GINECOLOGIE

Diagnosticul sindromului de ovare polichistice la adolescente

 The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents

First published: 15 noiembrie 2014

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.2.2014.5090

Abstract

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is considered one of the most common endocrine disorders of women in full reproductive period. PCOS is characterized by oligo and / or anovulation, clinical signs and/or biochemical hyperandrogenism and polycystic ovaries, after exclusion of other causes of androgen excess. Other clinical criteria not included in the definition are: obesity, impaired glucose tolerance, type 2 diabetes, altered lipid profile and association with cancers (endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma). In adolescent normal puberty characteristics often overlap over the signs and symptoms of PCOS described above and as to the present there is no precise definition of PCOS in adolescent girls, early diagnosis is delayed and thus are limited long-term consequences like infertility, type 2 diabetes, the risk of endometrial hyperplasia and endometrial cancer. This article presents the specificities of adolescent PCOS diagnosis.
 

Keywords
polycystic ovary syndrome, diagnosis, adolescents

Rezumat

Sindromul de ovare polichistice (SOP) este considerat una dintre cele mai frecvente afecţiuni endocrinologice ale femeii în plină perioadă reproductivă. SOP este caracterizat de oligo- şi/sau anovulaţie, semne clinice şi/sau biochimice de hiperandrogenism şi ovare polichistice, după excluderea altor cauze de exces androgenic. Alte criterii clinice neincluse în definiţie sunt reprezentate de: obezitate, toleranţă alterată la glucoză, diabet zaharat tip 2, profil lipidic alterat şi asocierea cancerelor (hiperplazie endometrială şi carcinom endometrial). În cazul adolescentelor, caracteristicile pubertăţii normale se suprapun deseori peste semnele şi simptomele SOP descrise mai sus şi cum până în prezent nu există o definiţie exactă a SOP în cadrul adolescentelor, diagnosticul precoce este întârziat şi astfel nu sunt limitate consecinţele pe termen lung ca infertilitatea, diabetul zaharat tip 2, hiperplazia endometrială şi riscul de carcinom endometrial. Acest articol prezintă particularităţile de diagnostic ale SOP la adolescente.
 

Introducere

Sindromul de ovare polichistice (SOP) este considerat una dintre cele mai frecvente afecţiuni endocrinologice ale femeii în plină perioadă reproductivă. Prevalenţa SOP este raportată între 4% şi 12%, cu o uşoară variaţie interrasială(1). Sindromul a fost prima dată descris în 1935 de către Stein şi Leventhal, sub forma a 7 cazuri clinice de femei care prezentau amenoree, infertilitate, obezitate, hirsutism şi ovare polichistice(2). De la descrierea iniţială din 1935, definiţia SOP a suferit diferite modificări, astfel, în 1990, la National Institutes of Health (NIH), criteriile majore sunt reprezentate de anovulaţia cronică cu semne clinice şi/sau biochimice ale hiperandrogenismului, cu excluderea altor boli cu exces androgenic (disfuncţie tiroidiană sau suprarenală). În 2003, la întâlnirea dintre European Society of Human Reproduction and Embryology şi Amerrica Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM) de la Rotterdam, s-a propus ca diagnosticul să cuprindă două din următoarele trei criterii: oligo- şi/sau anovulaţie, semne clinice şi/sau biochimice de hiperandrogenism şi ovare polichistice, aceste criterii fiind considerate după excluderea altor cauze de exces androgenic. Recent, în 2009, Androgen Excess şi PCOS Society au publicat un raport în care se susţine caracterul hiperandrogenic al bolii şi propune revizuirea termenului de hiperandrogenism (hirsutism şi/sau hiperandrogenemie) şi de disfuncţie ovariană (oligo-anovulaţie şi/sau ovare polichistice), cu excluderea altor cauze de exces androgenic. Alte criterii clinice neincluse în definiţie sunt reprezentate de: obezitate, toleranţa alterată la glucoză, diabet zaharat tip 2, profil lipidic alterat şi asocierea cancerelor (hiperplazie endometrială şi carcinoma endometrială).

Nici unul din grupurile de mai sus nu a propus un criteriu diferit pentru diagnosticul SOP la adolescente. În cazul adolescentelor, caracteristicile pubertăţii normale se suprapun deseori peste semnele şi simptomele SOP descrise mai sus şi astfel limitează diagnosticul precoce al SOP. Datorită acestui motiv, mai mulţi autori au propus diverse criterii de diagnostic pentru adolescentele cu SOP. Sultan şi Paris(3) au recomandat ca adolescentele să întrunească patru din următoarele cinci criterii: oligo- sau amenoree la >de 2 ani de la menarha, hiperandrogenism clinic (hirsutism, acnee, seboree, alopecie şi hiperhidroză), hiperandrogenism biochimic, rezistenţă crescută la insulină sau hiperinsulinemie şi ovare polichistice. Carmina şi colaboratorii(4) au sugerat aplicarea criteriilor Rotterdam, cu condiţia ca în cazul adolescentelor să fie întrunite toate cele trei criterii (figura 1). Diagnosticul şi tratamentul precoce al SOP vor limita consecinţele pe termen lung care, pe lângă infertilitate, include diabet zaharat tip 2, hiperplazia endometrială şi risc de carcinom endometrial.
 

Figura 1
Figura 1

Modificările hormonale la pubertate
şi fiziopatologia SOP

Pubertatea este iniţiată cu maturizarea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian şi secreţia hormonului de eliberare a gonadotrofinei-(GnRH), a cărui activitate este suprimată în timpul copilăriei. Diferite frecvenţe ale impulsurilor de GnRH determină hipofiza să producă hormonul luteinizant (LH) şi hormon foliculostimulant (FSH), care stimulează celulele tecale şi granuloase ovariene. Celulele tecale produc androstendion, pe care celulele granuloase din jur, prin aromatază, îl transformă în estradiol. Rezultatele schimbărilor estrogenice din timpul pubertăţii includ dezvoltarea sânilor, creşterea oaselor şi depunerea de grăsime. În această perioadă, glanda suprarenală secretă, de asemenea, cantităţi crescute de androgeni, cum ar fi dehidroepiandrosteron (DHEA) şi DHEA sulfat (DHEAS), care sunt responsabile pentru dezvoltarea părului pubian şi axilar, precum şi a acneei. Creşterea ulterioară a androgenilor ovarieni facilitează, de asemenea, dezvoltarea de creştere a părului sexual. Cu toate că etiologia exactă a SOP nu este clară, hiperandrogenismul se presupune a fi un defect de bază. Nivelurile crescute de androgeni, în primul rând produse de ovare (cu o contribuţie mai mică de la nivelul glandelor suprarenale şi al ţesutului adipos periferic), interferă cu sensibilitate hipotalamusul la feedback-ul negativ de la ovar, crescând astfel frecvenţa pulsaţiilor GnRH(5). Aceste pulsaţii persistente determină secreţia crescută de LH(6) care, la rândul său, stimulează celulele tecale ovariene cu producerea unei cantităţi şi mai crescute de androgeni. Scăderea relativă a secreţiei de FSH duce la o mai mică aromatizare a androgenilor în estradiol şi la afectarea dezvoltării foliculare, ce rezultă în perioadele prelungite de oligomenoree, care sunt caracteristice acestui sindrom.

Ca şi caracteristici centrale ale SOP, anumite modificări metabolice care sunt asociate cu acest sindrom sunt, de asemenea, fiziologic în timpul pubertăţii. Hiperinsulinemia este frecventă în rândul adolescentelor sănătoase; sensibilitatea la insulină scade cu aproximativ 50% şi există o creştere compensatorie a secreţiei de insulină, care se întoarce la nivelurile prepubertare la maturitate(7,8). Cu toate acestea, atât rezistenţa la insulină, cât şi hiperinsulinemia sunt mai severe la adolescentele cu SOP, comparativ cu populaţia adolescentă generală(9). Insulina stimulează sinteza de androgeni în celulele tecale ovariene(10) şi inhibă producţia hepatică de globulină care leagă hormonii sexuali (sex hormone binding globulin)(11). Împreună, aceste efecte determină creşterea nivelului circulant de androgeni liberi, perpetuând astfel fiziopatologia care stă la baza acestui sindrom. În plus, rezistenţa la insulină promovează eliberarea de acizi graşi neesterificaţi din ficat şi din ţesutul adipos, din cauza scăderii activităţii lipoprotein-lipazei, ceea ce contribuie la dislipidemia asociată sindromului.

Diagnosticul de SOP la adolescente

În prezent, adolescentele sunt diagnosticate cu SOP pe aceleaşi criterii descrise anterior pentru adulţi.

Menstruaţiile neregulate sunt o caracteristică frecventă a SOP şi apar la mai mult de 75% din populaţia adultă cu SOP(12) şi este, de cele mai multe ori, cea mai timpurie manifestare clinică la adolescente(13). Acestea sunt definite ca menstruaţii care apar la intervale mai mari de 6 până la 8 săptămâni, în absenţa disfuncţiilor tiroidiene, suprarenale sau hipofizare. Acest model de menstruaţie poate fi greu de deosebit de anovulaţia asociată cu pubertatea, deoarece axul hipotalamo-hipofizo-ovarian se maturizează progresiv, pe o perioadă de mai mulţi ani după menarhă. Deşi cicluri menstruale neregulate nu pot fi singurul criteriu pentru acest sindrom, ele reprezintă un semn important, care ar trebui să fie urmărit în diagnosticul acestui sindrom la adolescente. Când oligomenoreea este persistentă sau este prezentă în legătură cu simptome de exces de androgeni, se recomandă o evaluare suplimentară pentru SOP.

Excesul de androgeni joacă un rol important în fiziopatologia SOP. Majoritatea (>80%) din adulţii cu SOP au hiperandrogenemie(12). În adolescenţă, semne clinice de hiperandrogenism, cum ar fi acneea severă sau hirsutismul, pot cere o evaluare pentru SOP. Dar, deşi acneea poate reprezenta un simptom de hiperandrogenism subiacent(14), este prea frecventă în rândul adolescenţilor pentru a fi utilizată ca singur criteriu de hiperandrogenism clinic. Peste 90% dintre femeile în vârstă de 18 de ani au o formă de acnee, iar 23% au acnee care necesită farmacoterapie; această prevalenţă scade la maturitate(15). Prezenţa acneei severe în rândul adolescentelor a fost demonstrată ca fiind corelată cu nivelul de DHEAS şi, în mai mică măsură, cu nivelul de testosteron total şi liber(16). Hirsutismul poate fi un marker mai fiabil de hiperandrogenism la adolescente, şi apare la aproximativ 60% din femeile adulte cu SOP. Având în vedere fiabilitatea scăzută a acestor simptome clinice de hiperandrogenism, nivelurile serice crescute de androgeni oferă cea mai bună măsură a excesului de androgeni în adolescenţă. Deşi există o creştere fiziologică a nivelurilor de androgeni în timpul pubertăţii normale, hiperandrogenemia biochimică rămâne o caracteristică definitorie a SOP. Nivelul crescut de testosteron liber este cel mai frecvent efect observat biochimic(17).

Morfologia ovariană a fost introdusă ca unul dintre criteriile Rotterdam de diagnostic pentru SOP. Într-adevăr, SOP şi populaţiile de control au o suprapunere semnificativă a morfologiei ovariene, iar o mare parte (estimările variază de la 10% la 48%) din adolescentele care nu au SOP pot avea ovare polichistice(18,19,20). Van Hooff şi colaboratorii(21) au observat ovare polichistice la 9% din adolescentele cu cicluri menstruale regulate, la 28% cu cicluri neregulate (lungime medie a ciclului între 22 şi 41 de zile), iar în 45% cu oligomenoree şi a găsit o asociere cu nivelurile crescute de androgeni. Diagnosticul de ovare polichistice creează dificultăţi suplimentare în rândul adolescentelor. În primul rând, aspectul ovarian şi volumul pot varia în adolescenţă; s-a raportat că ovarele pot dezvolta o morfologie polichistică de-a lungul timpului, şi ovarele mărite în volum, cu aspect polichistic, pot deveni ulterior normale(22), în al doilea rând, ecografia transabdominală este preferată abordării transvaginale la adolescente, dar această abordare poate fi limitată din punct de vedere tehnic la persoanele supraponderale şi obeze. Aceste provocări în evaluarea cu ultrasunete face acest criteriu de diagnostic mult mai puţin util în adolescenţă. Studii recente au sugerat imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) ca o modalitate cu potenţial mai precis pentru a evalua ovarele(23), dar în prezent ecografia transabdominală rămâne instrumentul de imagistică primar în această populaţie.

Riscul metabolic al adolescentele cu SOP

Odată ce diagnosticul de SOP a fost stabilit la o adolescentă, ea ar trebui să fie testată pentru tulburări metabolice. Deşi nu fac parte din definiţia SOP, disfuncţiile metabolice constituie un risc important, asociat cu acest sindrom, şi se pot manifesta la o vârstă fragedă. Acanthosis nigricans (pigmentarea cutelor de piele de pe ceafă şi axile) şi obezitatea tronculară sunt echivalentul clinic pentru rezistenţa la insulină. O treime din adolescentele cu SOP întrunesc criteriile de sindrom metabolic, reprezentate prin mai mulţi factori de risc, inclusiv obezitate, dislipidemie, hipertensiune arterială şi intoleranţă la glucoză, comparativ cu aproximativ 5% din adolescentele din populaţia generală(24,25). Coviello şi colaboratorii(24) au raportat o asociere între acest sindrom şi sindromul metabolic independent de indicele de masă corporală (IMC); adolescenţi obezi cu SOP au avut o prevalenţă mai mare a sindromului metabolic decât adolescenţi obezi fără SOP. Prevalenţa crescută a sindromului metabolic la o vârstă aşa de fragedă subliniază importanţa screeningului periodic al acestei populaţii pentru a reduce riscul de diabet şi/sau boala coronariană. Obezitatea abdominală este frecventă în SOP şi este asociată cu disfuncţii metabolice mai mari la adolescenţii cu SOP(26).

Concluzii

Deşi diagnosticul de SOP la adolescente poate fi dificil din cauza asocierii sale puternice cu sindromul metabolic, o evaluare completă este indicată. Hiperandrogenemia este de multe ori constatarea cea mai de încredere în acest grup de vârstă. Epidemia actuală de obezitate încă din copilărie poate creşte severitatea simptomelor de SOP şi subliniază importanţa diagnosticului precoce şi precis. La pacientele cu hiperandrogenemie bine definită, trebuie efectuată o analizare metabolică. În plus, având în vedere datele conform cărora SOP ar fi o boală genetică, este important să se verifice atât istoricul familial al SOP, cât şi al bolilor metabolice. La adolescentele la care diagnosticul nu este clar, este de preferat să se urmărească simptomele şi să se repete evaluarea în 6 până la 12 luni.  

 

Bibliografie

Chang RJ. Polycystic ovarian syndrome and hyperandrogenic states. In: Strauss J, Barbieri R, eds. Yen and Jaffe’s Reproductive Endocrinology. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2004:597-632.
Rosenfield RL. Polycystic ovary syndrome and insulin-resistant hyperinsulinemia. J Am Acad Dermatol. 2001;45:S095.
Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls.Fertil Steril. 2006;86(suppl 1):S6.
Carmina E, Oberfield SE, Lobo RA. The diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:201.e1–201.e5.
Waldstreicher J, Santoro NF, Hall JE, et al. Hyperfunction of the hypothalamic-pituitary axis in women with polycystic ovarian disease: indirect evidence for partial gonadotroph desensitization. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:165–172.
Venturoli S, Porcu E, Fabbri R, et al. Longitudinal evaluation of the different gonadotropin pulsatile patterns in anovulatory cycles of young girls. J Clin Endocrinol Metab. 1992;74:836–841.
 Caprio S, Plewe G, Diamond MP, et al. Increased insulin secretion in puberty: a compensatory response to reductions in insulin sensitivity. J Pediatr. 1989;114:963–967.
Hannon TS, Janosky J, Arslanian SA. Longitudinal study of physiologic insulin resistance and metabolic changes of puberty. Pediatr Res. 2006;60:759–763.
 Lewy VD, Danadian K, Witchel SF, Arslanian S. Early metabolic abnormalities in adolescent girls with polycystic ovarian syndrome. J Pediatr. 2001;138:38–44.
Nestler JE, Jakubowicz DJ, de Vargas AF, et al. Insulin stimulates testosterone biosynthesis by human thecal cells from women with polycystic ovary syndrome by activating its own receptor and using inositolglycan mediators as the signal transduction system. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2001–2005. 
 Nestler JE, Powers LP, Matt DW, et al. A direct effect of hyperinsulinemia on serum sex hormonebinding globulin levels in obese women with the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 1991;72:83–89. 
Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al. Androgen Excess Society. Position statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:4237–4245.
 Avvad CK, Holeuwerger R, Silva VC, et al. Menstrual irregularity in the first postmenarchal years: an early clinical sign of polycystic ovary syndrome in adolescence.Gynecol Endocrinol. 2001;15:170–177.
Slayden SM, Moran C, Sams WM Jr, et al. Hyperandrogenemia in patients presenting with acne. Fertil Steril. 2001;75:889–892. 
Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. Br Med J. 1979;1:1109–1110. 
 Lucky AW, Biro FM, Simbartl LA, et al. Predictors of severity of acne vulgaris in young adolescent girls: results of a five-year longitudinal study. J Pediatr. 1997;130:30–39.
Chang WY, Knochenhauer ES, Bartolucci AA, Azziz R. Phenotypic spectrum of polycystic ovary syndrome: clinical and biochemical characterization of the three major clinical subgroups. Fertil Steril. 2005;83:1717–1723.
Bridges NA, Cooke A, Healy MJ, et al. Standards for ovarian volume in childhood and puberty. Fertil Steril. 1993;60:456–460.
Mortensen M, Rosenfield RL, Littlejohn E. Functional significance of polycystic-size ovaries in healthy adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:3786–3790.
Blank SK, Helm KD, McCartney CR, Marshall JC. Polycystic ovary syndrome in adolescence. Ann N Y Acad Sci. 2008;1135:76–84.
van Hooff, Voorhorst FJ, Kaptein MB, et al. Polycystic ovaries in adolescents and the relationship with menstrual cycle patterns, luteinizing hormone, androgens, and insulin.Fertil Steril. 2000;74:49–58.
Venturoli S, Porcu E, Fabbri R, et al. Longitudinal change of sonographic ovarian aspects and endocrine parameters in irregular cycles of adolescence. Pediatr Res.1995;38:974–980.
Yoo RY, Sirlin CB, Gottschalk M, Chang RJ. Ovarian imaging by magnetic resonance in obese adolescent girls with polycystic ovary syndrome: a pilot study. Fertil Steril.2005;84:985–995.
Coviello AD, Legro RS, Dunaif A. Adolescent girls with polycystic ovary syndrome have an increased risk of the metabolic syndrome associated with increasing androgen levels independent of obesity and insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:492–497.
Alemzadeh R, Kichler J, Calhoun M. Spectrum of metabolic dysfunction in relationship with hyperandrogenemia in obese adolescent girls with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2010;162:1093–1099.
Bruni V, Dei M, Nannini S, et al. Polycystic ovary syndrome in adolescence. Ann N Y Acad Sci. 2010;1205:175–184. 

Articole din ediţiile anterioare

GYNECOLOGY | Ediţia 1 31 / 2021

Diagnosticul imagistic al endometriozei profund infiltrative

Marina Antonovici, Francesca Frîncu, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Oana Maria Ionescu, Horace Roman, Prof. Dr. Claudia Mehedinţu

Endometrioza profund infiltrativă (EPI) reprezintă, prin de­fi­ni­ţie, infiltrarea implanturilor endometriozice în profunzime mai mult de 5 mm de l...

22 martie 2021
OBSTETRICĂ | Ediţia 10 (4) / 2015

Diagnosticul prenatal al sindromului Jarcho-Levin

Alexandru  Comănescu, Nicolae Cernea, Mirela Siminel, Maria  Comănescu, Mădălina Barbu, Maria Victoria Comănescu

Sindromul Jarcho-Levin include un grup de anomalii ale coloanei şi coastelor ce duc la un torace scurt şi este frecvent descris ca displazie spondi...

15 noiembrie 2015
OBSTETRICĂ | Ediţia 3 21 / 2018

Testarea prenatală – studiu despre cunoaşterea şi atitudinea pacientelor

Viorica Tudor, Octavia Velicu, Roberta Ciobanu, Dinu-Florin Albu, Mihai Mitran, Emilia Severin

Într-o eră a tehnologiei în plină dezvoltare, in­for­marea a devenit foarte uşor accesibilă. Totuşi, pacientele gra­vi­de prezintă lacune important...

28 septembrie 2018
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 2 24 / 2019

Anomaliile cromozomiale şi defectele orodentare – diagnosticul prenatal

Andrei Kozma, Viorica Radoi, Radu Ursu, Dona Andreea Iordan-Dumitru, L.C. Bohîlțea

Tulburările genetice pot fi clasificate ca moştenire genetică uni­că, moştenire multifactorială, anomalii cromozomiale sau moştenire mitocondrială....

21 mai 2019