Substanţe medicamentoase restricţionate la conducătorii auto

Există o preocupare tot mai mare în întreaga lume cu privire la consumul de medicamente şi siguranţa rutieră. Mulţi vârstnici au afecţiuni cronice şi urmează tratamente polimedicamentoase. Un studiu recent, realizat pe adulţi neinstituţionalizaţi din SUA, a arătat că ratele de utilizare a medicamentelor au crescut cu vârsta şi că 44% dintre bărbaţi şi 57% dintre femeile cu vârsta de 65 de ani şi mai mult au utilizat cinci sau mai multe medicamente săptămânal. În plus, în timp, numărul adulţilor în vârstă care utilizează mai multe medicamente a crescut. De exemplu, tratamentul cu cinci sau mai multe medicamente a crescut de la 54% în 1998 la 67% în 2003. Medicamentele utilizate în mod obişnuit de către şoferii mai în vârstă aparţin unor clase diverse, cum ar fi: antireumatice, relaxante musculare, analgezice, antidepresive, anxiolitice, betablocante, anticonvulsivante etc.⁽¹⁾

Deşi şoferii mai în vârstă sunt implicaţi într-o mică măsură în accidentele rutiere, aceştia au cel mai mare număr de accidente pe kilometru parcurs, din cauza fragilităţii sporite a corpului la vârste înaintate. Sunt mult mai mari şansele ca ei să fie răniţi sau accidentaţi mortal când sunt implicaţi într-un accident rutier. Deoarece se aşteaptă ca numărul de conducători auto în vârstă de 65 de ani şi peste să se dubleze până în 2030, va creşte şi riscul producerii de accidente rutiere la aceştia. Prin urmare, s-ar putea aştepta ca relaţia dintre utilizarea medicamentelor şi riscul de accident rutier să crească, pe măsură ce populaţia în vârstă continuă să crească⁽¹⁾.

Rezultatele studiilor epidemiologice şi ale studiilor experimentale trebuie combinate pentru a se obţine o bună estimare a impactului anumitor substanţe medicamentoase şi nemedicamentoase asupra capacităţii de a conduce autovehicule şi a riscului de accidente rutiere. Pentru a studia influenţa acestora asupra conducătorilor de autovehicule sunt folosite mai multe metode. Acestea pot fi, în mare măsură, împărţite în două grupe, şi anume: metode experimentale şi metode epidemiologice. Anchetele şi testele de laborator din diferite ţări arată că folosirea substanţelor psihoactive este raportată frecvent la conducătorii auto. Decesele cauzate de accidentele rutiere directe şi ulterioare rămân una dintre cauzele principale ale mortalităţii la nivel global⁽²⁾. În SUA, în 2010, a avut loc aproximativ un deces per coliziune la fiecare 15 minute. Costurile accidentelor rutiere în SUA sunt de peste 300 de miliarde de dolari pe an⁽³⁾.

Condusul este descris, de cele mai multe ori, ca o activitate complexă care presupune coordonarea unei varietăţi de abilităţi motorii, de percepţie şi cognitive. Abilităţile şi atenţia necesare unui condus în siguranţă sunt acumulate de-a lungul a multor ani de punere în practică a manevrelor necesare siguranţei în trafic. Aplicarea acestor deprinderi necesare condusului în siguranţă într-un mediu urban supus schimbării continue (pe străzi, autostrăzi) transformă şofatul într-o activitate extrem de complexă. Aceasta presupune o atenţie distributivă şi activarea mai multor centri psihomotori şi cognitivi.

Este posibilă analizarea activităţii condusului în mai multe feluri: un model comportamental poate fi totuşi realizat prin îmbinarea abilităţilor psihomotorii şi cognitive⁽¹⁾.

În general, orice substanţă psihoactivă – substanţă care acţionează asupra sistemului nervos central şi alterează funcţiile creierului – are potenţialul de a afecta negativ capacitatea de a conduce un autovehicul în condiţii de siguranţă.

Orice medicament care afectează percepţia, colectarea, procesarea, stocarea informaţiilor de către creier sau procesele critice de evaluare ale creierului sau orice medicament care afectează comunicarea comenzilor creierului cu muşchii ori cu sistemele de organe se încadrează în această clasă de substanţe. În cea mai mare parte, vorbim despre medicamente care acţionează la nivelul sistemului nervos central⁽¹⁾.

Medicamentele deprimante, care pot cauza încetinirea timpului de reacţie, a timpului de procesare, a memoriei şi un mai mare număr de erori în îndeplinirea unor sarcini, afectând echilibrul şi controlul direcţiei, sunt direct corelate cu deficienţele în conducere.

Medicamentele stimulante, care se comportă de multe ori ca substanţe potenţatoare a performanţelor, pot creşte timpul de reacţie, dar afectează raţionamentul, cresc impulsivitatea, sporesc erorile în reacţie şi întrerup parametrii normali de somn, ducând la oboseală cronică sau somnolenţă în timpul condusului. Toate abilităţile implicate în condusul unui autovehicul sunt interconectate. Fiecare substanţă medicamentoasă care are capacitatea de a influenţa negativ aceste abilităţi şi de a afecta întregul proces implicat în condus interferează, aşadar, cu capacitatea unui şofer de a controla un vehicul în siguranţă⁽¹⁾.

Reglementări legislative – România

Ordinul M.S. nr. 87/2003 pentru aprobarea listei afecţiunilor medicale incompatibile cu calitatea de conducător de autovehicule sau tramvaie şi a listei substanţelor cu efect psihoactiv contraindicate conducătorilor de autovehicule şi tramvaie (produse sau substanţe stupefiante ori medicamente cu efecte similare acestora), în vigoare de la 7 martie 2003 până la 7 septembrie 2010, abrogat prin Ordinul M.S. 1162/2010 pentru aprobarea Normelor minime privind aptitudinile fizice şi mintale necesare pentru conducerea unui autovehicul.

Ordinul nr. 759 din 13.08.2003 (privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 87/2003), Articolul 2 din Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 87/2003 [...] se completează cu un nou alineat, alineatul (2), care va avea următorul cuprins: „(2) Se aprobă ca semn distinctiv ce trebuie aplicat pe ambalajele secundare ale produselor medicamentoase contraindicate conducătorilor de vehicule un triunghi echilateral cu vârful în sus, de culoare albă, cu laturile de culoare roşie şi cu lungimea de 10 mm şi grosimea de 1,5 mm, având în centru un semn de exclamare de culoare neagră, triunghi încadrat într-un pătrat de culoare albă, cu latura de 15 mm”^(4,5).

Anexe la Autorizaţia de punere pe piaţă: Anexa 1 – Prospect, Pct. 2, Atenţionări speciale, Capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Anexa 2 – RCP, Pct. 4.7, Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Anexa 3 – Informaţii care trebuie să apară pe ambalajul secundar, cutie, Pct. 7, Altă(e) atenţionare(ări) specială(e), dacă este (sunt) necesară(e)^(4,5).

Reglementări legislative – UE

Articolul 2 din Directiva 92/27/CEE stabileşte că ambalajul secundar poate include simboluri sau pictograme concepute pentru a clarifica informaţiile specifice.

Directiva 91/439/CEE privind permisele de conducere, în anexa III, stabileşte standardele minime de securitate fizică şi capacitate mintală ale unui individ de a conduce un vehicul cu motor.

Toate ţările membre UE au legislaţie privind această directivă, deşi există diferenţe între ele. Acest lucru ar însemna că multor şoferi care sunt trataţi cu medicamente pentru o anumită boală nu li se va permite să primească sau să‑şi reînnoiască permisul de conducere, fie din cauza bolii înseşi, fie din cauza medicamentelor⁽⁶⁾.

Încă o dată, acest lucru ar necesita informaţii cât mai exacte cu privire la medicamente şi efectul acestora asupra capacităţii de conducere pentru a facilita selecţia şi prescrierea medicamentelor⁽⁶⁾.

Riscul de producere a accidentelor auto

Riscul de accidente poate fi exprimat în mai multe moduri, cum ar fi un raport al cotelor (OR; Odds Ratio) sau un risc relativ (RR; Relative Risk)⁽⁷⁾.

OR şi RR se calculează după cum urmează, presupunând că datele sunt disponibile ca în tabel⁽⁷⁾:

RR = [a/(a+b)] x [(c+d)/c]

OR = a/c x d/b

Barbituricele

Determină anxietate, convulsii, insomnie, sedare în anestezie. Barbituricele cauzează sedare semnificativă şi coordonare redusă. Utilizarea lor a fost asociată cu un risc de coliziune a unui vehicul cu un OR = 7,5 faţă de grupul placebo. Studii riguroase privind tulburările de conducere cu barbiturice sunt rare, din cauza utilizării tot mai reduse⁽⁸⁾.

Benzodiazepinele (BZD)

Sunt medicamentele psihoactive cel mai frecvent utilizate de şoferi. Afectează coordonarea ochilor, mâinilor, atenţia distributivă, prelungeşte timpii de reacţie, cauzează confuzie şi sedare (afectări măsurabile în funcţia cognitivă şi motorie). Riscul de accidente este de două până la cinci ori mai mare decât la şoferii din grupul placebo. Barbone et al. au observat mai mult decât un risc dublu pentru coliziunea automobilelor la utilizarea de BZD anxiolitice, cum ar fi alprazolam şi lorazepam. În cazul BZD hipnotice, cum ar fi flurazepam şi temazepam, acestea nu au prezentat o diferenţă statistic semnificativă^(8,9).

Hipnoticele înrudite cu benzodiazepinele

Zolpidemul, zaleplonul şi eszopiclona au devenit o alternativă la BZD în tratarea tulburărilor de somn. Şi ele pot produce ameţeli şi somnolenţă şi s-au dovedit a creşte rata de coliziune cu 48% în studiul lui LeRoy şi Morse. Având în vedere acest „risc cunoscut”, FDA (Food and Drug Administration) a anunţat în mai 2013 că ar fi necesară etichetarea produselor pentru a indica o doză mai mică recomandată de zolpidem. De exemplu, doza recomandată de produse cu eliberare imediată a fost redusă de la 10 mg la 5 mg pentru conducătorii auto. Riscul de accident rutier în cazul zolpidemului pare să fie mai mare la pacienţii cărora li s-a administrat mai mult de un comprimat de 10 mg pe zi. Un studiu comparativ cu placebo, zolpidem şi zopiclonă a constatat un risc cantitativ similar cu ambele medicamente. Alt studiu a constatat că zaleplonul de 10 mg nu produce nicio depreciere faţă de placebo. Literatura de specialitate nu indică vreo afectare în cazul zaleplonului şi eszopiclonei la pacienţii cu insomnie, dar indică un risc crescut de accidente generalizate la utilizarea zolpidemului^(8,10).

Antidepresivele triciclice

Sunt încă prescrise pentru durerea neuropatică, anumite forme de anxietate şi simptomele menopauzei. Produc efecte anticolinergice, hipotensiune arterială ortostatică şi grade diferite de depresie şi sedare centrală. Unii autori au găsit o probabilitate de accidente de 41%. Valori mai mari au fost raportate, variind de la 220% la 230%. A fost observată o asociere, dependentă de doză, la pacienţii care utilizează mai mult de 125 mg de amitriptilină pe zi. Iwamoto et al. au arătat că există o corelaţie a nivelurilor plasmatice de amitriptilină şi manevrarea slabă a vehiculului prin SDLP (standard deviation of lateral position). La patru ore după administrarea a 25 mg de amitriptilină, subiecţii au prezentat o abatere laterală mai mare şi variaţie în distanţă. Brunnauer si colegii săi au examinat 100 de subiecţi trataţi cu antidepresive triciclice (ADT) şi au descoperit că doar 10% dintre utilizatori au trecut testul de capacitate de conducere. Pacienţii trataţi cu ADT s-au comportat şi mai rău în evaluările psihomotorii şi ale percepţiei vizuale, indicând faptul că aceste medicamente ar trebui să fie o ultimă linie de terapie atunci când există alternative. Dacă trebuie prescris un antidepresiv triciclic, pacienţii trebuie sfătuiţi să evite conducerea în timpul utilizării iniţiale şi după fiecare ajustare a dozei^{(8,11,12,13,14)}.

Analgezicele opioide

Analgezicele opioide produc sedare, depresie respiratorie similară cu a benzodiazepinelor, oboseală, mioză. Datele analizei de impact au arătat că narcoticele conferă un risc de 2,2 ori mai mare, deşi utilizarea medicamentelor nu a fost clasificată ca fiind acută sau cronică. Leziunile şi spitalizarea pentru accidentele auto, în special pentru femei, au fost asociate cu utilizarea de opiacee. Un studiu de cohortă din 2012 a observat un impact substanţial asupra TMT-A (Trail Making Test – A; test neuropsihologic de evaluare a capacităţii spaţio-vizuale) şi TMT-B (Trail Making Test – B; test neuropsihologic de evaluare a funcţiei executive) într-un grup combinat de BDZ, opioide şi antipsihotice, dar este dificil să se analizeze care clasă specifică poate fi responsabilă de această constatare⁽⁸⁾.

Galski et al. au arătat că pacienţii aflaţi în tratament cronic cu opioide au demonstrat o precizie mai bună a recunoaşterii ameninţării la frânare (capacitatea spaţio-vizuală), precum şi o capacitate îmbunătăţită de urmărire a direcţiei, în comparaţie cu alţi şoferi reabilitaţi (postaccident vascular cerebral sau leziuni cerebrale). Utilizarea analgezicelor opioide permite adaptarea fiziologică la efectele lor deprimante, ceea ce face ca riscul de tulburări de conducere să fie cel mai mare în timpul terapiei iniţiale⁽¹⁵⁾.

Există modalităţi de reducere a riscului de conducere nesigură. Poate fi ales un produs combinat pentru a reduce doza necesară pentru analgezie. Exemplul include oxicodona şi hidrocodona, care pot fi formulate în doze mai mici cu acetaminofen. Medicii ar putea sfătui pacienţii să nu conducă în primele patru sau cinci zile după iniţierea tratamentului cu analgezice opioide şi să evite alte produse sedative, cum ar fi antihistaminice de primă generaţie, BZD şi alcoolul. Dacă este necesară doar o terapie în acut, pacienţii trebuie sfătuiţi să întrerupă temporar conducerea autovehiculelor în timpul utilizării acestor medicamente⁽⁸⁾.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

AINS sunt o alegere frecventă pentru ameliorarea durerii, inflamaţiei şi febrei. Acestea nu sunt considerate ca având un impact asupra condusului, deşi monografiile recomandă prudenţă când sunt prescrise sau recomandate celor care conduc maşini. Ameţeli, somnolenţă şi vedere înceţoşată sunt posibile efecte care dăunează conducătorilor auto. LeRoy şi Morse au descoperit un risc de accidente cu 58% mai mare la pacienţii care au luat AINS. McGwin et al. au raportat o creştere similară a accidentelor, risc care a fost semnificativ mai mare atunci când inhibitorii enzimei de conversie au fost administraţi concomitent. Acest lucru poate fi explicat prin interacţiunea farmacodinamică dintre cele două clase de medicamente sau poate este pur şi simplu rezultatul unei afecţiuni (insuficienţă cardiacă congestivă) care necesită terapie cu inhibitori ai enzimei de conversie^(10,16).

Indiferent dacă dăm vina asupra medicamentelor sau asupra stării pe care o tratează, medicii trebuie să fie atenţi atunci când recomandă un AINS pacienţilor la care condusul este deja o problemă⁽⁸⁾.

Antiepilepticele

Anticonvulsivantele (carbamazepină, fenitoină, valproat, gabapentin, etosuximidă etc.) includ ca reacţii adverse posibile somnolenţă, probleme de vorbire, probleme psihomotorii şi midriază. Utilizarea anticonvulsivantelor a fost asociată cu o rată de coliziune crescută cu 97%, aproape dublă faţă de probabilitatea unui accident obişnuit. Unele studii la pacienţii cu epilepsie au comentat cu privire la beneficiile terapiei. Prevenirea convulsiilor pe şosea ar reduce cu siguranţă incidenţa coliziunilor, astfel că terapia optimă este esenţială. Krauss et al. au raportat că tratamentul cu antiepileptice (sau scăderea dozei) a fost asociat cu o incidenţă redusă a accidentelor, indicând necesitatea monitorizării atente. Un studiu multicentric a descoperit rate mai mari de accidente la pacienţii care nu-şi administrau corespunzător antiepileptice, în comparaţie cu pacienţii aderenţi la medicaţie. Medicul trebuie să prescrie o doză şi o frecvenţă adecvată pentru a menţine concentraţiile terapeutice netoxice^(8,17,18).

Antipsihoticele

Sunt medicamente folosite în tratamentul tulburărilor mintale grave (psihoze): schizofrenie, tulburări maniacale etc. Unele dintre acestea, administrate în doze mici, au şi efecte anxiolitice. Deşi unele medicamente antipsihotice de primă generaţie au rămas în uz şi astăzi, acestea au fost înlocuite în mare măsură de generaţia a doua de antipsihotice. Medicamentele antipsihotice de primă generaţie au ca dezavantaj producerea sindromului extrapiramidal şi a unor manifestări neurovegetative. În plus faţă de simptomele extrapiramidale rare, antipsihoticele de a doua generaţie pot provoca sedare, tulburări vizuale, confuzie şi tulburări ortostatice. LeRoy şi Morse au observat o creştere cu 120% a ratei accidentelor la utilizarea antipsihoticelor de a doua generaţie, în timp ce rezultatele pentru cele din prima generaţie au fost nesemnificative. De aceea, este necesară consilierea pacienţilor când se prescrie un antipsihotic de orice fel^(8,10,13).

Relaxantele musculare

Printre acestea se numără clorzoxazona, baclofenul, ciclobenzaprina, dantrolenul, metaxalona şi tizanidină. LeRoy şi Morse au raportat un OR = 2,09 pentru pacienţii care au luat relaxante musculare, datorată reacţiilor adverse cum ar fi somnolenţă, ataxie şi vedere înceţoşată. O singură doză de meprobamat, metabolitul carisoprodolului, a fost asociată cu o coordonare şi un timp de reacţie semnificativ reduse. Carisoprodol a fost studiat în 2011 pe subiecţi sănătoşi şi produce un răspuns psihomotor diminuat. Evaluările asupra sedării au fost mai mari cu carisoprodol la ambele doze de 350 mg şi 700 mg. Efectul general perceput a fost ridicat la doza de 700 mg de carisoprodol. Pacienţii cărora le-au fost prescrise relaxante musculare au nevoie de consiliere strictă privind pericolele şofatului în timpul utilizării^(8,10).

Hipoglicemiantele

Simptomele hipoglicemiei sunt adesea specifice pacienţilor, dar pot include probleme mintale şi vizuale, precum şi ameţeală, oboseală inexplicabilă, scăderea capacităţii de concentrare şi stări de confuzie.

LeRoy şi Morse au studiat medicamentele hipoglicemiante prin intermediul acţiunii fiziologice: insulină (OR = 1,80), sulfoniluree (OR = 1,50) şi metformină (OR = 1,49)⁽¹⁰⁾.

În 2006 a fost observată o creştere a ratei de accidente pentru monoterapia cu insulină şi pentru tratamentul dublu cu o sulfoniluree şi metformină. Nu s-a observat niciun efect când insulina a fost combinată cu unul dintre aceste medicamente sau la pacienţii care au luat o sulfoniluree sau metformină în monoterapie. Medicii trebuie să fie precauţi în special la şoferii vârstnici sau la persoanele cu risc crescut de hipoglicemie. În astfel de cazuri trebuie să se administreze medicamente mai puţin asociate cu tulburări de conducere, cum ar fi repaglinida sau pioglitazona⁽⁸⁾.

Antihistaminicele

Antihistaminicele din prima generaţie, difenhidramina, doxilamina, hidroxizina şi altele, sunt mai lipofile şi pot traversa cu uşurinţă bariera hematoencefalică. Majoritatea antihistaminelor de a doua generaţie au fost concepute pentru a elimina efectele secundare sedative; loratadina nu conţine avertismente privind etichetarea împotriva conducerii autovehiculelor. Datorită naturii lor hidrofile, aceste medicamente rămân în sângele periferic fără un efect pronunţat asupra stării de veghe. Mai puţin sedative sunt azelastina şi cetirizina, mai sedativ este ketotifenul. Pacienţilor care sunt conducători auto trebuie să li se prescrie un antihistaminic nesedativ sau să li se recomande încetarea temporară a conducerii maşinii, atunci când utilizează un antihistaminic din prima generaţie⁽⁸⁾.

FDA (Food and Drug Administration) a devenit din ce în ce mai conştientă că procedurile standardizate de măsurare a efectele medicamentelor asupra conducerii autovehiculelor sunt necesare ca parte a înregistrării medicamentelor şi a emis un proiect de document orientativ care explică industriei farmaceutice modul în care ar trebui să evalueze efectele medicamentelor asupra capacităţii pacientului de a conduce vehicule. FDA recomandă evaluări comportamentale standardizate ale domeniilor cognitive şi înregistrarea efectelor secundare asupra sistemului nervos central care sunt relevante pentru şofat, în timpul studiilor de fază I-III şi pentru efectuarea studiilor de conducere dedicate în cazul în care astfel de date preliminare sugerează un potenţial de tulburări de conducere⁽⁸⁾.

Concluzii

Studiile experimentale şi cele observaţionale au arătat că există medicamente care pot afecta conducerea autovehiculelor, afectare asociată cu scăderea capacităţii de conducere cu un risc crescut de accident rutier. Unele dintre aceste medicamente sunt prescrise pe scară largă. Trebuie să se acorde o atenţie deosebită pacientului şi stilului său de viaţă, când sunt prescrise medicamentele. Trebuie luat în considerare că pacienţii care conduc în mod frecvent pot să fie mai afectaţi decât alţii. Eforturile de educaţie personală sunt necesare, pentru a asigura pacienţii că anumite medicamente pot creşte riscul de accidente auto.

Pentru a ajuta medicii în luarea deciziilor când prescriu medicamente pentru conducătorii auto în vârstă, un număr mare de medicamente au fost identificate ca necorespunzătoare, deoarece sunt fie ineficiente, fie potenţialul efectelor adverse depăşeşte beneficiile tratamentului.

Datorită apariţiei constante de noi medicamente pe piaţă, aceste criterii trebuie actualizate în mod regulat.