Efectul embolizării arterelor uterine în tratamentul patologiei benigne uterine

1. Introducere

Cel mai frecvent aspect al patologiei benigne uterine este reprezentat de fibromiom; cea mai frecventă complicaţie a acestuia este menometroragia; caracterul abundent şi prelungit al acestor hemoragii genitale poate genera anemii feriprive.

Conduita medicală adoptată: hemostatice şi tratamentul hormonal cu progestative realizează rezultate parţiale sau tranzitorii; în ceea ce priveşte analogii de Gn-RH, ei nu pot fi administraţi o perioadă lungă de timp, din cauza tulburărilor de privaţie hormonală pe care le determină; ca atare, se recurge la chirurgie conservatoare sau radicală.

Introducerea procedurii de embolizare a arterelor uterine (J. Jacques Merland şi Ravina J. - 1993) ca alternativă la tratamentul chirurgical a reprezentat o soluţie de succes⁽¹⁾.

Embolizarea arterelor uterine este o tehnică non-chirurgicală minim invazivă, ce determină ischemia structurilor fibromatoase, necroza, organizarea fibroasă şi resorbţia treptată în timp⁽⁹⁾; prima embolizare a arterei uterine în Spitalul Universitar de Urgenţă s-a realizat în 2002.

2. Constatări ecografice, eco-Doppler
şi anatomopatologice post-embolizare

În screening-ul ecografic şi eco-Doppler post-embolizare se constată devascularizarea şi se urmăreşte reducerea treptată în volum a fibromului şi/sau fibroamelor embolizate (figurile 1, 2, 3, 4).
 

Cu ocazia unor intervenţii (miomectomii) efectuate la 6 luni de la embolizare s-au constatat următoarele efecte anatomopatologice (figurile 5, 6):
 

Macroscopic: după 6 luni: mioamele apar diminuate ca volum, aspect albicios, avasculare (circulaţie periferică absentă), clivaj facil cu miometrul adiacent, a cărei vascularizaţie este de aspect normal.

În miometrul adiacent mioamelor s-a decelat material emboligen în contact cu pereţii arteriolelor care sunt normale; nu se constată ca atare nici o reacţie inflamatorie la acest nivel.

Concluzie: embolizarea determină distrucţia selectivă şi masivă a ţesutului miomatos înlocuit structural de fibroză hialină; această constatare explică absenţa reprizelor evolutive ale mioamelor embolizate, deoarece aceste structuri nu mai sunt hormono-dependente.

3. Consecinţa embolizării
asupra vascularizaţiei mioamelor

Vascularizaţia mioamelor se compune dintr-o reţea periferică şi una centripetă; reţeaua periferică alimentată de artera uterină este cea mai importantă - din cauza sângerării abundente consecutiv miomectomiei.

Reţeaua cetripetă - care provine din precedenta - se reduce la câteva arteriole de tip terminal.

Vascularizaţia la nivelul fibromului este de tip preferenţial, cu rezistenţă scăzută; această particularitate este evidenţiată prin arteriografie (figura 7), care din acest motiv nu opacifiază decât vascularizaţia perimiomatoasă.
 

Consecutiv embolizării - explorarea ecografică confirmă dispariţia întregii circulaţii la nivelul vaselor uterine şi perimiomatoase; după 5-6 săptămâni se constată revenirea unui debit vascular la nivelul arterei uterine şi absenţa circulaţiei peritumorale - ceea ce atestă succesul embolizării.

Trebuie menţionat că au fost efectuate numeroase studii menite să demonstreze că ischemia indusă prin embolizare nu determină necroză, ischemie accentuată sau proces inflamator miometrial.

Trebuie menţionat că au fost efectuate numeroase studii menite să demonstreze că ischemia indusă prin embolizare nu determină necroză, ischemie accentuată sau proces inflamator miometrial.

Menţionăm în acest sens un studiu - Nassera S. Banu⁽⁴⁾ efectuat pe două grupe de paciente: cu miomectomie şi cu embolizarea arterelor uterine (polivinil alcool PVA); s-a constatat că markerii ischemiei musculare, necrozei şi procesului inflamator, respectiv creatinin-kinaza (CK) şi proteina C reactivă (CRP) au avut valori similare în ambele grupuri.

4. Selectarea cazurilor
în vederea embolizării arterelor uterine

În cadrul patologiei benigne uterine, fibroamele ocupă un loc central atât prin frecvenţa lor, cât şi prin multiplele complicaţii pe care le pot determina.

În acest sens prezentăm alăturat o schemă sugestivă a posibilelor localizări ale fibroamelor, din care se pot deduce şi complicaţiile pe care le pot genera⁽¹⁰⁾: menometroragii, tulburări prin compresiune (obstrucţie tubară) sau obstacol în ascensiunea spermatozoizilor (nodul submucos pediculat, cu evoluţie endocervicală); în acelaşi sens, prezenţa unui fibrom cu evoluţie endocavitară poate determina avorturi spontane sau naşteri premature (figura 8).
 

Tehnica de embolizare prezintă două aspecte (după Ravina J.), în sensul unei terapii primare (conservatoare) sau adjuvante (preoperatorii).
 

În cazul unor paciente dintr-o grupă de vârstă tânără (20-40 de ani) care prezintă fibroame de dimensiuni mici şi medii, asociate cu complicaţii minore - inclusiv sterilitate şi infertilitate - se poate practica embolizarea arterelor uterine ca terapie primară, în vederea reducerii volumului şi remiterii simptomatologiei.

Dacă complicaţiile, în special cele hemoragice, sunt importante, embolizarea va avea caracter adjuvant, în sensul reducerii sângerării intraoperatorii, cu ocazia miomectomiei.

Peste 40 de ani şi în funcţie de volumul fibromului şi al complicaţiilor aferente, se adoptă terapia adjuvantă preoperatorie; sunt situaţii când pacientele preferă embolizarea - mai puţin agresivă - în locul histerectomiei.

Avantajele embolizării preoperatorii:

• sângerare intraoperatorie minimă, cu reducerea riscului de transfuzie sangvină;

• confortul chirurgical (clivaj lejer al miomului);

• reducerea timpului de intervenţie şi a riscului de recidivă.

5. Detalii tehnice

Explorarea angiografică şi embolizarea se execută într-un laborator de angiografie în condiţii de maximă asepsie (câmpuri, halate, mănuşi sterile, comprese şi instrumentar steril).

Tehnica: - abordul brahial: sub anestezie locală se cateterizează artera brahială la nivelul plicii cotului prin tehnica Seldinger (figura 9) - manevră ce permite accesul retrograd în artera hipogastrică şi ramurile sale (arterele uterine). Un avantaj al abordului brahial constă în faptul că se efectuează puncţie endovasculară unilateral pentru embolizarea arterelor uterine dreaptă şi stângă.
 

În general se injectează materialul de embolizare amestecat cu substanţa de contrast (pentru vizualizare).

Aceasta este cea mai frecventă tehnică folosită azi - avantajele majore fiind efectuarea unei singure puncţii arteriale pentru embolizarea ambelor artere uterine şi mobilizarea imediată a pacientei.

6. Experienţa Clinicii
de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului
Universitar de Urgenţă Bucureşti

În perioada 2007 (iulie) - 2012 (decembrie) au fost internate 1.837 de paciente cu diagnosticul de fibrom uterin.

În colaborare cu Laboratorul de Angiografie al Clinicii de Radiologie al Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti au fost efectuate 1.225 de embolizări - în sens de terapie primară, şi 612 - în sens adjuvant.

Tot în această perioadă au fost efectuate 67 de embolizări la paciente având diagnosticul de cancer al colului uterin sau de endometru, care prezentau cervicoragii sau metroragii abundente.

Menţionăm 48 de embolizări care au fost efectuate pentru sarcini patologice: tubare şi cervicale.

7. Prezentare de caz

Pacientă în vârstă de 22 de ani se internează cu diagnosticul de „Fibromiom uterin”. Din anamneză consemnăm: metroragii abundente şi dureroase, polakiurie, disconfort abdominal. Examenele clinic şi ecografic stabilesc diagnosticul de fibrom intramural (fundic posterior), având dimensiunile 9/10 cm.

Se practică embolizarea arterelor uterine cu particule de Tachocomb (figurile 10, 11), iar după 24 de ore se practică miomectomia (cu sângerare minimă) (figurile 12, 13).
 

Examenul histopatologic extemporaneu confirmă diagnosticul preoperator: leiomiofibrom.

Evoluţie bună post-operator fără complicaţii.

8. Complicaţii

Literatura de specialitate⁽¹²⁾ menţionează într-un procent extrem de redus complicaţiile care au fost publicate post-embolizare.

Astfel se disting complicaţii:

• majore:

 
- expulzia fibromului endocavitar – infarctizat;

 
- infecţioase: endometrite, abces tubo-ovarian, tromboze venoase, necroză uterină;

 
- hormonale: amenoreea care apare (2-5%) este consecinţa unei insuficienţe ovariene care poate avea la bază trei mecanisme:

 
- atrofia endometrului consecutiv ischemiei uterine;

 
- vascularizaţia ovariană exclusiv de origine uterină;

 
- embolizarea arterelor ovariene prin circulaţie colaterală.

• minore:

 
- infecţii ale tractului urinar;

 
- retenţie de urină;

 - dureri tranzitorii;

 - hematom la locul de puncţie.

Pe lotul studiat s-au constatat amenoree tranzitorii (20 de cazuri), hematoame la locul de puncţie şi dureri tranzitorii.

9. Concluzii

Embolizarea arterelor uterine reprezintă o procedură sigură şi eficientă în terapia fibroamelor uterine atât în intervenţiile primare, cât şi în cele adjuvante.

Trebuie menţionat şi aspectul financiar, în sensul că cele două intervenţii chirurgicale, miomectomia şi histerectomia, costă 3.000 de dolari şi respectiv 5.000 de dolari, iar costul embolizării este de 500 de dolari (după o statistică americană).

Perfecţionările tehnologice în domeniul embolizării vor permite în viitor ca procedura să fie strict ţintită pe structurile fibromatoase.