Folosirea dializei peritoneale la un prematur

Vă prezentăm cazul unui nou-născut prematur (vârsta gestaţională 27-28 săptămâni), extras prin operaţie cezariană din prezentaţie transversă, provenit din sarcină gemelară - geamăn II, obţinută prin fertilizare in vitro, cu risc infecţios - membrane rupte de aproximativ 30 de ore anterior naşterii, greutate la naştere 1.065 g, scor APGAR 7 la 1 minut, 8 la 5 minute.

După naştere, nou-născutul prezintă sindrom de detresă respiratorie, fiind necesare intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, perfuzie endovenoasă de reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică, perfuzie continuă cu Dopamină (pentru corectarea hipotensiunii arteriale), antibioterapie empirică cu spectru larg.

Evoluţia sub tratamentul instituit a fost lent favorabilă, cu scăderea parametrilor ventilatori şi extubare în a treia zi de viaţă, menţinându-se ulterior cu saturaţii în oxigen de 97-100%, fără efort respirator, cu stare generală satisfăcătoare, echilibrat cardiovascular, digestiv şi neurologic (în limitele normale ale prematurităţii) până în ziua 49 de viaţă, când apar primele modificări din punct de vedere clinic, şi anume: tegumente infiltrate difuz, palid-rozate, cu tendinţă la marmorare, discret tiraj subcostal, oxigenodependent, abdomen uşor destins de volum, oligurie, tonus şi reactivitate uşor diminuate.

Investigaţiile paraclinice efectuate relevă: leucocitoză cu neutrofilie, pozitivarea proteinei C reactive (valori mult crescute), uree 92,97 mg/dl, creatinină 2,59 mg/dl. Ultrasonografia abdominală efectuată relevă dilataţie pielocaliceală şi hidronefroză grad I-II bilateral (vezi figurile 1, 2). Se ridică suspiciunea unei infecţii de tract urinar, cu insuficienţă renală acută prerenală şi renală.
 

Se iniţiază tratament antibiotic cu spectru larg, diuretic, dar starea generală se deteriorează progresiv, cu tegumente palide, cu tentă teroasă, infiltrate generalizat, episoade de bradicardie, sindrom funcţional respirator, necesitând intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică, este anuric. Se adaugă la tratament Furosemid în perfuzie continuă, albumină umană, imunoglobulină umană, copilul menţinându-se anuric, în pofida tratamentului iniţiat. Din punct de vedere paraclinic prezintă retenţie azotată, hiponatremie, hiperkaliemie, clearance-ul la creatinină indică insuficienţă renală acută severă, indicaţie de iniţiere a dializei.

Se montează cateter peritoneal şi se iniţiază procedura de dializă peritoneală cu soluţie de dializă 1,36%, câte 50 ml la fiecare schimb la 30 de minute, cu monitorizare riguroasă a copilului atât clinic, cât şi paraclinic (scăderea valorilor ureei, creatininei, Na şi K este prezentată în tabelul 1). Diureza este reluată în următoarele cinci ore de la debut. Dializa peritoneală a fost menţinută timp de aproximativ 60 de ore.
 

Evoluţia ulterioară a fost favorabilă din punct de vedere clinic şi paraclinic, fiind externat din clinica noastră la 70 de zile de viaţă, cu greutatea de 2.130 g, stare generală bună, tegumente rozate, echilibrat cardiorespirator, toleranţă digestivă bună, tranzit intestinal prezent, diureza prezentă, în limite normale, tonus şi reactivitate normale. 

Etiologia insuficienţei renale acute în perioada neonatală este complexă, putând fi clasificată astfel:

• IRA prerenală prin scăderea volumului sistemic intravascular (hipovolemie, scăderea volumului sangvin circulant, vasodilataţie), hipoperfuzie renală izolată (redistribuirea fluxului sangvin renal în hipoxie perinatală, sindrom de detresă respiratorie etc. şi compromiterea directă a aportului sangvin prin obstrucţii anatomice sau iatrogene) şi scăderea debitului cardiac cu volum normal intravascular (hipoxie, insuficienţă cardiacă congestivă, tamponadă cardiacă).

• IRA renală prin boli primare ale parenchimului renal şi congenitale (agenezie renală, hipoplazie renală, rinichi polichistic etc.), boli secundare ale parenchimului renal (necroză tubulară acută, necroză medulară acută, necroză corticală), boli ale parenchimului secundare procesului microangiopatic primar (CID, tumori, nefrită indusă medicamentos sau în cadrul unui proces infecţios etc.).

• IRA post-renală prin proces obstructiv^(3,5,6).

Dializa peritoneală este o metodă de primă alegere în perioada neonatală, procedura începând prin montarea cateterului peritoneal, fiind strict influenţată de statusul clinic şi paraclinic al nou-născutului⁽²⁾. Mortalitatea în cazul nou-născuţilor prematuri cu greutate mică la naştere care dezvoltă insuficienţă renală acută este foarte ridicată, aproximativ 60%⁽⁴⁾.

Nou-născutul dializat necesită o atentă monitorizare cardiorespiratorie, a tensiunii arteriale, saturaţiilor în oxigen, a diurezei în strânsă legătură cu lichidele administrate, a greutăţii zilnice, precum şi a investigaţiilor paraclinice uzuale^(2,5).

Dializa peritoneală este, totuşi, o procedură invazivă, putând apărea diverse complicaţii, precum: hiperglicemie/hipoglicemie, sângerări, peritonită, adeziunea cateterului de oment, perforaţia organelor abdominale^(2,4).

Toţi nou-născuţii care dezvoltă insuficienţă renală acută au nevoie de urmărire ulterioară periodică din punctul de vedere al creşterii şi dezvoltării, monitorizarea tensiunii arteriale şi a funcţiei renale.

Particularitatea cazului

Este reprezentată de evoluţia clinică şi paraclinică, rapid favorabilă, după iniţierea dializei peritoneale.

Pentru clinica noastră este primul caz de insuficienţă renală acută rezolvat prin dializă peritoneală, succesul terapeutic aducând cu sine mai mult curaj în folosirea pe viitor a acestei proceduri, realizată în echipă multidisciplinară.   

Deosebite mulţumiri pentru prof. dr. Mihaela Bălgrădean, dr. Ovidiu Limoncu, dr. Laura Topor.