pregăti mese echilibrate nutriţional;

  • scăderea nivelului de ordine şi curăţenie în locuinţă, degradarea aspectului hainelor şi a îngrijirii personale, care pot apărea ca urmare a dizabilităţilor care însoţesc procesul de îmbătrânire, trebuie privite ca deteriorări ale capacităţii funcţionale a vârstnicului⁽³⁾.

Risc de cădere şi viteza de mers

Aproximativ o treime dintre persoanele de peste 65 de ani şi jumătate dintre persoanele de peste 80 de ani neinstituţionalizate cad în fiecare an. Pacienţii care au căzut o dată sau au o problemă de mers sau de echilibru sunt expuşi unui risc mai mare de a suferi o cădere ulterioară şi de a-şi pierde independenţa. O evaluare a riscului de cădere ar trebui integrată în istoricul şi examinarea fizică a tuturor pacienţilor geriatrici⁽⁵⁾.

Viteza de mers prezice şi ea declinul funcţional şi mortalitatea precoce la adulţii în vârstă. Evaluarea vitezei mersului în practica clinică poate identifica pacienţii care au nevoie de o evaluare suplimentară, cum ar fi cei cu risc crescut de cădere⁽⁶⁾.

Cogniţie

Incidenţa demenţei creşte odată cu vârsta, mai ales peste 85 de ani, dar mulţi pacienţi cu tulburări cognitive rămân nediagnosticaţi. Un diagnostic precoce face posibile intervenţii medicamentoase care pot întârzia evoluţia afecţiunii şi iniţierea unei planificări de îngrijire în avans, cât timp persoana încă are capacitatea de a participa la proces. Evaluarea funcţiei cognitive poate include o istorie aprofundată şi scurte teste de evaluare a cogniţiei. În cazul în care acestea ridică suspiciunea unor tulburări cognitive, este indicată o evaluare suplimentară, care poate include colectarea de informaţii colaterale, examinarea detaliată a stării mintale, teste pentru evaluarea afecţiunilor medicale care pot contribui la tulburări cognitive (de exemplu, dozarea vitaminei B12, a hormonului de stimulare tiroidiană), evaluarea depresiei, eventual imagistică radiografică (tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanţă magnetică). Evaluarea suplimentară la unele persoane include testarea neuropsihologică⁽³⁾.

Tulburările de dispoziţie

Tulburările depresive la populaţia vârstnică sunt o problemă gravă de sănătate care duce la suferinţe inutile, la afectarea stării funcţionale, la creşterea mortalităţii şi la utilizarea excesivă a resurselor de îngrijire a sănătăţii. Depresia tardivă rămâne subdiagnosticată şi tratată necorespunzător. Depresia la adulţii vârstnici se poate prezenta atipic şi poate fi dificil de evaluat la pacienţii cu tulburări cognitive⁽⁷⁾.

Polimedicaţia

Persoanelor în vârstă li se prescriu adesea mai multe medicamente de către diferiţi furnizori de servicii medicale, ceea ce le expune unui risc crescut de interacţiuni medicamentoase şi de efecte adverse ale medicamentelor. Medicul şi farmacistul trebuie să revizuiască medicamentele pacientului la fiecare vizită. Cea mai bună metodă de a detecta potenţialele probleme legate de polimedicaţie este ca pacienţii să‑şi aducă toate medicamentele (cele obţinute cu reţetă medicală, dar şi OTC-urile şi suplimentele nutritive) în ambalajele lor, dar aceasta este foarte consumatoare de timp. Discrepanţele dintre ceea ce este documentat în fişa medicală şi ceea ce ia de fapt pacientul trebuie reconciliate. Pe măsură ce sistemele de sănătate s-au îndreptat către dosarele electronice de sănătate şi către prescrierea electronică, potenţialul de a detecta potenţiale erori şi interacţiuni de medicaţie a crescut substanţial. Deşi acest lucru poate îmbunătăţi siguranţa, mesajele generate automat de softuri referitoare la interacţiuni neimportante sau rare pot duce la suprasaturaţie şi la neglijarea unor alerte cu adevărat importante⁽³⁾.

Sprijin social

Existenţa unei reţele puternice de suport social, precum familia, în viaţa unui vârstnic poate fi frecvent factorul determinant pentru a stabili dacă pacientul poate rămâne acasă sau are nevoie de plasament într‑o instituţie⁽⁸⁾. Evaluarea rapidă a sprijinului social presupune identificarea celor care pot fi la dispoziţia vârstnicului pentru a ajuta în cazul în care acesta s-ar îmbolnăvi. Identificarea timpurie a problemelor legate de sprijinul social poate ajuta la planificarea în timp util a alocării resurselor. Pentru pacienţii cu insuficienţă funcţională, în cursul evaluării ar trebui să se stabilească pe cine are la dispoziţie persoana pentru a o ajuta la activităţile de zi cu zi⁽³⁾.

Cei care îngrijesc un vârstnic ar trebui să fie şi ei evaluaţi periodic pentru simptomele de depresie sau de burnout şi, dacă acestea apar, să fie trimişi pentru servicii suplimentare de îngrijire, consiliere sau grupuri de sprijin⁽³⁾.

Maltratarea vârstnicilor trebuie luată în considerare în orice evaluare geriatrică, în special dacă pacientul prezintă contuzii, arsuri, semne de muşcătură, traumatisme genitale sau rectale, ulcere de presiune sau malnutriţie fără explicaţii clinice⁽³⁾.

Preocupări financiare

Situaţia financiară a unui adult în vârstă cu deficienţe funcţionale este important de evaluat. Vârstnicii se pot califica pentru ajutoare acordate de stat sau de autorităţile locale⁽³⁾.

Obiective de îngrijire

Obiectivele de îngrijire ale unui pacient sunt adesea revenirea la o stare anterioară de sănătate, mai bună, sau pot fi legate de momente semnificative pentru vârstnic, cum ar fi participarea la un viitor eveniment familial. De multe ori, scopurile sociale (de exemplu, locuirea la domiciliu, menţinerea activităţilor sociale) şi funcţionale (de exemplu, completarea activităţilor de zi cu zi fără ajutor) sunt prioritare pentru mulţi pacienţi faţă de obiectivele legate de sănătate (de exemplu, supravieţuire). Este extrem de important ca evaluarea acestor obiective să fie personală şi individualizată. De exemplu, recâştigarea ambulaţiei independente după o fractură de şold poate fi un obiectiv pentru un pacient, în timp ce altul ar putea fi mulţumit cu utilizarea unui scaun cu rotile. Medicii şi farmaciştii ar trebui să ia în considerare atât obiectivele pacienţilor pe termen scurt, cât şi cele pe termen mai lung, iar progresele înregistrate în direcţia îndeplinirii acestor obiective ar trebui monitorizate, inclusiv reevaluate, în cazul în care obiectivele nu sunt îndeplinite într-un interval de timp specificat⁽⁹⁾.

Instrucţiuni de îngrijire date în avans

Directivele în avans se referă la deteriorări viitoare ale stării de sănătate şi permit ca pacientul să ia decizii pentru el când încă mai poate să o facă. Delegarea unei persoane care are drept de decizie asupra tratamentelor pacientului, când acesta nu mai poate să o facă, sau instrucţiuni referitoare la momentul când pacientul urmează să fie instituţionalizat, clarifică şi simplifică acordarea îngrijirilor mai ales în faze avansate ale deteriorării sănătăţii vârstnicului⁽³⁾.

Modificări fiziologice legate de înaintarea în vârstă

Prin înaintarea în vârstă, compoziţia corpului suferă numeroase schimbări: scăderea masei musculare şi a cantităţii de ţesut osos, scăderea producerii de creatinină, scăderea apei totale şi creşterea procentajului de ţesut adipos. Aceste modificări antrenează creşteri ale nivelurilor plasmatice ale celor mai multe medicamente, scăderea forţei şi susceptibilitatea la deshidratare⁽¹⁰⁾.

La nivel celular, creşte nivelul de afectare a ADN‑ului şi scade capacitatea de reparare a acestuia, scade capacitatea oxidativă, senescenţa celulară este accelerată şi creşte gradul de instalare a fibrozei; aceste schimbări cresc riscul cancerigen⁽¹⁰⁾.

La nivelul SNC, scade numărul receptorilor dopaminergici, cresc răspunsurile mediate alfa-adrenergic şi cele parasimpatice muscarinice. Apare astfel tendinţa către rigiditate musculară, scăderea flexibilităţii, perturbări de echilibru şi diminuarea motilităţii spontane⁽¹⁰⁾.

Sistemul endocrin îşi desfăşoară şi el funcţiile la un nivel redus. Creşte rezistenţa la insulină, cu apariţia intoleranţei la glucoză şi creşterea incidenţei diabetului zaharat. La femei se instalează menopauza, cu scăderea secreţiei de estrogen şi de progesteron; apar uscăciunea vaginală şi dispareunia. La bărbaţi scade secreţia de testosteron. Scade secreţia de hormon de creştere şi scad absorbţia şi activarea vitaminei D; scad astfel masa musculară şi masa osoasă, cu creşterea riscului de fracturi. Creşte incidenţa anomaliilor tiroidiene, apar schimbări la nivelul pielii. Creşte secreţia de hormon antidiuretic la stimuli osmolari, cu creşterea susceptibilităţii la intoxicaţii cu apă⁽¹⁰⁾.

La nivel ocular, creşte incidenţa cataractei, creşte timpul de apariţie a reflexelor pupilare, apar dificultăţi de adaptare la schimbările de intensitate a luminii şi scade acuitatea vizuală⁽¹⁰⁾.

Creşte timpul de tranzit la nivelul tubului digestiv, scade fluxul sangvin splanhnic şi apare susceptibilitate la constipaţie sau diaree⁽¹⁰⁾.

La nivelul urechilor, scade capacitatea de a percepe frecvenţe înalte şi poate apărea scăderea abilităţii de a recunoaşte limbajul⁽¹⁰⁾.

La nivelul aparatului cardiovascular, scade frecvenţa cardiacă, baroreflexele îşi pierd din acuitate, cu creşteri mai mici ale frecvenţei cardiace ca răspuns la scăderi ale tensiunii arteriale, scade relaxarea diastolică, creşte timpul de conducere atrioventriculară, sunt favorizate aritmiile ectopice atriale şi ventriculare, creşte susceptibilitatea la sincopă, scade fracţia de ejecţie, creşte riscul de fibrilaţie atrială şi creşte riscul de disfuncţie diastolică şi de insuficienţă cardiacă diastolică. Vasodilataţia dependentă de endotelină este redusă, cu creşterea rezistenţei periferice şi a presiunii arteriale sistolice⁽¹⁰⁾.

La nivelul aparatului renal, scade fluxul sangvin renal, scade masa renală şi scad atât filtrarea glomerulară, cât şi secreţia şi reabsorbţia tubulară⁽¹⁰⁾.

La nivelul aparatului respirator, scade capacitatea vitală, scade elasticitatea pulmonară, creşte volumul rezidual şi scade volumul expirator maxim pe secundă. Ca urmare, apar mai frecvent dificultăţi de respiraţie în timpul exerciţiilor mai intense, mai ales dacă vârstnicii sunt în mod normal sedentari sau dacă exerciţiile fizice se fac la altitudini mari. Pacienţii vârstnici au un risc mai mare de deces asociat pneumoniei⁽¹⁰⁾.

La nivelul articulaţiilor, la vârstnici apar degenerarea ţesuturilor cartilaginoase şi fibroza, cu pierderea elasticităţii ţesutului, rigidizarea articulaţiilor şi susceptibilitate la osteoartrită⁽²⁾.

La nivelul sistemului imunitar, scade nivelul de funcţionare a celulelor T şi B, creşte susceptibilitatea la infecţii şi posibil cancer, scade producerea de anticorpi ca răspuns la imunizare şi la infecţii, dar creşte nivelul de autoanticorpi⁽¹⁰⁾.

Utilizarea medicamentelor la pacientul geriatric

Comparativ cu adultul, pacientul vârstnic este mai probabil să fie subnutrit şi să sufere de boli care afectează parametrii farmacocinetici şi farmacodinamici ai medicamentelor.

Vârstnicul poate dezvolta reacţii adverse semnificative când aceste modificări nu sunt luate în considerare în mod corespunzător în prescrierea şi monitorizarea medicamentelor. Medicii şi farmaciştii au responsabilitatea de a utiliza principiile farmacocinetice şi farmacodinamice pentru a îmbunătăţi îngrijirea vârstnicilor şi pentru a evita efectele adverse ale farmacoterapiei.

Din cauza multitudinii de modificări descrise mai jos, multe medicamente utilizate pentru tratarea afecţiunilor cronice la adulţii în vârstă trebuie începute la jumătate din doza iniţială recomandată pentru adulţi, iar dozele trebuie titrate lent. Aceasta este o recomandare generală de luat în considerare când se începe tratamentul cu multe medicamente, precum antihipertensive şi antidepresive, dar nu se aplică tratamentului bolilor acute (de exemplu, în cazul administrării antibioticelor în pneumonie)⁽⁹⁾.

Particularităţi farmacocinetice ale pacientului vârstnic

Toate cele patru componente ale farmacocineticii (absorbţia, distribuţia, metabolizarea şi eliminarea medicamentelor) sunt afectate de îmbătrânire; cea mai importantă din punctul de vedere al consecinţelor clinice este reducerea eliminării renale a medicamentelor⁽⁹⁾.

Absorbţia medicamentelor

Mai multe modificări apar pe tot parcursul tractului gastrointestinal odată cu înaintarea în vârstă. Modificările includ scăderi ale suprafeţei epiteliului intestinal, ale secreţiei gastrice acide şi ale fluxului sangvin splanhnic. Peristaltismul este mai scăzut şi golirea gastrică, întârziată. Aceste modificări încetinesc absorbţia în stomac, în special pentru preparatele acoperite enteric şi cu eliberare întârziată. Aceste întârzieri în absorbţie pot duce la un timp mai îndelungat necesar pentru a atinge efectul maxim, dar nu modifică în mod semnificativ cantitatea de medicamente absorbite, absorbţia medicamentelor din tractul gastrointestinal în circulaţie nefiind semnificativ modificată. Cu toate acestea, aclorhidria relativă poate scădea absorbţia nutrienţilor, cum ar fi vitamina B12, calciu şi fier⁽⁹⁾.

Îmbătrânirea facilitează atrofia epidermei şi dermului, împreună cu o reducere a funcţiei de barieră a pielii. Scade perfuzia sangvină tisulară, ceea ce duce la scăderea sau la rate variabile de absorbţie transdermică, subcutanată şi intramusculară a medicamentelor. Prin urmare, injecţiile intramusculare, în general, ar trebui evitate la pacienţii geriatrici, din cauza absorbţiei imprevizibile a medicamentelor⁽⁹⁾.

Distribuţia medicamentelor

Principalele modificări fiziologice care afectează distribuţia medicamentelor la vârstnici sunt schimbările în raportul dintre grăsimea corporală şi apă şi modificările în legarea medicamentelor de proteinele plasmatice. Masa musculară poate scădea cu până la 19%, prin pierderea muşchilor scheletici. Astfel, nivelurile sangvine de medicamente distribuite în mai mare măsură la nivel muscular prezintă un risc de supradozaj (de exemplu, digoxină). În schimb, ţesutul adipos poate creşte odată cu îmbătrânirea cu 18–36% la bărbaţi şi cu 33–45% la femei. Prin urmare, medicamentele liposolubile (de exemplu, diazepam, amitriptilină, amiodaronă, acid valproic şi verapamil) au un volum de distribuţie (Vd) mai mare, ceea ce duce la concentraţii tisulare mai mari şi durată prelungită de acţiune. Vd mai mare duce la creşterea timpului de înjumătăţire şi a timpului necesar pentru a ajunge la concentraţia serică staţionară⁽⁹⁾.

Apa totală a corpului scade cu 10–15% până la vârsta de 80 de ani. Acest lucru scade Vd pentru medicamente hidrofile (de exemplu, aspirină, digoxină, morfină, litiu, dar şi etanol), ceea ce conduce la concentraţii plasmatice mai mari decât la adulţii mai tineri când sunt utilizate doze egale. Astfel, sunt necesare doze mai mici la vârstnici, pentru a preveni toxicitatea. Efectele toxice ale medicamentelor pot fi sporite când apare deshidratarea sau când spaţiul extracelular este redus prin utilizarea diureticelor⁽⁹⁾.

De asemenea, concentraţia plasmatică de albumină scade cu 10–20%, deşi afecţiunile hepatice şi malnutriţia contribuie mai mult la această scădere decât vârsta. La pacienţii cu o boală acută, scăderile rapide ale albuminei serice pot creşte efectele medicamentelor legate în procentaj mare de proteinele plasmatice, precum warfarina, fenitoina şi diazepamul. Pentru cele mai multe medicamente administrate cronic, aceste modificări nu sunt importante clinic, deoarece, deşi modificările afectează concentraţiile plasmatice maxime (peakul) după o doză individuală, concentraţiile serice medii la starea de echilibru nu sunt modificate, cu excepţia cazului în care clearance-ul este afectat. Pentru medicamente care se leagă în procentaj foarte mare de proteinele plasmatice şi au indice terapeutic îngust (de exemplu, fenitoina), este important totuşi să se ajusteze doza la albuminemie. La un pacient subnutrit cu hipoalbuminemie, un procentaj mai mare de medicament se află în formă liberă, nelegată de proteinele plasmatice, decât la un pacient cu albumină serică normală. Astfel, la un pacient hipoalbuminemic care primeşte fenitoină în doză echivalentă unui pacient cu albuminemie în limite normale, concentraţia liberă de fenitoină, cea activă din punct de vedere farmacodinamic, poate creşte la un nivel toxic⁽⁹⁾.

Metabolizarea medicamentelor

Metabolizarea medicamentelor este afectată de vârstă, boli acute şi cronice şi de interacţiuni medicament-medicament. Ficatul este locul principal al metabolismului medicamentos, suferind şi el modificări odată cu vârsta. Masa hepatică este redusă cu 20–30% odată cu înaintarea în vârstă, iar fluxul sangvin hepatic este scăzut cu până la 50%. Aceste modificări pot reduce drastic cantitatea de medicament livrată ficatului în unitatea de timp, pot reduce viteza de metabolizare şi pot creşte timpul de înjumătăţire. Clearance-ul metabolic al unor medicamente poate fi scăzut cu 20‑40% (amiodaronă, amitriptilină, verapamil); de exemplu, efectul morfinei este crescut din cauza scăderii ­clearance-ului cu aproximativ 33%. Medicamentele care suferă efect de prim pasaj hepatic semnificativ au la vârstnic o biodisponibilitate mai mare decât la adulţi. Astfel de creşteri ale biodisponibilităţii pot fi observate pentru propranolol, levodopa, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice şi statine. Astfel, pacienţii mai în vârstă pot prezenta un răspuns clinic similar cu cel al pacienţilor mai tineri care utilizează doze mai mici ale acestor medicamente⁽⁹⁾.

Efectul îmbătrânirii asupra enzimelor hepatice (sistemul citocromului P450; CYP450) poate duce la o rată scăzută de eliminare a medicamentelor care suferă metabolism oxidativ de fază I, dar acest lucru este controversat. Iniţial, s-a crezut că sistemul CYP450 este afectat la vârstnici, ceea ce ar duce la scăderea clearance-ului medicamentului şi la creşterea timpului de înjumătăţire seric, dar studiile nu au confirmat acest lucru. Astfel, variaţiile activităţii CYP450 nu se datorează cel mai probabil îmbătrânirii, ci stilului de viaţă (de exemplu, fumatul), bolilor sau interacţiunilor medicamentoase. Persoanele în vârstă fragile au un metabolism medicamentos mai diminuat decât cele cu greutate corporală normală. Îmbătrânirea nu afectează medicamentele care suferă metabolizare hepatică de fază II, prin reacţii de conjugare (de exemplu, lorazepam), dar conjugarea este redusă de fragilitate⁽⁹⁾.

Eliminarea medicamentelor

Odată cu înaintarea în vârstă, fluxul sangvin renal, masa renală, rata de filtrare glomerulară, viteza de filtrare şi secreţia tubulară scad. După vârsta de 40 de ani există o scădere a numărului de glomeruli funcţionali, iar fluxul sangvin renal scade cu aproximativ 1% anual. De la vârsta de 25 la cea de 85 de ani, clearance-ul renal mediu scade cu până la 50% şi este independent de efectele bolii. Totuşi, impactul vârstei asupra funcţiei renale este variabil şi nu întotdeauna liniar. Studiile longitudinale au sugerat că până la o treime dintre vârstnici nu prezintă această scădere legată de vârstă a funcţiei renale. Efectele semnificative clinic de scădere a clearance-ul renal includ creşterea timpului de înjumătăţire, creşterea concentraţiei plasmatice a medicamentelor şi creşterea potenţialului de reacţii adverse la medicamente. O atenţie deosebită trebuie acordată medicamentelor eliminate renal cu un indice terapeutic îngust (de exemplu, digoxină, aminoglicozide). Monitorizarea concentraţiei serice şi ajustarea adecvată a dozei pentru aceşti agenţi pot preveni reacţii adverse grave care rezultă din acumularea medicamentelor⁽⁹⁾.

Clearance-ul creatininei trebuie calculat la începerea sau ajustarea farmacoterapiei la vârstnici. Aceasta deoarece, în ciuda unei scăderi importante a funcţiei renale (clearance-ul creatininei) odată cu îmbătrânirea, creatinina serică poate rămâne aproximativ nemodificată şi chiar în limite normale. Acest lucru se datorează faptului că pacienţii mai în vârstă, în special vârstnicii fragili, au masa musculară scăzută, ceea ce duce la o producţie mai mică de creatinină care ajunge în circulaţie. Dacă medicul nu ţine seama de boala renală cronică şi se concentrează numai pe valoarea creatininei serice, pot apărea supradozări de medicamente şi reacţii adverse. Funcţia renală se estimează cu una din următoarele formule, pornind de la valoarea creatininei serice (Cr_Ser):

formula Cockcroft-Gault utilizată pentru estimarea clearance-ului creatininei (Cl_Cr):

Cl_Cr = [(140 - vârstă) × greutate × (0,85 pentru femei)]:
(72 × Cr_Ser)

estimări ale ratei de filtrare glomerulară (RFGe), normalizate la suprafaţa corporală:

RFGe (MDRD) = 175 x (Cr_Ser)^-1.154 x (vârstă)^-0.203 x
(0,742 pentru femei) x (1,212 pentru afro-americani)

sau

RFGe (CKD-EPI) = 141 × min (Cr_Ser:(0,7 la femei sau
0,9 la bărbaţi),1)^{(-0,329 la femei şi -0,411 la bărbaţi)} ×
max (Cr_Ser:(0,7 la femei sau 0,9 la bărbaţi)^-1.209 ×
0,993^vârstă × (1,018 la femei) × (1,180 la afro-americani)

Pentru multe dintre medicamentele eliminate renal, dozele se scad corespunzător clearance-ului creatininei sau ratei de filtrare glomerulară⁽⁵⁾.

Particularităţi farmacodinamice ale pacientului vârstnic

În general, modificările farmacodinamice care apar la seniori tind să crească sensibilitatea lor la efectele medicamentelor. Administrarea medicamentelor trebuie în general începută cu doze mici care se cresc treptat, monitorizând îndeaproape pacientul pentru orice efecte adverse⁽⁹⁾.

Aparat cardiovascular

Scăderea mecanismelor homeostatice la vârstnici creşte susceptibilitatea lor la hipotensiune arterială ortostatică atunci când utilizează medicamente care afectează sistemul cardiovascular şi scad tensiunea arterială. Acest lucru se explică printr-o scădere a răspunsului reflex baroreceptor, ceea ce limitează capacitatea lor de a compensa rapid modificările posturale ale tensiunii arteriale. S-a estimat că 5% până la 33% dintre adulţii în vârstă prezintă hipotensiune ortostatică indusă de medicamente. Exemplede medicamente altele decât antihipertensive tipice, care au o probabilitate mai mare de a provoca hipotensiune arterială ortostatică la pacienţii geriatrici sunt antidepresivele triciclice, antipsihoticele, diureticele de ansă, vasodilatatoarele directe şi opioidele. Pacienţii vârstnici prezintă scăderea funcţionării receptorilor β-adrenergici şi sunt mai puţin sensibili atât la ­efectele stimulantelor cardiace β1 adrenergice, cât şi la efectele β-blocantelor la nivel cardiac, dar şi faţă de efectele bronhodilatatoare ale agoniştilor β2 la nivelul plămânilor. A fost raportată creşterea răspunsului hipotensiv şi a efectelor mai puternice asupra ritmului cardiac la blocantele canalelor de calciu (de exemplu, verapamil). Riscul crescut de a dezvolta prelungirea QT indusă de medicamente şi torsada vârfurilor este, de asemenea, prezent⁽⁹⁾.

Sistemul nervos central

În general, pacienţii geriatrici prezintă o sensibilitate mai mare la efectele medicamentelor care acţionează la nivelul SNC, în special la medicamente anticolinergice. În cele mai multe cazuri, folosirea unor doze mai mici duce la un răspuns adecvat; incidenţe mai mari ale unor efecte adverse pot fi observate cu doze standard şi mari. De exemplu, dozele mai mici de opioide oferă o ameliorare suficientă a durerii pentru pacienţii mai în vârstă, în timp ce dozele convenţionale pot provoca suprasedare şi depresie respiratorie. Bariera hemato-encefalică devine mai permeabilă pe măsură ce oamenii îmbătrânesc; astfel, mai multe medicamente pot traversa bariera şi pot provoca efecte adverse la nivelul SNC. Exemple de medicamente problematice includ benzodiazepine, antidepresive, antipsihotice, neuroleptice şi antihistaminice.

Modificări importante apar la nivelul transmisiei colinergice, ceea ce poate duce la tulburări de mişcare şi memorie. Adulţii mai în vârstă au un număr crescut de receptori de dopamină D2, făcându-i mai susceptibili la delirul indus de medicamente dopaminergice. În acelaşi timp, vârstnicii prezintă reducerea nivelului de dopamină şi a numărului de neuroni dopaminergici în substantia nigra a creierului, fapt responsabil de incidenţa mai mare a simptomelor extrapiramidale ale medicamentelor antidopaminergice (de exemplu, antipsihotice)⁽⁹⁾.

Echilibrul hidroelectrolitic

Homeostazia hidroelectrolitică este modificată la populaţia în vârstă comparativ cu cea mai tânără. La pierderi egale de lichide, vârstnicii dezvoltă deshidratare mai severă în comparaţie cu adulţii mai tineri, deoarece reflexul de sete şi reflexele cardiovasculare se reduc, scade aportul de lichide, scade capacitatea rinichilor de a concentra urina, creşte nivelul peptidei natriuretice atriale, scade secreţia aldosteronului ca răspuns la hiperkaliemie şi scade răspunsul la hormonul antidiuretic. Rezultatul este o incidenţă crescută a hiponatremiei, hiperkaliemiei şi azotemiei prerenale, mai ales când vârstnicul este sub tratament diuretic (de exemplu, cu hidroclorotiazidă sau furosemid)⁽⁹⁾.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei au un potenţial crescut de a provoca hiperkaliemie şi insuficienţă renală acută la vârstnici. Administrarea acestor medicamente trebuie să fie începută cu doze mici, titrate lent, iar funcţia renală ar trebui să fie monitorizată frecvent⁽⁹⁾.

Metabolism

A fost raportată o relaţie inversă între toleranţa la glucoză şi vârstă. Acest lucru se datorează probabil secreţiei şi sensibilităţii reduse la insulină (se instalează rezistenţă la insulină). În consecinţă, incidenţa hipoglicemiei este crescută când se utilizează sulfoniluree (mai ales glibenclamidă sau glipizidă) ca urmare a dificultăţilor produse de vârstă în reglarea răspunsului la hipoglicemie. Dat fiind că sistemul nervos autonom este afectat, pacienţii vârstnici nu pot distinge simptomele hipoglicemiei, cum ar fi transpiraţia, palpitaţiile sau tremorul⁽⁹⁾.

Precauţii speciale trebuie luate în ceea ce priveşte mai multe aspecte.

Medicamente de utilizat cu atenţie în anumite patologii (interacţiuni medicament-boală)

Sunt multe situaţii în care medicamente utilizate pentru a trata o afecţiune a vârstnicului sunt contraindicate sau pot agrava o altă afecţiune a pacientului. Mai jos sunt câteva astfel de situaţii.

În insuficienţa cardiacă (IC), AINS (atât inhibitorii neselectivi ai COX, cât şi cei COX-2 selectivi), blocantele nondihidropiridinice ale canalelor de calciu (diltiazem, verapamil) şi antidiabeticele tiazolidindionice (pioglitazonă, rosiglitazonă) pot favoriza retenţia hidrosalină şi/sau exacerba insuficienţa cardiacă⁽¹¹⁾.

Inhibitorii acetilcolinesterazei folosiţi în demenţa Alzheimer, blocantele alfa-1 adrenergice periferice (doxazosin, prazosin, terazosin), antidepresivele amine triciclice terţiare, unele antipsihotice (clorpromazină, tioridazină, olanzapină) au risc crescut de hipotensiune arterială ortostatică sau de bradicardie şi de aceea sunt de evitat la pacienţii cu antecedente de sincopă⁽¹¹⁾.

Anticolinergicele, antipsihoticele, benzodiazepinele, corticosteroizii folosiţi sistemic, blocantele receptorilor H2 (cimetidină, famotidină, nizatidină, ranitidină), analgezicul petidină (meperidină), hipnoticele zolpidem sau zaleplon agravează delirul la vârstnicii cu delir sau cu risc ridicat de delir. Antipsihoticele cresc riscul de accident vascular cerebral şi mortalitate la pacienţii cu demenţă şi ar trebui evitate pentru probleme de comportament din psihozele asociate demenţelor, cu excepţia cazului în care opţiunile nonfarmacologice precum intervenţiile comportamentale au eşuat sau nu sunt posibile, iar pacientul este considerat periculos pentru sine sau pentru alţii⁽¹¹⁾.

Afectarea cognitivă şi demenţele sunt agravate de anticolinergice, antipsihotice (utilizate cronic sau doar la nevoie, pentru controlul agitaţiei acute), benzodiazepine, hipnoinductoare (eszopiclonă, zolpidem, zaleplon), care au efecte adverse la nivel SNC⁽¹¹⁾.

La pacienţii cu căderi sau fracturi în antecedente, medicamentele anticonvulsivante, antipsihoticele, benzodiazepinele şi alte hipnotice, analgezicele opioide şi antidepresivele triciclice favorizează ataxia, afectarea funcţiei psihomotorii, sincopa şi căderile suplimentare.

Dacă unul dintre aceste medicamente trebuie utilizat, se recomandă reducerea utilizării altor medicamente care cresc riscul de căderi şi punerea în aplicare a altor strategii de reducere a riscului de cădere. Benzodiazepinele cu acţiune mai scurtă (alprazolam, de exemplu) nu sunt mai sigure decât cele cu acţiune îndelungată, de tip diazepam. Se evită medicamentele antiepileptice, cu excepţia gestionării convulsiilor şi tulburărilor de dispoziţie. Se evită opioidele, cu excepţia gestionării durerii acute severe, cum ar fi durerea datorată fracturilor recente sau operaţiilor de înlocuire a articulaţiilor⁽¹¹⁾.

În boala Parkinson, antagoniştii receptorilor dopaminergici au potenţial de agravare a simptomelor parkinsoniene (risc mai mic pentru clozapină, quetiapină şi pimavanserin); de asemenea, sunt de evitat antiemeticele antidopaminergice (metoclopramid, proclorperazină)⁽¹¹⁾.

La pacienţii cu istoric de ulcer gastric sau duodenal, aspirina în doze de peste 325 mg/zi şi celelalte AINS inhibitori neselectivi COX exacerbează ulcerele existente sau provoacă ulcere noi. Se evită, cu excepţia cazului în care alte alternative nu sunt eficiente şi pacienţii pot lua un medicament gastroprotector (de exemplu, un inhibitor al pompei de protoni sau misoprostol)⁽¹¹⁾.

La pacienţii cu boală renală cronică avansată (clearance al creatininei sub 30 ml/min), AINS pot creşte riscul de leziuni renale acute, agravând declinul funcţiei renale⁽¹¹⁾.

La femeile cu incontinenţă urinară, blocantele adrenergice alfa-1 (doxazosin, prazosin, terazosin) agravează incontinenţa⁽¹¹⁾.

Hiperplazia benignă de prostată şi alte simptome de tract urinar inferior sunt agravate de medicamente care au efecte anticolinergice puternice, care pot scădea fluxul urinar şi provoca retenţie urinară la bărbaţi⁽¹¹⁾.

În tabelul 1 sunt enumerate cele mai importante medicamente asociate problemelor de terapie medicamentoasă la vârstnic, la utilizarea acestora fiind necesară prudenţă deosebită.
 

Medicamentele şi activitatea fizică

Dozele de insulină şi hipoglicemiantele orale la diabetici pot necesita să fie ajustate în funcţie de intensitatea şi de durata exerciţiilor fizice anticipate pentru a preveni hipoglicemia în timpul exerciţiilor fizice⁽¹²⁾.

Pentru a evita exacerbarea hipotensiunii ortostatice prin pierderea de lichide în timpul exerciţiului poate fi necesară reducerea dozelor de medicamente care pot provoca hipotensiune arterială ortostatică (de exemplu, antidepresive, antihipertensive, hipnotice, anxiolitice, diuretice). Pentru pacienţii care iau astfel de medicamente, aportul adecvat de lichide este esenţial în timpul exerciţiilor fizice⁽¹²⁾.

Aderenţa la medicaţie

Vârstnicii au risc mai mare de nonaderenţă la medicaţie din cauza prevalenţei ridicate a comorbidităţilor, a deficitului cognitiv, a regimului medicamentos complex şi a barierelor financiare. Lipsa de înţelegere a pacientului asupra afecţiunilor de care suferă şi asupra importanţei tratamentului medicamentos, mai ales în cazul afecţiunilor asimptomatice, precum hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat de tip 2, poate contribui la nonaderenţă. Sistemul de sănătate, cu timpi mari de aşteptare, dar timp scurt de interacţiune cu medicul sau lipsa de empatie a profesioniştilor în sănătate sunt alte obstacole în calea aderenţei la medicaţie⁽¹³⁾.

Importanţa aderenţei la medicaţie trebuie subliniată cât mai des în interacţiunile personalului medical cu vârstnicii, adecvat obiectivelor lor de sănătate.

Monitorizarea farmacoterapiei

Monitorizarea utilizării medicamentelor la vârstnic implică:

• documentarea indicaţiei pentru un nou medicament

• întocmirea unei liste actuale de medicamente utilizate de pacient

• monitorizarea pentru atingerea obiectivelor terapeutice şi a altor răspunsuri la noile medicamente

• monitorizarea testelor de laborator necesare pentru evaluarea eficacităţii şi prevenirea efectelor adverse

• revizuirea periodică a medicamentelor pentru a le identifica pe cele care pot fi deprescrise.

• Astfel de măsuri sunt deosebit de importante pentru vârstnici⁽¹⁴⁾.

Prin monitorizarea atentă a medicaţiei se pot evita cazurile de prescriere în cascadă. Acestea apar atunci când efectul advers al unui medicament este interpretat greşit ca un simptom sau semn al unei noi tulburări şi este prescris un nou medicament pentru a-l trata. Noul medicament inutil poate provoca efecte adverse suplimentare, care pot fi apoi interpretate greşit ca încă o tulburare şi tratate inutil, şi aşa mai departe⁽¹⁴⁾.

Iată câteva exemple de prescriere în cascadă, situaţie care poate fi prevenită de un farmacist vigilent. Antipsihoticele pot provoca simptome care seamănă cu boala Parkinson. La vârstnici, aceste simptome pot fi diagnosticate ca boală Parkinson şi tratate cu medicamente dopaminergice, ceea ce poate duce la efecte adverse ale medicamentelor antiparkinsoniene (de exemplu, hipotensiune arterială ortostatică, delir, halucinaţii, greaţă). Inhibitorii de colinesterază (de exemplu, donepezil, rivastigmină, galantamină) pot fi prescrişi pacienţilor cu demenţă. Aceste medicamente pot provoca diaree, creşterea frecvenţei urinare sau incontinenţă urinară prin imperiozitate micţională. Unui astfel de pacient îi poate fi apoi prescris un medicament anticolinergic (de exemplu, oxbutinină) pentru a trata noile simptome. Astfel, se adaugă un medicament inutil, crescând riscul de efecte adverse ale medicamentului şi de apariţie a interacţiunilor medicament-medicament. O strategie mai bună este reducerea dozei de inhibitor de colinesterază sau prescrierea unui tratament diferit pentru demenţă cu un mecanism diferit de acţiune (de exemplu, memantină). Blocantele canalelor de calciu (de exemplu, amlodipină, nifedipină, felodipină) pot fi prescrise pentru pacienţii cu hipertensiune arterială. Aceste medicamente pot provoca, în urma vasodilataţiei importante, edem periferic. Pacienţilor le poate fi apoi prescrisă terapie diuretică (de exemplu, furosemid), care poate provoca ulterior hipokaliemie, care necesită suplimentarea cu potasiu. O strategie mai bună este de a reduce doza sau de a întrerupe blocantul canalelor de calciu în favoarea altor medicamente antihipertensive, cum ar fi inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau blocante ale receptorilor de angiotensină⁽¹⁴⁾.

Ca şi copiii, vârstnicii sunt o provocare pentru profesioniştii în sănătate. O societate îşi arată gradul de civilizaţie prin felul în care se poartă cu populaţia ei vulnerabilă. Vârstnicii sunt vulnerabili din cauza caracteristicilor fiziologice şi sociale specifice. Farmaciştii au datoria să utilizeze cunoştinţele despre medicamente pentru a răspunde nevoilor speciale ale celor în vârstă, cu profesionalism, dar şi cu grijă şi empatie.