Diagnosticul ecografic prenatal al hemoragiei fetale intracraniene. Factori predispozanţi şi mecanisme patogenice

Acum mai bine de 100 de ani, Freud a emis ipoteza că o mare parte din cazurile de paralizie cerebrală sunt secundare unui accident vascular cerebral perinatal, în special „rupere, embolie şi tromboză a vaselor cerebrale”⁽¹⁾. Până în anul 1980, apariţia hemoragiilor intracraniene la nou-născuţi a fost considerată rară şi cel mai frecvent rezultată prin tromboză de sinus venos sau prin embolie arterială din cauza persistenţei canalului arterial. În anul 2003, Dr. Karin Nelson reflectează asupra ignoranţei în ceea ce priveşte acest subiect: „cauzele cunoscute de hemoragie cerebrală se identifică doar la o minoritate din totalul cazurilor de paralizie cerebrală”⁽²⁾. În ultimii ani, progrese recente au îmbunătăţit înţelegerea noastră în ceea ce priveşte epidemiologia, clasificarea şi aspectele neuroimagistice în cazurile de accidente vasculare cerebrale perinatale. În ciuda acestui fapt, rămân puţin cunoscute mecanismele fiziopatologice responsabile pentru cele mai multe cazuri.

Lucrarea prezintă elemente de patologie şi de diagnostic imagistic al accidentelor vasculare cerebrale apărute în perioada perinatală, în cazul feţilor născuţi la termen. În literatura de specialitate sunt puţine date care să facă diferenţa între patogeneza şi tabloul clinic al unui accident vascular cerebral perinatal înregistrat la un făt la termen în raport cu un făt prematur. 

Terminologie

Adevărata incidenţă a hemoragiilor intracraniene (HIC) perinatale nu este cunoscută, diversele forme de HIC sunt raportate cu o frecvenţă de 15-25% în cazul nou-născuţilor prematuri şi de 1% în cazul nou-născuţilor la termen⁽³⁾.

Clasificările propuse definesc formele de accident vascular cerebral în funcţie de mecanismul patogenic, momentul producerii şi afectarea cerebrală consecutivă. În august 2006, workshop-ul organizat de The United States National Institute of Health definea accidentul vascular cerebral ca „un grup de tulburări heterogene în care există o întrerupere focală a fluxului sanguin cerebral între săptămâna a 20-a de viaţă intrauterină şi primele 28 de zile din perioada postnatală, accident vascular confirmat neuroimagistic sau în urma examenului neurologic al nou-născutului”⁽⁴⁾. În cadrul aceluiaşi workshop, accidentele vasculare cerebrale perinatale s-au clasificat în două mari grupe: ischemice (secundare unei embolizări arteriale sau unei tromboze venoase) şi hemoragice. Aspectele imagistice ale zonelor de infarctizare cerebrală au permis, în acord cu această clasificare, definirea a două modele de mecanisme patogenice implicate în apariţia accidentelor vasculare cerebrale - modelul accidentului vascular ischemic produs prin leziune arterială şi accidentul vascular hemoragic produs prin hemoragie arterială sau venoasă⁽⁵⁾. Stadiul final al leziunii cerebrale post-accident vascular ischemic sau hemoragic este reprezentat de apariţia unei cavităţi chistice la nivelul ţesutului cerebral cu localizare şi dimensiuni variabile în funcţie de teritoriul afectat şi de severitatea injuriei cerebrale. Când aspectul imagistic (ultrasonografic, RMN) evidenţiază o zonă de infarctizare cerebrală într-un teritoriu arterial cunoscut, accidentul vascular cerebral se produce printr-o leziune de cauză arterială. Astfel, accidentele vasculare ce implică artera cerebrală medie determină apariţia porencefaliei, iar afectarea ambelor artere carotide interne determină apariţia hidranencefaliei. Studiul factorilor de risc implicaţi în apariţia acestui tip de mecanism patogenic demonstrează că apariţia prin acest mecanism a accidentelor vasculare se poate produce atât în perioada perinatală, cât şi în perioada neonatală.

În contrast cu acest mecanism, accidentele hemoragice produse prin infarctizare periventriculară consecutivă hemoragiei de cauză venoasă sunt comune perioadei perinatale, fiind mai frecvente la feţii prematuri. Variaţiile presiunii intraarteriale la nivelul matrixului germinal cerebral produc leziuni arteriale la acest nivel, leziuni ce determină obstrucţia venelor terminale cu producerea consecutivă a hemoragiilor venoase şi apariţia zonelor cerebrale infarctizate.

În funcţie de locul de origine al hemoragiei, hemoragiile intracraniene pot fi clasificate (în unele cazuri, hemoragia intracraniană poate implica mai multe compartimente) după cum urmează:

1. Hemoragie epidurală - acumulare de sânge între craniu şi dura mater;

2. Hemoragie subdurală - acumulare sangvină între dura mater şi arahnoidă;

3. Hemoragie subarahnoidiană - acumulare de sânge între arahnoidă şi pia mater;

4. Hemoragie intraventriculară - acumulare de sânge la nivelul ventriculilor;

5. Hemoragie intraparenchimatoasă.

Factori de risc, mecanisme patogenice

Factorii care predispun la apariţia hemoragiei intracraniene HIC in utero includ o varietate de condiţii materne şi fetale⁽⁶⁾ (tabelul 1).
 

În multe cazuri, însă, cauza nu se poate identifica. În afară de factorii de risc perinatali, factorii de risc maternali (consumul de droguri, hipertensiunea indusă de sarcină, insuficienţa placentară, bolile autoimune, precum şi trombocitopenia autoimună) pot contribui la dezvoltarea hemoragiilor intracraniene (HIC).

Factorii congenitali fetali, cum ar fi trombocitopenia, coagulopatiile, precum şi factorii ce determină creşterea presiunii venoase cerebrale, cresc riscul de apariţie a accidentelor hemoragice. Trombocitopenia este cel mai frecvent factor de risc congenital de hemoragie intracraniană la nou-născuţii la termen, trombocitopenia putând fi determinată genetic, de cauză imunologică sau infecţioasă. 

Screening-ul pentru afecţiuni protrombotice dobândite sau congenitale care pot cauza HIC include activitatea unor factori plasmatici sau proteici şi probe ADN.

Aspectul ultrasonografic în accidentul
vascular hemoragic

Hemoragia intracraniană este un eveniment comun în cazul nou-născuţilor prematuri, dar poate să apară în perioada perinatală şi în cazul feţilor la termen. Se poate produce in utero, iar diagnosticul prenatal se realizează prin ecografie şi/sau prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN). Aspectele ultrasonografice în cazul HIC sunt variabile şi uneori greu de identificat, în special în a doua jumătate a trimestrului 3 de sarcină. Pe lângă identificarea ecografică dificilă a hemoragiei intracraniene, se pune problema diagnosticului diferenţial cu alte leziuni intracraniene ce pot avea aspect similar ecografic. Cu toate acestea, odată cu îmbunătăţirea continuă a echipamentelor ultrasonografice, diagnosticul prenatal al cazurilor de hemoragie intracraniană a crescut.
 

Sistemul nervos central al fătului poate fi examinat sistematic prin ecografie transabdominală sau transvaginală, prin secţiuni în planuri transversale, coronale şi sagitale ce evidenţiază zonele peri- şi intraventriculare, localizare frecventă a HIC.

Trebuie să avem în vedere că aspectele ecografice în cazul HIC sunt variabile şi îşi schimbă aspectul în timp. O nouă hemoragie apare ca o colecţie intens hiperecogenă, fără con de umbră posterior. În următoarele zile, cheagurile de sânge dezvoltă o textură cu ecogenitate complexă - aspect hiperecogenic la exterior şi un miez sonolucent intern⁽⁷⁾. Hemoragiile intraventriculare se asociază de obicei cu distensia ventriculilor, care iniţial au un contur tipic hiperecogenic. Hemoragiile intraventriculare pot suferi rezoluţie spontană sau pot afecta circulaţia lichidului cefalorahidian la nivelul apeductului Sylvius, determinând apariţia ventriculomegaliei. Implicarea cortexului cerebral se poate aprecia în stadiile iniţiale ale HIC, prin evaluarea extensiei colecţiei hiperecogene la nivelul parenchimului periventricular, iar la două săptămâni de la evenimentul hemoragic, prin evaluarea extensiei  chistului porencefalic⁽⁸⁾. Diagnosticul de hemoragie infratentorială este sugerat de prezenţa unei zone hiperecogene în jurul cerebelului. 

O clasificare în funcţie de aspectul ecografic al leziunilor cerebrale (leucomalacie periventriculară) secundare HIC este cea a lui de Vries, clasificare ce permite şi corelarea aspectelor ecografice cu întinderea şi gravitatea HIC⁽⁹⁾.

Grad 1A: zonă hiperecogenă periventriculară, ecogenitate comparabilă cu cea a plexurilor coroide.

Grad 1B: hiperecogenitatea zonei periventriculare creşte, devenind mai intensă decât cea a plexurilor coroide.

Gradul 2: densităţi periventriculare tranzitorii ce evoluează spre formarea unor formaţiuni mici chistice, localizate frontoparietal.

Gradul 3: densităţi periventriculare cu evoluţie spre leziuni chistice periventriculare extensive.

Gradul 4: densităţile se extind în materie albă adânc, evoluează spre leziuni chistice extinse.

Rolul RMN-ului în evaluarea anomaliilor cerebrale fetale este controversat. Cele mai multe cazuri, conform datelor din literatură, se pot examina antenatal numai prin ultrasonografie. Deşi RMN-ul nu este esenţial pentru diagnostic, este un mijloc imagistic ce poate fi folosit atât pentru confirmarea leziunilor vizibile ecografic, cât şi în acele cazuri în care ecografie prenatală este neconcludentă. De asemenea, are avantajul suplimentar că în secvenţele ponderate T1 colecţiile de sânge apar ca zone cu hipersemnal. Avantajul major al RMN-ului versus neurosonogramei constă în obţinerea unor imagini cu o rezoluţie de contrast mai bună, rezoluţie care nu este influenţată de prezenţa unei cantităţi reduse de lichid amniotic sau de ecranarea ţesutului cerebral de către oasele craniene⁽¹⁰⁾. Factorii ce influenţează negativ imaginile obţinute prin RMN sunt reprezentate de dimensiunile reduse ale segmentului examinat, distanţa semnificativă dintre bobina şi creierul fetal, precum şi prezenţa mişcărilor fetale ce pot influenţa achiziţia imaginilor.
 

Aspectul ultrasonografic în porencefalie

În porencefalie, aspectul ecografic evidenţiază le­ziuni chistice intracerebrale ce comunică cu ventriculul lateral. În cazul leziunilor unilaterale, ventriculul lateral contralateral este dilatat. Chistul porencefalic nu determină efect de masă şi este localizat pe teritoriul arterei cerebrale medii sau pe teritoriul altor artere ce au fost afectate. Localizarea sa tipică permite realizarea diagnosticului diferenţial cu chistul arahnoidian şi chistul interemisferic⁽¹¹⁾. Deşi leziunile porencefalice par uşor de diagnosticat ecografic, pot fi omise în cazul apariţiei în trimestrul III de sarcină sau în cazul localizării acestora la nivelul emisferei cerebrale situate în apropierea transductorului ecografic⁽¹²⁾.

Prognostic

Revizuirea datelor din literatură sugerează că diagnosticul prenatal al HIC are un rezultat slab în ceea ce priveşte îmbunătăţirea prognosticului în perioada neonatală.
 

Aproximativ 40% din fetuşi mor, fie in utero sau în prima luna după naştere. Printre supravieţuitori, mai puţin de jumătate au o dezvoltare neurologică aparent normală pe termen scurt. În cazurile de hemoragie intraventriculară de  gradul I-II sau de hemoragie infratentorială, semnele ecografice antenatal sunt foarte subtile, de aceea multe cazuri nu sunt diagnosticate prenatal. 
 

Concluzii

Diagnosticul HIC în timpul sarcinii trebuie să cuprindă, pe lângă semnele diagnostic vizibile ecografic, identificarea anamnestică a factorilor de risc asociaţi (consumul de droguri, traumatisme abdominale recente) şi teste de laborator pentru posibila identificare a unor tulburări de coagulare sau a unei disfuncţii plachetare materne şi/ sau fetale. Gestaţia multifetală este prin ea însăşi o condiţie obstetricală specială, însă sarcina gemelară monocorionică, împreună cu toate complicaţiile care decurg din aceasta (sindromul transfuzor-transfuzat, sindromul de dispariţie embrio-fetală, moartea fetală in utero a unuia dintre gemeni), reprezintă factori importanţi de risc pentru apariţia hemoragiei fetale intracraniene din cauza fluxului embolic circulant la nivelul anastomozelor placentare. Trombofiliile obstetricale, autoimune sau dobândite, reprezintă un factor de risc al morbidităţii fetale, în general, dar şi al hemoragiilor intracraniene fetale, în particular.