GINECOLOGIE

Eficienţă şi eleganţă versus complicaţii - „banda în H” în tratamentul prolapsului de perete anterior vaginal şi al incontinenţei urinare de efort

 Efficiency and elegance versus complications - H shaped polypropilene mesh used in the treatment of anterior vaginal prolapse and stress urinary incontinence

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Our goal is to report the preliminary results of trans­­ob­tu­rator four-arm polypropylene mesh in the treatment of high-stage anterior vaginal wall pro­lapse and con­co­mitant stress urinary incontinence (SUI). The study included 67 patients who underwent anterior vaginal wall repair with polypropylene mesh in Obstetrics and Gynecology Clinic, Elias Universitary Hospital Bucharest, between June 2012 and July 2015. Failure rate was: 1 case (1.49%) of cystocele recurrence diagnosed at one month, subjective recurrence in 4 patients (5.97%). Regarding SIU: 65/67 patients reported significant improvement; 2 patients - slight improvement or none. Immediate postoperative complications were minor - ecchymosis of cuttaneous incisions 18/67; dysuria 11/67. Late complications were inguinal and vaginal pain (13/67 - 19.4%). 
Once the technique is well established, we consider that the four-arm polypropilene mesh is an elegant method to treat anterior vaginal wall prolapse and SUI, providing good results on short and medium term. 

Keywords
cystocele, SUI, vaginal surgery, mesh, polypropylene

Rezumat

Scopul nostru este acela de a raporta rezultatele preliminare ale plasării transvaginale a unei benzi de polipropilenă în 4 braţe la paciente cu prolaps de perete vaginal anterior şi incontinenţă urinară de efort (IUE). Acest studiu a inclus 67 de paciente operate, utilizând „banda în H”, în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias, în perioada iunie 2012 - iulie 2015. S-a constatat o (1,49%) recidivă obiectivă cu refacerea parţială a cistocelului, evidenţiată la vizita de o lună, respectiv recidivă subiectivă cu senzaţie de tensiune la 4 paciente (5,97%). În ceea ce priveşte in­con­tinenţa urinară, 65/67 de pa­ciente - îmbunătăţire sem­ni­ficativă; 2 paciente - doar o ameliorare uşoară sau de­loc. Complicaţiile postoperatorii imediate au fost minore - echimoze la nivelul inciziilor cuta­na­te (18/67), disurie (11/67). Complicaţiile la distanţă au fost reprezentate de durere in­ghinală şi paravaginală intermitentă (13/67 - 19,4%). Montarea de plasă de polipropilenă cu 4 braţe este o metodă elegantă de tratament al prolapsului de perete vaginal anterior şi al IUE, ce poate fi efectuată în siguranţă după stabilirea unei tehnici corespunzătoare, furnizând rezultate bune anatomice şi funcţionale pe termen scurt şi mediu.

Introducere

Prolapsul genital poate afecta până la 40% dintre femeile de peste 50 de ani, deteriorând semnificativ calitatea vieţii(1). Problemele de statică pelviană reprezintă o preocupare constantă a chirurgilor din trei specialităţi: chirurgie generală, urologie şi, bineînţeles, ginecologie. Teoriile(2,3) legate de biodinamică şi de forţele şi structurile implicate în anatomia pelviană sunt într-o continuă efervescenţă şi, în corolar, metodele de corecţie reprezintă o căutare activă a celor mai eficiente metode care să prezinte rezultate bune un timp cât mai îndelungat. Întrucât multe dintre pacientele care prezintă un tip de prolaps genital au, de asemenea, şi incontinenţă urinară de efort, sau polakiurie şi urgenţă micţională, refacerea anatomiei şi reinstaurarea funcţiei fiziologice într-o singură intervenţie par să prezinte cea mai bună soluţie. Mai multe studii au demonstrat rata mai mică de recurenţă după repararea cu plasă a cistocelului, comparativ cu metodele clasice(4,5). În formarea cistocelului este implicată afectarea fasciei pubocervicale, fie că este vorba de componenta postero-superioară sau/şi de componente laterale. Repararea cistocelului cu banda în H cu 4 braţe se bazează pe refacerea acestor structuri de suport(6). Un aspect important este reprezentat de recomandările FDA privind gradul de risc în ceea ce priveşte leziunile vasculare sau vezicale la montarea plasei şi, mai ales, riscul de eroziune a mucoasei vaginale drept complicaţie tardivă(7). Din experienţa noastră, utilizarea unor structuri minime de polipropilenă şi o tehnică adecvată pot furniza rezultate favorabile pe termen mediu şi lung.

Material şi metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv pe 67 de paciente operate în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias în perioada ianuarie 2012 - martie 2016. Dintre acestea, 52 de paciente au prezentat cistocel mediu sau voluminos şi 15 paciente au prezentat prolaps de boltă vaginală după histerectomie totală. Vârsta medie a pacientelor a fost de 58,1 ani (38-71 ani). Tuturor pacientelor li s-a montat plasă de polipropilenă cu patru braţe, braţele superioare fiind trecute la 62 de paciente latero-uretral şi prepubian, iar la 5 paciente în unghiul superior al găurii obturatorii. În toate cazurile, braţul inferior a fost trecut transobturator în unghiul inferior (figura 1). Evaluarea preoperatorie a inclus analiza calitativă şi microbiologică a urinei, examenul fizic şi testul la tuse şi la manevra Valsalva, examen Babeş-Papanicolau şi ecografie abdominală pentru evaluarea reziduului vezical. Pregătirea preoperatorie a inclus toaleta vulvovaginală şi pregătirea ariei perineale şi vulvare cu suprimarea pilozităţii regiunii. Intervenţia chirurgicală s-a desfăşurat cu pacienta în poziţie de litotomie sub rahianestezie. Intraoperator s-a montat sondă urinară cu rol în controlul repleţiei vezicii urinare şi al poziţiei şi permeabilităţii uretrale. 53 de paciente au beneficiat de kitul Promedon Nazca TC (figura 2) prin utilizarea unor dispozitive de trecere transobturatorie de altă provenienţă şi 12 paciente au beneficiat de plase de polipropilenă cu arhitectură la solicitarea noastră, produse de Biosintex. De menţionat că nu a fost utilizată hidrodisecţia, decolarea fiind realizată în condiţii de siguranţă către fosele obturatorii. Reperele inciziilor inghinale la nivelul foselor obturatorii au fost indicate palpator. Incizia mucoasei vaginale a fost de tip Crossen la pacientele cu cistocel şi transversală cu excizia bontului vaginal cicatriceal la pacientele cu prolaps de boltă vaginală după histerectomie. Disecţia a avut în vedere planul dintre fascia Halband şi vezica urinară. Un aspect important al tehnicii operatorii a fost tensionarea plasei, cu menţiunea că aceasta a fost limitată de elasticitatea inerentă a ţesăturii. Plasa a fost ancorată cu câte două fire în X la nivelul colului sau la bontul vaginal după ajustarea părţii inferioare a plasei prin tăiere. Nu s-a practicat excizia excesului de mucoasă vaginală, efectuându-se împachetarea strânsă a vaginului cu comprese, pentru favorizarea refacerii anatomiei vaginale prin aderarea acestuia la plasa de polipropilenă. Sutura colposului s-a efectuat cu fire separate de Bicril 2-0 cu pas de 1,5 cm pentru a diminua ischemizarea mucoasei vaginale. Suprimarea sondei urinare s-a efectuat la 24 de ore postoperator. Toate pacientele au beneficiat de AINS administrat i.m. (diclofenac) cu 3 ore înainte de renunţarea la sondă. Ulterior, pacientele au primit indicaţia de hidratare per os şi golirea vezicii micţional la 1 oră şi 30 de minute, cu verificarea calităţii evacuării atât subiectiv, cât şi obiectiv, prin evaluare ecografică a reziduului vezical. Externarea s-a efectuat în prima zi postoperator la 60 de paciente; 5 au necesitat încă o zi de spitalizare; două paciente au necesitat două zile suplimentare de spitalizare şi reinstituirea sondajului vezical (figura 3).
 

Figura 1. Banda în H, plasată suburetral în unghiul superior şi cu funcţie de hamac vezical
Figura 1. Banda în H, plasată suburetral în unghiul superior şi cu funcţie de hamac vezical
Figura 2. Kitul Promedon Nazca TC
Figura 2. Kitul Promedon Nazca TC
Figura 3. Durata spitalizării în lotul studiat
Figura 3. Durata spitalizării în lotul studiat

Urmărirea după externare a fost realizată prin vizite la o săptămână, o lună, şase luni şi, ulterior, anual. Rata de revenire la controlul anual a fost, în medie, de 73%.

Rezultate

Au fost montate plase de polipropilenă cu 4 braţe la 67 de paciente, fără complicaţii perioperatorii semnificative. Dintre cele 67 de paciente, s-a constatat o recidivă obiectivă, cu refacerea parţială a cistocelului, evidenţiată la vizita de o lună postoperator, dar nu la o săptămână, pe fondul unei constipaţii incorect tratate în ambulator, reprezentând 1,49%; respectiv recidivă subiectivă cu senzaţie de tensiune la 4 paciente, reprezentând 5,97% (figurile 4 şi 5). În ceea ce priveşte incontinenţa urinară, 65 de paciente au relatat o îmbunătăţire semnificativă (97,01%), două dintre paciente raportând doar o ameliorare uşoară sau deloc (2,98%). În ceea ce priveşte complicaţiile, acestea au fost uşoare (echimoze la nivelul inciziilor cutanate: 18-26,87%, tratate cu produşi topici pe bază de heparină; disurie prin edem periuretral: 11-16,41%, pentru care s-au administrat AINS) şi au apărut în prima săptămână postoperator. Complicaţiile la distanţă au fost reprezentate de durere inghinală şi paravaginală intermitentă tratată simptomatic la 13 paciente (19,4%), cu antiinflamatorii nesteroidiene administrate intrarectal în cure repetate, cu diminuarea progresivă a acuzelor. Este de remarcat că nu s-a constatat nici un caz de eroziune a peretelui vaginal.

Discuţii

Rata de recidivă a cistocelului după procedeul clasic este de până la 55%, după anumite studii(8), cu o medie de 20-30%, studiul lui Nieminen(4) indicând o rată de recidivă de 41% după procedeele clasice, comparativ cu o recurenţă de 13% după repararea cu plasă. În studiul nostru, rata de recidivă a cistocelului a fost de 7,46%, cu un caz de recidivă obiectivă şi 4 cazuri de recidivă subiectivă. Studiul lui Tayrac din 2005, în care a fost utilizat un procedeu retropubic, a furnizat rezultate similare, cu o rată de recidivă de 8,4%(9). În studiul lui Palma P. şi colaboratorii, efectuat pe 100 de paciente, cu cistocel asociat sau nu cu incontinenţă urinară de efort, a fost utilizat acelaşi procedeu de reparare trans­obturator şi prepubian.
 

Figura 4. Rezultatele obţinute la 12 luni postoperator
Figura 4. Rezultatele obţinute la 12 luni postoperator
Figura 5. Recidivă locală la 12 luni postoperator
Figura 5. Recidivă locală la 12 luni postoperator

Rezultatele studiului lui Palma au indicat un caz de recidivă, trei paciente cu IUE persistentă şi trei cazuri de eroziune a mucoasei vaginale. Într-un studiu similar, realizat pe 105 paciente tratate prin montarea unei plase cu patru braţe, Sergent şi colaboratorii au prezentat o rată de succes de 97%, respectiv 81% în ceea ce priveşte IUE(11). Un studiu condus de Farzaneh Sharifiaghdas a analizat, de asemenea, cura cistocelului şi a incontinenţei urinare de efort prin montarea unei bandelete cu 4 braţe(12), cu rezultate similare. În ceea ce priveşte cura incontinenţei urinare de efort, în studiul nostru, 87,02% din paciente au raportat o ameliorare semnificativă, numai două considerând îmbunătăţirea ca fiind uşoară sau absentă. Studiile amintite mai sus plasează complicaţiile de eroziune a mucoasei vaginale şi exteriorizarea meşei de polipropilenă la 3-4%. În lotul nostru de paciente nu am avut, până în acest moment, nici un caz. Considerăm ca detalii de tehnică în ceea ce priveşte ajustarea plasei netensionarea prin sutură a peretelui vaginal şi restricţionarea pacientelor de la contact sexual şi efort fizic timp de trei luni postoperator. Nu avem date în ceea ce priveşte indicele de satisfacţie sexuală postoperator şi nici în ceea ce priveşte reluarea activităţii sexuale sau interesul pacientelor pentru aceasta. De asemenea, din lipsa datelor nu am realizat o statistică în ceea ce priveşte indicele de masă corporală şi corelarea acestuia cu rezultatele. Ne propunem un studiu viitor, prospectiv, în care aceste date să fie prezente.

Concluzii

Jaloane importante pe calea obţinerii unor rezultate bune sunt furnizate de selecţionarea judicioasă a cazurilor, de o bună cunoaştere a anatomiei asupra căreia se intervine şi de experienţa operatorilor. Detalii semnificative de tehnică operatorie şi a căror cuantificare este dificilă se referă la alegerea tipului de plasă (dimensiune ochiuri, grosime fir), a tipului de dispozitiv de pasaj transobturator (rază arc, rigiditate, pas spirală), realizarea inciziilor inghinale (repere anatomice teoretice sau stabilite ad-hoc), gradul disecţiei (disecţie minimă sau extinsă), acestea făcând diferenţa în ceea ce priveşte rata de succes, respectiv de apariţie a complicaţiilor. Se poate concluziona că această metodă elegantă de tratament al prolapsului de perete vaginal anterior şi al IUE poate fi efectuată în siguranţă după stabilirea unei tehnici corespunzătoare şi cu rezultate bune din punct de vedere anatomic şi funcţional.  

Bibliografie

1. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):1160-6.
2. Petros PE, Ulmsten UI, An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:7-31.
3. DeLancey JO., Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jun;166(6 Pt 1):1717-24; discussion 1724-8.
4. Nieminen K, Hiltunen R, Takala T, Heiskanen E, Merikari M, Niemi K, Heinonen PK. Outcomes after anterior vaginal wall repair with mesh: a randomized, controlled trial with a 3 year follow-up. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):235.e1-8. doi: 10.1016/j.ajog.2010.03.030. Epub 2010 May 21.
5. Altman D, Väyrynen T, Engh ME, Axelsen S, Falconer C; Nordic Transvaginal Mesh Group., Short-term outcome after transvaginal mesh repair of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Jun;19(6):787-93.
6. Lamblin G, Delorme E, Cosson M, Rubod C., Cystocele and functional anatomy of the pelvic floor: review and update of the various theories. Int Urogynecol J. 2015 Sep 4. [Epub ahead of print].
7. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm.
8. Wong V, Shek KL, Goh J, Krause H, Martin A, Dietz HP. Cystocele recurrence after anterior colporrhaphy with and without mesh use Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Jan;172:131-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2013.11.001. Epub 2013 Nov 9.
9. Tayrac R1, Gervaise A, Chauveaud A, Fernandez H.J. Tension-free polypropylene mesh for vaginal repair of anterior vaginal wall prolapse. Reprod Med. 2005 Feb;50(2):75-80.
10. Palma P, Riccetto C, Muller V, Rogerio F, Sarsotti C, Ortiz C, et al. Nazca: a monoprosthesis for the simultaneous correction ofcystocele and urinary stress incontinence - a multicentric trial.Urology 2007;70 (Supplement 3A):193-4.
11. Sergent F, Sentilhes L, Resch B, Verspyck E, Medeiros R, Descamps P, Marpeau L. Treatment of concomitant prolapse and stress urinary incontinence via a transobturator subvesical mesh without independent suburethral tape. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89(2):223-9. doi: 10.3109/00016340903511043.
12. Farzaneh Sharifiaghdas, Azar Daneshpajooh and Mahboubeh Mirzaei. Simultaneous treatment of anterior vaginal wall prolapse and stress urinary incontinence by using transobturator four arms polypropylene meshKorean J Urol. 2015 Dec; 56(12): 811–816.Published online 2015 Dec 10. doi:  10.4111/kju.2015.56.12.811.