Introducere
Nelson şi Leviton definesc encefalopatia neonatală ca fiind un sindrom cu afectarea funcţiei neurologice în primele zile de viaţă la copilul la termen, ce se manifestă prin dificultatea de a iniţia sau a menţine respiraţia, afectarea reflexelor şi a tonusului muscular, niveluri de conştienţă anormale şi uneori convulsii(2).
Când encefalopatia neonatală apare indiscutabil din cauza leziunilor cerebrale hipoxic-ischemice, este potrivit să se folosească termenul de encefalopatie hipoxic-ischemică(3).
Se estimează că aproximativ 2-4% dintre nou-născuţii la termen prezintă un episod de hipoxie în timpul travaliului sau imediat după şi un procent şi mai mare de nou-născuţi prematuri sunt expuşi unui risc şi mai mare, din cauza instabilităţii cardiopulmonare, autoreglării labile a fluxului sanguin cerebral şi tulburărilor metabolice. Injuriile postnatale ce pot determina leziuni hipoxic-ischemice apar doar în 10% din cazuri.
Factori de risc
Studiul populaţional cu cea mai mare sensibilitate efectuat de Badawi a evaluat factorii de risc şi a comparat 164 de copii cu encefalopatie neonatală cu 400 de cazuri de control, copii născuţi la termen. Acesta a identificat o serie de factori de risc antepartum, ce pot fi grupaţi în 3 categorii:
1. Factori maternali, printre care se numără gravide cu un istoric familial de boli neurologice, cu boli ale tiroidei, diabet zaharat matern.
2. Factori ce ţin de placentă, abruptio placentae, placentă praevia, preeclampsie severă.
3. Factori fetali, prin restricţia de creştere intrauterină.
S-a constatat că o dispensarizare insuficientă a sarcinii este un factor semnificativ asociat cu EHI.
În ceea ce priveşte complicaţiile intrapartum, preeclampsia maternă asociată cu sindromul HELLP, prolapsul cordonului ombilical şi dezlipirea de placentă s-au dovedit a fi riscuri asociate asfixiei perinatale(4).
Printre factorii neonatali s-a demonstrat o asociere între sexul masculin şi EHI, fapt observat în mai multe studii. Copiii de sex masculin sunt extrem de vulnerabili la orice factor de ameninţare, cum ar fi creşterea riscului de sepsis, hiperreactivitate bronşică, atopie şi mortalitate(5).
În plus, diferite studii au demonstrat o legătură între vârsta gestaţională (în special sarcinile depăşite) şi EHI; acest lucru ar putea fi asociat cu o insuficienţă uteroplacentară(6).
Studii recente s-au concentrat asupra utilităţii scorului Apgar pentru imediata evaluarea a nou-născuţilor. S-a sugerat că scorul Apgar este învechit şi că funcţia sa de predicţie a fost slăbită în mod considerabil ca marker de sensibilitate pentru asfixia neonatală. Unul dintre factorii ce au contribuit la această concluzie a fost faptul că majoritatea copiilor cu paralizie cerebrală nu au avut un scor Apgar mic(7).
Etiologia, precum şi momentul în care debutează encefalopatia hipoxic-ischemică sunt încă două subiecte controversate.
Studii mai vechi sugerează că principalele cauze ce determină EHI sunt doar cele antepartum, însă aceste studii s-au bazat pe definiţii vaste ale encefalopatiei şi au luat în considerare şi nou-născuţii cu anomalii genetice sau congenitale.
Studii actuale susţin că atunci când criteriile de definiţie ale encefalopatiei hipoxic-ischemice sunt mai stricte şi sunt susţinute prin neuroimagistică, decisivi sunt factorii ce survin intrapartum(8).
Fiziopatologie
Principalul mecanism patogenic ce stă la baza neuropatologiilor atribuite hipoxiei ischemice intrapartum este reprezentat de afectarea fluxului sanguin cerebral, care apare ca o consecinţă a întreruperii fluxului sanguin placentar şi schimbului de gaze; este adesea menţionat ca „asfixie” sau acidemie fetală severă, cu un pH arterial fetal ≤7(9).
La nivel celular, reducerea fluxului sanguin cerebral şi livrarea de oxigen iniţiază o cascadă de evenimente biochimice. Depleţia de oxigen blochează fosforilarea oxidativă şi de aici rezultă un metabolism anaerob, acesta fiind ineficient din punct de vedere energetic, având ca rezultate: (1) epuizarea rapidă a rezervelor de fosfat, inclusiv a adenozin-trifosfatului, (2) acumularea de acid lactic şi (3) incapacitatea de a menţine funcţiile celulare(10).
Eşecul pompei de ioni rezultă în acumularea intracelulară de Na+, Ca++ şi apă (edem citotoxic). Depolarizarea membranară are ca rezultat o eliberare de neurotransmiţători excitatori şi în mod specific de glutamat de la terminaţiile axonale. Glutamatul activează apoi receptori specifici de suprafaţă celulară care rezultă într-un aflux de Na+ şi Ca++ în neuroni postsinaptici. Efectul combinat al eşecului energetic celular, acidoza, eliberarea de glutamat, acumularea intracelulară de Ca++, peroxidarea lipidelor, neurotoxicitatea nitric-oxid servesc pentru a perturba componentele esenţiale ale celulei, care conduc în final la moarte celulară(11).
Injuria cerebrală rezultă din hipoxie şi ischemie. Modificarea fluxului sanguin cerebral indus de asfixie este principala modificare postasfixică. Fluxul sanguin cerebral normal variază între 80 şi 100 ml/100 g ţesut/minut şi depinde de: cantitatea de sânge pompată de inimă, diferenţa de presiune între arterele şi venele cerebrale şi de rezistenţa vasculară a vaselor implicate. Ca urmare a apariţiei asfixiei, debitul cardiac este redistribuit compensator, apărând astfel creşterea fluxului sanguin cerebral. Relaţia dintre presiunea de perfuzie cerebrală şi fluxul sanguin cerebral se face pe baza principiului autoreglării. Pe măsură ce hipoxia persistă, mecanismul de autoreglare nu mai este eficient, de aici rezultă scăderea debitului cardiac, cu hipotensiune arterială sistemică şi scăderea fluxului cerebral, cu leziuni cerebrale(12).
Scopurile managementului unui nou-născut care a suferit o injurie hipoxic-ischemică şi prezintă un risc de evoluţie a injuriei cerebrale ar trebui să includă: 1. identificarea timpurie a nou-născuţilor cu risc; 2. tratament de susţinere pentru a facilita o perfuzie adecvată; 3. luarea în considerare a unor intrevenţii pentru ameliorarea proceselor lezionale cerebrale în curs de desfăşurare.
Concluzii
Encefalopatia neonatală este terminologia care descrie disfuncţii ale sistemului nervos central în perioada neonatală. Poate rezulta dintr-o mare varietate de condiţii, dar de multe ori rămâne inexplicabilă. Leziunile hipoxic-ischemice reprezintă doar unul dintre o serie de factori ce contribuie la dezvoltarea encefalopatiei neonatale.
Lanţul cauzal al evenimentelor ce conduc la EHI este complex, multifactorial şi departe de a fi complet înţeles. Diverse ipoteze referitoare la factorii de risc au fost generate de studii epidemiologice anterioare. Aceste studii au peste un deceniu şi au existat schimbări substanţiale în practica clinică. Există o necesitate clară a unor noi studii pentru o mai bună anticipare şi prevenţie.