Contracepţia post-chirurgie bariatrică

Introducere

Obezitatea este cea mai frecventă boală metabolică şi se asociază adesea cu boli cronice severe, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul zaharat, sindromul de apnee în somn etc. Ea este caracterizată printr-un exces de ţesut adipos. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a clasificat gradele de obezitate pe baza indicelui de masă corporală (IMC), calculat prin raportul greutate/ înălţime² (tabelul 1).

În România, aproximativ 30% din populaţie suferă de obezitate, cele mai afectate fiind persoanele cu vârsta între 15 şi 64 de ani. Din acest motiv, obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică, atât incidenţa, cât şi prevalenţa sa fiind în continuă creştere. În cazul eşecului dietoterapiei şi al tratamentului medicamentos, intervenţiile chirurgicale bariatrice devin o opţiune de tratament al obezităţii severe.

Chirurgia bariatrică (chirurgia obezităţii) constă în diferite procedee chirurgicale care reduc aportul caloric prin modificarea anatomiei tractului digestiv. Aceasta se clasifică în trei tipuri:

1. Restrictive: limitează cantitatea de hrană ingerată (gastric-banding - inelul gastric, gastric sleeve - gastrectomia longitudinală, balon intragastric).

2. Malabsorbtive: alterează procesul de digestie (bypass jejunoileal).

3. Mixte: bypass gastric, diversie biliopancreatică.

Tehnicile chirurgicale bariatrice s-au îmbunătăţit foarte mult, rezultând în reducerea cu succes a greutăţii şi a comorbidităţilor asociate obezităţii. Cu toate acestea, procedurile rămân din punct de vedere tehnic dificile, existând, de asemenea, numeroase complicaţii pe termen scurt şi lung. Complicaţiile imediate sunt reprezentate de: embolism pulmonar, trombembolism venos, fistulă enterală la nivelul anastomozei, infecţii ale plăgilor, hernie incizională, vărsături, dumping syndrome, obstrucţie gastrointestinală superioară, hipoglicemie hiperinsulinemică endogenă cu nesidioblastoză. Complicaţiile pe termen lung implică: malnutriţie proteică, boli metabolice osoase, disfuncţii hepatice, deficienţe de calciu, acid folic, fier, tiamină, vitamină B12 şi vitamină D.

Beneficiile chirurgiei bariatrice constau în:

• scăderea masei corprorale;
• ameliorarea diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale, a dislipidemiei, a apneei în somn;
• reglarea ciclului menstrual şi îmbunătăţirea fertilităţii la aceste paciente⁽¹⁾.

Din moment ce fertilitatea poate creşte la femeile de vârstă reproductivă care au urmat chirurgia bariatrică, aceste paciente pot avea risc crescut de sarcini neplanificate. Din cauza efectelor nutriţionale ale chirurgiei bariatrice, urmările materno-fetale sunt deosebit de îngrijorătoare. Astfel, sarcina ar trebui evitată o perioadă de 12-24 de luni după intervenţie, perioadă în care au loc complicaţiile postoperatorii şi scăderea masivă în greutate⁽¹⁾.

În urma unui studiu efectuat în Suedia, în 2012, pe 563 de femei care au urmat chirurgia bariatrică, între 18 şi 45 de ani, s-a identificat o mare nevoie de a oferi o mai bună consiliere contraceptivă pentru acest grup tot mai mare de femei⁽²⁾. 30% din aceste paciente nu au folosit nici o metodă contraceptivă în primul an după intervenţie. Doar 60% dintre ele erau conştiente de recomandările privind evitarea sarcinii în primele 12-18 luni după chirurgia bariatrică. Metoda de contracepţie cel mai des folosită în studiu a fost dispozitivul intrauterin (de cupru - 13,7% sau cu eliberare de levonorgestrel - 15,3%), urmând contraceptivele orale (CO) - 23,1% (dintre care 10,5% - CO doar cu progestine) şi metoda de contracepţie de barieră (prezervativul - 19,5%).

Mijloacele contraceptive post-chirurgie bariatrică (după Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) se regăsesc în tabelul 2.
 

a. DIU cu fir de cupru constituie metoda de preferat de contracepţie la femeile obeze şi cele post-chirurgie bariatrică. Are o rată de eşec mică, comparativ cu metodele contraceptive de barieră. DIU cu fir de cupru nu este asociat cu creşterea în greutate şi nici cu potenţialele riscuri ale contraceptivelor ce conţin estrogen. Un alt avantaj al său este folosirea eficientă ca metodă contraceptivă de urgenţă, întrucât contraceptivele orale de urgenţă pot fi malabsorbite, astfel ducând la eşec⁽⁷⁾. Orice DIU oferă protecţie endometrială şi scade riscul apariţiei hiperplaziei endometriale şi a cancerului de endometru⁽⁸⁾. Dezavantajul constă doar în tehnica introducerii, necesitând uneori specule mai lungi şi/sau ghidare ecografică.

b. DIU cu levonorgestrel - este o altă metodă contraceptivă de primă alegere. Cu toate că dispozitivul conţine un hormon, levonorgestrel, acţiunea acestuia este doar locală, la nivelul endometrului. Nivelul seric al levonorgestrelului este foarte scăzut, iar efectele lui sistemice sunt neglijabile. DIU cu levonorgestrel are un interes special la femeile obeze, acestea din urmă fiind mai expuse riscului de a face hiperplazie şi cancer de endometru. Deoarece acest DIU eliberează o cantitate mare de progestativ în cavitatea uterină, ar putea preveni, în acest mod, apariţia acestor tipuri de patologii la femeile obeze. Limitarea folosirii acestui dispozitiv este la fel ca şi la cel cu fir de cupru, şi anume în dificultatea expunerii colului la pacientele cu IMC foarte crescut⁽⁷⁾.

c. Contraceptivele orale combinate:

Contraindicaţia estrogenului în obezitate ≠ adevăr general valabil

Principalul determinant al procesului aterogen constă în inflamaţia de la nivelul endoteliului vascular şi afectarea profilului lipidic. Leziunea pereţilor arteriali activează celulele endoteliale şi iniţiază sinteza proteinelor proinflamatorii. Monocitele atrase în peretele vascular sunt transformate în macrofage, care încorporează lipoproteinele oxidate, devenind astfel celule spumoase încărcate cu lipide (figura 1). Oxidul nitric (NO) produs de endoteliu joacă un rol pivotal în menţinerea sănătăţii vasculare şi protejarea leziunilor vasculare.
 

Estrogenul are efect antiateromatozic. Şi anume, prin efectele sale asupra profilului lipidic (­HDL, ­VLDL, ¯LDL), prin reglarea transcripţiei NO şi prin augmentarea bioactivităţii NO la nivel vascular (figura 2)⁽³⁾.

Progesteronul are efect atât sinergic cu estrogenul (antiandrogenic şi aldosteronic), cât şi antagonizează efectele estrogenului (în dependenţă de generaţie) asupra profilului lipidic (¯HDL, ­LDL) şi are efect proinflamator asupra peretelui vascular⁽⁴⁾.

• E+nomegestrol acetat (IV) - fără efecte semnificative asupra profilului lipidic.

• E+levonorgestrel (II) - fără modificări asupra colesterolului total, ¯HDL, ­LDL, ­ gliceridelor totale.

• E+drosperinonă (IV), desogestrel (III) - ­HDL, ¯LDL.

• E+progesteron de ultimă generaţie - efect favorabil asupra profilului lipidic.

• CO doar cu progesteron - nu au impact semnificativ asupra coagulării şi fibrinolizei⁽⁵⁾.

Ţesutul adipos este un organ endocrin activ; la femeile obeze, nivelul de leptină este crescut, iar cel de adiponectină scăzut, ce duce la creşterea rezistenţei la insulină. Nivelul de androgen, la fel, poate fi crescut. Aceste schimbări sunt asociate cu anovulaţia.

Impactul contracepţiei hormonale asupra obezităţii şi metabolismului a fost cercetat într-un studiu experimental pe maimuţe Rhesus obeze, tratate cu COC, la care s-a iniţiat o dietă normolipidică, normoglucidică⁽⁶⁾. Adiponectina este eliberată de către adipocite şi are efect protectiv în cadrul mecanismelor antiaterogenice şi antiinflamatorii. De asemenea, adiponectina scade nivelul glucozei în ser, al acizilor graşi liberi şi al trigliceridelor. Rezistina este eliberată de către adipocite şi macrofage, iar creşterea ei este asociată cu rezistenţa la insulină şi cu insuficienţa cardiacă (la persoanele mai în vârstă). La maimuţele Rhesus obeze, adiponectina a avut valori scăzute, din cauza ţesutului adipos în exces, iar rezistina a avut aceleaşi valori ca şi la femelele normoponderale. După administrarea de COC, s-a constatat:

• ­ adiponectina (mai mult în grupul cu femele obeze, având şi o scădere mai mare în greutate şi ţesut adipos),

• ­ rezistina (după sistarea COC, nivelul ei rămâne ridicat la femelele obeze).

Concluziile acestui studiu referitoare la efectele administrării COC sunt că acestea produc ameliorarea profilului metabolic, ¯ masei adipoase, normalizarea nivelului adipokinelor, ¯ riscului cardiovascular.

Concluzii

Fertilitatea creşte la femeile de vârstă reproductivă care au urmat chirurgia bariatrică, în consecinţă, există un risc crescut de sarcini neplanificate. Efectele negative nutriţionale ale chirurgiei bariatrice (vomă, diaree) duc la urmări materno-fetale, astfel încât sarcina trebuie evitată o perioadă de 12-24 de luni după intervenţie. Cea mai bună metodă contraceptivă recomandată este DIU cu fir de cupru sau cu eliberare de levonorgestrel, având o rată scăzută de eşec, nefiind asociate cu creşterea în greutate şi neexpunând pacienta la riscuri trombembolice. Procedurile bariatrice malabsorbtive (diversiunea biliopancreatică sau bypass-ul jejunoileal) pot interfera cu absorbţia contraceptivelor orale, reducându-le eficacitatea. În acest mod, se recomandă folosirea contraceptivelor hormonale non-orale. Datorită efectelor favorabile asupra metabolismului lipidic, la pacientele obeze se recomandă administrarea CO combinate cu progesteron de ultimă generaţie.