Introducere
Geriatria este definită ca o ramură a medicinei, o disciplină de graniţă, integrativă, care cercetează aspectele patologice ale îmbătrânirii.
Pacientul vârstnic are particularităţi majore în ceea ce priveşte cinetica medicamentelor şi a suplimentelor alimentare, legate nu doar de starea fiziologică specifică vârstei a treia, cât mai ales de stările patologice întâlnite la această categorie de pacienţi (disfuncţii renale, hepatice, cardiovasculare)(8).
În România există în vigoare o serie de norme şi legi privind regimul suplimentelor alimentare, printre care şi adoptări ale unor directive europene. Conform Ordinului nr. 1069/19.07.2007 pentru aprobarea Normelor privind suplimentele alimentare, acestea sunt definite ca „produse alimentare al căror scop este să completeze dieta normală şi care sunt surse concentrate de nutrienţi sau alte substanţe cu efect nutriţional ori fiziologic, separat sau în combinaţie, comercializate sub formă de doză, cum ar fi: capsule, pastile, tablete, pilule şi alte forme similare, pachete de pulbere, fiole cu lichid, sticle cu picurător şi alte forme asemănătoare de preparate lichide sau pulberi destinate consumului în cantităţi mici, măsurabile“(20).
Suplimentele alimentare pe bază de plante
Usturoiul
Usturoiul (Allium sativum L.) este unul dintre remediile cele mai comune, fiind consumat proaspăt sau în diferite preparate. Printr-un studiu dublu orb s-a relevat efectul usturoiului în reducerea colesterolului seric total, a fracţiei LDL şi a presiunii arteriale. Alt studiu similar a indicat că înghiţirea unui bulb de usturoi pe zi, timp de 16 săptămâni, reduce colesterolul cu 20% şi diminuează nivelul de tromboxan seric cu până la 80%(1,12).
Efectul de scădere a agregării plachetare, efect benefic în cazul pacienţilor cu risc de tromboze, prezintă riscuri în cazul coadministrării de anticoagulante orale, prin creşterea timpului de protrombină şi a valorii INR(6).
Cu privire la efectul antioxidant şi antitumoral, studii epidemiologice arată că aportul crescut de usturoi ar putea proteja împotriva cancerului gastric şi al celui colorectal. Usturoiul este considerat şi un excelent tonifiant şi stimulent al producţiei de anticorpi(12).
Este important să recunoaştem că, pentru persoanele cu o colesterolemie semnificativ crescută, ingerarea de usturoi ar putea să nu aibă efectele scontate şi ar fi mult mai eficiente medicamente ca statinele sau fibraţii, concomitent cu un regim igieno-dietetic. Suplimentarea dietei cu usturoi poate da pacienţilor un fals sentiment de siguranţă şi o complianţă scăzută pentru medicamente, care s-ar dovedi mult mai eficiente la administrarea corectă.
Ginkgo biloba
Extractele obţinute din frunzele de Ginkgo biloba L. au fost folosite de-a lungul timpului pentru tratarea insuficienţei circulatorii cerebrale sau periferice de diferite stadii. Eficacitatea extractului a fost verificată prin intermediul mai multor studii.
După utilizarea extractului standardizat EGb-761, în doze de 240-360 mg zilnic la persoanele care deja aveau declin cognitiv, eficienţa a fost comparabilă cu cea a 10 mg donezepil. Pentru că extractul de Ginkgo poate fi mai bine tolerat de unii vârstnici în comparaţie cu inhibitori de colinesterază de tip donepezil, poate fi considerat o alternativă de tratament pentru această serie de pacienţi, dar, pentru ambele terapii, pacientul sau aparţinătorii trebuie anunţaţi că tratamentul poate doar încetini deteriorarea funcţiei cognitive şi nu vindecă boala(19).
Suplimentarea dietei cu Ginkgo pare să confere efecte anxiolitice atât în cazul anxietăţii din demenţă, cât şi în alte cazuri de tulburări anxioase(2).
Creşterea cortizolului, observată în cadrul testelor de stres, a fost atenuată de administrarea de suplimente cu Ginkgo, extractul având astfel efecte antistres(2).
Ginkgolidele B au un efect antiagregant plachetar şi astfel se impune precauţie în cazul utilizării altor antiagregante sau anticoagulante medicamentoase(7).
Extractul standardizat este menţionat că ar avea un efect inhibitor asupra CYP2B6 şi CYP3A4, putând creşte astfel efectul şi chiar toxicitatea medicamentelor metabolizate pe această cale(6).
Acizii graşi esenţiali
Interesul privind consumul de ulei de peşte – şi în special pentru acidul eicosapentaenoic şi cel docosahexaenoic – a fost stimulat de studiile epidemiologice conform cărora populaţiile care au o alimentaţie bazată mai mult pe uleiuri polinesaturate şi preparate din peşte suferă mai puţin de afecţiuni cardiovasculare şi au niveluri serice ale colesterolului mai reduse(10).
Numeroase studii au fost realizate în această direcţie, printre care un studiu clinic controlat care a confirmat că utilizarea a 3 g/zi de acizi graşi Omega-3, 24 de săptămâni, a dus la reducerea semnificativă a valorilor presiunii arteriale. Trigliceridele au avut o scădere a valorilor de 15-30%, iar HDL, o creştere uşoară. Prin efectul protector asupra vaselor sangvine, acizii graşi esenţiali previn formarea plăcii aterosclerotice(10).
Acizii Omega-3 pot scădea adeziunea plachetelor sangvine şi astfel pot minimiza riscul de formare a trombilor şi scad producţia de markeri ai inflamaţiei, în cadrul proceselor inflamatorii(13).
Ginsengul
Extras din rădăcina de Panax ginseng L., ginsengul este considerat unul dintre cele mai puternice energizante naturale.
Un studiu randomizat, dublu‑orb, efectuat pe femei cu simptome de postmenopauză, a relevat că administrarea de ginseng a dus la diminuarea depresiei şi la instalarea unei stări psihice generale mai bune(14).
Alt studiu similar a pus sub semnul întrebării eficacitatea suplimentelor cu vitamine şi ginseng în comparaţie cu suplimentele doar cu vitamine, privind creşterea calităţii vieţii în urma tratamentului. Studiul s-a efectuat pe 625 de pacienţi şi a relevat o îmbunătăţire medie a criteriilor selectate în cazul preparatelor care conţineau în plus ginseng şi una minimă pentru preparatele doar cu vitamine. Rezultatele au fost subiective, având în vedere că pacienţii pot interpreta diferit rezultatele, în funcţie de percepţia fiecăruia(4).
Principalele ingrediente active din ginseng, ginsenozidele, prezintă proprietăţi antiinflamatoare, antioxidante şi antiapoptotice, inclusiv asupra proceselor de la nivelul sistemului nervos. Astfel, pot avea un rol adjuvant terapeutic neuroprotector în cadrul bolilor neurodegenerative, cum ar fi Parkinson sau Alzheimer, încetinind degradarea structurilor nervoase implicate(14).
Se recomandă precauţie deoarece ginsengul poate inhiba activitatea fosfodiesteraziei şi astfel poate cauza insomnii sau iritabilitate. Prezintă efect benefic asupra nivelului glicemiei, dar asocierea cu antidiabetice orale ar putea să conducă la pericol de comă hipoglicemică(7).
Ghimbirul
Ghimbirul (Zingiber officinale L.) este administrat de multe persoane în vârstă ca o alternativă la medicamentele antiemetice sau împotriva vertijului.
Un studiu clinic randomizat a concluzionat că administrarea de ghimbir a condus la reducerea stării de ameţeală şi vomă mai mult decât placebo şi ar putea fi o alternativă la administrarea postoperatorie de metoclopramid. Ghimbirul este mai bine tolerat la administrarea geriatrică, spre deosebire de multe substanţe medicamentoase, şi are un potenţial farmacotoxicologic redus(4).
Privind efectul asupra funcţiei cognitive, 60 de paciente au participat într-un studiu care presupunea administrarea unui extract standardizat de ghimbir, în doze de 800 mg, 1/zi, timp de 2 luni, sau administrare de preparat placebo.
După această perioadă le-au fost evaluate memoria de scurtă durată şi funcţia cognitivă. Grupurile tratate cu ghimbir au avut latenţe mai scurte pentru furnizarea răspunsului la întrebări şi au prezentat o capacitate de memorare îmbunătăţită(15).
Sunătoarea
Extractele sau diferite preparate şi ceaiuri cu sunătoare (Hypericum perforatum L.) sunt folosite frecvent de pacienţii vârstnici pentru efectele antidepresive, de multe ori fără a consulta profesioniştii în domeniu, privind riscurile asociate sau interacţiunile care pot apărea cu medicaţia curentă.
Activitatea antidepresivă este datorată creşterii nivelului serotoninei, stimulării eliberării de dopamină şi modulării nivelului central de glutamat şi acid -aminobutiric. Unii compuşi extraşi din sunătoare ar putea interacţiona direct cu receptorii pentru factorul de eliberare a corticotropinei, sistemul care influenţează instalarea stării de anxietate.
Au fost realizate multe studii privind eficacitatea extractelor de sunătoare. Unul dintre aceste studii a concluzionat că sunătoarea poate fi la fel de eficientă ca imipramina în reducerea simptomatologiei depresiei, cu mai puţine efecte adverse decât aceasta. Similar, alt studiu a raportat un efect similar sertralinei şi fluoxetinei în reducerea simptomatologiei depresiei moderate. De asemenea, extractul ar reduce şi simptomele afecţiunilor obsesiv-compulsive(1,2).
Administrarea de sunătoare poate prezenta şi dezavantaje, printre care inducerea maniei reversibile la unii pacienţi, iar asocierea cu antidepresive de tip inhibitori ai recaptării serotoninei poate duce la sinergism de potenţare a efectului antidepresiv, tradus clinic prin stări de confuzie, incoerenţă şi fatigabilitate. Multe rapoarte indică faptul că sunătoarea poate reduce semnificativ biodisponibilitatea ciclosporinei A la pacienţii cu transplant de ficat, putând contribui la rejecţia organului transplantat. După încetarea tratamentului, nivelurile de ciclosporină revin la normal, la fel şi funcţia hepatică(2,4).
Sunătoarea este un inductor enzimatic important, fiind implicată în activarea CYP450 subtipul A34, putând grăbi metabolizarea substanţelor medicamentoase asociate. De asemenea, poate induce fotosensibilizare(18).
Glucozamina şi condroitina
Aceste două substanţe se află printre cele mai populare produse geriatrice, folosite profilactic sau pentru a înlătura simptomatologia afecţiunilor osteoarticulare.
Privind eficacitatea glucozaminei, 13 studii clinice randomizate au comparat efectul acesteia cu placebo, folosind rapoartele pacienţilor în legătură cu gradul de durere şi de mobilitate resimţit. Efectul glucozaminei s-a dovedit net superior administrării placebo. În alte patru studii similare şi folosind aceleaşi tehnici, glucozamina a fost comparată cu administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Efectul glucozaminei a fost superior în două dintre aceste studii şi echivalent AINS în celelalte. Rezultatele sunt considerate preliminare din cauza numărului relativ restrâns de pacienţi participanţi şi a metodelor subiective de relatare. Totuşi, aceste suplimentele pot fi considerate o alternativă de tratament pentru vârstnicii cărora le sunt contraindicate AINS sau alte antiinflamatoare şi analgezice mai puternice(1,5).
Suplimentele alimentare pe bază de vitamine şi minerale
Aportul de vitamine
Ca urmare a nevoilor crescute ale organismul vârstnic şi uneori din cauza unei absorbţii necorespunzătoare, raţia de vitamine este de multe ori inadecvată, incluzând niveluri cu până la 50% mai mici decât doza recomandată pentru acidul folic, tiamină, vitamina D sau E.
Dimpotrivă, supradozarea poate produce efecte nefaste pentru organism. În cazul vitaminelor hidrosolubile, efectele sunt mai puţin grave, deoarece concentraţiile care depăşesc nevoile fiziologice sunt eliminate relativ rapid din organism. Mai importante sunt consecinţele supradozărilor de vitamine liposolubile, acestea putând să se acumuleze în organism(1).
Vitaminele hidrosolubile
Cu privire la grupul vitaminelor B, deficienţele relevante clinic nu sunt foarte frecvente la vârstnici. Totuşi, pot apărea la pacienţii alcoolici sau cu boli cronice şi pot fi un factor important în dezvoltarea unor afecţiuni cognitive sau neuropatii.
Deficitul de acid folic apare frecvent la pacienţii sub tratament cu medicamente care interferează cu metabolismul folaţilor (trimetoprim, metotrexat) sau în afecţiuni asociate cu o nevoie crescută de folaţi (anemie hemolitică sau eritropoieză ineficientă). Deficitul se poate asocia cu scăderea capacităţii cognitive, depresie, aportul exogen fiind recomandat ca asociere în tratamentul tulburărilor de memorie. Nu ar trebui utilizat la pacienţii vârstnici cu neoplasme, deoarece, fiind factor de creştere celulară, poate determina multiplicarea celulelor tumorale(7,9).
Ciancobalamina serică (vitamina B12) este găsită la mai mult de 10% dintre pacienţii vârstnici în cantitate insuficientă. Acest fapt poate cauza anemie megaloblastică sau tulburări neurologice motorii sau senzoriale şi tulburări de memorie. Dozarea acestei vitamine ar trebui să fie o analiză de rutină la pacienţii cu depresie sau tulburări cognitive, iar terapia de substituţie ar trebui instituită când nivelurile sunt mai mici de 150 pg/mL. Ca şi acidul folic, vitamina B12 este contraindicată în caz de carcinoame(4).
Acidul ascorbic poate fi folosit la vârstnici în doze asemănătoare celor ale adultului (până la 1 g/zi) şi nu există dovezi conform cărora supradozarea are efecte adverse semnificative. Poate provoca totuşi diaree sau hiperexcitabilitate. Vitamina C este utilă în cazul pacienţilor cu boli cronice pentru a creşte rezistenţa organismului, intervine în procesul de vindecare a rănilor şi este un cofactor enzimatic şi un antioxidant important(1).
Vitaminele liposolubile
Vitamina A este unul dintre puţinii nutrienţi care necesită aport diminuat odată cu înaintarea în vârstă. Studiile au arătat că apare o absorbţie mărită a acestei vitamine din tractul gastrointestinal şi o reducere a captării hepatice. Aceste modificări cresc riscul de toxicitate dacă vitamina A va fi administrată suplimentar. Efectele adverse apar la concentraţii mai mari de 50000 UI şi includ cefalee, fatigabilitate, reducerea numărului de celule albe, alterarea funcţiei hepatice şi dureri osoase. Vitamina A şi precursorul său, -carotenul au un rol protector împotriva dezvoltării neoplasmelor pielii şi în menţinerea acuităţii vizuale, de aceea pot fi administrate în diferite combinaţii de multivitamine şi minerale. Trebuie avut în vedere totuşi riscul asociat de efecte farmacotoxicologice şi astfel trebuie atenţie la dozare(1).
Vitamina D se poate administra între 400 UI/zi şi 1000 UI/zi, în funcţie de nivelul prezent şi de patologiile asociate, iar aportul insuficient poate fi o problemă serioasă la vârstnici. Pe lângă rolul său în fixarea calciului şi în metabolismul osos, acţionează şi prin menţinerea funcţiei macrofagelor. Deficitul de vitamina D creşte susceptibilitatea de a dezvolta tuberculoză, prin compromiterea funcţiei acestor celule specializate. Acest lucru este sugerat şi prin prevalenţa crescută a acestei patologii în căminele de bătrâni, unde deficitul acestei vitamine este comun şi expunerea la soare este diminuată.
Aportul de vitamina E (tocoferol) poate fi realizat şi exclusiv prin dietă, deficitul acestei vitamine fiind destul de rar. Se poate administra totuşi în doze de 25-100 mg/zi. Evenimentele farmacotoxicologice sunt rare şi survin de obicei la doze foarte mari (300-800 mg/zi). La fel ca seleniul, este implicată în funcţia glutation peroxidazei, fiind un puternic antioxidant. De asemenea, acţionează asupra membranelor celulare, reducând pierderea elasticităţii. Tocoferolul este implicat şi în creşterea funcţiei imune şi în scăderea riscului de infecţii la vârstnici, dar şi în inhibarea agregării plachetare(4).
Referitor la vitamina K, de cele mai multe ori doar aportul alimentar şi producţia endogenă sunt suficiente pentru a-i asigura necesarul. Acest fapt se poate schimba când se administrează medicamente care interferează cu absorbţia sau metabolismul vitaminei ori antibiotice care distrug flora bacteriană normală şi astfel alterează sinteza endogenă de vitamina K. Fiind esenţială în producerea factorilor intrinseci şi extrinseci ai cascadei coagulării, administrarea acestei vitamine este benefică în geriatrie atunci când există un timp al protrombinei prelungit sau în supradozarea anticoagulantelor orale.
De asemenea, vitamina K are un efect de modulare a metabolismului osos, prin -carboxilarea osteocalcinei, proteină implicată în mineralizarea osoasă, dar şi un efect pozitiv în metabolismul calciului, putând fi astfel recomandată în geriatrie pentru a contracara pierderea osoasă şi riscul de fracturi(17).
Aportul de minerale
Ca şi la vitamine, şi la minerale carenţa se poate datora fie lipsei lor în cantitate suficientă în dietă, fie unor tulburări de utilizare sau de metabolism.
Calciul
La pacienţii vârstnici, calciul este indicat în tratarea osteoporozei şi a osteomalaciei diagnosticate, pentru a opri sau încetini decalcifierea. Referitor la tratamentul preventiv, eficacitatea calciului nu este dovedită. Dozele zilnice recomandate sunt între 1 şi 1,5 g/zi. Este de evitat administrarea calciului injectabil.
Pentru a-i creşte absorbţia, li se poate recomanda pacienţilor asocierea cu vitamina C, iar pentru a asigura fixarea la nivelul oaselor, asocierea cu vitamina D. De asemenea, se va recomanda evitarea asocierii cu alimentele bogate în oxalaţi (spanac, sfeclă, pulbere de cacao) sau fitaţi (pâine neagră, mălai, cacao), care ar duce la formarea de săruri de calciu greu absorbabile. Suplimentarea cu preparate pe bază de calciu se face cu precauţie, luând în considerare interacţiunile cu unele antibiotice (tetracicline sau fluorochinolone), cu care pot forma chelaţi greu absorbabili. De asemenea, se administrează cu precauţie în cazul pacienţilor care utilizează digitalice, deoarece hipercalcemia creşte riscul de oprire a inimii în sistolă(7,18).
Cromul
Studii recente indică rolul important pe care îl are cromul în metabolismul carbohidraţilor şi sugerează că nivelurile tisulare ale acestuia scad odată cu vârsta. Unele date sugerează existenţa unei legături între deficienţa de crom şi dezvoltarea intoleranţei la glucoză.
Administrarea de picolinat de crom, în doze de 200 µg timp de 3 săptămâni, unui grup de 78 de pacienţi, cu media vârstei de 73 de ani şi care sufereau de diabet zaharat de tip 2, a dus la o scădere a nivelului glucozei serice, precum şi la o uşoară diminuare a nivelului de colesterol total şi trigliceride(16).
Fierul
Înaintarea în vârstă este asociată cu o creştere a rezervelor de fier, atât la bărbaţi, cât şi la femei. Ca o consecinţă, anemia apare mai rar, în comparaţie cu adulţii tineri, şi este de cele mai multe ori rezultatul unei pierderi de sânge.
Studiile recente indică o corelaţie între nivelul crescut al fierului în organism şi creşterea incidenţei neoplasmelor şi a bolilor arteriale coronariene. De aceea, utilizarea suplimentelor cu fier, precum şi aportul din dietă ar trebui atent monitorizate(4).
Magneziul
Necesarul zilnic de magneziu nu este modificat semnificativ odată cu vârsta şi se acoperă în general din alimentaţia vegetală.
Carenţa de magneziu poate creşte riscul de infarct miocardic sau angină pectorală. Magneziul este util şi în stările de agitaţie, hiperexcitabilitate nervoasă, extrasistole prin supradozarea digitalicelor sau tulburări spastice. Printre medicamentele utilizate des la vârstnici şi care elimină magneziu sunt de menţionat diureticele tiazidice sau cele de ansă(4,7).
Potasiul
Homeostazia potasiului este modificată odatăcu vârsta. Există tendinţa la hiperkaliemie ca urmare a scăderii filtrării glomerulare şi a secreţiei aldosteronului, a diminuării efectelor insulinei, modificându-se astfel eliminarea şi transportul de potasiu prin membranele celulare.
Aportul acestui mineral este justificat în cazurile de acidoză diabetică, de administrare a diureticelor care duc la eliminarea renală a potasiului sau în tratamentul cu corticosteroizi.
În cazul pacienţilor digitalizaţi, cărora hipokaliemia le poate cauza creşterea incidenţei efectelor toxice, se poate utiliza clorura de potasiu în doze de 0,3 până la 2-3 g/zi(4,9).
Sodiul
În general, pacienţii vârstnici nu au nevoie de un aport crescut de sodiu. De cele mai multe ori este necesară chiar restricţia sodată, în vederea scăderii volemiei şi a valorilor tensiunii arteriale. Sodiul se poate pierde prin transpiraţie, la nivel renal prin scăderea reninei şi a aldosteronului sau prin administrarea de diuretice saluretice.
Se poate administra sub formă de clorură, pentru refacerea echilibrului hidroelectrolitic, în cazul deshidratărilor prin pierdere de lichid extracelular sau ca solvent pentru substanţele compatibile(4).
Seleniul
Există studii conform cărora deficienţa de seleniu ar fi un factor favorizant al declinului funcţiilor celulare, dependent de vârstă.
Mineralul este implicat în reducerea acumulării de radicali liberi, ajutând glutation peroxidaza în acţiunea sa de protejare a proteinelor, lipidelor şi acizilor nucleici faţă de acţiunea oxidantă a radicalilor liberi ai oxigenului. În plus, scade riscul de neoplasme şi declinul funcţiei imune.
Frecvent, au fost raportate niveluri serice scăzute ale seleniului la vârstnici, de aceea se poate recomanda suplimentarea dietei cu acest mineral, nevoia zilnică de seleniu situându-se între 50 şi 200 µg/zi, la fel ca şi în cazul adulţilor tineri(1,4).
Zincul
La pacienţii vârstnici cu afecţiuni cronice, aportul de zinc poate reduce riscul de anorexie. De asemenea, zincul contribuie la vindecarea mai rapidă a rănilor şi s-a dovedit eficient în reglarea funcţiei imune, favorizarea sintezei acizilor nucleici şi a proceselor de regenerare şi în diminuarea ratei de instalare a degenerescenţei maculare la aceşti pacienţi. Poate fi administrat în doze similare celor utilizate pentru adulţi, între 5 şi 15 mg/zi(4).