NEONATOLOGIE

Durerea la nou-născuţi

 The pain of the new-born

First published: 15 noiembrie 2014

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.3.2.2014.5091

Abstract

Recent studies proved that newborn babies feel pain intensely and even remember painful events from neonatal period, regardless the gestational age. Preventing pain should be a primordial care for the entire medical staff who takes care of this patients, 
as repeated exposure to painful stimuli may have bad influence on long term. Premature babies are more affected by pain as they are admitted in hospital longer and they need a lot of medical procedures than term babies.
 

Keywords
pain, newborn babies, pain prevention

Rezumat

Studiile efectuate în ultimii ani au demonstrat că nou-născuţii simt intens durerea şi chiar îşi pot aminti episoadele dureroase din perioada neonatală, percepţia senzaţiei dureroase nefiind dependentă de vârsta de gestaţie. Prevenirea durerii la nou-născut ar trebui să constituie o preocupare pentru tot personalul care se ocupă cu îngrijirea acestora, deoarece expunerea repetată la stimuli dureroşi poate avea consecinţe nefaste pe termen lung. Nou-născuţii prematuri, prin internare de lungă durată şi necesitatea mai multor proceduri, sunt mult mai expuşi la diverşi stimuli dureroşi decât nou-născuţii la termen.
 

Durerea reprezintă o experienţă, senzorială şi emoţională, neplăcută, care se poate asocia cu un prejudiciu de ţesut, real sau potenţial. Este foarte important de înţeles că incapacitatea de a comunica, verbal ori nonverbal, nu exclude experienţa dureroasă şi necesitatea administrării unei terapii.

Durerea la nou-născut este/poate fi uşor trecută cu vederea. Personalul medical care se ocupă cu îngrijirea nou-născuţilor trebuie să anticipeze, să recunoască şi să gestioneze durerea la această categorie de vârstă.

Până în anii 1980 se vehiculau anumite „mituri” în ceea ce priveşte durerea la nou-născut, care au fost infirmate, ulterior, prin numeroase studii efectuate. „Miturile” spuneau că nou-născuţii nu au memoria durerii, că evaluarea obiectivă este imposibilă la această categorie de vârstă, durerea fiind considerată o experienţă subiectivă, care nu poate fi exprimată de către nou-născuţi. Se considera că analgezia nu poate fi administrată în siguranţă, nefiind cunoscute reacţiile adverse şi pragul de toxicitate al drogurilor.

În ultimii 10 ani s-au făcut numeroase studii care au documentat durerea la nou-născuţi, astfel, răspunsul la stimulii dureroşi poate fi reprezentat de o sumedenie de modificări biochimice (hiperglicemie, creşterea catabolismului proteinelor, creşterea nivelului de cortizol plasmatic, de adrenalină/noradrenalină etc.), comportamentale (plânset, agitaţie marcată, tremături ale bărbiei, mişcări linguale atipice, încruntare, frecvente grimase, hipotonia cefei, încleştarea degetelor, zvârcolire, tremurături ale membrelor), fiziologice (creşte/scade frecvenţa cardiacă, creşte tensiunea arterială, creşte frecvenţa respiratorie sau, dimpotrivă, apnee, scade saturaţia de oxigen,  tulburări de culoare a tegumentelor, transpiraţii palmare, reducerea volumului tidal şi al capacităţii vitale pulmonare, accelerarea metabolismului celular cu necesar crescut de oxigen), neuroendocrine (paloare, tremurături, midriază, reducerea autoreglării cerebrovasculare cu risc crescut de hemoragie intraventriculară, creşterea eliberării de cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de creştere, renină, hormon antidiuretic. Toate aceste modificări  pot avea rezonanţă pe termen lung. Acest răspuns variază, de la copil la copil, din punctul de vedere al intensităţii.

Din păcate, durerea este un fenomen omniprezent la nou-născuţi, aceştia fiind supuşi, din primele ore de viaţă, unor multipli stimuli dureroşi (proceduri medicale obligatorii, de exemplu administrarea de vaccin sau de vitamina K în primele ore după naştere). Cu atât mai mult, nou-născuţii (prematuri sau la termen) internaţi în Secţia de Terapie intensivă neonatală sunt supuşi, în mod frecvent, unor proceduri medicale invazive. Aproape toate procedurile medicale necesare pot crea reacţii de stres nedorite.

Procedurile efectuate în Secţia de Terapie intensivă neonatală care pot declanşa senzaţia de durere sunt împărţite în:

  • Proceduri diagnostice: puncţie arterială şi venoasă, recoltare de sânge din călcâi, puncţie lombară, examinare oftalmoscopică, sondare vezicală, paracenteză, pericardiocenteză, biopsie cutanată.

  • Proceduri terapeutice: introducerea sondei de gavaj, injecţii intramusculare, cateterizare venoasă periferică şi centrală, intubaţia orotraheală, aspirare endotraheală, ventilaţie mecanică, extubaţia, drenajul pneumotoraxului, laserterapia pentru retinopatie, introducerea şi extragerea tubului de drenaj pleural, introducerea şi extragerea tubului de drenaj peritoneal, introducerea cateterului de dializă peritoneală, testarea screening.

  • Proceduri chirurgicale: circumcizia, canularea chirurgicală a unei vene, suturare plăgi, închiderea chirurgicală a ductului arterial patent.

Pentru prematurii cu vârsta de gestaţie sub 28 de săptămâni, orice manevră de examinare obişnuită poate declanşa senzaţii dureroase.

Răspunsul imediat la durere este diferit de la un nou-născut la altul.

Capacitatea nou-născuţilor de a simţi şi reacţiona la durere depinde de maturitatea sistemului nervos central, starea de alertă a nou-născutului, durata stimulului dureros, tipul stimulului dureros, starea de sănătate a nou-născutului (un nou-născut sănătos răspunde energic la stimulul dureros spre deosebire de un nou-născut bolnav, care poate să nu aibă nici un fel de reacţie).

Stimulii dureroşi repetitivi duc la răspunsuri exacerbate care pot continua şi după ce aceştia au încetat să mai acţioneze, acest fenomen contribuie la apariţia unui fenomen de suferinţă cronică.

Pe termen lung, durerea poate duce la alterări ale neuroanatomiei cerebrale, întârzieri de dezvoltare, tulburări emoţionale.

Evaluarea durerii la nou-născut este foarte complicată din cauza incapacităţii acestora de a verbaliza senzaţia dureroasă. Este necesară diferenţierea dintre durere şi agitaţie, de altfel, primul pas în abordarea terapeutică a durerii.

Există o paletă largă de scoruri de evaluare a durerii, dar la nou-născutul cu greutate mică la naştere şi la nou-născutul ventilat este foarte greu de apreciat durerea.

Cele mai frecvente scale de evaluare a durerii sunt:

1) PIPP - Premature Infant Pain Profile - este o modalitate de evaluare a durerii procedurale la nou-născutul prematur şi include şapte indicatori (comportamentali, fiziologici şi contextuali). La început, scala PIPP a fost folosită pentru prematurii mai mari de 28 de săptămâni de gestaţie, ulterior, scala a fost validată pentru determinarea eficienţei intervenţiilor nefarmacologice la prematuri.

2) NIPS - Neonatal Infant Pain Scale - evaluează expresia facială, caracterul plânsului, caracterul respiraţiilor, mişcări ale membrelor, starea de veghe.

3) Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) - este un sistem valabil şi sigur pentru cuantificarea mişcărilor faciale asociate durerii acute la nou-născut.

4) Scorul CRIES cuprinde următoarele determinări, notate astfel:

  • Plâns

0: nu plânge

1: plâns ascuţit, consolabil

2: plâns ascuţit, inconsolabil

  • Respiraţie

- necesită supliment de oxigen pentru menţinerea saturaţiei oxigenului peste 95%

0: nu necesită supliment de oxigen

1: necesită suplimentare cu până la 30% oxigen

2: necesită suplimentare cu peste 30% oxigen

  • Înregistrarea frecvenţei cardiace şi a presiunii arteriale:

0: depăşesc cu 10% valorile normale

1: depăşesc până la 20%

2: depăşesc cu peste 20%

  • Expresia facială:

0: normală

1: grimase ocazionale, expresie plângăcioasă a feţei

2: grimase, expresie plângăcioasă a feţei manifestate constant

  • Somn:

0: somn calm

1: se trezeşte frecvent

2: se trezeşte în mod constant

Din cauza capacităţii limitate de a detecta şi cuantifica durerea neonatală, este de dorit, în mod constant, să se ia măsuri de prevenire şi reducere a durerii, farmacologice şi nonfarmacologice.

În mod cert, principala măsură de reducere a durerii o reprezintă prevenţia şi/sau diminuarea numărului de proceduri efectuate.

Din punct de vedere nonfarmacologic au fost studiate o serie de terapii, care s-au dovedit benefice în gestionarea durerii uşoare şi moderate la nou-născut. Aceste terapii includ suptul non-nutritiv/suzeta (stimulează reflexul de supt şi favorizează digestia, uşurează trecerea de la gavaj-tetină-sân, scade agitaţia), utilizarea orală de glucoză/sucroză, alăptarea la sân şi laptele matern, terapia prin muzică, kangaroo care (contact „piele pe piele”), înfăşarea/poziţionarea în cuib, prevenirea expunerii la lumină, limitarea altor stimuli de mediu (zgomote puternice).

Aceste măsuri sunt mult mai eficiente atunci când sunt utilizate în combinaţie.

Din punct de vedere farmacologic, pentru proceduri minore, precum puncţie venoasă, prelevare probe de sânge, s-au dovedit eficiente anestezicele topice (de exemplu un unguent cu lidocaină la o vârstă gestaţională de peste 32 de săptămâni şi peste 72 de ore de viaţă).

Pentru dureri produse de o fractură de claviculă sau după o extracţie dificilă (aplicaţie de forceps sau vidextractor), se pot folosi analgezice de tip non-opioid, precum acetaminofen (imaturitatea enzimelor hepatice ale nou-născuţilor, la termen şi prematuri, şi protejează de metaboliţii toxici activi ai acetaminofenului). Pentru proceduri invazive, ca de exemplu ventilaţia mecanică, se folosesc sedative în perfuzie continuă/discontinuă (midazolam, fentanyl), dozele fiind ajustate individual.  Indicatorii utili pentru evaluarea durerii la un copil intubat şi ventilat mecanic sunt, în primul rând, monitorizarea continuă a semnelor vitale, diverse expresii faciale, răspunsul slab la ventilaţie, prin sincronizare defectuoasă a respiraţiilor spontane cu respiraţiile ventilatorului.

Efecte adverse ale analgezicelor de tip narcotic, demne de luat în considerare, sunt: depresia respiratorie, hipotensiune arterială, complianţă scăzută a cutiei toracice, retenţie urinară, convulsii, bradicardie, constipaţie.

În alegerea medicaţiei potrivite pentru nou-născut trebuie luate în considerare următoarele aspecte importante: timpul de înjumătăţire al medicamentului necesar şi dozele folosite, precum şi potenţialele reacţii adverse, calea de administrare şi durata de administrare a tratamentului, determinarea nivelului sangvin, pentru a determina pragul de eficacitate/toxicitate, protocoalele existente în fiecare unitate de terapie intensivă neonatală.

Durerea este o consecinţă inevitabilă a intervenţiilor chirurgicale la orice etapă de vârstă, dar are o importanţă particulară la nou-născut. Studiile efectuate pe loturi mari de pacienţi au înregistrat o scădere semnificativă a mortalităţii atunci când se obţine un control bun al durerii. Injuriile tisulare care apar în cadrul oricărei intervenţii chirurgicale determină apariţia unor răspunsuri fiziologice care pot lăsa sechele pe termen lung.

Scăderea răspunsurilor endocrine şi metabolice după intervenţiile chirurgicale, printr-un bun control al durerii, a evidenţiat o evoluţie semnificativ mai bună a acestor nou-născuţi. Îmbunătăţirea controlului durerii necesită o echipă multidisciplinară şi ar trebui să fie una din principalele griji în perioada pre şi post-operatorie. Din cauza imaturităţii pe toate planurile, dozele de medicamente folosite pentru reducerea durerii pot fi apropiate de limita toxicităţii acestora.

Proceduri precum introducerea unui tub de drenaj toracic pentru pneumotorax sau scoaterea unui tub de dren sunt dureroase.

Deşi nu au fost efectuate studii pentru necesitatea administrării de analgezic înainte de începerea procedurii, există recomandarea de a administra anestezic topic înainte de incizie.

Examinarea periodică a retinei pentru prevenirea retinopatiei de prematuritate este o procedură dureroasă şi necesită administrarea de anestezice topice, dar care au efecte limitate. Intervenţiile pe retină necesită administrarea de anestezic, analgezia topică nefiind suficientă.

După externarea nou-născutului, părinţii sunt cei care trebuie să continue acest control al durerii. Părinţii îşi cunosc, în timp, propriul copil şi învaţă să răspundă prompt diferitelor nevoi.

Un bebeluş plânge din mai multe motive, şi anume: foamea, oboseala, un oarecare disconfort (scutec murdar, haine incomode, prea gros/subţire îmbrăcat etc.), stimularea excesivă (cameră zgomotoasă, prea mulţi oameni care încearcă să atragă atenţia bebeluşului), frustrare (sunt în plin proces de învăţare, astfel că, atunci când nu reuşesc, plâng), singurătate sau plictiseală şi durere.

Măsurile nonfarmacologice utilizate pentru controlul durerii uşoare/moderate în spital sunt recomandate părinţilor pentru a încerca să minimizeze disconfortul/durerea nou-născutului/sugarului.

Părinţii trebuie să fie foarte atenţi la toate semnele de avertizare pe care le pot transmite bebeluşii, şi anume: expresii faciale, grimase, încreţirea frunţii, plânset inconsolabil (care nu încetează prin alimentaţie, schimbarea scutecului sau alint) sau schimbarea modelului de plâns, plânset în timpul alăptării (reflux gastroesofagian, afecţiuni în sfera ORL), iritabilitate sau,  dimpotrivă, somnolenţă (aspect de copil “moale”), copilul refuză alimentaţia, flecatarea membrelor inferioare pe abdomen (poate fi vorba doar de episoadele de colici, dar şi de alte afecţiuni, precum reflux gastroesofagian, invaginaţie intestinală, volvulus intestinal, infecţie de tract urinar).

Atunci când nou-născutul/sugarul prezintă oricare dintre semnele prezentate mai sus, este necesar ca părinţii să ceară un sfat medical corespunzător.

Concluzii

Prevenirea şi reducerea durerii la nou-născut reprezintă o adevărată provocare pentru tot personalul medical implicat în îngrijirea nou-născutului. Se încearcă evitarea unor proceduri care pot fi dureroase sau minimizarea numărului acestora, atunci când este posibil.

Este foarte important să li se explice părinţilor cum trebuie să continue acasă acest plan de control al durerii (importanţa alăptării, reducerea stimulilor externi nocivi).  

Bibliografie

Prevention and Management of Pain in the Neonate. An Update of American Academy of Peditrics, 2006.
Assessment and Management of Pain in the Newborn. NNF Clinical Practice Guidelines, 2006.
Anand KJ, Aranda JV, Berde CB, et al. Analgesia and anesthesia for neonates: study design and ethical issues. Clin Ther.2005;27:814–43.
Johnston CC, Stevens B, Pinelli J, et al. Kangaroo care is effective in diminishing pain response in preterm neonates. Arch Pediatr Adolesc Med.2003;157:1084–8.
Gibbins S, Stevens B, Hodnett E, Pinelli J, Ohlsson A, Darlington G. Efficacy and safety of sucrose for procedural pain relief in preterm and term neonates. Nurs Res.2002; 51:375–82.
Walden M. Pain Assessment and Management: Guideline for Practice. Glenview, IL: National Association of Neonatal Nurses; 2001. Document 1222.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Prevention and management of pain and stress inthe neonate. Pediatrics. 2000;105:454–61.
Kostarczyk E. Recent advances in neonatal pain research, Folia Morphol (Warsz). 1999;58(3 suppl 2):47–56.
Porter FL, Grunaue RE, Anand KJ. Long-term effects of pain in infants. J Dev Behav Pediatr. 1999;20:253–61.
 Essink-Tjebbes CM, Hekster YA, Liem KD, van Dongen RT. Topical use of local anesthetics in neonates. Pharm World Sci.1999;21 :173–6.
Grunau RE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the neonatal facial coding system in pain assessment of premature neonates. Pain.1998;76 :277– 86.
 http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/FacultateadeMedicina/Neonatologie/Durerealanou-nascut.pdf.
 McIntosh N. Pain in the newborn: a possible new starting point. Eur J Pediatr. 1997;156:173–7.
Hodgkinson K, Bear M, Thorn J, Van Blaricum S. Measuring pain in neonates: evaluating an instrument and developing a common language. Aust J Adv Nurs. 1994;12:17–22.
Craig KD, Whitfield MF, Grunau RVE, Linton J, Hadjistavropoulos HD. Pain in the preterm neonate: behavioral and physiological indices. Pain. 1993;52:287–99.

Articole din ediţiile anterioare

GINECOLOGIE | Ediţia 3 13 / 2016

Endometrioza extragenitală - cicatrice post-miomectomie. Prezentare de caz

Antoine Edu, Andreea Leontescu, Corina Rădulescu, Anamaria Cârstea, Mihai Mitran, Cristina Teodorescu, Radu Mateescu

Endometrioza extragenitală este o afecţiune rară. Posibilele localizări sunt, în ordinea frecvenţei, la nivelul peretelui abdominal, al intestinulu...

15 octombrie 2016
NEONATOLOGIE | Ediţia 9 (3) / 2015

Sindrom Cornelia de Lange asociat cu anomalie congenitală de cord. Prezentare de caz

Ioana Roşca, Anca Ristea, Marcela Şerban, Raluca Tocariu, Viorica Tudor, Mariana Nanea, Mihai Mitran

Sindromul Cornelia de Lange este un sindrom plurimalformativ, caracterizat prin aspect tipic al feţei, retard de creştere intrauterină, dar şi post...

15 octombrie 2015
NEONATOLOGIE | Ediţia 1 (1) / 2013

Asocierea paraliziei cerebrale cu scorul Apgar şi cu pH-ul arterial ombilical la nou-născuţii la termen

Simona Constantinescu, Iulia Petrescu, Simona Popescu

Obiective. Prezentul studiu îşi propune să stabilească gradul asocierii scorului Apgar la 5 minute scăzut şi a pH-ului arterial ombilical scăzut cu...

15 martie 2013
NEONATOLOGIE | Ediţia 2 16 / 2017

Coarctaţia de aortă - dificultăţi de diagnostic fetal. Prezentare de caz şi review al literaturii

Iulia Petrescu, Anca Dumitrescu, Gabriela Iordache, Simona Vlădăreanu, Mihai Mitran

Coarctaţia de aortă (CoA) este defectul cardiac ductal-dependent cel mai frecvent omis în cadrul screeningului neonatal şi, de asemenea, este unul ...

22 mai 2017