GINECOLOGIE ONCOLOGICĂ

Chirurgia toracică în metastazele pulmonare ale cancerelor din sfera genitală Scurt review al literaturii

 Thoracic surgery in lung metastases of genital cancers. Brief review of literature

First published: 15 aprilie 2014

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.2.2014.4882

Abstract

Malignant disease’s ability to metastasize remains one of the major obstacles when treating patients with cancer. The indication of metastasis resection is currently limited to patients undergoing treatment of the primary tumor. Resections for lung metastases of high selected patients with urogenital cancer presents minimal risks and can prolong survival. Prognostic factors that determine which patients will benefit from surgery are still not clearly established. The criteria for surgery proven to have positive predictive value and that should be considered are: prolonged disease-free interval (DFI), unilateral disease, the absence of systemic pathologies, onchological margins rezecability and less than 3 radioimagistic detectable metastases. A negative prognosis was observed in those with primary tumor in the cervix, at least 3 metastasis and tumour larger than 3 cm. To determine how to select surgical candidates for pulmonary metastasectomy more precisely, further analysis of prognostic factors is evident and the need for a prospective, randomized, multicenter study is clear.
 

Keywords
pulmonary metastases, urogenital cancer, pulmonary resection

Rezumat

Capacitatea de metastazare a tumorilor reprezintă una din­tre problemele majore ce apar în evoluţia şi tratamentul pa­cien­ţilor cu cancer. În prezent, indicaţia de rezecţie a me­ta­s­ta­zelor este rezervată doar pacienţilor trataţi sau aflaţi sub tratament pentru tumoră primară. Rezecţia me­tas­ta­zelor pulmonare la anumiţi pacienţi selecţionaţi trataţi pen­tru cancere din sfera genitală prezintă riscuri minime şi poa­te prelungi supravieţuirea. Factorii prognostici care să sta­bilească ce pacient poate beneficia de intervenţia chi­rur­gi­cală nu sunt încă bine conturaţi. Criteriile de indicaţie chi­rur­gi­ca­lă a metastazelor cunoscute a avea un prognostic po­zi­tiv sunt: interval disease-free (IDF) prelungit, prezenţa uni­la­te­ra­lă a metastazelor, absenţa patologiilor sistemice aso­­cia­te, posibilitatea exciziei în limite oncologice, mai puţin de trei metastaze decelabile radioimagistic. Un prognostic ne­ga­tiv a fost observat la pacientele cu tumoră primară la ni­ve­lul cervixului, prezenţa a cel puţin 3 metastaze, tumoră se­cun­dară mai mare de 3 cm. Pentru a stabili cu mai mare pre­ci­zie criteriile de indicaţie chirurgicală este necesară o ana­li­ză mai amănunţită a factorilor prognostici, eventual prin studii prospective randomizate, multicentrice. 
 

Generalităţi

Apariţia metastazelor pulmonare la pacientele tratate pentru cancere genitale reprezintă o complicaţie de nedorit în evoluţia acestei patologii. Diagnosticarea lor se face radioimagistic, simptomatologia de organ fiind cvasi-inexistentă. Din acest motiv o urmărire meticuloasă a lor reprezintă un deziderat atât pentru bolnav, cât şi pentru medicul curant.

Capacitatea de metastazare a tumorilor maligne rămâne unul dintre obstacolele majore în tratamentul pacienţilor cu cancer genital. Trecerea de la boala loco-regională la patologie sistemică face, de obicei, pacientul inoperabil, ca tratament local, intervenţia chirurgicală într-o boală stadiul IV (cu metastaze la distanţă) fiind de obicei considerată fără beneficiu. Totuşi, numeroase studii retrospective au demonstrat că rezecţia metastazelor limitate la plămâni poate fi asociată cu prelungirea supravieţuirii.

Indicaţia de rezecţie a metastazelor este în prezent limitată la pacienţii supuşi deja tratamentului tumorii primare (chirurgical, chimioterapic şi, eventual, radio­terapic). Nu există studii prospective, randomizat publicate, iar cele mai multe serii compară pacienţi selectaţi cu date istorice despre pacienţi neoperaţi. În prezent sunt disponibile puţine informaţii în legătură cu supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor trataţi chirurgical pentru metastaze pulmonare ale cancerelor de origine genitală. 

Obiectiv

Scopul acestui articol este de a demonstra utilitatea intervenţiei chirurgicale, dovedită prin diverse studii la pacientele tratate pentru tumori maligne ale organelor genitale care în evoluţia bolii prezintă şi determinări secundare la nivelul plămânilor.

Material şi metodă

Am analizat o serie de articole ce au avut ca obiect de studiu în principal evoluţia post-metastazectomie a acestor paciente. Studiile şi articolele au fost identificate folosind adresa de internet www.Pubmed.com, subiectul căutat fiind rezecţiile pulmonare pentru metastaze ale cancerelor de origine genitală. Voi prezenta în continuare pe scurt concluziile lor alături de observaţiile avute pe parcurs.

Rezultate

Un prim studiu notabil este cel realizat de Grupul Japonez de Studiu al Metastazelor Pulmonare pe un lot de 133 de paciente cunoscute cu tumori maligne uterine care s-au prezentat cu determinări secundare la nivelul plămânilor. Datele clinice, patologia şi prog­nosticul au fost analizate retrospectiv. Pacientele au fost supuse intervenţiei chirurgicale în urma căreia s-au excizat toate leziunile suspecte a fi determinări secundare. Concluzia a fost că pacientele cu evoluţie bună post-rezecţie a metastazelor sunt cele declarate disease-free cel puţin 12 luni şi nu prezintă metastaze cu alte localizări. Pe de altă parte s-a observat o proastă supravieţuire la cele care au prezentat tumoră primară la nivelul colului uterin. Evoluţie nefavorabilă au avut şi pacientele cu cel puţin 3 metastaze decelate şi rezecate şi leziuni mai mari de 3 cm(1).

Rezultate asemănătoare au fost obţinute şi într-un studiu retrospectiv american pe 103 paciente (tratate pentru tumori uterine - 37, endometriale - 23, de cervix - 7, ovariene - 2, vaginale - 1) care afirmă că factorii ce influenţează negativ supravieţuirea sunt: tumora primară de cervix (p <0,001) şi perioada disease-free (IDF) între intervenţia ginecologică şi rezecţiile pulmonare <24 de luni (p <0,004)(2). IDF considerat a avea valoare statistică este dependent de originea diferită a tumorilor primare şi tipul histologic al acestora.

De mai mică amploare, dar nu lipsit de importanţă este şi studiul efectuat în Madrid, Spania, pe un lot de 27 de paciente, ce demonstrează o prelungire semnificativă a supravieţuirii la pacientele cu rezecţii ale metastazelor pulmonare(3). Evoluţia post-operatorie a fost influenţată de tipul histologic al tumorii primare şi IDF. Supravieţuirea la 5 ani de la diagnosticul şi excizia metastazelor a fost (graficul 1):
 

Graficul 1
Graficul 1
  • Carcinom endometrial - 100%.

  • Cancer de col uterin - 62,5%.

  • Sarcom uterin - 60%.

În legătură cu evoluţia şi prognosticul sarcomului uterin trebuie menţionat studiul efectuat în New York pe un grup de paciente tratate pentru metastaze pulmonare. Criteriile de includere au fost: intervenţia în antecedente pentru sarcom uterin; absenţa metastazelor din alte organe; posibilitatea efectuării rezecţiei pulmonare; absenţa contraindicaţiilor efectuării toracotomiei. Din cele 45 de paciente, 71% au avut leziuni unilaterale, 51% - metastază unică, 70% au prezentat noduli mai mari de 2 cm diametru. Supravieţuirea la 5 şi 10 ani de la rezecţia pulmonară a fost de 43, respectiv 35%. Un predictor pozitiv semnificativ al supravieţuirii a fost unilateralitatea leziunilor (p = 0,02)(9). Dimensiunea metastazelor, numărul lor, IDF şi vârsta pacientelor nu au avut o influenţă semnificativă asupra evoluţiei bolii şi supravieţuirii.

De partea cealaltă a baricadei se află relatările unui grup de medici din Grecia care au urmărit evoluţia pacientelor decelate cu metastaze pulmonare (MP) şi care au beneficiat de terapie hormonală fără tratament chirurgical. Din 100 de paciente menţionate, 22 prezentau MP în momentul diagnosticului tumorii primare. Supravieţuirea la restul de 78 a fost în medie de 15,7 luni. Important de menţionat că 75% dintre acestea nu au trăit mai mult de un an, totuşi 6% au supravieţuit cel puţin 5 ani de la momentul diagnosticării MP(4).

În tabelul 1 am menţionat rezultatele unui studiu efectuat pe un grup de 243 de paciente cu cancer de col uterin diagnosticate în evoluţie cu metastaze pulmonare. Cu cât stadiul bolii este mai avansat, cu atât IDF (până la descoperirea metastazelor) este mai mic, motiv pentru care se impune o urmărire mai atentă din partea medicului curant, pentru a se decela precoce determinările secundare ce ar putea beneficia de intervenţie chirurgicală, eventual cu viză curativă.
 

Tabelul 1
Tabelul 1

Discuţii

Deşi toracotomia pentru excizia metastazelor pulmonare în diverse tipuri de tumori este bine cunoscută şi documentată, datele nu sunt clare şi încă discutabile în legătură cu metastazectomiile din cancerele genitale. În ceea ce priveşte patologia chirurgicală pulmonară, metastazele de origine genitală reprezintă sub 2% din numărul cazurilor cu determinări secundare pulmonare. Iar dintre tumorile care metastazează cel mai frecvent pulmonar putem aminti carcinomul endometrial. Pentru studii viitoare în legătură cu acest subiect ar trebui luate în considerare în analiza cazurilor ce urmează a fi operate:

  • originea cancerului primar;

  • tipul histopatologic;

  • gradul de diferenţiere;

  • existenţa tratamentului (neo)adjuvant;

  • IDF;

  • numărul şi dimensiunile metastazelor;

  • afectarea uni/bi-laterală a plămânilor;

  • numărul intervenţiilor per pacient;

  • rezecabilitatea în limite oncologice.

Figura 1
Figura 1


 

Figura 2
Figura 2


Concluzii

Apariţia metastazelor pulmonare este o complicaţie frecventă şi asimptomatică a cancerelor urogenitale, ce trebuie urmărită periodic. Rezecţiile pulmonare pentru metastaze ale cancerelor genitale la paciente selectate prezintă riscuri minime şi pot prelungi supravieţuirea. Ca şi criterii de intervenţie chirurgicală dovedite a avea valoare predictivă pozitivă ce ar trebui considerate sunt: interval disease-free prelungit, absenţa unei patologii sistemice asociate, rezecabilitate, de preferat cu margini oncologice, mai puţin de 3 metastaze decelabile radioimagistic.  

Bibliografie

Anraku M., Yokoi K., Nakagawa K., Fujisawa T., Nakajima J., Akiyama H., Nishimura Y., Kobayashi K.; Metastatic Lung Tumor Study Group of Japan. Pulmonary metastases from uterine malignancies: results of surgical resection in 133 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Apr;127(4):1107-12. PubMed PMID: 15052209. 
Clavero J.M., Deschamps C., Cassivi S.D., Allen M.S., Nichols F.C. 3rd, Barrette B.A., Larson D.R., Pairolero P.C. Gynecologic cancers: factors affecting survival after pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2006 Jun;81(6):2004-7. PubMed PMID: 16731120. 
González Casaurrán G., Simón Adiego C., Peñalver Pascual R., Moreno Mata N., Lozano Barriuso M.Á., González Aragoneses F. Surgery of female genital tract tumour lung metastases. Arch Bronconeumol. 2011 Mar;47(3):134-7. doi: 10.1016/j.arbres.2010.10.013. English, Spanish. PubMed PMID: 21392876. 
Bouros D., Papadakis K., Siafakas N., Fuller A.F. Jr. Natural history of patients with pulmonary metastases from uterine cancer. Cancer. 1996 Aug 1;78(3):441-7. PubMed PMID: 8697389. 
 Pannier D., Caty A., Hysi I., Bouchindhomme B., Copin M.C., Porte H., Dansin E. [Pleuro-pulmonary metastases from a malignant mesothelioma of the tunica vaginalis]. Rev Mal Respir. 2011 Nov;28(9):1155-7. doi: 10.1016/j.rmr.2011.05.009. Epub 2011 Oct 12. French. PubMed PMID: 22123142. 
 Tangjitgamol S., Levenback C.F., Beller U., Kavanagh J.J. Role of surgical resection for lung, liver, and central nervous system metastases in patients with gynecological cancer: a literature review. Int J Gynecol Cancer. 2004 May-Jun;14(3):399-422. Review. PubMed PMID: 15228413. 
 Benedet J.L., Bender H., Jones H., Ngan H.Y., Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int Gynaecol Obstet. 2000;70:209-62.
Fuller A.F., Scannell J.G., Wilkins E.W. Pulmonary resection for metastases from gynecologic cancers: Massachusetts General Hospital experience, 1943-1982. Gynecol Oncol. 1985;22:174-80.
Levenback C., Rubin S.C., McCormack P.M., Hoskins W.J., Atkinson E.N., Lewis JL. Resection of pulmonary metastases from uterine sarcomas. Gynecol Oncol. 1992;45:202-5. 
 Shiromizu K., Kasamatsu T., Takahashi M., Kikuchi A., Yoshinari T., Matsuzawa M. A clinicopathological study of postoperative pulmonary metastasis of uterine cervical carcinomas. J Obstet Gynaecol Res. 1999;25:245-9. 
 Anderson T.M., McMahon J.J., Nwogu C.E., Pombo M.W., Urschel J.D., Driscoll D.L., et al. Pulmonary resection in metastatic uterine, and cervical malignancies. Gynecol Oncol. 2001;83:472-6. 
 Otsuka I., Ono I., Akamatsu H., Sunamori M., Aso T. Pulmonary metastasis from endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2002;12:208-13.
 Yamamoto K., Yoshikawa H., Shiromizu K., Saito T., Kuzuya K., Tsunematsu R., et al. Pulmonary metastasectomy for uterine cervical cancer: a multivariate analysis. Ann Thorac Surg. 2004;77:1179-82. 
Clavero J.M., Deschamps C., Cassivi S.D., Allen M.S., Nichols, 3rd F.C., Barrette B.A., et al. Gynecologic cancers: factors afecting survival after pulmonary metastasectomy. Ann Thorac Surg. 2006;81:2004-7. 
Bouros D., Papadakis K., Siafakas N., Fuller A.F. Natural history of patients with pulmonary metastases for uterine cancer. Cancer. 1996;78:441-7. 
 Tellis C.J., Beechler C.R. Pulmonary metastasis of carcinoma of the cervix. Cancer. 1982;49:1705-9.