PREVENŢIE

Vaccinurile şi vaccinarea – cea mai importantă şi eficientă strategie pentru prevenirea unor boli infecţioase grave

First published: 06 martie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.5.1.2015.4478

Abstract

The importance of vaccines for preventing infectious diseases is discovered and demonstrated a few centuries ago, from Edward Jenney - one of the most famous pioneers of immunology. Various types of vaccine used today to prevent diseases, particularly severe, through their evolution and complications, are available and effective, prepared in safe conditions, according to the rules of good manufacturing practice (GMP) - worldwide, protecting against more than 20 serious diseases and other vaccines are under development.  The mechanism of action and side effects of vaccines are  important issues for the experts in this work field. Developing guidelines and regulations on the use of vaccines for preventable diseases through control vaccination is an important task for experts, who are drawn to the national and international organizations coordinated by recognized institutions for the results of their work in public health (WHO – World Health Organization, CDC – Center for Disease Control and Prevention, US FDA – US Food and Drug Administration, ECDC – The European Center for Disease Prevention and Control, CNSCBT – National Center Supervision and Control of Communicable Diseases). A major task of these organizations, with committees / subordinate associations, is to convince the civilian population on the importance of vaccines and vaccination in order to increase the rate of vaccination coverage of the target population, resulting the final defeat these diseases which reap millions of lives annually.
 

Keywords
vaccines, side effects , preventable diseases

Rezumat

Importanţa vaccinurilor în prevenirea bolilor infecţioase este descoperită şi demonstrată cu câteva secole în urmă, începând cu Edward Jenney - unul dintre cei mai cunoscuţi pionieri ai imunologiei. Tipuri variate de vaccin utilizate astăzi pentru prevenirea unor maladii deosebit de severe, prin evoluţia şi complicaţiile lor, sunt disponibile şi eficiente, preparate în condiţii de siguranţă, conform regulilor de bună practică de producţie (GMP) - universal valabile, protejând împotriva a mai mult de 20 de boli grave, şi alte vaccinuri sunt în curs de elaborare. Mecanismul de acţiune şi reacţiile adverse ale vaccinurilor sunt aspecte importante în activitatea experţilor în acest domeniu.
Elaborarea ghidurilor si reglementărilor privind utilizarea vaccinurilor pentru controlul bolilor prevenibile prin vaccinare este o sarcină importantă a experţilor în domeniu, aceştia fiind cooptaţi în organisme naţionale şi internaţionale, coordonate de instituţii recunoscute prin rezultatele activităţii lor în domeniul sănătăţii publice (OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii, CDC – Center for Disease Control and Prevention, US FDA - US Food and Drug Administration, ECDC – The European Center for Disease Prevention and Control, CNSCBT – Centrul Naţional pentru Supravegherea şi Controlul Bolilor Transmisibile). 
O sarcină majoră a acestor organizaţii, împreună cu comitetele/asociaţiile subordonate lor, este de a convinge populaţia civilă de importanţa vaccinurilor şi vaccinării în scopul creşterii ratei de acoperire vaccinală a populaţiei-ţintă, având ca rezultat final învingerea acestor boli care seceră anual milioane de vieţi.
 

Introducere

Pentru bolile infecţioase, secolul trecut a fost, în multe privinţe, secolul tratamentului, având ca rezultat reduceri dramatice ale morbidităţii şi mortalităţii, prin descoperirea şi utilizarea antibioticelor. Emergenţa rezistenţei la antibiotice a agenţilor infecţioşi a determinat, în acest secol, acordarea unei atenţii mai mari asupra importanţei vaccinurilor, acestea având potenţialul de a eradica sau controla un număr de boli infecţioase grave, debilitante, ce pot pune în pericol viaţa.

În secolul al XIX-lea şi începutul secolului XX, tusea convulsivă, rujeola, rubeola, oreionul omorau numai în SUA sute de mii de oameni anual. Astăzi, deşi în ţările dezvoltate a fost introdusă pe scară largă vaccinarea, totuşi bolile prevenite prin vaccinare (BPV) reprezintă o ameninţare permanentă pentru sănătate atât în Europa, cât şi în toată lumea. Emergenţa şi re-emergenţa unor boli infecţioase, precum rujeola, rubeola şi tusea convulsivă – boli cu contagiozitate foarte mare, demonstrează că aceste riscuri sunt reale şi creşterea ratei vaccinale în rândul populaţiei ţintite este imperios necesară.

Dezvoltarea unui vaccin este un proces lung şi complex, ce poate dura 10-15 ani, de multe ori implicând atât sistemul public, cât şi cel privat.

În Statele Unite, Legea privind Serviciul Public din 1944 a mandatat Guvernul Federal să emită licenţe pentru produse biologice, inclusiv pentru vaccinuri. Au fost înfiinţate comitete speciale care să reglementeze controlul şi utilizarea vaccinurilor (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP), sub directa coordonare a CDC (Center for Disease Control and Prevention USA) şi FDA (Food and Drug Administration USA).

În Uniunea Europeană, Agenţia Europeană pentru Medicamente supraveghează reglementarea vaccinurilor şi medicamentelor. Supravegherea bolilor prevenite prin vaccinare, precum şi utilizarea de rutină a vaccinurilor sunt coordonate de ECDC (The European Center for Disease Prevention and Control), iar în România, de CNSCBT (Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile), sub coordonarea Ministerului Sănătăţii.

O comisie a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) face recomandări pentru produsele biologice utilizate pe plan internaţional. Multe ţări au adoptat standardele OMS.

Vaccinurile: scurt istoric, definiţie şi tipuri de vaccin

Numele de vaccin a fost dat de Edward Jenner, medic imunolog englez, bine‑cunoscut, care administrează prima vaccinare din lume (14 mai 1796), ca un tratament preventiv pentru variolă, o boală care a ucis milioane de oameni de-a lungul secolelor. Jenner a dat numele de „vaccin“ (de la cuvântul vacca din latină, însemnând vacă) substanţei responsabile cu transmiterea variolei taurinelor şi a dat numele de „vaccinare“ procesului utilizat pentru protejarea contra variolei. Ulterior, în omagiul lui Jenner, Louis Pasteur a propus ca numele de vaccinare să fie dat procedurii de protejare a subiecţilor împotriva maladiilor prin inocularea unei „substanţe externe“.

La sfârşitul secolului al XIX-lea erau dezvoltate câteva vaccinuri pentru: variolă, turbare, ciumă, holeră şi febră tifoidă. Totuşi, în acea perioadă nu exista nici un regulament de producţie şi control al vaccinurilor.

Avery & Goebel, în 1929, demonstrează pentru prima dată, pe iepuri, că imunogenitatea scăzută a unui antigen polizaharidic (polizaharidului pneumococic tip 3) ar putea fi crescută prin conjugarea polizaharidului la o proteină purtătoare. Aceste observaţii au constituit fundaţia pentru dezvoltarea vaccinurilor conjugate, în scopul prevenirii unor infecţii bacteriene invazive, în special la copilul mic (primul vaccin glicoconjugat, care a primit licenţa pentru utilizare la om, a fost vaccinul conjugat Haemophilus influenzae tip b (Hib) în 1987, în SUA, urmat apoi de vaccinurile conjugate pneumococice şi meningococice). Cercetări în domeniul ingineriei genetice au dus la prepararea vaccinurilor recombinante.

Astăzi sunt disponibile vaccinuri eficiente şi preparate în condiţii de siguranţă, conform unor reguli de bună practică de producţie (GMP), universal valabile, care protejează împotriva a mai mult de 20 de boli grave şi sunt în curs de elaborare mai multe alte vaccinuri.

Vaccinul este un produs biologic, cu proprietăţi antigenice, obţinut din agenţi microbieni atenuaţi, omorâţi sau modificaţi, care, introdus în organismul uman, induce un răspuns imun, conferind protecţie specifică faţă de agentul patogen respectiv.

Vaccinurile pot conţine: i) bacterii sau virusuri vii atenuate (virulenţa acestora a fost slăbită prin treceri repetate pe medii speciale sau embrioni animali, nemaiputând cauza boala); ii) bacterii sau virusuri inactivate (omorâte prin diverse proceduri - căldură sau chimicale, precum formaldehida sau formalina); iii) toxine bacteriene inactivate, numite anatoxine (pentru bolile care sunt cauzate de o toxină bacteriană, şi nu de bacteria însăşi; ex.: tetanos sau difterie); iv) segmente din agenţii patogeni, care sunt incluşi ca parte/subunitate în vaccinuri combinate (ex.: trivaccinul DTPa – diftero-tetano-pertussis acelular), vaccinuri conjugate sau vaccinuri recombinante (obţinute prin tehnici de inginerie genetică, ex.: vaccinul hepatitic B).

În prepararea vaccinurilor mai sunt incluse: un lichid de suspensie (apă sau soluţie salină sterilă); prezervanţi sau stabilizatori (ex. albumină, fenoli, glicină); adjuvanţi care îmbunătăţesc eficienţa vaccinurilor. De asemenea, vaccinurile pot conţine şi mici cantităţi din mediile de cultură utilizate pentru creşterea bacteriilor sau virusurilor (ex.: proteinele din oul de găină).

Mecanisme de acţiune ale vaccinurilor

Până de curând, mecanismul de acţiune al vaccinării a fost considerat foarte simplu: inocularea unui vaccin determină creşterea titrului de anticorpi faţă de un antigen specific (bacterial sau viral) inclus în vaccin, determinând prevenirea infecţiei respective.

Cercetări mai recente au demonstrat că sistemul imun uman este mult mai complicat decât se credea, acesta fiind compus din două compartimente funcţionale distincte care pot acţiona în consens sau antagonist, depinzând de starea de sănătate a individului. Un compartiment este sistemul imun umoral, care produce în principal anticorpi în circulaţia sanguină, ca o funcţie a sistemului imun de recunoaştere a unor antigene străine în organism (răspuns mediat de limfocitele B). Cealaltă ramură este sistemul imun celular sau mediat celular, care distruge şi expulzează antigenele străine din organism, prin activitatea celulelor din sistemul limfatic (limfocitele T). Acest proces de distrugere şi expulzare a antigenelor străine din organism este cunoscut ca răspuns inflamator acut şi este adesea însoţit de semnele clasice ale inflamaţiei: febră, durere, stare generală alterată, eliberare de mucus, puroi, erupţie cutanată sau diaree.

Într-un organism sănătos intervine în primul rând sistemul imun celular – prin răspunsul inflamator acut, cu distrugerea şi expulzarea antigenelor străine organismului, urmat de intervenţia sistemului imun umoral, cu producerea de anticorpi şi oprirea răspunsului inflamator acut, iar organismul începe să se recupereze.

Prin vaccinare, stimularea repetată a sistemului imun umoral, cu producerea de anticorpi specifici, poate suprima răspunsul inflamator acut şi stimula un răspuns care determină o protecţie de lungă durată, împiedicând astfel apariţia bolii.

Reacţii adverse ale vaccinurilor

Un posibil efect care apare în urma unei vaccinări este cunoscut ca reacţie/efect advers.

Vaccinul este un produs biologic medical, care, deşi este administrat în vederea prevenirii bolilor infecţioase, el poate cauza diverse reacţii adverse, ca oricare alt medicament, dar nici una dintre aceste reacţii adverse nu este mai severă sau la fel de severă ca boala în sine. Aceasta, în contextul în care au fost create vaccinuri pentru bolile cele mai severe ale copilului - în primul rând, boli care pot ameninţa viaţa atât prin ele însele, dar şi prin complicaţiile foarte frecvente ale acestora.

Majoritatea reacţiilor adverse sunt medii, complet lipsite de risc, precum: durere, edem sau roşeaţă la locul injectării. La unele persoane, vaccinarea poate fi asociată cu febră, erupţie cutanată. Reacţiile adverse severe, foarte rare, pot include convulsii sau reacţii alergice ce pot pune în pericol viaţa. Aceste  reactii pot fi asociate uneori cu vaccinul administrat, alteori cu o eroare în administrarea vaccinului sau pot fi legate de circumstanţe care nu au legătură cu vaccinarea.

În România, supravegherea reacţiilor adverse post-vaccinale indezirabile (RAPI) face parte integrantă din Programul Naţional de Imunizări, în scopul îmbunătăţirii calităţii serviciilor medicale şi convingerii populaţiei să accepte avantajele nete ale vaccinării. Această supraveghere a RAPI este notificată în HG 589/2007, cu raportare telefonică imediată, precum şi prin trimiterea la nivelul CNSCBT în 5 zile de la depistarea cazului suspect/confirmat al Fişei unice de raportare a cazului de boală transmisibilă. Datele confirmate vor fi centralizate şi transmise la organismul superior european - ECDC.

Programul Naţional de Imunizare 

Prin Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 422/2013 s-au aprobat modificări şi completări ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2013 şi 2014. Toate vaccinările şi rapelurile aferente prevăzute în Programul Naţional de Imunizare sunt gratuite şi toţi copiii născuţi în România au dreptul să beneficieze de acest program. Conform Legii nr. 46 din 21.01.2003 privind Drepturile Pacientului, părinţii, ca tutori legali ai copilului, au responsabilitatea să se informeze din surse legitime despre beneficiile şi riscurile vaccinării şi să îşi dea consimţământul informat pentru toate vaccinurile administrate copilului lor. Conform acestui ordin, calendarul vaccinărilor din România se modifică şi va avea următorul cuprins (vezi tabelul 2).

Trebuie să ştim că există nişte reguli de bază în administrarea vaccinurilor, care au stat şi la baza realizării schemei de vaccinare, dar care trebuie respectate şi în cazurile de recuperare a diverselor vaccinări, care – din variate motive - nu au fost efectuate conform schemei:

Pentru fiecare doză de vaccin trebuie notată data administrării.

Intervalele minime de timp între două vaccinuri: în cadrul primo-vaccinării trebuie să fie de 1 până la 2 luni, cu un minim tolerat de 3 săptămâni.

Doza de rapel trebuie să fie făcută cel puţin la 5-6 luni după ultima doză, cu un minim tolerat de 4 luni.

Toate vaccinurile pot fi administrate în aceeaşi zi sau nu are importanţă la ce interval, cu excepţia cazului când trebuie administrate două vaccinuri virale vii – inocularea trebuie efectuată în aceeaşi zi sau la interval de o lună.

De ce este necesară imunizarea?

Imunizarea a condus la o reducere substanţială a mortalităţii infantile. Ratele de acoperire vaccinală au crescut odată cu aplicarea Programului Extins de Imunizare al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi cu introducerea de noi vaccinuri, precum vaccinurile împotriva hepatitei B şi a Haemophilus influenzae tip b, care au fost introduse în Programele Naţionale de Imunizare din 179 şi, respectiv, 173 de ţări. Prin vaccinare, variola a fost eradicată, iar poliomielita se apropie de eradicare.

Vaccinarea poate preveni îmbolnăvirile la persoanele vaccinate şi le poate proteja atunci când vin în contact cu persoane bolnave; vaccinarea este una dintre cele mai eficiente intervenţii disponibile pentru apărarea sănătăţii, salvând în fiecare an milioane de oameni faţă de boli, invaliditate şi deces.

Conform datelor OMS, vaccinarea previne anual un număr estimat de 2,5 milioane de decese. Numărul de decese cauzate de unele boli prevenibile prin vaccinare (difterie, rujeolă, tetanos neonatal, pertussis şi poliomielită) a scăzut de la 0,9 milioane în 2000 la 0,4 milioane în 2010.

Imunizarea este şi ar trebui să fie recunoscută ca o componentă de bază a dreptului omului la sănătate şi o responsabilitate individuală, comunitară şi guvernamentală.

Este evident că ratele înalte de acoperire vaccinală sunt foarte importante pentru stoparea răspândirii BPV, dar în momentul de faţă acestea sunt destul de scăzute - insuficiente să asigure protecţia şi să împiedice răspândirea acestor boli. De aceea sunt necesare o atenţie deosebită şi strategii inovatoare pentru a susţine şi revigora programele naţionale de imunizare.

După estimările OMS, pentru a fi eficientă imunizarea, până în 2020 acoperirea vaccinală naţională ar trebui să atingă 90% din populaţia-ţintă.

Vaccinurile şi vaccinarea au implicaţii mult mai largi decât aceea de a preveni bolile infecţioase. A fost şi este clar dovedit că este mult mai ieftin să prevenim o boală decât să o tratăm. Programele de vaccinare pot conduce la beneficii economice majore în ţările subdezvoltate, putând îmbunătăţi viaţa din mai multe puncte de vedere. Astfel, efectele economice ale vaccinării pot include scăderea costurilor pentru tratarea bolilor, o educaţie mai bună a copiilor sănătoşi şi o productivitate mai bună în muncă a oamenilor sănătoşi.   

Bibliografie

  1. Anttila M, Eskola J, Ahman H, Kayhty H. Differences in the avidity of antibodies evoked by four different pneumococcal conjugate vaccines in early childhood. Vaccine 1999; 17:1970–7.
  2. Avery OT, Goebel WF. Chemo-immunological studies on conjugated carbohydrate-proteins. II. Immunological specificity of synthetic J Exp Med 1929; 50:521–33.
  3. Black et al., The Lancet  2003; 361: 2226-34.
  4. Bloom et al., „The benefits of vaccination“, The Economist, Oct 13th 2005. 
  5. Booy R, Hodgson S, Carpenter L et al. Efficacy of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine PRP-T. Lancet 1994; 344:362–6.
  6. Centers for Disease Control and Prevention – CDC
  7. http://www.cdc.gov/vaccinesafety/concerns/adjuvants.html; (http://www.cdc.gov/vaccines/acip/index.html); (http://www.cdc.gov/vaccines/schedules).
  8. Food and Drug Administration USA – FDA http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ReportaProblem/default.htm 
  9. Forsyth KD. et al. Vaccine. 2007; (25): 2634-2642.
  10. Guiso N. J infection. 2014; 68 (Suppl.):S119-S124.
  11. Health Public Agency http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/ImmunisationForPregnantWomen/
  12. Hegerle N, et al. Future Microbiol. 2013;8 (11):1391-1403.
  13. Hennessy EJ, et al. Nat Rev Drug discov. 2010;9(4):293-307.
  14. Higgs R. Et al., Mucosal Immunol. 2012; 5(5): 485-500.
  15. Iyabode Akinsanya-Beysolow. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years – United States, MMWR / February 7, 2014 / Vol. 63 / No. 5 
  16. Leach A, Twumasi PA Jr, Kumah S et al. Induction of immunologic memory in Gambian children by vaccination in infancy with a group A plus group C meningococcal polysaccharide–protein conjugate vaccine. J Infect Dis 1997; 175:200–4.
  17. Ministerul Sănătăţii.  http://www.ms.ro/documente/6_51_327_a.htm
  18. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID); http://www.niaid.nih.gov/topics/vaccines/
  19. Parish, C.R. „The Relationship Between Humoral and Cell-Mediated Immunity.“ Transplant. Rev. 13 (1972):3.
  20. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Vaccines, 5th ed. Philadelphia: Saunders, 2008. Chapters 3 and 73.
  21. Popovici Odette. Ghid de supraveghere a reacţiilor adverse postvaccinale indezirabile (RAPI). CNSCBT; https://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&Itemid=10
  22. Riedel Stefan. Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination.  BUMC PROCEEDINGS 2005; 18:21-25.
  23. Ross PJ, et al. PloS Pathogens. 2013;9(4):e1003264.
  24. Schlesinger Y, Granoff DM. Avidity and bactericidal activity of antibody elicited by different Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. The Vaccine Study Group. JAMA 1992; 267:1489–94.
  25. Vié le Sage F. et al. Rattrapage des vaccinations chez l`enfant et l`adulte.  InfoVac-France, revu 18/07/2011.
  26. Zepp F, et al. Lancet Infect Dis. 2011;11(7): 557-570.
  27. Zhou F. et al. Economic Evaluation of the 7-Vaccine Routine Childhood Immunization Schedule in the United States , 2001. Arch Pediatr Adolesc Med.159(12):1136-44. 
  28. WHO Expert Committee on Biological Standardization (ECBS); http://www.who.int/biologicals.
  29. World Health Organization. European Region (2006). European Immunization Week: Lessons learnt and next steps. 
  30. http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_ file/0010/98911/ImmunizationWeek.pdf.
  31. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/european-immunization-week/more-about-european-immunization-week/national-planning-of-eiw
  32. WHO. Wkly Epidemiol Rec. 2010; 85(40):385-400.
  33. World Health Organization. European Region (2011). SAGE Working Group on communication and dealing with vaccine hesitancy.  
  34. http://www.who.int/immunization/sage/hesitancyWG.pdf.
  35. http://www.euro.who.int/en/who-we-are/governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixtiethsession/resolutions/eurrc60r12.
  36. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/publications/pre-2009/eliminating-measles-and-rubella-and-preventing- congenital-rubella-infection.
  37. World Health Organization.  World Health Statistics 2000 and 2012.
  38. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional_2000_v3/en/ index.html (accessed 5 April 2012).
  39. http://apps.who.int/ghodata/(accessed 5 April 2012).
  40. http://www.who.int/immunization_monitoring/data/en/ (accessed 13 April 2012).
  41. WHO 2013. Global Vaccine Action Plan 2011-2020.
  42. WHO Regional Office for Europe. 2013. The Guide for Tailoring Immunization  Programmes (TIP).

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT - AGENŢI DE IMUNIZARE | Ediţia 1 180 / 2018

O scurtă istorie a vaccinului

Alexandra Tănase, Viorica Ţărmure

Vaccinurile au o istorie oficială care a început la sfârşitul secolului al XVIII-lea. De la sfârşitul secolului al XIX-lea, vaccinurile au putut fi...

04 aprilie 2018
SUPLIMENT - AGENŢI DE IMUNIZARE | Ediţia 1 180 / 2018

Agenţi de imunizare. Vaccinuri

As. Univ Cristina Daniela Marineci, Prof. Dr. Farm. Cornel Chiriţă

Vaccinarea este o metodă de imunizare activă artificială, care constă în introducerea în organism a unor antigene, cu scopul de a stimula sistemul ...

04 aprilie 2018