FARMACOLOGIE

Tratamentul medicamentos al artritei reumatoide

 Rheumatoid arthritis pharmacotherapeutic management

First published: 26 aprilie 2024

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Farm.217.2.2024.9493

Abstract

Rheumatoid arthritis is a disabling chronic autoimmune condition. Early initiation of pharmacological therapy, as close as possible to the time of diagnosis, is essential for a quality care of patients with rheumatoid arthritis. The primary treatment goal is to achieve either remission or minimal disease activity, employing a treat-to-target strategy. Methotrexate is traditionally considered the first-line therapy for rheumatoid arthritis, to which other drugs may be added later or replaced by biologic or synthetic targeted drugs. The advent of biologic disease-modifying antirheumatic drugs (bDMARDs) and targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs) has substantially improved the management of rheumatoid arthritis for most patients. In patients with insufficiently controlled disease, conventional synthetic DMARDs (csDMARDs) are combined with bDMARDs or tsDMARDs, with the aim of achieving remission or, if remission is not possible, minimal disease activity.

Keywords
rheumatoid arthritis, corticosteroids, methotrexate, disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), targeted therapies

Rezumat

Artrita reumatoidă este o afecţiune cronică, invalidantă, cu caracter autoimun. Iniţierea precoce a terapiei farmacologice, cât mai aproape de momentul diagnosticului, este esenţială pentru îngrijirea de calitate a pacienţilor cu artrită reumatoidă. Terapia urmăreşte obţinerea remisiunii sau a activităţii minime posibile a bolii. Metotrexatul este în mod tradiţional considerat terapia de primă linie a artritei reumatoide, căreia i se pot adăuga ulterior alte medicamente sau poate fi înlocuit cu medicamente ţintite biologice ori sintetice. Apariţia medicamentelor antireumatice modificatoare de boală (DMARD) biologice (bDMARD) şi a DMARD sintetice ţintite (tsDMARD) a îmbunătăţit substanţial progresia naturală a artritei reumatoide pentru majoritatea pacienţilor. La pacienţii cu boală insuficient controlată se fac asocieri de DMARD sintetice convenţionale (csDMARD) cu bDMARD sau tsDMARD, cu scopul de a atinge remisiunea sau, dacă aceasta nu este posibilă, activitatea minimă a bolii.

Artrita reumatoidă (AR) este o boală inflamatorie cronică autoimună, dizabilitantă, care antrenează suferinţă şi costuri socioeconomice importante. Afectează predominant articulaţiile şi ţesuturile moi periarticulare, dar pot apărea şi manifestări extraarticulare; deoarece frecvent afectează simetric mai multe articulaţii periferice, afecţiunea se mai numeşte şi poliartrită reumatoidă. La nivel global, prevalenţa AR se situează între 1% şi 2%, afectând de trei ori mai frecvent femeile decât bărbaţii, iar incidenţa creşte la persoanele de peste 40 de ani(1). Abordarea terapeutică cuprinde medicamente, proceduri fizioterapeutice şi intervenţii chirurgicale. Rezultatele la pacienţii cu poliartrită reumatoidă s-au îmbunătăţit considerabil în ultimele două decenii. Recomandările privind gestionarea artritei reumatoide se schimbă rapid, deoarece în ultimii ani au apărut noi medicamente şi s-au acumulat noi dovezi ştiinţifice privind eficacitatea şi siguranţa antiinflamatoarelor şi antireumaticelor. Surse importante ale acestor recomandări sunt American College of Rheumatology (ACR)(2) şi European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR)(3).

Etiologie

Modul în care factorii de mediu interacţionează cu factorii genetici pentru a duce la apariţia şi progresia afecţiunii nu este încă de deplin înţeles. De exemplu, fumatul este factorul de mediu cel mai puternic asociat cu riscul de dezvoltare a artritei reumatoide.

Predispoziţia genetică

Rudele de gradul întâi ale pacienţilor cu AR au un risc de două până la cinci ori mai mare de a dezvolta AR, comparativ cu populaţia generală. Cea mai importantă implicare este atribuită unor modificări pe gena HLA-DRB1, genă care aparţine clasei II a complexului major de histocompatibilitate (CMH). Şi alte gene non-CMH sunt asociate cu apariţia AR(4).

Factori epigenetici

La indivizii predispuşi la AR, fumatul, praful, unele virusuri, obezitatea, alterări ale microbiotei orale, intestinale sau de la nivelul plămânului, precum şi situaţia precară socioeconomică declanşează generarea de autoanticorpi şi de citokine proinflamatoare, care iniţiază AR şi determină progresia bolii. Printre mecanismele intime care iniţiază procesele autoimune se numără metilarea ADN-ului şi acetilarea histonelor(5).

Fiziopatologie

Apariţia autoanticorpilor şi prezenţa celulelor T autoreactive în sânge şi structurile sinoviale sunt caracteristici ale AR. Frecvent, artrita reumatoidă este asociată cu apariţia anticorpilor antiproteine citrulinate (ACPA), în particular a anticorpilor antipeptidelor ciclice citrulinate (CCP), şi a factorului reumatoid (FR)(5). ACPA au important rol diagnostic şi prognostic, deoarece sunt asociaţi cu progresia radiografică a leziunii, cu manifestările extraarticulare şi cu răspunsul la tratament(5).

Procesele autoimune precedă cu câţiva ani apariţia manifestărilor clinice ale AR. Se pare că generarea iniţială a autoanticorpilor se produce la nivelul mucoasei bucale, intestinale sau pulmonare, şi nu în încheieturi. Această autoimunitate localizată la nivelul mucoasei este mediată de imunoglobuline IgA şi este urmată de declanşarea unei autoimunităţi sistemice, mediate de IgG, cu apariţia unui răspuns imun proinflamator complex(5).

Semnul distinctiv al poliartritei reumatoide este panusul reumatoid, reprezentat de o hiperplazie a ţesutului sinovial, cu neovascularizaţie şi inflamaţie mediată de infiltrat celular cu celule CD4+ şi CD8+ activate, celule B, plasmocite producătoare de imunoglobuline, macrofage, fibroblaste, neutrofile şi celule dendritice.

Lăsat netratat, acest panus este extrem de agresiv şi invadează structurile adiacente, ducând la deterio­rarea progresivă şi ireversibilă a osului, cartilajului, tendoanelor şi ligamentelor; de aceea, debutul precoce al tratamentului medicamentos după diagnosticare este foarte important pentru împiedicarea distrugerii ireversibile a articulaţiilor(5).

Mediatorii inflamatori identificaţi în acest proces autoimun complex sunt factorul de necroză tumorală (TNF), interleukinele IL-1 şi IL-6 şi factorul de creştere şi transformare beta (TGF-β)(6). Multe dintre medicamentele de generaţie nouă utilizate în AR ţintesc unii dintre aceşti mediatori.

Manifestări clinice

AR se declanşează gradual, cu dureri şi inflamaţie la nivelul uneia sau mai multor articulaţii ale încheieturilor mâinilor, picioarelor sau ale degetelor, progresând de obicei către o afectare simetrică a articulaţiilor. Pot fi afectate şi articulaţii mai mari. Apar rigiditate şi redoare articulară matinală, oboseală şi slăbiciune. Pacienţii cu inflamaţie sistemică marcantă prezintă creşteri ale proteinei C reactive, ale vitezei de sedimentare a hematiilor, anorexie, scădere în greutate şi febră(5).

40% dintre pacienţii cu artrită reumatoidă pot prezenta noduli subcutanaţi; aceştia apar la pacienţii cu istoric îndelungat de boală şi mai ales la cei cu AR cu factor reumatoid prezent sau la cei cu anticorpi anti-CCP prezenţi, fiind exacerbaţi de fumat. Alte manifestări extraarticulare mai frecvente sunt anomaliile hematologice (anemie, trombocitoză şi limfadenopatie) sau boala pulmonară interstiţială(5).

Tratament medicamentos

Principii de tratament

Atât ACR, cât şi EULAR subliniază importanţa ferestrei de oportunitate, concept care afirmă că DMARD ar trebui iniţiate imediat ce diagnosticul de poliartrită reumatoidă este realizat (probabil, optim în maximum trei luni după diagnostic), şi a strategiei de tratare la ţintă (treat-to-target), concept referitor la control intensiv al activităţii bolii, cu urmărirea regulată a pacienţilor (la fiecare 1-3 luni, conform EULAR) şi escaladarea promptă a tratamentului dacă nu se obţine remisiunea. La pacienţii la care remisiunea nu este posibilă, o ţintă acceptabilă este activitatea scăzută a bolii(2,3). Figura 1 prezintă comparativ protocoalele de tratament al AR propuse de ACR(2) şi EULAR(3).

Figura 1. Gestionarea AR conform recomandărilor ACR(2) şi EULAR(3) (adaptat după Di Matteo et al., 2023(5)) * În prezenţa factorilor de prognostic prost (de exemplu, autoanticorpi, activitate mare a bolii, eroziune osoasă şi două eşecuri terapeutice cu csDMARD), ar trebui adăugat un bDMARD sau un tsDMARD. În lipsa prognosticului prost, alt csDMARD ar trebui luat în considerare. ** Înaintea prescrierii inhibitorilor de Janus-kinază trebuie evaluaţi factorii de risc cardiovascular (vârstă peste 65 de ani, statut sau istoric de fumător, diabet, obezitate, hipertensiune), de risc neoplazic (malignitate curentă sau în antecedente) şi de risc tromboembolic (istoric de infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă, antecedente de tromboembolism, tulburări de coagulare, utilizare de contraceptive combinate sau terapie de substituţie hormonală, imobilizare sau pacient supus unei intervenţii chirurgicale majore). *** La pacienţii cu poliartrită reumatoidă dificil de tratat (după două sau mai multe bDMARD, în special inhibitori de TNF, sau tsDMARD ineficiente), un alt bDMARD sau tsDMARD cu mecanism de acţiune diferit ar trebui să fie luate în considerare.
Figura 1. Gestionarea AR conform recomandărilor ACR(2) şi EULAR(3) (adaptat după Di Matteo et al., 2023(5)) * În prezenţa factorilor de prognostic prost (de exemplu, autoanticorpi, activitate mare a bolii, eroziune osoasă şi două eşecuri terapeutice cu csDMARD), ar trebui adăugat un bDMARD sau un tsDMARD. În lipsa prognosticului prost, alt csDMARD ar trebui luat în considerare. ** Înaintea prescrierii inhibitorilor de Janus-kinază trebuie evaluaţi factorii de risc cardiovascular (vârstă peste 65 de ani, statut sau istoric de fumător, diabet, obezitate, hipertensiune), de risc neoplazic (malignitate curentă sau în antecedente) şi de risc tromboembolic (istoric de infarct miocardic sau insuficienţă cardiacă, antecedente de tromboembolism, tulburări de coagulare, utilizare de contraceptive combinate sau terapie de substituţie hormonală, imobilizare sau pacient supus unei intervenţii chirurgicale majore). *** La pacienţii cu poliartrită reumatoidă dificil de tratat (după două sau mai multe bDMARD, în special inhibitori de TNF, sau tsDMARD ineficiente), un alt bDMARD sau tsDMARD cu mecanism de acţiune diferit ar trebui să fie luate în considerare.

Abordările terapeutice nefarmacologice trebuie să însoţească tratamentul medicamentos, cu scopul de a întârzia dizabilitatea şi de a îmbunătăţi calitatea vieţii. Obiectivele tratamentului sunt maximizarea stării funcţionale prin întreţinerea sau ameliorarea simptomelor (de exemplu, dureri articulare şi umflături), alături de păstrarea funcţiei articulare şi prevenirea deformărilor(6).

Intervenţii farmacologice

Medicamentele antireumatice modificatoare de boală utilizate în tratamentul artritei reumatoide pot fi clasificate astfel:

  • DMARD sintetice convenţionale (metotrexat – MTX, leflunomidă, sulfasalazină, hidroxiclorochină)
  • DMARD biologice

- inhibitori ai factorului de necroză tumorală (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab şi biosimilarele lor)

- abatacept

- rituximab

- tocilizumab, sarilumab

  • DMARD sintetice ţintite

- inhibitorii Janus-kinazei (tofacitinib, baricitinib, filgotinib, upadacitinib)(3).

Managementul farmacoterapeutic al AR

Ţinta tratamentului este remisiunea (conform de­fi­ni­ţi­ei ACR şi EULAR) sau o activitate scăzută a bolii după şase luni de tratament cu o anumită schemă terapeutică. Dacă nu se constată o îmbunătăţire de 50% după trei luni de tratament, conform EULAR, terapia trebuie adaptată. Adaptarea tratamentului se face conform figurii 1, cu monitorizare constantă a eficacităţii tratamentului şi a siguranţei sale(5).

EULAR recomandă MTX la toţi pacienţii recent diagnosticaţi cu poliartrită reumatoidă (cu excepţia contraindicaţiilor)(3). ACR susţine utilizarea MTX la pacienţii care sunt naivi DMARD şi care au activitate moderată până la crescută a bolii; în schimb, la cei cu activitate scăzută a bolii, hidroxiclorochina este recomandată condiţionat înaintea altor csDMARD, datorită unui profil de tolerabilitate şi siguranţă favorabil(2).

În cazul răspunsului insuficient la csDMARD, se trece la terapii ţintite sau se fac asocieri de medicamente.

Mai multe studii clinice randomizate şi controlate au arătat o eficacitate mai mare a combinaţiilor de bDMARD sau tsDMARD cu csDMARD, comparativ cu monoterapia cu csDMARD, bDMARD, respectiv tsDMARD. Suplimentar, metotrexatul reduce dezvoltarea anticorpilor antimedicament, în special împotriva anticorpilor monoclonali himerici (infliximab, rituximab)(5).

Adăugarea unui bDMARD sau a unui tsDMARD la un csDMARD poate avea rezultate mai bune comparativ cu terapia triplă (de exemplu, metotrexat, sulfasalazină şi hidroxiclorochină)(5).

Pentru unele dintre bDMARD originale, brevetele au expirat, ceea ce a permis apariţia unor biosimilare mai puţin costisitoare, care au fost aprobate ca fiind eficiente, sigure şi echivalente cu originalele.

Medicamente antiinflamatoare

Pentru controlul durerii şi inflamaţiei, se pot utiliza antiinflamatoare nesteroidiene sau corticosteroizi.

Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate ca terapie adjuvantă pentru gestionarea durerii din poliartrita reumatoidă, dar nu previn eroziunile sau progresia bolii şi pot creşte uşor riscul cardiovascular.

Corticosteroizii se pot administra oral, intramuscular, intravenos sau intraarticular, doza şi durata terapiei depinzând de calea de administrare şi de contextul clinic. În general, corticosteroizii se utilizează pentru tratarea puseurilor acute sau la începutul administrării DMARD ori când terapia modificatoare de boală se modifică; în aceste ultime situaţii se consideră că se face terapie de punte cu glucocorticosteroizi. La unii pacienţi se pot utiliza corticosteroizii pe termen lung, ca terapie de menţinere, similar DMARD(5).

Ghidul EULAR susţine utilizarea glucocorticoizilor pe termen scurt ca terapie de punte la iniţierea sau schimbarea DMARD, recomandând scăderea dozelor şi întreruperea tratamentului cât mai repede posibil (ideal, în decurs de trei luni). Ghidul ACR consideră că glucocorticoizii nu ar trebui să fie utilizaţi sistematic, ci eventual doar pentru atenuarea simptomelor înainte de debutul acţiunii unui DMARD sau în situaţii de exacerbări(5).

În utilizarea intraarticulară, se pot administra metilprednisolon acetat sau triamcinolon acetonid. Steroizii administraţi intramuscular sunt eficace la doze mici, care antrenează un efect de rebound redus la întreruperea administrării(5).

Cele mai frecvente reacţii adverse ale corticosteroizilor sunt hiperglicemia şi riscul de instalare a unui diabet zaharat, hipertensiunea arterială, scăderea imunităţii şi creşterea riscului de infecţii, afecţiunile gastrointestinale, atrofia cutanată, osteoporoza, afectarea psihiatrică sau oftalmologică, cu creşterea presiunii intraoculare sau apariţia cataractei(5).

Medicamente antireumatice modificatoare
de boală sintetice convenţionale (csDMARD)

Tabelul 1 Medicamente antireumatice modificatoare de boală sintetice convenţionale (csDMARD)(1,5,7)
Tabelul 1 Medicamente antireumatice modificatoare de boală sintetice convenţionale (csDMARD)(1,5,7)

Terapia de primă linie recomandată este un csDMARD, cel mai frecvent metrotrexat, din cauza dovezilor insuficiente care să susţină eficacitatea mai mare a bDMARD pentru toţi pacienţii şi a costurilor mai mari ale acestor medicamente comparativ cu MTX(5).

Metotrexatul este un antagonist de acid folic cu efecte imunosupresoare la doze mari. Este foarte eficient în inflamaţia şi procesul patologic din AR, având un debut relativ rapid, cu apariţia beneficiului clinic în trei-patru săptămâni. Metotrexatul trebuie utilizat cu prudenţă la pacienţii cu disfuncţie hepatică sau insuficienţă renală. Paradoxal, nodulii reumatici pot creşte în timpul tratamentului(1).

Hidroxiclorochina se utilizează mai ales pentru gestionarea simptomelor uşoare ale AR. Se recomandă monitorizare oftalmologică înainte de începerea administrării şi anual în timpul tratamentului(1).

Sulfasalazina diminuează simptomele chiar din primele trei luni de administrare şi poate încetini dezvoltarea leziunilor articulare. Se administrează de obicei sub formă de comprimate acoperite enteric, ceea ce creşte tolerabilitatea. Se monitorizează periodic hemoleucograma şi funcţia hepatică. La pacienţii de sex masculin, poate provoca oligospermie reversibilă(1).

Leflunomida interferează cu enzima dihidroorotat dehidrogenază, implicată în metabolismul pirimidinei. Eficacitatea este similară cu a metotrexatului, cu risc mai mic de reacţii adverse, precum deprimarea măduvei osoase, disfuncţie hepatică sau pneumonită. Frecvent la începutul terapiei pot apărea alopecie şi diaree, dar acestea se remit pe parcurs(1).

Metotrexatul se administrează oral, 10 până la 15 mg o dată pe săptămână, asociat cu acid folic 1 mg oral o dată pe zi pentru prevenirea toxicităţii hemato­lo­gi­ce. Dacă doza este tolerată şi nu este suficientă, doza săp­tă­mâ­na­lă se creşte la intervale de trei până la cinci săp­tă­mâni până la maximum 25 mg, administrate oral sau injectabil. Biodisponibilitatea orală scade la ad­mi­nis­tra­rea a mai mult de 15 mg într-o singură doză. Al­coo­lul trebuie evitat pe parcursul tratamentului(1).

Medicamente antireumatice modificatoare
de boală biologice (bDMARD)

Tabelul 2 Medicamente antireumatice modificatoare de boală biologice (bDMARD)(1,5,7)
Tabelul 2 Medicamente antireumatice modificatoare de boală biologice (bDMARD)(1,5,7)

DMARD biologice sunt terapia de primă linie la pacienţii care au avut cel puţin un eşec cu un DMARD sintetic convenţional.

bDMARD acţionează ţintit, blocând acţiunile unor mediatori proinflamatori care apar în artrita reumatoidă (TNF-alfa, IL-1, IL-6) sau inhibând activarea limfocitelor T sau B.

Cel mai mare risc al bDMARD este legat de reactiva­rea unor infecţii, în special a tuberculozei. Pacienţii tre­buie testaţi pentru depistarea tuberculozei înainte de începerea terapiei şi trebuie să fie la zi cu vaccinările re­co­man­date. Pot apărea şi alte infecţii grave (sepsis, in­fecţii fungice invazive şi infecţii cauzate de organisme opor­tuniste)(1).

Antagoniştii factorului de necroză tumorală (TNF-alfa) reduc progresia eroziunilor şi reduc numărul de noi eroziuni. Inflamaţia este adesea redusă semnificativ, uneori cu îmbunătăţirea simptomelor de la primele administrări. Aceste medicamente sunt adesea adăugate la metotrexat, pentru creşterea eficacităţii terapiei(1).

Sarilumab şi tocilizumab sunt inhibitori al interleukinei 6 (IL-6), utilizaţi în cazurile de poliartrită reumatoidă activă moderată până la severă care au avut un răspuns inadecvat la unul sau mai multe csDMARD ori la alt bDMARD sau care nu le tolerează(1,7).

Abatacept este o proteină de fuziune rezultată prin legarea domeniului extracelular al antigenului 4 asociat limfocitelor T citotoxice de porţiunea modificată a fragmentului cristalizabil al IgG1. Se utilizează pentru pacienţii cu poliartrită reumatoidă cu un răspuns inadecvat la alte DMARD şi la cei cu AR şi boli pulmonare micobacteriene nontuberculoase(1).

Anakinra este un receptor recombinant pentru IL-1, relativ rar utilizat în AR, deoarece necesită administrare zilnică(1).

Rituximab este un anticorp anti-CD 20 care realizează depleţia celulelor B. Poate fi utilizat la pacienţii care nu răspund la alte tratamente. Latenţa este lungă, dar efectul poate dura şase luni(1,7).

Medicamente antireumatice modificatoare
de boală sintetice ţintite (tsDMARD)

Tabelul 3 Medicamente antireumatice modificatoare de boală sintetice ţintite (tsDMARD)(1,5,7)
Tabelul 3 Medicamente antireumatice modificatoare de boală sintetice ţintite (tsDMARD)(1,5,7)

Inhibitorii Janus-kinazei sunt cea mai nouă clasă de DMARD. Sunt medicamente sintetice, cu moleculă mică, care se pot administra oral şi care acţionează ţintit, inhibând enzime din familia protein-kinazelor (de exemplu, JAK1, JAK2, JAK3 şi tirozin-kinaza 2), blocând astfel producţia de citokine multiple implicate în patogeneza poliartritei reumatoide. Tofacitinib este un inhibitor pan-kinazic Janus (inhibă JAK1, 2 şi 3), baricitinib şi upatacitinib inhibă izoformele 1 şi 2 ale JAK, iar filgotinib inhibă doar JAK1(5).

Spre deosebire de bDMARD, inhibitorii JAK-kinazelor au o arătat o eficacitate mai mare decât a metotrexatului în monoterapie şi au demonstrat superioritate faţă de bDMARD la asocierea cu MTX. Actualizarea din 2022 a ghidului EULAR şi cel mai recent ghid ACR au recomandat ca inhibitorii JAK să fie utilizaţi ca terapie avansată de primă linie la anumiţi pacienţi care nu ating ţinta de tratament, în ciuda terapiei cu DMARD sintetice convenţionale; pacienţii eligibili pentru a considera inhibitorii JAK ca terapie avansată de primă linie sunt cei sub 65 de ani, fără factori de risc cardiovascular sau risc malign(5).

Factorii de risc care trebuie luaţi în considerare înainte de utilizarea inhibitorilor kinazei Janus sunt:

  • vârsta peste 65 de ani
  • statutul de fumător, în prezent sau în trecut
  • alţi factori de risc cardiovascular (diabet, obezitate, hipertensiune arterială)
  • alţi factori de risc pentru cancer (malignităţi prezente sau în antecedente, altele decât cancerul de piele non-melanom)
  • factori de risc pentru tromboembolism (istoric de infarct miocardic sau de insuficienţă cardiacă ori cancer)(3).

Atingerea obiectivelor terapiei şi scăderea intensităţii terapiei

Pentru pacienţii care au atins şase luni de remisiune poate fi luată în considerare scăderea intensităţii terapiei. Întreruperea terapiei sau chiar scăderea dozelor poate antrena exacerbări ale bolii, de aceea ACR recomandă continuarea administrării DMARD la doza care a determinat remisiunea. Dacă se ia în considerare reducerea intensităţii terapiei, atât ACR, cât şi EULAR recomandă dezescaladarea treptată, prin scăderea dozelor sau creşterea intervalului dintre administrări. Reluarea administrărilor în cazul pacienţilor care au exacerbări la dezescaladarea tratamentului readuce de cele mai multe ori sub control activitatea bolii(5).

Concluzii

Abordarea tratamentului poliartritei reumatoide trebuie să fie personalizată pentru fiecare pacient şi trebuie să ia în considerare factori precum severitatea bolii, starea generală de sănătate a pacientului, comorbidităţile şi preferinţele acestuia în ceea ce priveşte tratamentul şi stilul de viaţă.    

 

Autor corespondent: Cornel Chiriţă E-mail: cornel.chirita@umfcd.ro

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.

Bibliografie

  1. Yaseen K. Rheumatoid Arthritis (RA). Last reviewed Nov 2022. Merck Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/rheumatoid-arthritis-ra#v29657474. Accesat 10 martie 2024. 

  2. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, William E, Clair S, Arayssi T, et al. American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021;73(7):924–39. 

  3. Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, Kerschbaumer A, Sepriano A, Aletaha D, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3–18. 

  4. Holoshitz J. The rheumatoid arthritis HLA-DRB1 shared epitope. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(3):293–8. 

  5. Di Matteo A, Bathon JM, Emery P. Rheumatoid arthritis. Lancet (London, England). 2023;402(10416):2019–33. 

  6. Chen SW, Kim RE, Tan C. Rheumatoid Arthritis. In: Zeind CS, Carvalho MG, editors. Applied therapeutics The clinical use of drugs. 11th ed. Wolters Kluwer Health; 2017. p. 875–905. 

  7. Chiriţă C, Marineci CD. Agenda medicală. Editura Medicală. Bucureşti. 2024. 

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT TRATAMENTUL ÎN ALERGII | Ediţia 3 176 / 2017

Managementul farmacoterapeutic al afecţiunilor alergice și al altor reacţii de hipersensibilitate

Cristian Daniel Marineci

Reacțiile de hipersensibilitate sunt răspunsuri imune exagerate la antigeni străini. Simptomele reacțiilor alergice sunt combătute cu ajutorul anti...

26 mai 2017
ACTUALITATEA FARMACEUTICĂ | Ediţia 6 185 / 2018

Farmacoterapia unor afecţiuni dermatologice frecvente. Iatrogenie cu manifestări cutanate

Cristian Daniel Marineci, Prof. dr. farm. Cornel Chiriţă

Tratarea leziunilor dermatologice este o artă-cu-ştiinţă. Complexitatea leziunilor, multitudinea lor, evoluţia lor spre vindecare sau agravarea lor...

28 noiembrie 2018
SUPLIMENT TRATAMENTUL ÎN ALERGII | Ediţia 3 176 / 2017

Tratamentul bolilor alergice în timpul sarcinii

Andreea Ioana Popescu

Bolile alergice, incluzând rinita/rinoconjunctivita alergică, astmul și urticaria, sunt afecţiuni frecvente care apar la adulţii tineri, prin urmar...

26 mai 2017
FARMACOTERAPIE | Ediţia 5 184 / 2018

Terapia imunosupresivă după transplantul de organ solid

Cristian Daniel Marineci, Prof. dr. farm. Cornel Chiriţă

Transplantul de organe solide este adesea salvator de viaţă. Transplantarea unei grefe diferite genetic de organismul transplantatului determină ră...

29 octombrie 2018