Particularităţi ale utilizării medicamentelor după chirurgia bariatrică

Între 1975 şi 2022, pentru adulţi, ratele obezităţii aproape s-au triplat la femei (creştere de la 6,6% la 18,5%) şi s-au mărit de patru ori la bărbaţi (de la 3% la 14%). Se estimează că în 2022 aproximativ 504 milioane de femei şi 374 de milioane de bărbaţi erau afectaţi de obezitate⁽¹⁾.

Obezitatea agravează rezistenţa la insulină şi accelerează progresia bolilor cardiometabolice, ducând iniţial la prediabet, sindrom metabolic, dislipidemie, prehipertensiune şi steatoză hepatică şi, ulterior, la boli cardiovasculare, insuficienţă cardiacă congestivă, accident vascular cerebral, hipertensiune, diabet de tip 2, steatohepatită nonalcoolică şi boală cronică de rinichi. Persoanele obeze au risc mai mare de artrită şi diferite tipuri de cancer⁽²⁾.

Chirurgia bariatrică modifică structural tractul gastrointestinal pentru a reduce consumul sau absorbţia caloriilor. Chirurgia bariatrică duce la pierderea în greutate fie prin reducerea capacităţii de absorbţie a tractului gastrointestinal (chirurgie malabsorbtivă), fie prin limitarea consumului de alimente (chirurgie restrictivă), sau printr-o combinaţie a celor două. Dintre cele mai folosite tehnici chirurgicale bariatrice, bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB) are atât proprietăţi restrictive, cât şi malabsorbtive, în timp ce gastrectomia gastric sleeve şi procedura gastric banding sunt în principal restrictive.

Aceste intervenţii chirurgicale pot, neintenţionat, să limiteze şi absorbţia altor substanţe administrate pe cale enterală, precum vitamine, minerale şi medicamente. După operaţie, pacienţii pierd rapid în greutate şi, de aceea, ar putea fi necesare ajustări ale regimurilor medicamentoase pe termen lung, din cauza schimbărilor în distribuţia medicamentelor şi a influenţei pierderii în greutate asupra bolilor cronice⁽³⁾.

Deoarece apar modificări în absorbţia medicamentelor datorate dizolvării deficitare în volumul mic gastric format după operaţie, se recomandă ca, în primele opt săptămâni după operaţie, formele farmaceutice solide să fie înlocuite cu forme farmaceutice lichide, comprimate orodispersabile sau care pot fi zdrobite ori capsule care pot fi deschise şi presărate pe mâncare. Se pot utiliza căi de administrare nonorale, când sunt disponibile medicamente formulate adecvat (de exemplu, formulări sublinguale, intranazale, rectale, subcutanate sau transdermice). Formulările cu eliberare modificată se vor înlocui în formulări cu eliberare imediată⁽³⁾.

În primele două luni după operaţie, pentru a reduce riscul de sindrom de dumping, este indicat să se utilizeze forme farmaceutice lichide cu un conţinut scăzut în carbohidraţi simpli (zaharoză, lactoză, fructoză, miere) sau în carbohidraţi nonabsorbabili (manitol sau sorbitol)^(4,5). Sindromul de dumping este o complicaţie frecventă care poate apărea după o intervenţie chirurgicală bariatrică, în special după proceduri precum bypassul gastric. Se datorează faptului că alimentele, în special cele bogate în zahăr sau carbohidraţi simpli, trec prea repede din stomac în intestinul subţire, din cauza modificării anatomiei şi fiziologiei tubului digestiv, ceea ce poate duce la eliberarea rapidă de insulină şi la un aflux brusc de lichid în intestinul subţire. Dumpingul poate fi precoce, când apare la 10-30 de minute după masă, fiind cauzat de trecerea rapidă a unei cantităţi mari de alimente nedigerate în intestinul subţire. Simptomele includ greaţă, vărsături, dureri abdominale, crampe, diaree, ameţeli, transpiraţie şi palpitaţii. Al doilea tip de dumping este cel tardiv, care apare la una-trei ore după masă şi este cauzat de o creştere rapidă a nivelului de zahăr din sânge, urmată de o eliberare exagerată de insulină. Aceasta duce la o scădere bruscă a glicemiei, de aceea această manifestare se mai numeşte şi hipoglicemie postprandială hiperinsulinemică. Simptomele includ slăbiciune, confuzie, tremurături, senzaţie de foame intensă şi pierderea conştienţei în cazuri severe⁽⁶⁾.

Din a treia lună după operaţie se pot reintroduce comprimatele, dar poate fi necesară spaţierea administrărilor pe parcursul zilei, ca urmare a volumului mai mic al stomacului⁽⁵⁾. Comprimatele cu dimensiuni mari pot să nu se dizolve corespunzător la nivelul stomacului⁽⁴⁾. Dacă este suspectată malabsorbţia, se revine la forme farmaceutice lichide sau comprimate orodispersabile⁽⁵⁾.

Atenţie sporită trebuie să se acorde medicamentelor care nu se pot zdrobi. Zdrobirea medicamentelor cu eliberare prelungită poate conduce la administrarea unei doze mari dintr-odată, iar a celor cu eliberare întârziată poate altera mecanismul conceput pentru a proteja medicamentul de aciditatea gastrică sau pentru a preveni iritarea mucoasei gastrice⁽⁷⁾.

Medicamentele cu indice terapeutic mic trebuie să fie mai atent monitorizate după chirurgia bariatrică⁽⁸⁾.

Utilizarea de medicamente pentru gestionarea diferitelor afecţiuni

Pot fi necesare doze mai mici de antihipertensive, deoarece tensiunea arterială se poate normaliza după intervenţia chirurgicală bariatrică, valori reduse ale tensiunii arteriale putând persista până la doi ani; este necesară monitorizarea atentă a tensiunii arteriale, inclusiv acasă, după externare, pacienţii trebuind să fie consiliaţi să se automonitorizeze⁽⁵⁾. Imediat după operaţie, pacienţii hipertensivi polimedicaţi au uneori nevoie să întrerupă temporar unul sau mai multe dintre antihipertensive sau să ajusteze dozele⁽⁹⁾. Inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei sau antagoniştii receptorilor angiotensinei oferă şi protecţie renală, utilă mai ales pacienţilor diabetici, de aceea sunt preferaţi ca antihipertensive a căror administrare se continuă, în timp ce diureticele sunt candidaţi la întrerupere, pentru că predispun la dezechilibre electrolitice şi metabolice⁽⁵⁾.

La pacienţii diabetici, în perioada perichirurgicală se preferă utilizarea insulinei administrate intravenos, permiţând ajustări rapide ale dozelor de insulină. Spre deosebire de insulina subcutanată, care are un debut mai lent, insulina intravenoasă acţionează rapid, făcând mai uşoară gestionarea fluctuaţiilor glicemiei din timpul intervenţiei chirurgicale şi în perioada imediat postoperatorie. Mulţi pacienţi bariatrici experimentează o sensibilitate îmbunătăţită la insulină după operaţie, răspunsul metabolic la insulină al pacientului putându-se schimba dramatic; titrarea rapidă şi exactă a insulinei intravenoase permite prevenirea hipoglicemiei, pe măsură ce necesarul de insulină scade după operaţie. De altfel, postoperatoriu, dozele de insulină se scad cu 50-75%, pentru a evita hipoglicemia.

Până la normalizarea susţinută a HbA1c, tratamentul antihiperglicemiant se continuă cu metformin, agonişti GLP-1 sau inhibitori DPP-4⁽⁹⁾.

Pentru controlul durerii în perioada postchirurgicală se recomandă analgezie multimodală, în ideea de a limita cât mai mult utilizarea opiodelor. Se poate folosi tramadol. Dacă este necesar un opioid, se evită produsele cu eliberare prelungită. Se poate lua în considerare administrarea de paracetamol intrarectal. Se evită antiinflamatoarele nesteroidiene, din cauza riscului de ulceraţii şi perforaţii gastrointestinale. Se evită utilizarea de rutină a gabapentinoidelor, care pot creşte greutatea corporală⁽¹⁰⁾.

Tromboembolismul venos reprezintă o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate postchirurgie bariatrică. Se promovează mobilizarea precoce. Se recomandă profilaxia mecanică, fondaparinux, heparină cu greutate moleculară mică (cu monitorizarea nivelurilor anti-Xa) sau heparină nefracţionată (recomandată mai ales dacă clearance-ul creatininei este sub 30 mL/min) în primele 24 de ore postoperatoriu. Se poate lua în considerare profilaxia extinsă (două până la patru săptămâni) postexternare pentru pacienţii cu stare de hipercoagulabilitate, mobilitate limitată, sau risc crescut de tromcuembolism venos.⁽¹¹⁾.

Boala de reflux gastroesofagian este frecventă la pacienţii obezi, iar unele proceduri bariatrice pot agrava această afecţiune. Medicamentele care ar putea agrava boala, cum ar fi blocantele canalelor de calciu, AINS, nitraţii şi dabigatranul, ar trebui evitate la pacienţii care au suferit o intervenţie bariatrică⁽¹²⁾.

În tratamentul osteoporozei se evită utilizarea orală a bifosfonaţilor (alendronat, risedronat), care au oricum o biodisponibilitate orală foarte scăzută şi care pot produce ulceraţii la nivelul mucoaselor. Se asigură corectarea nivelurilor de calciu şi 25-hidroxivitamină D (25-OH) înainte de începerea terapiei parenterale, dacă aceasta este necesară, şi apoi se administrează vitamina D şi calciu pentru a evita hipocalcemia⁽¹³⁾.

Corticosteroizii cresc riscul de ulceraţii gastrointestinale, perforaţii şi scurgeri gastrointestinale, chiar dacă mai puţin decât AINS. Utilizarea cronică de corticosteroizi preoperatoriu este asociată cu mortalitate postoperatorie şi complicaţii legate de suturi. Dacă sunt utilizaţi, se limitează durata terapiei şi se ia în considerare protecţia gastrică (de exemplu, IPP)⁽¹⁴⁾.

AINS se evită, în special în primele şase luni postoperatoriu. Dacă este necesară utilizarea unui AINS, se administrează împreună cu protecţie gastrică (de exemplu, IPP) şi se poate lua în considerare celecoxibul. Alternativele includ paracetamol, tramadol sau diclofenac topic⁽¹⁵⁾.

Chirurgia bariatrică îmbunătăţeşte fertilitatea. Eficacitatea contraceptivelor orale poate scădea la femeile care au suferit intervenţii malabsorbtive din cauza absorbţiei reduse. Contraceptivele pe bază de estrogen trebuie întrerupte cu cel puţin un ciclu înainte de operaţie, din cauza riscului crescut de tromboembolism venos. De asemenea, pacientele ar trebui să evite sarcina timp de cel puţin 12 luni după intervenţie. După procedurile malabsorbtive, se recomandă utilizarea contraceptivelor nonorale, în timp ce după intervenţiile restrictive poate fi folosită orice metodă contraceptivă adecvată. Dispozitivele intrauterine sunt preferate, în timp ce plasturii pot avea o aderenţă redusă, din cauza pielii flasce după pierderea rapidă în greutate. Femeile care folosesc diafragmă pot necesita ajustări frecvente pe măsură ce pierd în greutate⁽¹⁶⁾.

Pierderea rapidă în greutate şi anumite medicamente pot fi asociate cu dezvoltarea calculilor biliari. Se evită medicamentele care sunt asociate cu formarea calculilor biliari (de exemplu, gemfibrozil, octreotid). Acidul ursodeoxicolic poate fi utilizat mai multe luni postoperatoriu pentru a preveni calculii biliari şi a scădea riscul de colecistectomie⁽¹⁷⁾.

Chirurgia bariatrică poate reduce absorbţia anumitor medicamente din cauza lipsei de alimente sau a acidităţii gastrice, în special după intervenţia Roux-en-Y. Pacienţii care au suferit o intervenţie bariatrică sunt adesea trataţi cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), care cresc pH-ul gastric. Medicamente a căror absorbţie e afectată de modificarea de pH sunt amoxicilina/clavulanat, carbonatul de calciu, carbamazepina, cefpodoxima, cefuroximul, dabigatranul, griseofulvina, izotretinoinul, ketoconazolul, fenitoina, posaconazolul, rivaroxabanul ≥15 mg, valganciclovirul, vilazodona, ziprasidona; în aceste cazuri se alege o soluţie alternativă sau se monitorizează eficacitatea. De asemenea, se recomandă atenţie, deoarece absorbţia unor medicamente poate creşte în mediul mai alcalin. Absorbţia unor vitamine şi minerale poate fi, de asemenea, afectată.

Deficienţele de vitamine şi minerale pot fi mai frecvente în intervenţiile chirurgicale malabsorbtive comparativ cu cele pur restrictive. Nevoile de întreţinere pentru vitamine şi minerale (cu excepţia calciului şi vitaminei D) pot fi acoperite prin administrarea de multivitamine pentru majoritatea pacienţilor. Se practică suplimentarea de rutină, pentru a nu se instala deficite care să trebuiască tratate. Pentru majoritatea pacienţilor se recomandă administrarea zilnică a unor doze duble faţă de cele recomandate uzual de preparate pentru adulţi conţinând multivitamine şi minerale. Pentru pacienţii cu gastric sleeve ajustabilă laparoscopic, se recomandă o doză zilnică uzuală de multivitamine şi minerale pentru adulţi administrată zilnic. În perioada postoperatorie timpurie, ar trebui utilizate forme farmaceutice masticabile sau o formulă lichidă⁽¹⁸⁾.

Toţi pacienţii ar trebui să fie testaţi pentru deficienţa de calciu şi vitamină D înainte de operaţie şi cel puţin o dată pe an. Aportul recomandat de calciu (din toate sursele) este de 1200 mg până la 1500 mg zilnic; pentru o absorbţie optimă, doza administrată o dată trebuie să fie sub 500 mg. Citratul de calciu este sarea preferată, deoarece nu necesită un mediu acid pentru absorbţie; se poate administra indiferent de mese. Dacă se foloseşte carbonat de calciu, acesta trebuie luat cu mâncare⁽¹⁹⁾.

Screeningul şi monitorizarea pentru deficienţa de fier sunt recomandate pentru toţi pacienţii preoperatoriu, lunar în primele trei luni după operaţie şi cel puţin la trei-şase luni în primul an, ulterior anual. Se recomandă administrarea a cel puţin 18 mg de fier elementar la pacienţii cu risc scăzut. Pentru pacienţii cu gastrectomie Roux-en-Y sau gastric sleeve ori pentru pacientele care sunt la menstruaţie, se recomandă o doză mai mare, între 45 şi 60 mg de fier elemental zilnic. Pentru corectarea deficienţei pot fi necesare 150 mg până la 900 mg de fier elementar oral zilnic. Fierul trebuie administrat în doze divizate şi separat de suplimentele de calciu sau multivitamine cu cel puţin una-două ore. Administrarea împreună cu vitamina C poate îmbunătăţi absorbţia. Dacă este necesar, se poate lua în considerare fierul administrat parenteral⁽²⁰⁾.

Screeningul vitaminei A preoperatoriu este opţional, iar postoperatoriu se recomandă doze de întreţinere de 5000-10000 UI/zi, cu doze mai mari pentru pacienţii cu deficienţă. Vitamina E trebuie monitorizată la pacienţii cu anemie hemolitică, iar doza de întreţinere este de 15 mg/zi. Pentru vitamina K, pacienţii cu malabsorbţie pot primi 10 mg parenteral, iar doza de întreţinere este de 90-120 mcg/zi. Deficienţa de folat trebuie monitorizată, cu doze zilnice recomandate de 400-800 mcg/zi, iar în caz de deficit, se suplimentează cu 1000 mcg/zi. Vitamina B12 trebuie monitorizată frecvent, mai ales la pacienţii care iau medicamente ce epuizează vitamina B12 (metforminul, IPP, colchicina, neomicina, protoxidul de azot, unele anticonvlusivante), iar suplimentarea se face cu 350-1000 mcg/zi pe cale orală sau 1000 mcg lunar intramuscular⁽²⁰⁾.

Medicamentele care produc creştere în greutate ar trebui evitate la pacienţii care au suferit chirurgie bariatrică; se încearcă înlocuirea lor cu altele, neutre din acest punct de vedere. Din această categorie fac parte unele medicamente antidiabetice (insulină şi derivaţi, pioglitazonă, sulfoniluree), beta-blocante (atenolol, propranolol), hipnotice (zolpidem), antidepresive (mirtazapină, citalopram, paroxetină) şi timostabilizatoare (litiu), antipsihotice, mai ales cele de generaţia a doua (clozapină, olanzapină, risperidonă, quetiapină), corticosteroizi, anticonvulsivante (acid valproic), analgezice utilizate în durerea neuropată (gabapentin, pregabalin), antialergice (ciproheptadină, difenhidramină), contraceptive hormonale, antineoplazice (tamoxifen, metotrexat) şi altele⁽²¹⁾.

Stilul de viaţă este, de asemenea, important pentru menţinerea rezultatelor conferite de chirurgia bariatrică, cu un nivel corespunzător de activitate fizică şi cu o alimentaţie adecvată. Alcoolul etilic poate fi consumat excesiv de către pacienţii bariatrici, care pot înlocui mâncarea cu alcoolul. Consumul poate deveni problematic mai ales după intervenţia Roux-en-Y, când poate fi absorbit mai rapid. Pacienţii trebuie consiliaţi asupra riscului de abuz de alcool şi monitorizaţi periodic.