Perspectiva farmacistului asupra bolii hemoroidale

Introducere

Hemoroizii reprezintă dilataţia varicoasă a plexurilor venoase din submucoasa anorectală. Venele rectului formează în submucoasă o reţea bogată, cunoscută sub numele de plex rectal, individualizat în două porţiuni, una superioară (internă) şi alta inferioară (externă), sediul celor două forme de hemoroizi cunoscuţi.

Dilataţia venelor din plexul rectal extern (hemoroizii externi) apare doar după apariția hemoroizilor interni, ca un fenomen de compensare hemodinamică. Mult timp, hemoroizii interni sunt inaparenţi, deoarece, atâta vreme cât nu se complică sau nu au determinat apariţia hemoroizilor externi, nu prezintă nici o manifestare clinică. Hemoroizii pot apărea la orice vârstă, dar sunt rar întâlniți la copii și adulți sub vârsta de 20 de ani. Se estimează că până la 80% dintre oameni suferă la un moment dat în viață de hemoroizi. Incidența pare să crească odată cu înaintarea în vârstă, de obicei între 40 și 65 de ani. Bărbații sunt mai des afectați decât femeile. De asemenea, există o incidență crescută în sarcină.

Clasificare

În funcție de localizare, se disting trei tipuri de hemoroizi:

• Hemoroizi interni –dezvoltaţi în plexul rectal superior (proximal)
• Hemoroizi externi – localizaţi în plexul rectal inferior (distal)
• Hemoroizi micşti – ambele plexuri rectale sunt interesate.

În funcție de evoluție și complicațiile pe care le pot dezvolta, hemoroizii sunt clasificați în patru grupe.

• Gradul 1 – sângerează la defecare; sunt limitaţi în canalul anal şi nu pot fi vizibili
• Gradul 2 – apare prolaps în timpul defecării, dar se reduc spontan/ retractează
• Gradul 3 – apare prolaps în timpul defecației, dar se reduc prin manevră manuală
• Gradul 4 – apare prolaps permanent, sunt ireductibili (rămân în afara canalului anal).

Cauze

Hemoroizii au cauze variate, procesele implicate fiind de natură:

• anatomică – degenerarea țesutului conjunctiv de susținere a structurilor vasculare și epiteliului adiacent și ruperea fibrelor musculare subepiteliale
• fiziologică – creșterea presiunii în canalul anal
• mecanică – efortul făcut la evacuarea scaunului din rect.

Factorii favorizanți includ predispoziția genetică, constipația cronică, defecația forțată, diareea frecventă, obezitatea, sedentarismul, activitățile fizice care cresc presiunea abdominală, supraalimentația.

Simptome

Simptomele hemoroizilor sunt prurit, arsură, durere, umezire şi disconfort în zona perianală, scurgeri sero-muco-purulente, sângerări anale. Pacienții reclamă apariția de picături sau pete de sânge de culoare roșie deschisă în vasul de toaletă sau pe hârtia igienică, precum și pe suprafața scaunului. Deseori, prezența simptomelor nu este evidentă până când hemoroizii nu prolabează.
 

Hemoroizii externi sunt asimptomatici și nu sângerează, fiind protejați de un epiteliu scuamos. În timp pot crește din cauza dilatării sau trombozelor repetate. Cele mai grave complicații sunt tromboflebita hemoroidală și prolapsul hemoroidal strangulat.

Diagnostic

Boala hemoroidală necesită o diagnosticare corectă pentru a fi eliminate bolile cu care poate fi confundată. Evaluarea medicală a pacientului include examinarea rectală (tușeu rectal), examen proctoscopic și în unele cazuri sigmoidoscopia și colonoscopia.

Condițiile față de care trebuie diferențiată sunt dermatita de contact, prolapsul rectal, cancerul colorectal, colitele ulcerative, boala Crohn, hemoragii ale tractului gastrointestinal superior, fistule anale.

Opțiuni de tratament

Tratamentul hemoroizilor trebuie nuanţat în funcţie de gradul și severitatea simptomelor. Astfel, în cazul hemoroizilor simptomatici necomplicaţi se administrează un tratament de conservare, vizând în primul rând boala primară care a generat apariţia lor. În cazul hemoroizilor simptomatici, tratamentul va depinde de stadiul şi caracterul evolutiv al hemoroizilor. Hemoroizii externi asimptomatici nu necesită, în afara complicaţiilor, nici un fel de tratament medicamentos, ci doar măsuri igieno-dietetice. În funcție de gradul și severitatea simptomelor, tratamentul poate fi conservativ, medicamentos, chirurgical sau non-chirurgical.

Tratamentul conservativ

Cea mai importantă intervenție conservativă implică o dietă bogată în fibre (> 25 g/zi), asociată cu un aport hidric crescut. Se evită consumul de alcool, condimente, grăsimi animale, precum și medicamentele care provoacă constipație sau diaree.

Mișcarea, reducerea timpului de stat la toaletă și evacuarea fără întârziere a scaunului sunt intervenții care reduc constipația și efortul de defecație. Baia caldă are efect calmant asupra disconfortului anal. Aceste măsuri, dar mai ales suplimentarea fibrelor în alimentație sunt suficiente pentru a ameliora sau rezolva simptomele celor mai mulți pacienți cu hemoroizi de grad I-III.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este simptomatic, se aplică local și dispune de o gamă largă de medicamente antihemoroidale. Produsele antihemoroidale cu corticosteroizi sunt interzise copiilor mai mici de 12 ani și sunt restricționate pentru copiii mai mici de 14 ani și femeile însărcinate sau care alăptează. Tratamentul medicamentos este cel mai recomandat și eficient în fazele incipiente ale bolii.

Medicamentele antihemoroidale conțin diverși agenți medicamentoși, deseori combinații ale acestora. Utilizarea lor se bazează mai ales pe rațiuni teoretice și pe practica clinică, în absența unor dovezi științifice furnizate de studii clinice.

Clasele terapeutice și reprezentanții lor incluși în formularea medicamentelor antihemoroidale sunt următoarele:

Anestezice locale

Sunt folosite pentru calmarea temporară rapidă a durerii, arsurii şi pruritului local. Acestea acționează reversibil asupra receptorilor durerii și fibrelor senzoriale din regiunea perianală. Utilizarea lor este limitată la cel mult două săptămâni, uzual se folosesc 5-7 zile, pentru a se evita sensibilizarea pielii și apariția unor reacții alergice sistemice. Anestezicele locale întâlnite în medicamentele antihemoroidale sunt benzocaina, lidocaina și cincocaina.

Astringente

Agenți astringenți utilizați în formularea preparatelor antihemoroidale sunt oxidul de zinc, bismutul subgalic, alantoina, extractul de Hammamelis, balsamul de Peru.

Teoretic, când sunt aplicați pe muco-membrane sau pe pielea lezată, agenții astringenți precipită proteinele celulare. Stratul protector format reduce secreția de mucus și conținutul intracelular al celulelor deteriorate și ajută la ameliorarea iritaţiei şi inflamaţiei locale. Oxidul de zinc și bismutul subgalic acționează și ca o barieră de protecție fizică a pielii; mai mult, bismutul subgalic (dermatolul) are și o ușoară acţiune antiseptică.

Antiinflamatoare

Corticosteroizii din compoziția medicamentelor antihemoroidale disponibile sunt hidrocortizonul acetat, fluocortolonul pivalat, fluocortolonul hexanoat, dexametazon acetat. Corticosteroizii diminuează inflamația locală și implicit durerea şi pruritul. Antiinflamatoarele se folosesc sub formă de combinații cu anestezice locale (lidocaină, benzocaină, procaină), antibiotice (tetraciclină) antispastice (trimebutin), venotonice și vasculoprotectoare (ruscogenina).
 

Medicamentele antihemoroidale se eliberează din farmacie, după caz, ca medicamente OTC, pe rețetă care se reține în farmacie sau pe rețete care sunt valabile 6 luni.

Agenți de protecție a pielii

Produsele antihemoroidale care conțin oxid de zinc și caolin au proprietăţi emoliente, absorbante şi protectoare, ce calmează temporar simptomele locale de durere și prurit. Agenţii protectori formează o barieră fizică pe suprafaţa pielii din zona perianală, prevenind iritația şi pierderea umidităţii cutanate.

Alți agenți

Laxative

Pentru combaterea constipației se folosesc pe termen scurt laxative, dar soluția naturală de rezolvare a problemelor de tranzit intestinal constă într-o dietă bogată în fibre şi ingerarea de lichide.

Antiseptice

Nu au acţiune specifică în tratamentul hemoroizilor, dar se găsesc printre ingredientele multor produse antihemoroidale, inclusiv a produselor pentru toaleta ţesuturilor. Rezorcina are efecte cheratolitice, determină exfolierea celulelor superficiale ale epidermei și produce o calmare temporară a disconfortului și pruritului.

Substanțe iritante

Mentolul şi fenolul sunt uneori incluse în produse antihemoroidale pentru acţiunea antipruritică. Totodată, stimulează terminaţiilor nervoase, creând o senzaţie de răcorire care distrage atenția pacientului de la senzaţia de durere.

Agenți sclerozanți, debrinolitici și cicatrizanți

Din această categorie fac parte lauromacrogol 400 (agent sclerozant), polisulfat de mucopolizaharide (agent debrinolitic) și extractul celular de drojdie (cicatrizante) care se găsesc în unele preparate antihemoroidale. Totuși, nu există dovezi stiințifice asupra eficacității lor.

Forme farmaceutice și regimul de administrare

Formele farmaceutice topice folosite în tratamentul hemoroizilor sunt reprezentate de creme, unguente, geluri, supozitoare, spray-uri. Regimul de administrare standard pentru orice tip de preparat constă în două aplicări pe zi (dimineața și seara, preferabil după defecare) și după fiecare scaun. Preparatele cu corticosteroizi sunt eficiente în crizele inflamatorii, celelalte preparate topice asigură calmarea simptomelor și diminuează durerea locală.

Bazele cremelor și unguentelor contribuie la efectul emolient, protector și calmant al preparatelor, prin intermediul componentelor lipofile (vaselină, lanolină, ulei de parafină) sau unt de cacao, gel de hidroxid de aluminiu. În cazul supozitoarelor, efectul de lubrefiere ușurează evacuarea scaunului. La administrare, trebuie evitată alunecarea în rect a supozitoarelor pentru a evita absorbția anestezicelor locale și a corticosteroizilor. De aceea, la autoadministrarea medicamentelor este preferabilă folosirea cremelor și unguentelor în locul supozitoarelor. Tratamentul medicamentos nu oprește evoluția bolii, ci doar o încetinește.
 

Tratamentul fitoterapeutic și homeopat

Tratamentul fitoterapeutic al hemoroizilor se referă la utilizarea preparatelor din plante, prin aplicații externe sau administrare internă. Aplicațiile externe au acțiune antiseptică, calmantă, hemostatică și cicatrizantă. Se folosesc comprese repetate pe bază de decocturi și infuzii, băi de șezut, cataplasme din scoarță de stejar, lumânărică, coada șoricelului, coada calului, soc, viță-de-vie, afine, mușețel, gălbenele, hamammelis, castan, ghimpe etc.

În crizele hemoroidale se pot folosi preparate homeopate, în diluții joase, în prize repetate (3-4 pe zi), care apoi se răresc în funcție de intensitatea simptomelor. Remediile homeopate includ Aesculus hippocastanum, Aloe, Capsicum, Collinsonia, Graphites, Hamamelis, Lachesis, Nucsvomica, Rhatania și altele.

Tratamentul non-chirurgical

Pentru tratamentul hemoroizilor sunt disponibe diverse proceduri non-chirurgicale (minim‑invazive). Acestea se aplică în funcție de gradul de dezvoltare a hemoroizilor. Aceste proceduri nu sunt lipsite de complicații post-intervenționale. Se utilizează scleroterapia, crioterapia, ligaturarea cu bandă elastică (cu inele), diatermia bipolară, fotocoagularea cu infraroșii, electroterapia.

Tratamentul chirurgical

Se folosește atunci când procedurile non-chirurgicale nu sunt eficiente în ameliorarea pe termen lung a hemoroizilor. Hemoroidectomia este limitată la hemoroizii de gradul III sau IV care nu pot fi tratați în ambulator.

Informarea și consilierea pacientului

În cadrul patologiei anorectale, boala hemoroidală reprezintă pentru pacient motivul cel mai frecvent de prezentare la medic, mai ales atunci când defecația este însoțită de sângerări. În egală măsură, atunci când pacienții consideră că au hemoroizi se pot adresa direct farmacistului, solicitând un sfat sau un medicament potrivit. Deseori pacienții se jenează să vorbească despre simptomele experimentate, de aceea comunicarea pe această temă trebuie să fie discretă și plină de înțelegere din partea farmacistului.

Pe baza anamnezei/chestionării pacientului și a informațiilor, farmacistul trebuie să evalueze starea acestuia, să identifice simptomele de alertă care necesită trimiterea la medic și, dacă este cazul, să selecteze medicamentele OTC potrivite pentru tratamentul hemoroizilor. Farmacistul trebuie să adreseze pacientului întrebări specifice cu privire la aspecte precum durata şi antecedentele bolii, simptomele și medicamentele administrate.

Puncte-cheie în informarea, consilierea și educația terapeutică în farmacie a pacientului cu hemoroizi

Simptome și circumstanțe pentru sesizarea medicului

• hemoroizi cu o durată mai mare de 3 săptămâni;
• alterarea persistentă a tranzitului intestinal normal;
• suspiciunea unei constipații cauzate de medicamente;
• sângerare rectală inexplicabilă;
• durere abdominală asociată cu vomă;
• febră;
• lipsa de ameliorare a simpomelor după o săptămână de administrare de medicamente OTC;
• pacienți care necesită reducerea manuală a hemoroizilor.

Informații suplimentare

• modul de aplicare a medicamentelor antihemoroidale topice;
• sfătuirea pacienților asupra modului de aplicare a unguentelor și cremelor cu ajutorul aplicatorului inclus în ambalaje, evitând lezarea pielii perianale; unguentele și cremele sunt indicate atât pentru hemoroizi interni, cât și externi;
• supozitoarele sunt recomandate pentru hemoroizii interni; după scoaterea din ambalaj a supozitorului, inserţia se face mai uşor dacă pacientul stă pe vine sau culcat;
• sfaturi privind dieta (pentru evitarea constipației și a efortului de evacuare a bolului fecal, cauza principală a hemoroizilor);
• sfaturi privind măsurile de igienă locală: băi calde cu apă și săpun moale cu efect calmant sau utilizarea de șervețele umede (ideal după fiecare scaun) sau hârtie igienică moale (pentru menținerea curată a zonei anale);
• aplicarea unor comprese reci, benefice pentru retracția hemoroizilor.

Concluzii

Hemoroizii reprezintă o afecțiune comună, a căror apariție are cauze multiple și este neplăcută prin disconfortul creat pacientului. Opțiunile de tratament actuale sunt diverse, tratamentul medicamentos fiind o opțiune de primă linie în fazele incipiente ale bolii hemoroidale. Farmacistul de comunitate și cel clinician sunt în poziția de a contribui la informarea, consilierea și educația terapeutică a pacienților afectați de hemoroizi, cu informații privind medicamentele antihemoroidale și regimul de administrare al acestora, și de asemenea se află în poziția de a-l îndruma către medic, atunci când constată prezența unor simptome care reclamă consultația medicală.