Creşterea riscului de detresă respiratorie consecutivă operaţiei cezariene

Introducere

Sindromul de detresă respiratorie, numit şi boala membranelor hialine, reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienţă respiratorie şi deces neonatal. Acesta apare frecvent în rândul nou-născuţilor prematuri, din cauza imaturităţii pulmonare asociate cu o sinteză redusă a surfactantului⁽¹⁾.

Incidenţa sindromului de detresă respiratorie creşte cu cât vârsta gestaţională este mai mică.

Factorii de risc majori sunt: operaţia cezariană, naşterea prematură, asfixia perinatală, ruptura precoce a membranelor, greutatea mică la naştere, intoleranţa la glucoză sau diabetul gestaţional, sexul masculin al nou-născutului⁽²⁾.

Manifestările clinice ale detresei sunt datorate în principal hipoxemiei şi alterării funcţiei respiratorii. Nou-născuţii prezintă frecvenţă respiratorie crescută, semne de luptă respiratorie, cianoză. Paraclinic, radiografia pulmonară evidenţiază un infiltrat reticular difuz, arbore traheobronşic dilatat, edem pulmonar şi scăderea transparenţei pulmonare⁽¹⁾.

Acestea se pot confunda cu: pneumonia bacteriană, tahipneea tranzitorie a nou-născutului, pneumotoraxul sau boli cardiace congenitale cianozante⁽¹⁾.

Tratamentul constă în oxigenoterapie, în caz de cianoză şi insuficienţă respiratorie, ventilaţia cu presiuni pozitive (CPAP), antibioterapie cu gentamicină sau ampicilină⁽³⁾. Administrarea prenatală a corticosteroizilor scade riscul apariţiei sindromului de detresă, prin stimularea sintezei fosfolipidelor şi a eliberării de surfactant⁽¹⁾. Administrarea de surfactant exogen previne detresa şi corectează funcţia pulmonară (de exemplu, scăderea complianţei pulmonare, rezistenţa pulmonară crescută)⁽¹⁾.

Materiale şi metode

S-a realizat un studiu retrospectiv pe o perioadă de trei ani, în cadrul Maternităţii „Bucur” - Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan”, analizând frecvenţa tulburărilor respiratorii la nou-născuţi.

Au fost incluşi nou-născuţii cu o vârstă gestaţională de peste 34 de săptămâni de amenoree, fiind analizate: calea naşterii, vârsta gestaţională, sexul, scorul APGAR, pH-ul sangvin din cordonul ombilical, tipul de tulburare respiratorie şi tratamentul aplicat. Pentru a evita erorile, au fost excluse cazurile în care suferinţa fetală a constituit indicaţia operaţiei cezariene.

Rezultate

Dintr-un total de 6822 de nou-născuţi, 833 au fost consideraţi prematuri, având o vârstă gestaţională cuprinsă între 34 şi 36 de săptămâni. În 2013 s-au înregistrat 301 nou-născuţi prematuri, respectiv 285 în 2014 şi 247 în 2015.

Incidenţa operaţiilor cezariene a crescut progresiv de-a lungul celor trei ani, în 2013 fiind de 47,5% (2460 de nou-născuţi), ajungând până la 51,2% (2042 de nou-născuţi) în 2015.

Pe parcursul celor trei ani, 61% dintre copii s-au născut prin operaţie cezariană şi numai 38% spontan (figura 1).

Majoritatea nou-născuţilor au avut o vârstă gestaţională de 39 de săptămâni (51%), fiind urmaţi îndeaproape de nou-născuţii de 36 de săptămâni (18%) (figura 2).

Scorul APGAR cel mai frecvent acordat a fost 9, în proporţie de 51%.

Din totalul nou-născuţilor, majoritatea au fost de sex masculin, în proporţie de 52%.

Sindromul de detresă respiratorie a fost prezent la 79% dintre naşterile prin operaţie cezariană şi la 21% dintre naşterile spontane. Frecvenţa acestuia a crescut pe măsură ce vârsta gestaţională s-a redus, fiind înregistrat la 65% dintre nou-născuţii de 34 de săptămâni născuţi prin cezariană şi la 60% dintre nou-născuţii de aceeaşi vârstă gestaţională, dar născuţi spontan. În cazul nou-născuţilor la termen, detresa respiratorie s-a instalat la 5% dintre copiii născuţi prin operaţie cezariană şi la 3% dintre cei născuţi spontan.

Tratamentul detresei respiratorii a fost aplicat cu atât mai frecvent, cu cât vârsta gestaţională a fost mai mică. Acesta a constat în ventilaţie cu presiuni pozitive şi în administrarea de surfactant. Ventilaţia pulmonară s-a practicat cel mai frecvent în cazul nou-născuţilor cu vârsta gestaţională de 34 de săptămâni, în proporţie de 31% în cazul celor născuţi prin operaţie cezariană şi în proporţie de 20% la cei născuţi spontan.

Administrarea de surfactant exogen nu a fost necesară în cazul copiilor cu vârsta gestaţională peste 37 de săptămâni.

În cazul nou-născuţilor de 37 de săptămâni, s-a administrat surfactant ca urmare a faptului că aceştia proveneau din mamă cu diabet zaharat.

Nou-născuţii cu vârsta gestaţională sub 37 de săptămâni au necesitat cel mai frecvent administrarea de surfactant: 90% dintre nou-născuţii de 34 de săptămâni născuţi prin cezariană şi 86% dintre cei născuţi spontan, cu aceeaşi vârstă gestaţională (tabelul 1).

Discuţii

În studiul nostru, desfăşurat pe o perioadă de trei ani, 61% dintre copii s-au născut prin operaţie cezariană şi 38% spontan. Lee şi colab. au demonstrat faptul că naşterea spontană în rândul nou-născuţilor prematuri scade mortalitatea⁽⁴⁾. Alte studii nu au evidenţiat o diferenţă semnificativă între naşterea prin cezariană şi cea pe cale vaginală asupra prognosticului nou-născutului^(5,6,7). În cazul nou-născuţilor mici pentru vârsta gestaţională născuţi spontan, s-a observat o scădere a frecvenţei detresei respiratorii⁽⁸⁾.

Conform raportărilor din literatură, riscul de detresă respiratorie este semnificativ crescut la nou-născuţii prematuri, preponderent la cei născuţi spontan şi la cei care au prezentat o greutate la naştere mai mică de 1500 g. Există foarte puţine raportări referitoare la sindromul de detresă consecutiv naşterii spontane sau operaţiei cezariene.

În studiul nostru s-a observat o frecvenţă crescută a sindromului de detresă respiratorie după operaţie cezariană, comparativ cu naşterea spontană, dar fără semnificaţie statistică.

Scorul APGAR este crescut în rândul nou-născuţilor prematuri născuţi prin operaţie cezariană, comparativ cu naşterea spontană. Factorii majori de risc sunt reprezentaţi de naşterea prin operaţie cezariană, prematuritatea, intoleranţa la glucoză sau diabetul gestaţional, sexul masculin, greutatea mică la naştere.

Majoritatea nou-născuţilor din acest studiu au fost de sex masculin, în proporţie de 52%. Sexul masculin reprezintă un factor de risc important pentru sindromul de detresă respiratorie. Se consideră că plămânii fătului de sex feminin secretă surfactant de la o vârstă gestaţională mai mică decât cei de sex masculin. Androgenii întârzie secreţia pulmonară de fibroblaşti, respectiv a dezvoltării celulelor alveolare de tip II, reducând secreţia surfactantului. Estrogenii stimulează sinteza surfactantului, inclusiv cea a fosfolipidelor, lecitinei, proteinelor A şi B ale surfactantului şi pot creşte numărul de celule alveolare de tip II prin stimularea formării de corpi lamelari^(9,10,11,12).

Diabetul zaharat reprezintă un alt factor major pentru sindromul de detresă respiratorie. Riscul de naştere prematură este mai mare în rândul mamelor cu diabet gestaţional. Detresa respiratorie se poate instala ca urmare a hiperglicemiei materne, care determină întârzierea sintezei de surfactant, hiperinsulinemia neonatală interferând cu procesul de maturare pulmonară^(13,14,15).

Concluzii

Conform studiului nostru, sindromul de detresă res­piratorie a fost prezent preponderent printre naşterile prin operaţie cezariană, comparativ cu naşterile spontane. Scorul APGAR al prematurilor născuţi prin operaţie cezariană este superior celui al prematurilor născuţi spontan.

Factorii de risc major pentru sindromul de detresă respiratorie sunt reprezentaţi de naşterea prin operaţie cezariană, prematuritatea, intoleranţa la glucoză sau diabetul gestaţional, sexul masculin şi greutatea mică la naştere.

Datele obţinute pot constitui o bază pentru reanalizarea avantajelor operaţiei cezariene, comparativ cu riscurile materne şi neonatale, mai ales în cazul intervenţiilor elective la prematuri.