Ulcerul gastric

Factori de risc

• infecÈ›ia cu Helicobacter pylori;
• utilizarea îndelungată a antiinflamatoarelor nesteroidiene;
• abuzul de alcool È™i cafea, tutunul, stresul, traume sau accidente grave;
• sindromul Zollinger-Ellison;
• factori genetici.

Simptome

• Durerea are o localizare epigastrică, este intensă, se însoÈ›eÈ™te de o senzaÈ›ie de arsură È™i deseori iradiază în spate. Intensitatea durerii este mare, mai ales în ulcerele vechi, care interesează È™i seroasa. Durerile apar în perioade de 1-3 săptămâni, separate prin perioade de liniÈ™te, în care bolnavul nu se plânge de dureri, chiar dacă nu respectă regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar în cursul toamnei sau al primăverii (periodicitate sezonieră), însă pot apărea È™i în alte sezoane; pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele dureroase devin mai lungi È™i mai dese. Un alt caracter al durerii constă în faptul că are un ritm orar în raport cu orele mesei. Uneori, durerile apar imediat după masă (durere precoce), alteori apar la 2-4 ore după masă. Uneori, durerile apar nocturn, către miezul nopÈ›ii sau către orele 3-4 dimineaÈ›a (în ulcerul duodenal), în alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate să se însoÈ›ească de o senzaÈ›ie de foame (foame dureroasă). În general, durerea din ulcerul gastroduodenal este calmată de ingestia de alimente sau de bicarbonat de sodiu (ori alte alcaline). Pe măsură ce ulcerul devine cronic È™i apar leziunile de perigastrită sau periduodenită, durerea devine aproape permanentă, periodicitatea È™i ritmul orar având tendinÈ›a să fie mai puÈ›in marcate. 
• SenzaÈ›ia de arsură retrosternală (pirozis) este un semn des întâlnit, care uneori înlocuieÈ™te durerea È™i are un caracter ritmic È™i periodic. Mai pot apărea eructaÈ›ii acide, gust acru sau amar în gură. 
• Vărsăturile sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la dietă, de consumul de băuturi alcoolice. Vărsăturile sunt abundente È™i au miros acid; uneori, bolnavul vomită numai suc gastric pur. Pofta de mâncare este normală sau crescută. 

Măsurarea secreÈ›iei acide gastrice 

Debitul acid gastric se măsoară colectând patru mostre consecutive la intervale de 15 minute, pentru a determina debitul acid bazal (DAB) în timp de o oră. Se măsoară volumul secreÈ›iei È™i concentraÈ›ia acidului (prin titrare cu hidroxid de sodiu până la un pH de 7 sau prin calcul pe baza formulei pH-ului sucului gastric aspirat). DAB reprezintă cantitatea de acid clorhidric aspirată în timp de o oră din secreÈ›ia nestimulată. 
DAB (mEq/L) = volumul (mL) x concentrația ionilor de hidrogen (mEq/L)
Agentul preferat pentru stimularea debitului acid maximal (DAM) al stomacului este pentagastrina (care conÈ›ine tetrapeptida C-terminală a gastrinei, biologic activă). După colectarea secreÈ›iei bazale gastrice, sucul gastric este colectat la patru intervale consecutive de 15 minute după injectarea subcutanată de pentagastrină (6 mg/kg). DAM este cantitatea maximă de acid clorhidric aspirată timp de o oră după stimularea artificială a secreÈ›iei gastrice. Stimularea secreÈ›iei gastrice se poate face È™i cu alÈ›i agenÈ›i care se administrează intramuscular, subcutanat sau intravenos, în funcÈ›ie de natura stimulului: histamină, gastrină, insulină etc. Maximul secreÈ›iei gastrice stimulate se atinge după 30-45 de minute de la administrarea stimulului. Valorile normale ale DAB sunt în jur de 2,5 mEq/h, iar ale DAM sunt în jur de 25 mEq/h.
DAM (mEq/L) = volumul (mL) x concentrația ionilor de hidrogen (mEq/L)
Debitul acid de vârf (DAV) se calculează combinând cele mai mari două debite din cele patru de mai sus, consecutive injectării de pentagastrină È™i înmulÈ›ind cu 2.
Măsurarea secreÈ›iei acide gastrice bazale È™i stimulate a fost folosită în trecut la evaluarea clinică a unor pacienÈ›i cu ulcer peptic È™i este încă utilizată ca instrument de cercetare. La pacienÈ›ii sănătoÈ™i, valorile variază în limite foarte largi È™i adeseori se suprapun peste cele înregistrate la cei cu ulcer duodenal sau ulcer gastric. DAB mediu la bărbaÈ›ii fără boală ulceroasă cunoscută este de aproximativ 2-3 mEq/h. DAM mediu la bărbaÈ›ii sănătoÈ™i este de aproximativ 23 mEq/h. În general, debitele acide bazale È™i stimulate la femei au valori cuprinse între două treimi È™i trei sferturi din cele măsurate la bărbaÈ›i. La pacienÈ›ii cu ulcer duodenal, valorile medii ale DAB sunt cuprinse între 4 È™i 6 mEq/h, iar DAM mediu este de 30-40 mEq/h, de asemenea cu variaÈ›ii largi. PacienÈ›ii cu ulcer gastric tind să aibă secreÈ›ia acidă gastrică normală sau uÈ™or diminuată față de persoanele sănătoase. 
Măsurarea debitului acid gastric poate fi utilă în anumite situaÈ›ii clinice, în special când se suspectează sindromul Zollinger-Ellison (SZE). Mai ales atunci când se evidenÈ›iază hipergastrinemie, măsurarea debitului acid gastric face distincÈ›ia între situaÈ›iile clinice caracterizate prin hipersecreÈ›ie gastrică acidă (de exemplu, SZE) È™i cele caracterizate de aclorhidrie (de exemplu, gastrita atrofică asociată cu anemie pernicioasă).

Recoltarea sucului gastric 

Bolnavul nu trebuie să fi mâncat cu cel puÈ›in 12 ore înainte de începerea recoltării. Recoltarea se efectuează cu ajutorul unei sonde de cauciuc subÈ›iri (diametrul de 4-5 mm, lungimea de 1,5 m), gradată (sonda Einhorn). Sonda se introduce prin cavitatea bucală sau, în cazuri speciale, prin cavitatea nazală. Se recomandă bolnavului să înghită, respirând profund. În acelaÈ™i timp, persoana care ajută la efectuarea tubajului împinge uÈ™or tubul de-a lungul esofagului. Când tubul a ajuns în dreptul arcadei dentare la diviziunea de 45-55 mm, normal, datorită contracÈ›iilor stomacale, sucul trebuie să curgă prin celălalt capăt, într-o eprubetă în care se face recoltarea. În cazul în care nu se obÈ›ine suc gastric, se vor face diverse manevre cu sonda (în sus, în jos, rotire). După ce sonda Einhorn a ajuns în stomac, se scoate cu o seringă de 20 ml tot conÈ›inutul (acesta constituie staza – proba 1). Apoi se introduce prin sondă prânzul de probă (400 mL dintr-o soluÈ›ie apoasă de alcool 5% la care s-au adăugat 2-3 picături dintr-o soluÈ›ie de albastru de metilen 1%). După 25 de minute, se extrage tot lichidul din stomac. Acesta constituie reziduul – proba 2. După extragerea reziduului, se extrage la interval de 15 minute, timp de 2 ore, tot conÈ›inutul stomacului. După ultima extracÈ›ie, sonda se scoate din stomac. Staza, reziduul, precum È™i sucul extras după aceea, de fiecare dată, se măsoară È™i se notează volumele în protocolul de recoltare a probei. Lichidul de stază, reziduul È™i sucul gastric recoltat după aceea se recoltează separat, în vase de sticlă, pentru a fi supuse, mai întâi, examenului macroscopic È™i apoi examenului chimic. 
Pentru explorarea citologică a sucului gastric, recoltarea se face în mod special, prin introducerea în stomac a unor substanÈ›e cu enzime proteolitice (chimotripsină) care, dizolvând mucusul, permite o exfoliere mai bogată.
Cantitatea de suc gastric se măsoară cu cilindrul È™i limitele normale diferă în funcÈ›ie de metoda de recoltare aplicată. Măsurând volumele probelor extrase în ultima oră, se calculează cantitatea extrasă pe oră.
Aspectul. SecreÈ›ia normală este fluidă È™i incoloră. Cea după prânzul cu alcool este, în primele porÈ›iuni extrase, uÈ™or colorată în albastru. O culoare galben-verzui este datorată unui reflux de bilă în duoden. În caz de hemoragie, lichidul de stază are o culoare negricioasă, „ca zaÈ›ul de cafea“. Dacă sucul are o consistență ridicată, înseamnă că are un conÈ›inut bogat în mucus.
Mirosul normal este fad sau uÈ™or acid, este fetid în cancerul gastric È™i fecaloid în ocluziile intestinale superioare sau în fistule gastro-colice.
Culoarea. Este, în mod normal, uÈ™or gălbuie, aproape incoloră; ea este brun-negricioasă în hemoragiile cu stagnare È™i roÈ™ie-sangvinolentă în hemoragiile datorate traumatismelor cu sonda sau fragilității exagerate a mucoasei. Ea poate fi verde-galbenă atunci când conÈ›ine bilă.

Date de laborator:

testele caracteristice pozitive în cazul infecÈ›iilor cu H. pylori;
DAB crescut, în special în ulcerul duodenal (depășeÈ™te 6,5 mEq/h, iar DAM este de 42 mEq/h la bărbaÈ›i È™i 32 mEq/h la femei).

Regim alimentar

Regimul alimentar urmăreÈ™te cruÈ›area gastrică È™i, dacă este prescris corect, poate acÈ›iona ca un veritabil „pansament“ pentru stomac. Alimentul de bază pentru obÈ›inerea efectului de „cruÈ›are“ È™i „pansare“ gastrică este laptele. Mâncarea va fi preparată astfel încât să nu sporească secreÈ›ia de suc gastric È™i să nu favorizeze stagnarea alimentelor în stomac. Supele se vor prepara prin fierberea suficientă a legumelor È™i zarzavaturilor, zeama fiind îngroÈ™ată cu griÈ™, paste făinoase, orez, cartofi sau zarzavaturi trecute prin sită. Legumele (bine fierte) se vor servi sub formă de piureuri, soteuri, budinci sau sufleuri (preparate la baia de apă) la care se poate adăuga unt sau ulei crud (reÈ›ineÈ›i că grăsimile permise se vor consuma doar crude, adăugându-le în farfurie la masă). Carnea permisă se prepară la începutul bolii doar prin fierbere, înăbuÈ™ire sau sub formă de periÈ™oare fierte la abur. După ameliorarea simptomelor se poate încerca È™i prepararea la grătar (dar nu prăjirea în ulei ori grăsime).

Alimente permise

Carne (proaspătă sau congelată), fără grăsime, de vacă, viÈ›el, pasăre (găină), iepure de casă. După ameliorarea simptomelor se poate consuma È™i carne de porc, miel, oaie, alte păsări, cu condiÈ›ia ca înainte de preparare să fie curățată de grăsime, piele, fascii.
Mezeluri: șuncă slabă, parizer, polonezi, crenvurști.
PeÈ™te alb slab, preparat numai rasol.
Lactate: lapte dulce consumat simplu sau cu făinoase, smântână, friÈ™că, brânză proaspătă de vaci, caÈ™ (de vacă sau de oaie), urdă, iar după ameliorarea simptomelor È™i telemea proaspătă.
Ouă proaspete, fierte moi (oul se pune în apa clocotită È™i se È›ine 3 minute) sau preparate sub formă de ochiuri româneÈ™ti ori omletă dietetică (în baie de apă).
Grăsimi: unt proaspăt, ulei, smântână, friÈ™că.
Făinoase: griÈ™, arpacaÈ™, orez, fulgi de ovăz, paste făinoase; pâine (veche de o zi), cozonac uscat, biscuiÈ›i, piÈ™coturi;
Dulciuri: lapte de pasăre, budinci de griÈ™ sau de orez, prăjituri de casă cu aluat uscat sau aluat fiert (ecler), pandiÈ™pan, gelatină de fructe, spumă de fructe, creme de vanilie. Zahărul sau mierea sunt permise în cantitate mică, adăugate în ceai sau desert.
Fructe dulci, bine coapte È™i fără sâmburi sau coajă: mere, piersici, banane, struguri, prune.
Legume È™i zarzavaturi fragede, cu celuloză moale: morcovi, dovlecei, spanac, fasole verde tânără, mazăre verde, salată verde, cartofi (fierÈ›i, copÈ›i sau pireu, dar nu prăjiÈ›i).
Băuturi: ceaiuri (de mentă, mușețel, sunătoare, tei), apă minerală plată (neacidulată), sucuri crude de morcovi, mere, piersici.

Alimente interzise

Carne grasă, sărată, afumată, mezeluri (altele decât cele permise), cârnaÈ›i, supele de carne sau zeama în care fierbe carnea adăugată la alte mâncăruri, vânat.
PeÈ™te gras, sărat, afumat, conserve de peÈ™te.
Lactate: brânzeturi fermentate, sărate, afumate, lapte bătut, iaurt, kefir.
Grăsimi: untură, slănină, alimente preparate cu grăsime încinsă, rântaÈ™uri, maioneză.
Făinoase: pâine moale, pâine prăjită, pâine neagră, găluÈ™te de făină sau griÈ™, tăiÈ›ei graÈ™i, pesmet prăjit.
Dulciurile concentrate, marmeladă, dulceață, miere, ciocolată, cacao, compoturile preparate cu conservant de iarnă, aluaturile dospite proaspete, aluaturile fragede È™i foitajele (È™trudel), prăjiturile cu cremă.
Zarzavaturi crude, zarzavaturi fibroase, aÈ›oase sau cu celuloză dură (castraveÈ›i, ridichi, gulii, sfeclă, varză albă, varză roÈ™ie, fasole uscată, mazăre uscată, linte, ciuperci, vinete, roÈ™ii (mai ales sub formă de sos sau supă de roÈ™ii), legume picante (ceapă, usturoi, ardei iute).
Fructe crude sau acre, fructele cu sâmburi (nucile, alunele, migdalele, macul).
Condimente iuÈ›i È™i iritante: piper, boia, ardei iute, hrean, muÈ™tar, dafin, oÈ›et, murături.
Băuturi: orice băutură foarte rece sau fierbinte, băuturi acre, alcool, ceai rusesc, chinezesc, cafea.
Cercetările clinice pe bolnavi sugerează că flavonoidele pot fi un tratament eficient pentru ulcere gastrice. Flavonoidele sunt compuÈ™i care se găsesc în mod natural în multe fructe È™i legume. Alimentele È™i băuturile bogate în flavonoide sunt: boabele de soia, leguminoasele, strugurii roÈ™ii, napii, broccoli, merele, fructele de pădure, ceaiurile (ceai verde, în special). Cu toate acestea, unele alimente È™i băuturi care conÈ›in flavonoide, cum ar fi citricele È™i vinurile roÈ™ii, pot irita un ulcer gastric.
Flavonoidele sunt denumite gastroprotectori, deoarece apară mucoasa stomacului È™i permit cicatrizarea mucoasei gastrice. Potrivit unor studii clinice, nu există efecte secundare ale consumului de flavonoide dacă se consumă cantități normale, dar dacă se consumă cantități mai mari pot apărea interferenÈ›e cu coagularea sângelui. 
Extractul de usturoi inhibă dezvoltarea bacteriei H. pylori, conform unor studii clinice efectuate pe animale de laborator, dar È™i pe om. Însă usturoiul poate interfera cu medicamentele implicate în coagulare, precum warfarina.
Afinele sunt cunoscute pentru capacitatea lor de a lupta împotriva infecÈ›iilor tractului urinar. Afinele È™i extractele din afine ajută, de asemenea, la lupta împotriva bacteriei H. pylori, însă o cantitate prea mare de afine poate cauza disconfort gastric, de aceea cura cu afine se începe cu cantități mici È™i se creÈ™te treptat. În plus, multe sucuri de afine comercializate sunt îndulcite cu zahăr È™i/sau sirop de porumb bogat în fructoză, care poate provoca, de asemenea, disconfort la nivelul stomacului.
O dietă bogată în fructe, legume (în special cele cu polifenoli) È™i cereale integrale poate ajuta organismul la vindecarea ulcerului. Alimente care conÈ›in polifenoli includ: rozmarinul uscat, oregano mexican, ciocolata neagră, coacăzele, măslinele negre.
Unele fructe și legume pot agrava ulcerul, de aceea trebuie evitate: ardeiul iute, ceapa, legumele verzi, leguminoasele uscate, fructele acide. Nu se consumă fructele și legumele crude, prăjite sau condimentate, se preferă consumul după fierbere sau coacere.

Concluzii

Ulcerul gastric poate fi extrem de dureros, din cauza cantității de acid prezente în stomac, care produce ulceraÈ›ii. Cea mai frecventă cauză este bacteria H. pylori. Ulcerele pot fi, de asemenea, cauzate de consumul antiinflamatoarelor nesteroidiene.
Medicii nutriÈ›ioniÈ™ti recomandă, pentru a evita apariÈ›ia ulcerelor sau gastritelor, mese la ore fixe, luate într-o atmosferă calmă, liniÈ™tită; de asemenea, sunt absolut necesare cel puÈ›in trei mese pe zi (sunt de preferat cinci-È™ase mese, dar mai reduse cantitativ). Alte recomandări sunt acelea de a mesteca bine hrana, de a nu consuma alimentele prea reci sau prea fierbinÈ›i.