Forum Ginecologia.ro: rezumate

Momentul optim de clampare a cordonului ombilical - actualizarea datelor din literatură

Ruxandra Stănculescu, Diana Comandașu, Vasilica Baușic, Cătălin Coroleucă, Elvira Brătilă

Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

Introducere. De-a lungul timpului, asistăm la modificarea anumitor proceduri standard în privința fie a nașterii la termen, fie premature, fie pe cale vaginală, fie prin operație cezariană. Alegerea momentului clampării cordonului ombilical este influențată de starea la naștere a nou-născutului și influențează major evoluția ulterioară a acestuia.
Scop. Actualizarea datelor de fiziopatologie în beneficiul nou-născutului privind justificarea momentului optim de clampare a cordonului ombilical.
Material și metodă. Analiza bazelor de date Cochrane şi PubMed privind clamparea cordonului omblical raportat la momentul optim, impactul asupra nou-născutului și mamei.
Rezultate. Clamparea cordonului ombilical la 180 de secunde după naștere permite transfuzia unui volum sangvin de 100 ml, previne deficiența de fier, asigură un aport suplimentar de imunoglobuline și celule stem. În situațiile în care nu se impun manevre de resuscitare a nou-născutului, amânarea clampării cordonului ombilical cu 30-180 de secunde reduce incidența hemoragiei intraventriculare și a enterocolitei necrozante la nașterile premature. Concluzii. Expulzia nou-născutului trebuie urmată de acordarea primelor îngrijiri de către medicul obstetrician, plasarea nou-născutului pe abdomenul mamei sau menținerea acestuia la același nivel cu perineul şi favorizarea respirațiilor, știut fiind faptul că primele respirații ale nou-născutului favorizează un transfer crescut de sânge placentar, datorită presiunii intratoracice negative generate de inflația plămânilor. Clamparea cordonului ombilical trebuie amânată între 30 și 180 de secunde după naștere, ori de câte ori starea nou-născutului creează această oportunitate.

Impactul obezităţii materne asupra funcţiei placentare şi a dezvoltării fetale

Ruxandra Stănculescu, Elvira Brătilă, Diana Comandaşu, Vasilica Bauşic

Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

Scop. Actualizarea informaţiilor privind corelaţia dintre obezitatea maternă, disfuncţiile placentare şi dezvoltarea fetală.
Material şi metodă. Analiza publicaţiilor online apărute în bazele de date PubMed şi Cochrane în ultimii 5 ani cu privire la impactul obezităţii asupra evoluţiei sarcinii şi a dezvoltării fătului şi nou-născutului.
Rezultate. Există o strânsă legătură între statusul nutriţional matern, metabolismul ţesutului adipos, funcţia placentară şi transferul nutrienţilor către făt. Obezitatea maternă este corelată cu un proces inflamator indus de adipokine, care intervin asupra intoleranţei materne la glucoză, asupra rezistenţei la insulină, asupra modelării neuroendocrine şi cardiovasculare asociate cu modificări ale indexului de masă corporală. La gravidele obeze, printre citokinele proinflamatorii cu niveluri circulatorii materne mai ridicate se numără TNF-alpha, IL-6, alături de leptine, în timp ce nivelurile de adiponectin sunt mai reduse. Aceşti factori amplifică transportul nutrienţilor de la placentă la făt, determinând dezvoltarea feţilor macrosomi. Expresia mult mai mare la nivelul placentei a toll-like receptorilor (TLR4), mai mare de trei până la nouă ori în rândul gravidelor obeze, se corelează cu creşterea expresiei IL-6, a hiperglicemiei şi rezistenţei materne la insulină. Gravidele obeze asociază risc crescut de apariţie a diabetului gestaţional, a naşterii premature, a preeclampsiei şi disfuncţie endotelială placentară. Disfuncţiile placentare manifestate prin reducerea atât a PIGF, cât şi raportului VEGF∕Flt1, alături de limitarea angiogenezei generează reducerea transportului de nutrienţi către făt şi, în consecinţă, duc la apariţia nou-născuţilor cu greutate mică la naştere sau a nou-născuţilor cu restricţie de creştere intrauterină. Concluzii. Obezitatea maternă poate determina naşterea unor feţi cu largă variabilitate a greutăţii corporale, având impact major asupra dezvoltării neurocomportamentale a copilului. Refacerea nivelului matern de adiponectin la gravidele obeze ar putea fi considerată o metodă de prevenire a obezităţii şi a bolilor metabolice la nou-născut.

Aspecte ultrasonografice și morfologice în placentaţia anormală

Costin Berceanu¹, Monica M. Cîrstoiu², Simona Vlădăreanu², Elvira Brătilă², Claudia Mehedințu², Răzvan Ciortea³, Sabina Berceanu¹, Loredana Ciurea¹, Ioana A. Gheonea⁴

^{1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova

2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București

3. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

4. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova}

Introducere. Rutina practicii clinice obstetricale și materno-fetale presupune evaluarea ultrasonografică a structurii placentare pe toată durata gestației, prin tehnica standard 2D, dar și prin tehnici 3D şi Doppler avansate. Scopul studiului este de a realiza corelații sistematice între placentația anormală evaluată ultrasonografic și diagnosticul morfopatologic al acestei structuri gestaționale.
Material și metodă. Cercetare multicentrică terțiară ce include un număr de 734 de sarcini neselectate, diagnosticate ultrasonografic cu anomalii placentare sau ale membranelor fetale, în intervalul 2012-2017. Evaluarea ultrasonografică a fost urmată de studiul morfopatologic al acestor structuri. Intervalul de examinare a variat între 11 (+4) şi 38 (+5) săptămâni gestaționale. Studiul include 722 de sarcini unice și 12 sarcini multiple. Diagnosticul ultrasonografic a inclus evaluare transabdominală, transvaginală sau mixtă.
Rezultate. Corelații ultrasonografice şi morfopatologice au fost observate pentru: infarcte placentare - 75 de cazuri (10,21%), anecogenități placentare - 17 (2,31%), placenta circummarginata - 42 (5,72%), tumori placentare - 7 (0,95%), placenta praevia - 24 (3,26%), hematom retroplacentar - 51 (6,94%), benzi amniotice - 31 (4,22%), placentă hiperaderentă (accreta, increta, percreta) - 28 (3,81%), placentă molară - 27 (3,67%), lobulație anormală - 42 (5,72%), abruptio placentae - 9 (1,22%). Concluzii. Un număr semnificativ de anomalii placentare pot fi detectate ultrasonografic chiar din primul trimestru de sarcină. Examinarea 2D standard este esențială pentru diagnostic, dar tehnicile 3D şi Doppler avansat completează și susțin evaluarea ultrasonografică. Anumite structuri anatomice macroscopice ale placentei au expresie ultrasonografică evidentă și bine definită, aducând detalii pentru prognosticul materno-fetal. Există un număr semnificativ de anomalii fetale, structurale sau funcționale, unele cu implicare sindromică, a căror identificare ultrasonografică trebuie să conducă spre examinarea morfopatologică a structurii placentare. Anumite anomalii de placentație detectate ultrasonografic pot atrage atenția asupra necesității diagnosticului prenatal invaziv.

Corelaţii ultrasonografice și morfopatologice în adenocarcinomul endometrial endometrioid

Costin Berceanu¹, Monica M. Cîrstoiu², Elvira Brătilă², Claudia Mehedințu², Răzvan Ciortea³, Sabina Berceanu¹, Ioana A. Gheonea⁴

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova
2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București
3. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
4. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

Este unanim recunoscut la ora actuală faptul că studiile epidemiologice, clinice și moleculare converg spre ideea clasificării adenocarcinoamelor endometriale în cel puțin două subclase: tipul I - în care tumorile sunt adenocarcinoame endometroide și probabil mucinoase, în timp ce tipul II include formele de carcinoame seroase sau cu celule clare. Patologia malignă a endometrului reprezintă cea mai frecventă neoplazie invazivă a tractului genital feminin. Majoritatea acestor cazuri sunt reprezentate de adenocarcinomul endometrioid (sau de tip I), care este cel mai comun tip histologic. În cazul tipului I de carcinoame, gradingul histopatologic este de mare importanță în stabilirea prognosticului și, în multe cazuri, a conduitei terapeutice. Majoritatea pacientelor solicită consultul de specialitate în momentul apariției hemoragiei pe cale vaginală, cel mai important simptom al acestei palologii, iar tumoarea este de obicei limitată la corpul uterin la momentul diagnosticului. Factorii de risc ai cancerului endometrial includ, în mare, obezitatea și vârsta avansată. Alți factori care influențează riscul sunt: sindromul ovarelor polichistice, terapia estrogenică, în special la menopauză, menarha devreme, menopauza precoce, istoric de infertilitate, nuliparitatea, neregularitățile menstruale, rasa albă, tratamentul cu tamoxifen, diabetul, hipertensiunea arterială, boli ale vezicii urinare, contracepție orală combinată pe termen lung și fumatul. Există numeroase studii, în ultimele două decenii, cu privire la carcinomul endometrial, însă la fel de adevărat este și faptul că s-au înregistrat modificări semnificative în modelele de distribuție a caracteristicilor patologice, în cadrul acestor entități cu variabilitate destul de amplă. Carcinomul endometroid de tip mucinos reprezintă 1-2% dintre cancerele endometriale, având un aspect mucinos ce cuprinde mai mult de jumătate din tumoare și fiind denumit generic aspect focal. Scopul acestui studiu este de a stabili corelații imagistice, morfologice și de patologie chirurgicală privind diagnosticul, conduita terapeutică și prognosticul tumorilor uterine din categoria adenocarcinomului endometrial endometroid.

Diagnosticul prenatal avansat în osteocondrodisplaziile fetale

Costin Berceanu¹, Elvira Brătilă², Monica M. Cîrstoiu², Simona Vlădăreanu², Claudia Mehedințu², Roxana Bohîlțea², Sabina Berceanu¹, Ioana A. Gheonea³

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova
2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București
3. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

Osteocondrodisplaziile fetale sunt condiții uneori foarte dificil de diagnosticat sau de clasificat cu exactitate, atât prenatal, cât și postnatal, din cauza variabilității extrem de largi a manifestărilor clinice. Din punct de vedere fenotipic, aceste tulburări sunt caracterizate prin talia redusă a acestor indivizi și grade diferite de deformare a structurilor osoase sau articulare, musculare sau disfuncții mixte. Acest grup extins de condiții include în diferite clasificări aproximativ 456 de entități patologice, distribuite în 40 de subgrupuri, conform unor criterii moleculare, biochimice sau imagistice. Din cauza variabilității mari a acestor anomalii, multe dintre acestea fiind asociate sau parte a unor sindroame, incidența exactă este dificil de cuantificat, dar, luate individual, acestea sunt, pe de o parte, entități rare, iar pe de altă parte, luate la nivel global, incidența este estimată la 1: 5000 de nou-născuți vii. Chiar dacă progresele din medicina materno-fetală, genetică sau din morfopatologie sunt remarcabile, diagnosticul prenatal precis al displaziilor scheletale rămâne o provocare pentru practicieni. Ultrasonografia este, fără îndoială, examinarea de referință pentru aceste entități, aducând adesea informații relevante pentru diagnostic, însă datorită marii variabilități de exprimare a semiologiei ultrasonografice contribuția unor explorări complementare pentru stabilirea corectă a diagnosticului prenatal poate fi esențială. Imagistica prin rezonanță magnetică fetală are acum peste 30 de indicații fetale și materno-fetale, iar în cazul displaziilor scheletale, și ca explorare complementară ultrasonografiei, aduce detalii pentru diagnosticul prenatal și prognosticul perinatal. Diagnosticul prenatal al displaziilor scheletale are la bază ultrasonografia fetală de rutină sau detaliată, iar aportul complementar al imagisticii prin rezonanță magnetică fetală conduce spre diagnosticul avansat al acestor anomalii. Diagnosticul acestor condiții nu poate fi exact și complet fără aportul geneticii, medicinei materno-fetale sau uneori al radiologiei.

Diabetul gestaţional şi obezitatea în sarcină - algoritm de evaluare a riscurilor şi urmărire a sarcinii

Iuliana Ceauşu

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spital Clinic „Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti

Atât în Europa, cât şi în Statele Unite ale Americii se constată în mod îngrijorător ponderea crescută a femeilor obeze în rândul femeilor de vârstă fertilă, având ca rezultat o creştere de 50-70% a obezităţii preexistente sarcinii la femeile gravide. Pe de altă parte, obezitatea în rândul copiilor şi apariţia precoce a sindromului metabolic au ca urmare existenţa unui şi mai mare număr de tulburări ale metabolismului lipic şi glucidic la femeile de vârstă fertilă şi la femeile gravide. Şi în România se observă aceste modificări ale vârstei de apariţie a diabetului de tip 2 şi a obezităţii, şi numai lipsa unor programe de screening în sarcină ne împiedică să apreciem corect incidenţa diabetului gestaţional. Deşi obezitatea ar putea fi mai uşor de cuantificat la începutul sarcinii, statisticile nu cuprind toate diagnosticele asociate sarcinii. În sarcină sunt destul de bine cunoscute efectele negative ale obezităţii materne, diabetului gestaţional, dietei bogate în grăsimi şi ale câştigului ponderal excesiv asupra fătului şi dezvoltării lui ulterioare. Concluziile sunt însă şi mai îngrijorătoare după analiza rezultatelor unor studii epidemiologice recente care au demonstrat existenţa unei relaţii între obezitatea maternă şi modificări ale dezvoltării neuropsihice a fătului, nou-născutului şi copilului de vârstă preşcolară şi şcolară. Câteva intervenţii simple - cum ar fi sfatul preconcepţional pentru femeile obeze şi supraponderale, testarea metabolismului glucidic în acest grup de risc, atât preconcepţional, cât şi în primul trimestru de sarcină, schimbarea dietei şi a stilului de viaţă, scăderea în greutate - s-au dovedit a avea efecte benefice prin scăderea riscului de preeclampsie şi de diabet gestaţional, dar şi indirect prin prevenirea unor tulburări asociate spectrului autismului sau a altor tulburări de dezvoltare neuropsihică asociate tulburărilor metabolice în sarcina femeilor obeze şi/sau cu diabet preexistent sarcinii ori cu diabet gestaţional.

Actualităţi în evaluarea şi tratamentul insuficienţei ovariane primare

Iuliana Ceauşu

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spital Clinic „Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti

În ultimii ani, investigaţiile şi tratamentul insuficienţei ovariene primare au căpătat noi dimensiuni, datorită existenţei unui diagnostic pus cu acurateţe, uneori la vârste tinere, dar şi datorită aprecierii riscurilor familiale şi tratamentului necesar pentru a evita complicaţiile posibile, mai ales progresia sau apariţia afecţiunilor cardiovasculare. Semnele şi simptomele sunt similare celor ale menopauzei şi sunt tipice deficienţei de estrogeni, predominând amenoreea, bufeurile, uscăciunea vaginală, iritabilitatea şi dificultăţile de concentrare. Factorii de risc principali sunt vârsta între 35 şi 40 de ani (deşi poate apărea la orice vârstă), multiple intervenţii chirurgicale care afectează ovarele - pentru endometrioame sau ovare polichistice, patologii pentru care în prezent se recomandă mai ales terapii non-chirurgicale - şi, nu în cele din urmă, factorul ereditar. Riscurile principale ale menopauzei precoce sunt legate atât de cauza insuficienţei primare, dacă aceasta este cunoscută, dar şi de complicaţiile asociate, care constau, alături de infertilitate, şi în osteoporoză, creşterea incidenţei depresiei, anxietăţii şi demenţei, dar mai ales riscuri cardiovasculare. Pornind de la cazuri clinice, se va analiza protocolul de evaluare şi tratament.

Trombembolismul pulmonar asociat sarcinii

George Alexandru Filipescu^1,2, Oana Alina Solomon (Conț)¹, Nicoleta Clim¹, Andreea Graţiana Boiangiu¹, Oana Baltă¹, Iulia Nicolescu Veselu²

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti
2. UMF „Carol Davila”, Bucureşti

Trombembolismul pulmonar (TEP) reprezintă una din principalele cauze de mortalitate maternă şi fetală în ţările dezvoltate. Managementul TEP asociat sarcinii este dificil de realizat, din cauza sub-/supradiagnosticării şi a investigaţiilor paraclinice ce includ doze de radiaţii nepermise în sarcină. Sarcina reprezintă o stare de hipercoagulabilitate, din cauza modificărilor proteinelor de coagulare. Factorii de risc pot fi antenatali (fertilizare in vitro, diabet gestaţional, vârsta maternă peste 35 de ani, multiparitatea) şi postnatali (fertilizare in vitro, naşterea prin operaţie cezariană, preeclampsie, dezlipire prematură de placentă, placenta praevia). Standardul de aur pentru diagnosticul TEP este reprezentat de scintigrafia V/Q, la gravidele cu Rx normal, fără istoric de astm sau BPCO, iar tratamentul este reprezentat de heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), cu profil de siguranţă bun atât matern, cât şi fetal. Managementul tratamentului cu anticoagulante peripartum este reprezentat de stabilirea modalităţii de naştere: naştere vaginală vs. naştere prin operaţie cezariană în cazul unei indicaţii obstetricale. Analiza celor mai relevante serii de cazuri clinice propune un protocol adaptat în funcţie de calea de naştere şi severitatea TEP. Astfel, pentru calea de naştere vaginală, managementul TEP asociat sarcinii presupune heparină nefracţionată ca tratament, datorită timpului scurt de înjumătăţire, iar pentru naşterea prin operaţie cezariană, este recomandat tratamentul cu LMWH, care se opreşte cu 12 ore înainte de intervenţia chirurgicală. În concluzie, în practica medicală, protocolul se modifică în funcţie de vârsta de gestaţie şi severitatea TEP.

Actualităţi în terapia cu antibiotice la gravidele cu membrane rupte prematur

Crîngu Ionescu, M. Dimitriu, M. Banacu, I. Popescu, R. Viezuină

UMF „Carol Davila”, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon” Bucureşti

Introducere. Ruptura prematură pretravaliu a membranelor (RPPM) complică 2% din sarcini și reprezintă 40% din cauzele de naștere prematură. Gravidele cu corioamniotită nasc mai devreme decât cele fără infecție, iar nou-născuții cu sepsis au o rată a mortalității de 4 ori mai mare decât cei fără sepsis. Amniocenteza realizată chiar în condițiile RPPM are potențialul de a depista infecția subclinică înaintea instalării semnelor de corioamniotită.
Material și metodă. Metaanaliza literaturii de specialitate din ultimii 8 ani evidențiază că terapia profilactică cu antibiotice este indicată în cazul RPPM, asocierea între clindamicină, cefalosporină și metronidazol având în ultimii ani rezultatele cele mai favorabile. Cei care sunt adepții efectuării amniocentezei în cazul RPPM subliniază că tratamentul cu antibiotice trebuie adresat gravidelor numai în anumite circumstanțe clinice tocmai pentru a anula potențialele efecte negative ale terapiei antibiotice prelungite, care sunt reprezentate de suprainfecția cu germeni foarte virulenți. Care este regimul antibiotic optim? În prezent, este o corelație între amniocenteză ca metodă de diagnostic al infecției subclinice și un nou regim antibiotic care constă în asocierea între clindamicină, cefalosporină și metronidazol, acest regim reducând semnificativ incidența infecției/inflamației corioamniotice la pacientele cu RPPM. În perioada 1993-2003, ampicilina și/sau cefalosporina, sau asocierea între ele, au fost folosite pe scară largă în diferitele țări europene (regimul 1).
Rezultate și concluzii. În prezent, acest nou regim antibiotic (regimul 2: clindamicină, cefalosporină, metronidazol) este propus pentru a fi folosit în cazurile cu membrane rupte prematur, iar rezultatele obținute cu acesta sunt superioare în ceea ce privește scăderea incidenței inflamației corioamniotice.

Corelaţii colposcopice la pacientele cu rezultate citologice LSIL - experienţa de 3 ani a Clinicii „Bucur”

Liana Pleș^1,2, Anca Rîcu², Romina-Marina Sima^1,2, M.O. Poenaru^1,2, G.O. Olaru^1,2, Anca-Daniela Stănescu^1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur”
2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan” Bucureşti, Maternitatea „Bucur”

Introducere. Ghidurile internaționale (ASCCP) recomandă evaluarea colposcopică pentru rezultatele citologice LSIL (low-squamos intraepithelial lesion) și conduită specifică în funcție de vârsta pacientei și prezența infecției cu HPV (Human Papillomavirus).
Material și metodă. Am realizat un studiu retrospectiv în Maternitatea „Bucur” care a presupus evaluarea registrelor de colposcopii efectuate în perioada 2014-2016. Din totalul pacientelor care au efectuat această investigație, am selectat pacientele la care diagnosticul citologic inițial a fost LSIL.
Rezultate. În studiul nostru au fost incluse 48 de paciente care au respectat criteriile de includere. Vârsta medie a fost de 38,7 ani (între 22 și 46 de ani), cu o preponderență a pacientelor în intervalul 25-35 de ani. Majoritatea au prezentat primul rezultat LSIL la o evaluare citologică de rutină, dar 18,75% au prezentat LSIL persistent. Genotiparea pentru tulpinile HPV a fost efectuată la 72% dintre paciente. Dintre acestea, 47,91% au avut tulpini HPV cu risc crescut. Examenul colposcopic a evidențiat aspect colposcopic sugestiv pentru leziune de grad scăzut în 93,75% din cazuri și aspect colposcopic sugestiv pentru leziune de grad înalt în 6,2% din cazuri (3 cazuri). Verificarea histopatologică a confirmat leziuni cervicale preneoplazice de tip CIN2 (două cazuri) sau CIN3 (un caz).
Concluzii. Pacientele care s-au prezentat în clinica noastră cu rezultate citologice de tip LSIL au avut tipaj HPV cu risc scăzut în majoritatea cazurilor. Rezultatele colposcopice au fost preponderent sugestive pentru leziuni colposcopice de grad scăzut.

Sindromul Mirror - prezentare de caz și aspecte din literatura de specialitate

Liana Pleș^1,2, Denise Diaconescu², Romina-Marina Sima^1,2, Anca-Daniela Stănescu^1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur”
2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan”, Maternitatea „Bucur”

Introducere. Sindromul Mirror (sindromul Ballantynes) se referă la prezența edemelor materne (incluzând anasarcă și poliserozite) care reflectă „în oglindă” prezența hidropsului fetal și placentar. De obicei este asociat cu hidropsul fetal nonimun, dar este descris și în cel mediat imun. Patogenia este necunoscută. O ipoteză este că placenta hidropică cauzează răspuns inflamator sistemic, ca rezultat al eliberării moleculelor placentare în torentul sangvin matern.
Prezentare de caz. Prezentăm cazul pacientei B.C., în vârstă de 22 de ani, care s-a prezentat de urgență la Camera de gardă a Maternității „Bucur” pentru contracții uterine sistematizate. Din anamneză, a rezultat diagnosticul de IIP, sarcină la termen, fără dispensarizare prenatală. Examenul clinic matern a evidențiat edeme gambiere. La 30 de minute de la internare, pacienta a născut spontan un făt de sex feminin, 3710 g, IA-1. Examinarea clinică a fătului a evidențiat prezența edemelor generalizate fetale. Evoluția fătului a fost nefavorabilă, cu exitus la 45 de minute post-partum. Evaluarea anatomopatologică a confirmat prezența poliserozitei fetale. Evoluția maternă a fost lent favorabilă, cu instalarea sindromului HELLP, care a necesitat terapie intensivă. Titrul de anticorpi antiD, efectuat la 12 ore post-partum, a fost de D1/2156. Externarea s-a realizat la 10 zile de la naștere.
Concluzii. Particularitatea acestui caz este prezența unei sarcini neinvestigate, complicată cu sindrom HELLP, cu naşterea unui făt cu anasarcă, în contextul sindromului Mirror mediat imun.

Agenesis of the corpus callosum - long-term outcomes

Simona Vlădăreanu, Andrei Trăistaru, Simona Popescu, Adriana Tecuci, Eliza Damian

Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București

Agenesis of the corpus callosum (ACC) is the most frequent malformation of the central nervous system that is diagnosed postnatally. ACC may be isolated or associated to other anomalies in the development of the central nervous sistem (CNS). Prognosis, according to recent data, varies from minimal neurologic deficit to severe mental retardation and it depends mostly on the etiologic element, rather than on the agenesis of the corpus callosum itself. Apparently, identification of an isolated CC agenesis, especially if it is partial, might suggest a good prognosis for neurological development. Studies show that most cases of isolated ACC (75%) are associated with normal neurodevelopment. CNS and extra-CNS abnormalities play a significant role in determining long-term prognosis of patients with ACC. When ACC is associated with CNS abnormalities/syndromes and chromosomal anomalies, the outcome is poor in most patients. This information should be relayed to the parents to help them make an informed choice about the continuation of pregnancy. If the parents decide to continue with the pregnancy, the baby needs to be evaluated after birth by a multidisciplinary team including neonatologists, neuroradiologists, neurologists and geneticists. Three clinical neuropsychological patterns are relatively common in patients with agenesis of the corpus callosum:
1. severe neuropsychiatric deficit (complex brain malformative diseases)
2. other neurodevelopmental diseases, including autism
3. apparently benign conditions, with IQ in the normal range but relevant neuropsychological deficits.
An important rehabilitative target is therefore the possibility to exploit the CNS plasticity. The treatment should be started as soon as possible, in order to prevent secondary complications (as social exclusion).

Endometrioza - localizări neobișnuite

Cristina Vasiliu^1,2, Simona Elena Albu^1,2, Mara Cârșote^1,3, Corina Gorgoi²

1. UMF „Carol Davila” București
2. Spitalul Universitar de Urgență București
3. Institutul Național de Endocrinologie „I.C. Parhon” Bucureşti, UMF „Carol Davila” București

Introducere. Endometrioza (prezența de țesut endometrial în afara uterului) este o afecțiune benignă care are încă multe necunoscute în ceea ce privește patogeneza. Endometrioza extrapelviană este rară, are localizări multiple (vezică, rinichi, intestin, plămân, pleură, extremități, ombilic) și de aceea diagnosticul poate fi dificil.
Obiectiv. Diagnosticarea corectă a cazurilor de endometrioză cu localizări neobișnuite și efectuarea unui tratament eficient care să prevină recidivele.
Prezentare de caz. Prezentăm cazul unei paciente de 34 de ani la care, la un an de la operația cezariană, la nivelul plăgii operatorii, subcutanat, a apărut o formațiune tumorală de 2,5 cm asociată cu dureri intermitente în timpul menstrelor. Examenul histopatologic efectuat în urma extirpării formațiunii tumorale a pus diagnosticul de endometrioză. Prezența endometriozei la nivelul plăgii abdominale se explică prin inocularea directă la nivelul țesutului subcutanat în timpul operației a celulelor endometriale. Al doilea caz este al unei paciente de 37 de ani care se prezintă cu o formațiune tumorală vulvară cu diametrul aproximativ de 3 cm, situată la nivelul labiei mari drepte, ușor sensibilă la palpare. Ecografia nu a oferit aspecte specifice: formațiune heterogenă, cu margini neregulate, fără vascularizație. Și în acest caz diagnosticul s-a pus în urma examenului histopatologic al piesei. În endometrioza vulvară, mecanismul de producere ar putea fi explicat prin persistența permeabilității canalului Nuck, care permite migrarea celulelor endometriale la acest nivel.
Concluzie. Incidența acestor localizări este foarte rară, ceea ce face ca diagnosticul să fie uneori dificil. Tratamentul constă în extirparea endometrioamelor și vizează și prevenirea posibilelor recidive.

Detecţia incidentalomului tiroidian în postmenopauză

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Andrei Goldstein², Cristina Vasiliu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul „Cantacuzino” București
3. Institutul Național de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București
4. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Noţiunea de incidentalom se aplică pentru tumorile/masele/nodulii decelate accidental sau în cadrul unor investigaţii nelegate de incidentalom propriu-zis, prin prisma proximităţii lor anatomice. Detecţia prin această ultimă metodă menţionată este relativ frecventă în societatea modernă, dat fiind accesul relativ facil la investigaţii performante. Chiar dacă este asimptomatic, incidentalomul tiroidian (IT) obligă la un panel de investigaţii similar formelor asociate cu fenomenele compresive sau alte acuze ale pacientului ori modificări evidente în aria cervicală anterioară.
Obiectiv. Să introducem un caz în care acuzele prezente la menopauză din sfera patologiei metabolismului calcic au dus la identificarea unui IT.
Prezentare de caz. O pacientă de 59 de ani, cu menopauză de 9 ani, prezintă rar bufeuri, dureri osoase nespecifice şi un istoric de litiază renală simptomatică. Examenul ginecologic este în limitele vârstei, iar cel general nu a decelat anomalii specifice (indicele de masă corporală de 29 kg/mp). Evaluarea endocrină s-a impus ca necesară în acest context: calciul total seric de 9,66 mg/dL (normal: 8,4-10,3 mg/dL), fosfor seric de 2,91 mg/dL (normal: 2,5-4,5 mg/dL), markeri osoşi de resorbţie - CrossLaps seric de 0,245 ng/mL (normal: 0,33-0,782 ng/mL), respectiv de formare - fosfataza alacalină totală de 72 U/L (normal: 38-105 U/L), osteocalcina de 20,32 ng/mL (normal: 15-46 ng/mL), P1NP de 32,49 ng/mL (normal: 15-74 ng/mL), cu hipovitaminoză D (25-hidroxivitamina D de 24 ng/mL, normal: >30 ng/mL) şi hiperparatiroidism secundar (PTH de 86,77 pg/mL, normal: 15-65 ng/mL). DXA L1-4 a confirmat osteopenie (densitate minerală osoasă =1,03 g/cmp, scor T=-1,3 DS, scor Z=-0,2DS, TBS=1316). Investigaţiile care au relevat anomalii ale PTH au fost completate cu imagistica glandulară: ecografia cervicală anterioară nu a decelat paratiroide evidente, doar un nodul tiroidian de lob drept, hipoecogen, neomogen, cu arii de ramoliţie, macrocalcificări, de 17,9/19,7 mm. TSH şi ATPO în limite normale, adăugat la puncţia cu ac fin ce nu a indicat elemente care să concure la indicaţia de tiroidectomie imediată, dar au impus monitorizarea ultrasonografică seriată. Creşterea ulterioară în dimensiuni sau modificarea trăsăturilor ecografice vor reprezenta indicaţia de abord chirurgical.
Discuţii. Tipic pentru tiroidă, noţiunea de nodul tiroidian (chiar şi cel incidental decelat) este mult mai folosită, dar, respectând scenariul de detecţie, ca în acest caz, vorbim despre un IT.
Concluzie. IT la o pacientă în menopauză cu hiperparatiroidism secundar necesită investigaţii colaterale ce pot duce la indicaţia radicală într-un număr limitat de cazuri.

Impactul sarcinii asupra evoluţiei guşii polinodulare

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Elena Ermina Gheorghiu³, Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Cristina Vasiliu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul „Cantacuzino”, București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București
4. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Patologia tiroidiană nodulară, inclusiv GPN (guşa polinodulară), este la interferenţa unor factori genetici, epigenetici, de mediu (deficitul de iod), comportamentali (fumat) sau hormonali, iar paritatea ar putea juca un rol în acest sens, prin influenţarea iodinării, prin acţiunea TSH-like a hCG-ului sau prin acţiunea hiperestrogenismului pe hiperplazia adenomatoasă preexistentă. Predispoziţia familială şi preexpunerea în zonele endemice sunt factori adiţionali pentru evoluţia agravantă a nodulilor tiroidieni post-partum, deşi nu toate studiile confirmă sine qua non rolul negativ al sarcinii asupra GPN.
Obiectiv. Descrierea unui caz la care sarcina a avut un rol agravant al unei GPN.
Prezentare de caz. O pacientă de 26 de ani, nefumătoare, din zonă non-endemică, având următorul istoric medical: alăptează de circa 14 luni, a născut prin cezariană, iar anterior sarcinii a fost cunoscută cu GPN (noduli de maximum 10 mm), fără alt tratament. A dezvoltat progresiv încă din perioada sarcinii acuze compresive locale tiroidiene. Evaluarea curentă indică funcţie tiroidiană normală (TSH de 1,2 µUI/mL, normal între 5-4,5 µUI/mL), fără autoimunitate (ATPO sau anticorpi anti-tireoperoxidază de 10 UI/mL, normal: <35 UI/mL, respectiv anticorpi anti-tireoglobulină de 20 UI/L, normal: 30-70 UI/L), cu modificări semnificative ultrasonografice faţă de prepartum: conglomerat pe lobul stâng de 44/34 mm, hipoecogen, neomogen, neregulat, iar pe lobul drept un conglomerat de 20/20 mm, hipoecogen, discret vascularizat. După sistarea alăptării, s-a efectuat scintigrama cu Iod131 (RIC sau radioiodocaptarea la 2, respectiv 24 de ore a fost de 9%, respectiv 27%), care a reliefat o tiroidă asimetrică în favoarea lobului stâng, captare neomogenă, cu multipli noduli reci bilaterali, din care cel din stânga deplasează lobul peste linia mediană. Puncţia cu ac fin a confirmat aspecte foliculare, iar fenomenele compresive au indicat tiroidectomia; postoperator s-au identificat aspecte adenomatoase foliculare.
Concluzie. Sarcina poate agrava o GPN preexistentă, ducând la fenomene compresive care să necesite metode radicale; monitorizarea atentă şi colaborarea ginecolog - endocrinolog îmbunătăţesc managementul fiecărui caz.

Implicaţiile osteoarticulare ale sindromului Turner: există un loc pentru Trabecular Bone Score?

Cristina Vasiliu¹, Simona Elena Albu¹, Mara Cârșote², Anda Dumitraşcu², Ana Valea³, Olga Scalețchi⁴, Georgeta Badea⁴

1. UMF „Carol Davila”, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București
3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca
4. Spitalul Universitar de Urgenţă București

Introducere. Sindromul Turner (ST) implică morbidităţi din sfera osteoarticulară cu nuanțare în funcție de vârstă, de exemplu: amenoreea secundară netratată duce la pierderea de masă osoasă, există un risc de hipovitaminoză D (cu sau fără celiachie), iar prin prisma potențialului exces ponderal apar acuze din sfera poliartrozelor. Trabecular Bone Score (TBS) este cel mai nou instrument de evaluare osoasă, derivat din DXA central (lombar), marker clinic surogat pentru calitatea scheletală. Utilizarea sa la nivel mondial este în dinamică, pe măsură ce se strâng date statistice ample. Privind populația română, datele sunt limitate până în prezent.
Obiectiv. Să introducem un caz de ST prin prisma profilului osteoarticular.
Datele cazului. O pacientă de 22 de ani, confirmată cu ST la 11 ani (45 XO), când s-au indus menstre sub estro-progestativ, terapie pe care a urmat-o cu intermitențe, având până în prezent cel puțin un episod anual de amenoree de 3-6 luni. Pacienta asociază nanism (înălțime =135 cm), obezitate de grad I, rinichi în potcoavă, tiroidită Hashimoto cu eutiroidism. La internare acuză dureri osteoarticulare difuze, parțial corelate cu episoadele amenoreice. Evaluarea metabolismului fosfo-calcic a reliefat parametri biochimici uzuali normali, dar cu deficit de vitamină D (21,5 ng/mL, normal: >30ng/mL; cu PTH de 47,15 ng/mL, normal: 15-65 pg/mL), profil de markeri osoşi modificat pentru P1NP=77,15 ng/mL (normal: 15-74 ng/mL), CrossLaps =0,73 ng/mL (normal: 0,162-0,436 ng/mL). Radiografia de profil toraco-lombară a exclus tasări vertebrale, în timp ce DMO (Densitatea Minerală Osoasă) L1-4 a asociat un scor Z de -0,5 DS. TBS pentru L1-4 a fost de 1,499 (structură arhitectonică deteriorată la <1200). Au fost necesare recomandări privind suplimentarea vitaminei D, alături de controlul greutății, exercițiu fizic, eventual fizioterapie pentru acuzele articulare și reluarea estro-progestativelor.
Concluzie. La pacienta cu ST, hipovitaminoza D și nivelul crescut al markerilor de turnover osos, în contextul lipsei substituției estro-progestative, ar putea sa își găsească un corespondent și în DMO-TBS.

Menopauza şi tumorile endocrine: un studiu retrospectiv privind profilul cardio-metabolic

Cristina Vasiliu¹, Olga Scalețchi², Mara Cârșote³, Georgeta Badea², Ana Valea⁴, Otilia Radu⁵, Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Spitalul Universitar Universitar de Urgenţă București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
4. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca
5. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Tumorile adrenale la femeile în menopauză (TAM) pot influenţa profilul de risc cardio-metabolic chiar şi în cazul formelor complet asimptomatice prin secreţia frustă intermitentă sau persistentă de cortizol.
Obiectiv. Să introducem datele unui lot de paciente diagnosticate cu TAM.
Material şi metodă. Acesta este un studiu retrospectiv, observaţional, non-controlat, pe paciente confirmate cu status menopauzal, respectiv TAM nesecretante, la care s-au analizat parametrii metabolici. Vârsta de includere a fost între 40 şi 80 de ani. Datele provin din trei centre terţiare de endocrinologie, respectiv ginecologie.
Rezultate. 21 de paciente, cu vârsta medie de 58 de ani, au avut vârsta medie de intrarea la menopauză de 46 de ani (media perioadei în menopauză de 14 ani). Diametrul tumoral a fost între 1 şi 5 cm la examenul computer-tomografic. Profilul cardio-metabolic este relevat de valoarea indicelui mediu de masă corporală în limita obezităţii de grad 1 (30 kg/m2), 75% din paciente fiind confirmate cu hipertensiune arterială (responsivă la terapia uzuală hipotensoare), 65% au fost cu dislipidemie (fie modificări pe HDL-colesterol, fie pe colesterolul total, fie pe trigliceride), iar 31% au avut forme diverse de profil glicemic alterat (diabet zaharat de tip 2, hiperglicemie à jeun sau toleranţă alterată la glucoză). În ansamblu, diagnosticul de sindrom metabolic a fost confirmat în 40% din cazuri (criteriile ATA2016). Valorile ACTH, respectiv ale cortizolului plasmatic bazal matinal au fost (media) de 13 pg/mL (normal: 3-66 pg/mL), respectiv 14 µg/dL (normal: 11-21 µg/dL), în timp ce la testul dinamic cu dexametazonă în doză mică (1 mg sau 2X2 mg) cortizolul plasmatic a fost de 2,31 µg/dL (normal: sub 1,8 µg/dL). Nu s-au găsit corelaţii între prezenţa elementelor cardio-metabolice şi parametrii dozărilor hormonale.
Discuţii. Menţionăm ca limite nevoia de a suprapune datele cardio-metabolice ale populaţiei generale în menopauză la lotul cu TAM.
Concluzie. TAM sunt rare în populaţia generală, iar identificarea poate fi stabilită de către medicul ginecolog, imagist etc., în timp ce confirmarea şi monitorizarea lor se adresează transdisciplinar către endocrinologie. Valorile cortizolului plasmatic după testul de screening confirmă o secreţie reziduală implicată potenţial în riscul cardio-metabolic.

Microcalcificări intra- şi perileiomiom uterin post-histerectomie subtotală la o pacientă cu hipovitaminoză D

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Elena Ermina Gheorghiu³, Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Cristina Vasiliu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti”, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti”, Spitalul „Cantacuzino” București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
4. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Microcalcificarea la nivelul unui organ poate fi cauzată de modificări biochimice locale precum cele de pH sau cele legate de stresul oxidativ, ocazional urmând unor fenomene de inflamaţie, necroză etc. Aceste mecanisme nu sunt întotdeauna corelate cu un echivalent clinic franc manifest pentru practician, iar metabolismul fosfo-calcic poate să nu fie alterat. O parte din calcificări se regăsesc ca elemente integrante în diverse tipuri de tumori precum leiomiomul uterin sau cancerul ovarian.
Obiectiv. Să introducem un caz de microcalcificare uterină apărută la o pacientă cu hipovitaminoză D.
Raportare de caz. O pacientă de 47 de ani, fumătoare, cu menarhă de la 14 ani, având o naştere în antecedente, este în amenoree secundară chirurgicală de la 37 de ani, când s-a practicat histerectomie subtotală cu anexectomie unilaterală pentru fibrom uterin (cu funcţie gonadică conservată contralateral prin FSH de 3 mUI/mL). Pacienta asociază guşă micronopolinodulară cu eutiroidism, displazie mamară, hipovitaminoză tratată intermitent cu diverse tipuri de vitamină D. Evaluarea ultrasonografică utero-ovariană a decelat un fibrom de 12 mm, cu endometru de 4 mm, cu microcalcificări uterine dispuse peri- şi intramiom, un ovar drept de 37 mm (ovarul stâng atrofic), ecografie care cu un an în urmă nu identifica microcalcificările menţionate. Metabolismul calcic a fost evaluat şi s-a confirmat hipovitaminoza D printr-un nivel al 25-hidroxivitaminei D de 16 ng/mL (normal: >30 ng/mL), fără hiperparatiroidism secundar (PTH de 27 ng/mL, normal între 15 şi 65 pg/mL), cu hipercalciurie frustă de 0,37 g/24 de ore (normal între 0,07 şi 0,3 g/24 de ore), fără afectarea nivelului seric: calciu total/ionic de 9,66/4,4 mg/dL (normal între 8,4-10,3/ 3,9-4,9 mg/dL). Pacienta a refuzat reintervenţia; monitorizarea imagistică şi dozimetrică a fost recomandată.
Concluzie. Densităţile heterogene intraleiomiom, precum microcalcificările, pot apărea post-necroză sau aparent spontan; intervenţia chirurgicală strict pentru acest aspect este controversată, dar se impune în funcţie de elementele clinice şi imagistice legate de masa tumorală adiacentă; alterările metabolismului calcic pot fi factori de risc, prin modificarea produsul fosfo-calcic intratisular.

Multiple fracturi de fragilitate în menopauză - ce soluţii terapeutice avem?

Cristina Vasiliu¹, Mara Cârșote², Ana Valea³, Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
3. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Osteoporoza severă are câteva opţiuni limitate terapeutice, mai ales dacă fracturile de fragilitate osteoporotice s-au instalat în timp ce pacientul se afla sub o anume medicaţie specifică antiresorbtivă (pacientul putând fi considerat nonresponder).
Obiectiv. Să introducem un caz cu istoric îndelungat de multiple fracturi de traumatism minim diagnosticate în anii de menopauză.
Prezentare de caz. O pacientă de 79 de ani care prezenta în iunie 2016 un istoric de peste 10 ani de fracturi osteoporotice, mai precis: în 2008 s-au identificat tasări vertebrale decelate radiologic, plecând de la lombalgii; în 2009 a suferit o fractură de olecran care a necesitat intervenţie chirurgicală; în aprilie 2016 a fost diagnosticată cu fractură atipică de femur, iar 2 luni mai târziu la rezonanţa magnetică de coloană se identificau vertebre tasate de la nivel toracic 5, 6, 7, 8, 12 şi o microtasare la nivel vertebrei lombare L4. Ca terapie din ultimul deceniu, menţionăm 7 ani de acid ibandronic (oral, respectiv injectabil), urmat de 3 ani de risendronat p.o. Pacienta asociază istoric de infarct miocardic cu leziuni tricoronariene. La internarea curentă s-au exclus cauze de osteoporoză secundară, cu excepţia hipovitaminozei D (6 ng/mL, nivel optim: >30 ng/mL), cu uşor hiperparatiroidism secundar (parathormon de 81 pg/mL, normal fiind între 15 şi 65 pg/mL). Markerii de turnover osos au relevat niveluri normale, precum cei de formare: osteocalcină - 19,72 pg/mL (normal: 15-46 pg/mL), P1NP - 39,34 ng/mL (normal: 15-74 pg/mL) sau de resorbţie CrossLaps - 0,474 ng/mL (normal: 0,33-0,782 ng/mL). DXA la nivel lombar L2-2 a decelat o densitate minerală osoasă de 0,82 g/cmp, scor T de -3,2 DS, scor Z de -1,4 DS. S-a suplimentat intens cu vitamină D, cu corecţia PTH urmată de administrarea de teriparatid 20 µg/zi într-o injecţie subcutană. Până în prezent nu s-au decelat noi fracturi clinice.
Discuţii. Având în vedere perioada îndelungată de bifosfonat, alternativele terapeutice ar fi inclus, de asemenea, denosumab.
Concluzie. Hipovitaminoza D este un contributor important la îmbunătăţirea submaximală a densităţii minerale osoase şi un element important asociat cu riscul de cădere, implicat direct în apariţia fracturilor de la o înălţime egală cu propria înălţime. Un subset de pacienţi cu osteoporoză dezvoltă fracturi în cascadă, în ciuda terapiei, iar aceştia devin candidaţi la medicaţia osteoformatoare.

Prematuritatea indusă iatrogen - cauze, conduită, prognostic

Cristina Vasiliu^1,2, Mara Cârșote^1,3, Corina Gorgoi², Simona Elena Albu^1,2

1. UMF „Carol Davila” București
2. Spitalul Universitar de Urgență București
3. Institutul Național de Endocrinologie „I.C. Parhon” Bucureşti, UMF ,,Carol Davila” București

Introducere. Naşterea prematură reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate neonatală. În ultimii ani, în special în ţările dezvoltate, s-a constatat o creştere a prematurităţii datorată în principal naşterilor premature induse medical. Scopul lucrării noastre a fost să identifice ponderea naşterilor premature iatrogene din totalul naşterilor premature şi să analizeze prognosticul nou-născuţilor proveniţi din aceste naşteri.
Material și metodă. Lucrarea este un studiu retrospectiv pe o perioadă de 2 ani (1.08.2013 - 1.08.2015) care analizează cazurile de prematuritate iatrogenă înregistrate în Clinica de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență București. Nașterile premature au fost împărțite în spontane și induse iatrogen. Din totalul de 6788 de nașteri înregistrate în perioada studiată, 676 au fost nașteri premature. Din acestea, 156 au fost naşteri premature induse iatrogen, mai mult de jumătate dintre ele datorându-se preeclampsiei. Un procent important din nou-născuți au avut vârste gestaţionale între 34 şi 36 de săptămâni și au cântărit peste 1500 g la naştere. Cazurile de prematuritate extremă au fost puţine. Se constată un procent redus de cazuri cu indice Apgar la 1 minut de la naştere sub 5. Majoritatea nou-născuților nu au avut patologie. Patologia cea mai frecventă a fost cea respiratorie.
Concluzii. Nașterile premature induse reprezintă o treime din totalul nașterilor premature. Mai mult de jumătate din nașterile premature induse se datorează preeclampsiei. Primiparele au reprezentat mai mult de jumătate din cazuri. În majoritatea cazurilor, nașterea a fost indusă la peste 34 de săptămâni de sarcină, iar greutatea fetală a fost peste 1500 g, ceea ce a făcut ca prognosticul să fie favorabil în cele mai multe cazuri. Există încă puține date în literatură care să ne ghideze timingul și conduita optimă în aceste cazuri de prematuritate indusă iatrogen. De aceea, este necesară o evaluare individuală a fiecărui caz pentru a pune în balanță riscurile pe care le are continuarea sarcinii comparativ cu riscurile prematurității și ale morbidităților asociate.

Recuperare parţială a funcţiei gonadotrope sau sursă non-pituitară de estrogeni?

Cristina Vasiliu¹, Elena Ermina Gheorghiu², Mara Cârșote², Anda Dumitraşcu², Ana Valea³, Emilia Gudovan², Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Sindromul Sheehan (SSH) reprezintă o complicaţie a unei naşteri traumatice pe fondul unei sensibilităţi endoteliale pituitare care epuizează rezerva hormonilor hipofizari cel puţin pe linia gonadotropilor. Există discuţii privind recuperarea parţială a funcţionalităţii celulelor producătoare de hormoni tropi, în esenţă neconfirmată.
Obiectiv. Să detaliem un caz de SSH care, la peste un deceniu de la diagnostic, a prezentat semne clinice de hiperestrogenism, ulterior confirmate dozimetric, cu dificultăţi privind etiologia sursei de estradiol.
Prezentare de caz. O pacientă de 37 de ani a fost diagnosticată cu SSH la vârsta de 26 de ani după o histerectomie subtotală post-partum pentru un hematom retroplacentar care a fost urmată de bradi-spaniomenoree pentru câteva luni, apoi de instalarea amenoreei secundare definitive. În următorii 5 ani, pacienta nu a urmat niciun fel de medicaţie, cu instalarea progresivă a asteniei, anorexiei, cu tendinţă la scădere ponderală. Ulterior, imagistic s-a confirmat hipoplazia pituitară în asociere cu un „empty sella” parţial în paralel cu insuficienţa corticosuprarenală centrală (cortizol plasmatic maximal la momentul hipoglicemiei în testul toleranţei la insulină de 7,74 µg/dL, asociat cu ACTH de 6 pg/mL). Panhipopituitarismul a necesitat substituţie pe linie tiroidiană, corticosuprarenală, iar pentru cea gonadică s-a optat pentru estradiol (plasture de 3,9 mg pe săptămână, 3 săptămâni pe lună), tratament urmat câţiva ani. De aproximativ 3 ani, s-au decelat episoade de mastodinie non-traumatică ce s-au ameliorat parţial la înjumătăţirea dozei de estradiol. Aceasta a trebuit să fie sistată după aproximativ 18 luni, din cauza aceloraşi acuze. Având în vedere suspiciunea de recuperare parţială a funcţiei gonadotrope, s-a reluat testul de stimulare la Triptoreline (LH bazal, la 4 ore, respectiv la 24 de ore, cu valori de 5, 16, 8 mUI/mL, respectiv estradiol de 5, 5, 19 pg/mL), ceea ce a indicat o rezervă minimă de origine centrală. Valorile bazale ale estradiolului au fost dozate la intervale întâmplătoare, fiind între 10 pg/mL şi 500 pg/mL, astfel încât s-a căutat o sursă alternativă de estrogeni. Aspectul ovarian la rezonanţa magnetică nucleară a confirmat un chist ovarian stâng de 25/23 mm, cel mai probabil sursa creşterii intermitente a estradiolului, cu recomandare de rezecţie şi monitorizare ulterioară, fără terapie substitutivă estrogenică până la soluţionare.
Concluzie. Chisturile ovariene producătoare de estrogeni apar excepţional la pacientele cu supresie centrală în contextul SSH.

Sarcina la pacienta cu tiroidectomie totală şi adrenalectomie bilaterală

Cristina Vasiliu¹, Olga Scalețchi², Mara Cârșote³, Vasile Răzvan Stoian¹, Ana Valea⁴, Georgeta Badea², Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Sindromul MEN2A, ce include asocierea patologiei tiroidiene, precum carcinomul medular tiroidian (CMT), adrenale - cum este feocromocitomul bilateral (PHEO) etc., necesită o abordare chirurgicală radicală, mai ales la cazurile cu mutația RET confirmată relativ târziu, în viața de adult, când dezvoltarea și confirmarea patologiei tumorale sunt foarte probabile.
Obiectiv. Să prezentăm cazul unei tinere paciente cu sarcină confirmată anterior cu CMT și PHEO.
Datele cazului. Pacienta de 36 de ani este evaluată în contextul ultimei menstre în urmă cu 11 săptămâni. Clinic, este normoponderală, acuză ocazional acroparestezii, iar ecografia utero-ovariană transvaginală a decelat un sac ovular cu activitate cardiacă ritmică, corp progestional de 21/15 mm. Din istoric reținem o naștere prin cezariană cu 6 ani în urmă şi, de asemenea, faptul că înainte cu 7 luni a suferit o intervenție de adrenalectomie bilaterală laparoscopică „one time” pentru PHEO RET-linkat (tumoare suprarenală dreaptă de 7 cm, respectiv stângă de 1 cm), cu dozări preoperatorii înalt sugestive, precum: cromogranină A=466 ng/mL (normal: 20-125 ng/mL), metanefrine plasmatice =332 pg/mL (normal: 10-90 pg/mL), normetanefrine plasmatice =552 pg/mL (normal: 20-200 pg/mL), iar după 3 luni s-a practicat tiroidectomie totală pentru CMT (calcitonină =475 pg/mL, normal: 1-4,8 pg/mL). Pe parcursul sarcinii s-au ajustat dozele de hidrocortizon, fludrocortizon şi levotiroxină în funcție de valorile tensionale, ionogramă şi TSH, astfel că pacienta a născut la 35 de săptămâni prin cezariană un făt masculin (scor APGAR=9), cu TSH în limitele vârstei și evoluție adecvată până în prezent (2 ani mai târziu). Actualmente, pacienta prezintă: TSH=4,518 µUI/mL (normal: 0,35-4,94), sub 125 µg LT 4/zi, sodiu seric=4 mmol/L (normal: 3,5-5,3) și valori tensionale în jur de 110/70 mmHg sub hidrocortizon 30 mg/zi și fludrocortizon 0,1 mg/zi, calciu ionic seric spontan de 1,13 mmo/L (normal: 1,1-1,35) fără dezvoltarea de hiperparatiroidism primar RET-dependent.
Concluzie. Sarcina şi evoluția bună post-partum, ca și cea perinatală sunt posibile la o pacientă care necesită substituţie pe termen lung pe linie tiroidiană şi adenală doar în contextul unei echipe multidisplinare.

Sindrom de virilizare după instalarea menopauzei

Cristina Vasiliu¹, Olga Scalețchi², Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Georgeta Badea², Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Spitalul Universitar de Urgenţă București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
4. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Sindromul de virilizare în postmenopauză poate avea o sursă ovariană sau adrenală. Datele hormonale trebuie corelate cu cele imagistice pentru un diagnostic adecvat.
Obiectiv. Să introducem raportarea unui caz de tumoră ovariană cu celule Leydig (TOL) diagnosticat după ce s-a instalat menopauza în mod fiziologic.
Raportare de caz. O pacientă de 61 de ani are o istorie de câţiva ani de hipertensiune arterială, parţial controlată sub medicaţie hipotensoare, facies pletoric, supraponderalitate, alopecie frontală, hirsutism - fără a se preciza un diagnostic exact, cu atitudinea terapeutică necesară. Pacienta este în menopauză de 14 ani. Recent, investigaţiile au decelat poliglobulie, faţă de parametrii unei persoane nefumătoare (hemoglobina are un nivel de 17 g/dL, cu valori normale între 12 şi 16 g/dL), toleranţă alterată la glucoză şi hipercolesterolemie. Consultul ginecologic a identificat o masă anexială dreaptă, iar acesta a fost completat cu teste endocrine care au exclus o sursă adrenală precum hipercorticismul endogen şi au relevat o producţie excesivă de testosteron (nivel seric total de 16 ng/mL, normal de sub 0,75 ng/mL) în asociere cu supresia LH/FSH, fără markeri neuroendocrini anormali. Imagistic s-a efectuat o ecografie utero-ovariană cu sondă transvaginală care a identificat o masă anexială dreaptă de 5 cm, hiperecogenă, neregulată, cu hiperplazie endometrială de 0,8 cm, tumoarea fiind confirmată la tomografie computerizată, fără evidenţa altor anomalii precum ascită sau determinări secundare. Scorul ROMA asociat a fost normal. Din cauza suspiciunii de invazie endometrială, s-a practicat histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Examenul histopatologic a confirmat leiomatoza uterină, hiperplazie endometrială şi TOL dreaptă. Având în vedere profilul scăzut de agresivitate, nu s-a introdus medicaţie adjuvantă, ci doar recomandarea de monitorizare. Nivelul testosteronului s-a normalizat în câteva săptămâni postoperator, cu regresia lentă a excesului de pilozitate corporală.
Concluzie. TOL sunt tumori excepţionale, reprezentând o cauză rară de virilizare în postmenopauză. Diferenţierea etiologiei ovariene de cea adrenală este necesar să fie completată de un examen imagistic, pentru identificarea sursei androgenice care necesită chirurgie ulterioară. Regresia virilizării are loc mult mai lent comparativ cu nivelul androgenilor serici, din cauza interferenţelor de internalizare receptorială.

Fibroadenomatoză mamară bilaterală - decizia de intervenţie radicală

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Dana Terzea³, Mara Cârșote⁴, Ana Valea⁵, Cristina Vasiliu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul „Cantacuzino” București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” Bucureşti, Monza Oncoteam, București
4. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
5. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Introducere. Fibroadenoamele multiple, sau fibroadenomaza, mai ales cea cu debut juvenil sau în adolescenţă, respectiv în perioada de tranziţie spre adult, reprezintă o entitate extrem de rară care pune probleme de diagnostic diferenţial şi de management. Deşi masele sunt uzual benigne, ocazional se pot asocia cu un potenţial de transformare malignă. De regulă, terapia este chirurgicală şi variază de la excizia locală la mastectomie bilaterală.
Obiectiv. Să prezentăm un caz în care masele mamare bilaterale multiple decelate iniţial în adolescenţă au impus mastectomie bilaterală.
Datele cazului. O pacientă de 37 de ani, nefumătoare, se prezintă pentru mase tumorale decelate prin autopalparea sânului bilateral. Din antecedentele personale fiziologice reţinem menarha de la 13 ani, două naşteri pe cale naturală în urmă cu 8, respectiv 6 ani, fără utilizare de estro-progestative până în prezent. Istoricul familial este irelevant. Din antecedentele personale patologice reţinem că la vârsta de 18 ani s-au decelat ecografic multiple fibroadenoame de maximum 1-1,5 cm bilateral, dar pacienta a refuzat orice fel de investigaţii suplimentare sau intervenţie. În prezent, acuză mastalgii ocazional, prezente de câteva luni şi nelegate de menstră. Dozările hormonale, precum prolactina sau TSH-ul, sunt normale. Ecografia mamară a decelat noduli hipoeogeni de 4/4,2 cm, 1,8/1,1 cm, 0,7/0,4 cm, 1/0,8 cm, 0,7/0,5 cm (sânul drept), respectiv de 2/1,7 cm, 3/0,8 cm, 0,6/0,6 cm, 0,9/1,1 cm (sânul stâng). RMN-ul mamar a identificat aspecte similare, iar bilanţul oncologic (inclusiv scintigrama osoasă whole body) nu a identificat semne de diseminare. S-a decis mastectomie totală bilaterală, care pe baza examenului extemporaneu a permis implant bilateral în cadrul aceleiaşi intervenţii. Examenul histopatologic postoperator a confirmat hiperplazia ductală de tip cribriform şi solid, fără atipii, cu elemente de tip mastopatie fibrochistică cu ectazii ductale, metaplazie apocrină, hiperplazie papilară, adenoză simplă şi sclerozantă, mici papiloame intraductale, respectiv un fibroadenom cu pattern intra- şi pericanalicular. Imunohistochimia a decelat p63 pozitiv în celulele mioepiteliale, CK5/6 în epiteliul ductal, ER 35% pozitiv în epiteliul ductal.
Concluzie. Există extrem de puţine cazuri non-sindromice, non-Phylodes publicate până în acest moment și având o asemenea încărcătură histologică.

Noi concepte în stadializarea vieţii reproductive și a menopauzei

Mihaela Nicoleta Plotogea^1,2, Marina Rodica Antonovici^1,2, Ana Maria Rotaru², Elvira Brătilă¹, Roxana Elena Bohîlţea¹, Claudia Mehedințu^1,2

1 . UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Menopauza este un proces biologic natural, caracteristic decadei a șasea de viață, asociindu-se cu modificări hormonale, fiziologice și psihice. Stadializarea STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop), apărută în 2001, revizuită în 2011 și finalizată cu apariția STRAW+10, este considerată în prezent standardul de aur în ceea ce privește caracterizarea vârstei reproductive a femeii până la menopauză. Modelul STRAW propune o divizare a vieții femeii adulte în trei stadii principale: reproductiv, de tranziție menopauzală și postmenopauzală. Acestea includ un număr total de 7 stadii centrate în jurul ultimului ciclu menstrual. În evaluarea fiecărui stadiu au fost utilizați o serie de parametri, și anume: FSH, estradiol, AMH, Inhibina B, simptomatologia, fertilitatea și imagistica ovariană. O limitare a modelului original este faptul că era recomandat femeilor sănătoase, aplicarea lui nefiind destinată unor anumite subgrupuri de paciente: fumătoare, cu indice de masă corporală mai mare de 30 kg/m2, femeilor histerectomizate total, celor cu o activitate fizică intensă, cu neregularități cronice ale ciclurilor menstruale, anomalii uterine sau ovariene. În prezent, se consideră că stadializarea STRAW+10 are aplicabilitate la majoritatea femeilor, indiferent de vârstă, zona geografică, IMC sau caracteristici ale stilului de viață. O atenție particulară în 2011 a fost atribuită unor grupuri populaționale aparte. Evaluarea declinului funcției ovariene și a fertilității nu se supune acelorași reguli generale când este vorba despre tratamente agresive în contextul cancerelor, bolilor cronice, al HIV-SIDA, al tulburărilor endocrine (inclusiv sindromul ovarului polichistic) și în insuficiența ovariană prematură.

Managementul infecţiei cu citomegalovirus în sarcină

Claudia Mehedințu^1,2, Sorin Ionescu², Marina Rodica Antonovici^1,2, Ana Maria Rotaru², Mihaela Nicoleta Plotogea^1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Infecția congenitală cu citomegalovirus (CMV) apare la 0,6-0,7% dintre nou-născuți și este cea mai frecventă cauză infecțioasă de handicap neurologic congenital. Transmiterea verticală se produce în aproximativ 30% din cazuri, dar fătul nu este întotdeauna afectat. Nou-născuții simptomatici la naștere au risc mult mai crescut să prezinte sechele neurologice severe. Detecția IgG și IgM specifice și aviditatea IgG par să fie cele mai de încredere teste pentru identificarea unei infecții primare, totuși interpretarea acestora în context clinic poate fi dificilă. Dacă se documentează seroconversia sau dacă markerii ultrasonografici ridică suspiciunea unei infectări a fătului, ar trebui efectuată amniocenteza pentru a confirma transmiterea verticală. În absența confirmării infecției fetale cu evidențierea anomaliilor structurale fetale, întreruperea sarcinii ar trebui descurajată. Prognosticul fetal este în primul rând corelat cu prezența afectării cerebrale. În ciuda obținerii de rezultate promițătoare la administrarea medicației antivirale și a globulinei hiperimune (HIG), rezultatele trebuie interpretate cu grijă. Screeningul pentru CMV ar trebui rezervat gravidelor la care se suspectează o infecție primară sau pentru femeile din categoriile cu risc crescut, deci indicațiile sunt foarte largi. Magnitudinea infecției congenitale cu CMV și valoarea intervențiilor pentru prevenirea transmiterii sau pentru diminuarea sechelelor trebuie stabilite anterior implementării măsurilor de sănătate publică. În această lucrare sunt revizuite aspecte ale infecției cu CMV la femeia gravidă și la copilul acesteia.

Dubla marcare imunocitochimică p16/ki67 utilizată pentru detecţia precancerului de col uterin

Alexandru Baroș^1,2, Mihaela Badea, Roxana Bohîlțea^1,2, Monica Cîrstoiu^1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Departamentul Obstetrică-Ginecologie

Obiective. Evidenţierea eficacităţii colorației imunocitochimice duale p16/ki67, care reprezintă soluția ce s-a dezvoltat în ultimii ani pentru acuratețea depistării precancerului de col uterin și care combină o sensibilitate înaltă cu o specificitate înaltă.
Metodă. Analiza unui lot de 551 de paciente, cu vârsta cuprinsă între 19 şi 72 de ani, privind utilitatea dublei marcări imunocitochimice p16/ki67.
Rezultate. Criteriile de excludere au fost reprezentate de citologiile cu leziuni de grad înalt, lipsa datelor anamnestice şi clinice, lipsa analizei HPV. Indicaţiile testului imunocitochimic CINtec PLUS au fost reprezentate de citologie ASC-US şi L-SIL<30 de ani, citologie negativă/test HPV pozitiv indiferent de vârstă. Pentru 307 paciente incluse în lot, testarea imunocitochimică p16/ki67 a fost negativă, iar pentru restul de 244 de paciente, coloraţia imunocitochimică a ieșit pozitivă.
Concluzii. Prin utilizarea testării imunocitochimice p16/ki67 se eficientizează conduita medicală în trierea sau supravegherea pacientelor tinere cu rezultate citologice LSIL sau ASC-US cu HPV risc înalt pozitiv, se evită colposcopiile care nu sunt necesare (indicațiile de colposcopie se restrâng la cazurile CINtec PLUS pozitive), în felul acesta limitându-se gesturile invazive la nulipare, iar rezultatele CINtec PLUS negative se supraveghează citologic și viral la 12 luni.

Endometrioza extrapelviană - incidenţă, importanţa problemei, prezentarea unor cazuri rare

Andreea Grațiana Boiangiu¹, Iulia Nicolescu², Nicoleta Clim¹, Oana Alina Solomon (Conț)¹, George Alexandru Filipescu^1,3

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, București
2. Secția de Pneumologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, București
3. UMF „Carol Davila”, București

Endometrioza a fost descrisă prima dată în anii 1800. Până în prezent au fost elaborate mai multe teorii ale genezei de leziuni endometriozice. Au fost demonstrate corelații între severitatea durerii și gradul de invazie a endometriozei în țesuturi, precum și privind statusul imunoinflamator. Sistemul nervos, prin implicarea filetor nervoase nociceptive, este direct implicat în patogeneza durerii din endometrioză, iar leziunile de endometrioză profundă sunt considerate singurele asociate constant cu durerea cronică pelviană. Printre sediile endometriozei extrapelviene se numără: peretele abdominal cicatriceal sau indemn, tractul urinar, tractul gastrointestinal, cavitatea toracică, sistemul nervos central. Dintre sediile extrapelviene, endometrioza toracică reprezintă un caz frecvent, sindromul de endometrioză toracică fiind descris prima dată de Barnes în 1953, iar endometrioza peretelui abdominal este cea mai frecventă formă extrapelviană. Vom prezenta o serie de cazuri rare de endometrioză extrapelviană ce vor ilustra importanța problemei, precum și necesitatea abdordului pluridisciplinar al acestei patologii complexe.

Conduita terapeutică în cazul parturientei cu sifilis

Elena Alina Bordea, Manuela Neagu, Ciprian Cristescu

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti,
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Sifilisul este o boală curabilă încă din 1928, după descoperirea penicilinei. Cu toate acestea, sifilisul rămâne o problemă majoră de sănătate, de aceea toate femeile gravide ar trebui testate încă de la prima consultaţie antenatală. În România există un număr mare de gravide care se prezintă la camera de gardă în travaliu având serologie necunoscută. Conduita terapeutică a parturientei cu sifilis este provocatoare prin faptul că mama poate transmite infecţia fătului în timpul naşterii.
Material şi metodă. În acest studiu retrospectiv, observaţional, au fost incluse toate gravidele care s-au prezentat la camera de gardă a Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” între 1 ianuarie 2015 şi 31 decembrie 2016 cu serologie pentru sifilis necunoscută. Din cele 391 de paciente cu serologie necunoscută, 19 paciente s-au dovedit a fi cu serologie TPHA pozitivă în urma testelor rapide anti-TP efectuate la internare. Obiectivul primar a fost să se determine conduita terapeutică optimă atunci când se primeşte la camera de gardă o gravidă în travaliu cu serologie TPHA pozitivă.
Rezultate. Pe o perioadă de 2 ani, în Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” s-au născut 7272 de copii. 391 de paciente (5,4%) s-au prezentat la camera de gardă în travaliu, cu serologie necunoscută pentru sifilis. Dintre acestea, 19 paciente (4,9%) au avut serologie TPHA pozitivă. Pentru 16 paciente (84,2%) sarcina a fost finalizată prin naştere pe cale vaginală, iar restul de 3 paciente (15,8%) au necesitat operaţie cezariană pentru debut de suferinţă fetală. Toate cele 19 paciente cu serologie TPHA pozitivă au avut şi serologie VDRL pozitivă. În urma acestui rezultat, pacientele au primit tratament cu penicilină G, 2,4 milioane unităţi i.m., cu repetarea dozei la 7 zile.
Concluzii. Toate parturientele cu serologie necunoscută pentru sifilis ar trebui testate la internare. Toate gravidele în travaliu care se dovedesc a avea serologie pozitivă pentru sifilis necesită monitorizare cardiotocografică continuă, pentru că ar putea avea un risc mai mare de anomalii cardiace fetale. Gravidele cu serologie pozitivă pentru sifilis ar putea avea o incidenţă mai mare de terminare a naşterii prin operaţie cezariană. Operaţia cezariană reprezintă o cale de naştere mai bună, prin evitarea contactului nou-născutului cu leziunile genitale materne.

Factori de risc ante- și perinatali implicaţi în dezvoltarea tulburărilor din spectrul autismului la copii

M. Boț^1,2, S. Vlădăreanu^1,2, A. Burnei-Rusu^1,2, A. Tecuci^1,2, M. Zvâncă^1,2, A. Petca^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

Etiologia autismului este necunoscută, deşi cercetări multiple în ceea ce priveşte identificarea unor factori implicaţi în anumite perioade ale gestaţiei au fost efectuate în centre de cercetare epidemiologică în ultimii 40 de ani. În prezent, se crede că mecanismul care stă la baza dezvoltării tulburărilor din spectrul autismului este cel mai probabil poligenic şi că factorii de mediu pot interacţiona cu factori genetici pentru a creşte riscul. Cu toate că mecanismele neuropatologice sunt descrise evaziv, studiile au arătat că există anomalii macroscopice, microscopice şi funcţionale ale creierului acestor copii. Aceste anomalii cerebrale diferite sugerează că etiologia relevantă poate fi în perioada ante- şi peripartum sau în copilăria timpurie. O metaanaliză recentă a centralizat 60 de studii care au analizat asocierea dintre factorii perinatali, neonatali şi autism. Factorii identificaţi ca având un risc crescut de autism sunt: deficitul de acid folic în primul trimestru al sarcinii, infecţia cu Rubella în cursul sarcinii, tabagismul, gravidele cu indice de masă corporală crescut, tiroidita autoimună a gravidei, prezentaţiile anormale, suferinţa fetală, traumatismele obstetricale, naşterile multiple, hemoragiile materne, naşterea în timpul verii, feţi cu greutate mică la naştere, feţi mici pentru vârsta gestaţională, feţi cu malformaţii congenitale, aspiraţie de meconium, scorul APGAR scăzut la 5 minute, dificultăţile de hrănire în perioada neonatală, anemia neonatală, incompatibilitatea în sistem Rh şi ABO cu izoimunizare şi hiperbilirubinemia.

HTA gestaţională asociată cu sindrom HELLP și decolare severă bilaterală de retină - prezentare de caz

M. Boț^1,2, C. Oprescu¹, S. Vlădăreanu^1,2, A. Burnei-Rusu^1,2, A. Petca^1,2, M. Zvâncă^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

Preeclampsia este complicaţia obstetricală care afectează 5% din femeile gravide. Sindromul HELLP este un sindrom clinic, dar mai ales de laborator, care complică 20% din cazurile de preeclampsie severă. Decolarea de retină este o complicaţie foarte rar întâlnită, la 0,2-2% dintre pacientele cu preeclampsie şi la 0,9% dintre cele care dezvoltă sindrom HELLP. Sistemul vizual poate fi afectat în diferite grade concomitent cu decolarea de retină ca o complicaţie majoră, însă aceste cazuri sunt rar întâlnite. Decolarea de retină ca o complicaţie a sindromului HELLP este de obicei bilaterală şi cu un grad înalt de severitate, iar explicaţia patologică este ischemia coroidală secundară unui vasospasm arterial intens. Vom prezenta cazul unei gravide de 22 de ani, primigestă, primipară, cu sarcină de 33 de săptămâni în evoluţie, care s-a prezentat la UPU „Elias” pentru pierdere de lichid amniotic, contracţii uterine dureroase rare, nesistematizate, sângerare vaginală indoloră redusă (anamnestic, la domiciliu) şi TA 145/80 mm Hg. La 2 ore de la internare, gravida pierde sânge roşu în cantitate moderată pe cale vaginală, iar ecografic se vizualizează o arie de decolare placentară. Se decide şi se practică operaţie cezariană în urgenţă, cu extragerea unui făt viu, IA - 9. La 4 ore postoperator, pacienta prezintă stare generală alterată, cu fosfene, scotoame, somnolenţă şi cefalee şi TA 155/90 mmHg, cu parametri biochimici sugestivi pentru diagnosticul de sindrom HELLP, HLG modificată cu leucocitoză marcată, fiind transferată în secţia ATI. Conform examenului oftalmologic şi al CT-ului ocular bilateral, se stabileşte diagnosticul de decolare severă bilaterală de retină, cu zone extinse de hemoragie retiniană. Se instituie tratament antibiotic, antihipertensiv şi corticoterapie sistemică. Evoluţia ulterioară a fost lent favorabilă, cu îmbunătăţirea acuităţii vizuale şi reducerea dimensiunilor hemoragiilor retiniene. Leucocitoza marcată s-a menţinut timp de 3 săptămâni post-partum, fiind considerată posibil reactivă de sarcină, iar acuitatea vizuală a fost mult îmbunătăţită la externare. La 2 luni post-partum, acuitatea vizuală este recuperată în proporţie de 70-80% la ambii ochi.

Evaluarea riscului de apariţie a istmocelului în funcţie de tipul de sutură a tranșei uterine în operaţia de cezariană

Bogdan Botezatu, Elisa Nică, Dan Buzoianu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti

Introducere. Operația de cezariană este din ce în ce mai folosită în obstetrica modernă, sutura tranșei uterine fiind efectuată prin surje sau fire separate, neexistând un standard.
Obiective. Una din complicațiile tardive este reprezentată de apariția istmocelului uterin, secundar cicatrizării vicioase a peretelui uterin anterior. Ne propunem să aflăm dacă există diferențe semnificative în ceea ce privește riscul apariției acestei complicații, în funcție de tipul de sutură folosit, surjet/fire separate.
Metodă. Au fost examinate 100 de paciente, cu cezariană în antecedente, 50 cu sutura tranșei uterine cu surjet, iar la 50 s-a efectuat sutura cu fire separate, ce menajează vascularizația istmului. Toate pacientele au fost evaluate la 8 săptămâni postoperator.
Rezultate. La pacientele având sutura cu fire separate, rata de apariție a istmocelului este cu aproximativ 42% mai redusă decât la cele cu surjet, cu mențiunea că durata intervenției se prelungește cu circa 16%.
Concluzii. Studiul nostru evidențiază că sutura tranșei uterine prin fire separate predispune semnificativ statistic mai puțin la apariția istmocelului decât sutura prin surjet.

Prevenţia sindromului de hiperstimulare ovariană

Anca Burnei-Rusu, Carmen Cristea, Vlad Zamfirescu, Mihaela Boţ, Alina Marin, Simona Vlădăreanu

Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti

Sindromul de hiperstimulare ovariană (OHSS) este cea mai gravă complicaţie a stimulării ovariene controlate în cadrul tehnicilor de reproducere asistată şi este asociat cu morbiditate ridicată şi potenţială mortalitate. A fost raportată o frecvenţă de 20-33% pentru cazurile uşoare, de 3-6% pentru cazurile moderate şi de 0,1-2% pentru cazurile severe. Managementul acestei situaţii pune accentul pe identificarea pacientelor cu risc pentru dezvoltarea sindromului de hiperstimulare ovariană: un episod precedent, răspuns ovarian exagerat la gonadotropine şi sindromul ovarelor polichistice (PCOS). Pentru a minimiza incidenţa OHSS sunt discutate utilizarea protocolului GnRH antagonist/agonist şi segmentarea tratamentului din fertilizarea in vitro. Astfel, a fost demonstrat beneficiul utilizării protocolului GnRH antagonist, prin reducerea ratei de OHSS, neinfluenţând numărul sarcinilor şi al născuţilor vii, alături de un trigger GnRH agonist. Acesta din urmă reduce apariţia timpurie a OHSS, dar va scădea rata sarcinilor dacă nu va fi administrat simultan cu o doză scăzută de hCG, cu scopul de a modifica faza luteală. A fost evidenţiat faptul că, la femeile cu stimulare ovariană cu CFA sau rFSH, în cadrul unui protocol GnRH antagonist, rata de OHSS moderat sau sever a fost semnificativ mai mare la grupul cu risc. Administrarea unei doze duble de GnRH antagonist, în ziua precedentă administrării de hCG, coroborată cu reducerea dozei de rFSH, la pacientele cu risc, reprezintă o strategie preventivă sigură şi eficace pentru OHSS, fără a compromite rezultatele reproducerii. Regimuri individualizate de stimulare ovariană, folosind doza şi durata minimă de terapie cu gonadotropine necesare dezvoltării foliculare şi a sarcinii, asigură evitarea riscului de OHSS.

Analgezia în travaliu - experienţa clinicii noastre

Alina Bușan¹, Manuela Neagu^1,2, Oana Podașcă¹, Dana Predescu¹, Alina Frangulea¹, Corina Moisa¹

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București
2. UMF „Carol Davila” București

Introducere. Managementul durerii în travaliu reprezintă o problemă importantă a obstetricii moderne, căutându-se mereu noi mijloace de obţinere a unui travaliu nedureros. Analgezia regională peridurală reprezintă în acest moment standardul de aur pentru analgezia în travaliu. Aceasta se montează de către medicul anestezist la debutul travaliului şi asigură o analgezie pe toată perioada lui. Entonoxul - o combinaţie de N2O şi O2 în raport 1:1, un gaz inodor, incolor şi insipid - reprezintă o metodă nouă de analgezie de scurtă durată. Acesta se autoadministrează de către pacientă în timpul travaliului.
Obiective. Scopul acestui studiu a fost cercetarea complianţei pacientelor la utilizarea acestor două metode de analgezie, a avantajelor şi dezavantajelor fiecăreia dintre metode, precum şi a efectelor secundare ale acestora.
Materiale şi metode. Am selectat un lot de 350 de parturiente care au născut pe cale vaginală în clinica noastră în cursul anului 2016 şi care au primit una din cele două metode de analgezie. Dintre acestea, aproximativ o treime au beneficiat de administrarea de Entonox.
Rezultate. Am observat că în lotul cu administrare de analgezie peridurală s-a obţinut analgezie de durată în cele mai multe cazuri, complianţa pacientelor a fost crescută, însă dezavantajele sunt necesitatea personalului medical specializat pentru montarea periduralei şi un număr mai mare de naşteri asistate instrumental decât în cazul administrării Entonoxului. Pe de altă parte, Entonoxul, deşi eficient în majoritatea cazurilor, prezintă o complianţă mai scăzută din partea pacientelor. Această metodă nu necesită personal medical specializat pentru administrare, dar implică o bună cooperare a pacientei. Printre dezavantajele metodei, se numără lipsa sincronizării parturientei, rezultând astfel o analgezie mai slabă decât în cazul periduralei.
Concluzii. Ambele metode sunt eficiente în asigurarea analgeziei, având atât avantaje, cât şi dezavantaje. Faptul că amândouă pot fi utilizate în clinica noastră, în funcţie de profilul pacientei, este un bonus în managementul travaliului.

High-intensity focused ultrasound - new nonsurgical approach for the treatment of uterine fibroids

Nicoleta Clim¹, Horaţiu Haradja³, Amelia Milulescu^1,2, Oana Solomon¹, George Alexandru Filipescu^1,2

1. Obstetrics and Gynaecology Department, “Elias” Emergency University Hospital, Bucharest, Romania
2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania
3. Obstetrics and Gynaecology Department, Ilfov County Emergency Hospital, Romania

High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) represents the therapeutic applications of ultrasound used in order to destroy tumors by delivering localized hyperthermia and tissue necrosis. This procedure uses lower frequencies than medical diagnostic ultrasound (from 0.250 to 2 MHz), but significantly higher energies. Guided by ultrasound or magnetic resonance imaging (MRI), HIFU has been successfully applied in the treatment of cancer to destroy solid tumors of the bone, brain, breast, liver, pancreas, rectum, kidney, testicles, prostate. In gynaecology, HIFU is used in fibroids as a relatively new nonsurgical procedure, and is the subject of research in adenomyosis. Several absolute contraindications should be considered before planning this procedure: pregnancy, cervical myoma, subserous/submucous myoma, posterior wall myoma diameter ≤3.5 cm, fast-growing myoma, uterine cancers, thick lower-abdominal scar, and previous radiotherapy on lower-abdomen over the dosage of 45 Gy. The ideal candidate for uterine fibroid HIFU treatment should meet the following criteria: intramural myoma, single, located in anterior uterine wall, diameter between 4-10 cm, with subcutaneous fat thickness <4 cm, no lower-abdominal surgery history, no pelvic inflammation, no IUD and no induced abortion history. With required preparation and sedation, under ultrasound guidance, 60-80% ablation can be obtained. Control ultrasound should be performed at 1, 3, 6, and 12 months after procedure, as well as pelvic MRI at 6, 12, and 24 months. Myoma volume reduction to 25% at 1 year is considered to be a successful treatment.

Sindrom Poland atipic la un nou-născut de sex feminin - prezentare de caz

Gheorghița Sardescu¹, Adelina Loredana Dan², Diana-Elena Comandașu², Ciprian-Andrei Coroleucă², Cătălin-Bogdan Coroleucă², Elvira Brătilă²

1. Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” Bucureşti, Departamentul de Neonatologie
2. UMF „Carol Davila” București, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie

Sindromul Poland reprezintă o boală congenitală rară, definită ca agenezia sau hipotrofia unilaterală a mușchiului pectoral asociată cu diferite malformații ale toracelui sau membrelor superioare ipsilateral. Boala are o incidență scăzută, de 1-3 la 100.000 de copii, afectând predominant pacienții de sex masculin, cu un raport de 3:1. Ca o caracteristică a bolii, în 75% din cazuri anomaliile sunt prezente pe partea dreaptă a corpului. Ipoteza etiopatogeniei include perturbarea fluxului sangvin de la nivelul arterei subclavii proximal de originea arterei toracice și distal de originea arterei vertebrale în jurul celei de-a șasea săptămâni de dezvoltare fetală. Prezentăm cazul atipic al unui nou-născut de sex feminin, după operaţie cezariană efectuată la Spitalul de Urgență „Sf. Pantelimon” din București la 39 de săptămâni de gestație, care a prezentat asimetrie importantă a peretelui toracic asociată cu malformații ale membrelor superioare pe partea stângă. Parametrii respiratori şi cardiovasculari la naştere au fost în limite normale, însă examenul clinic a decelat asimetrie stânga-dreapta, cu absenţa congenitală a muşchiului pectoral mare pe partea stângă, agenezie costală şi athelie. Nou-născutul a prezentat, de asemenea, sindactilie parţială cutanată la degetele trei și patru de la mâna stângă. Radiografia toracică a confirmat absenţa arcurilor costale anterioare de la nivel vertebral T3 la T10. În ciuda unor studii genetice recente care prezintă modele de transmitere ereditară, cazul nostru a apărut ca eveniment sporadic. Aspectele particulare ale cazului sunt reprezentate de sexul feminin al nou-născutului și localizarea anomaliilor pe partea stângă, care apar în aproximativ un sfert din toate cazurile. Acestea îi conferă caracterul atipic şi în acelaşi timp foarte rar, fiind raportate în literatură doar câteva sute de asemenea cazuri. Având în vedere că parametrii vitali post-partum au prezentat valori normale, managementul terapeutic în cazul prezentat este reprezentat de un follow-up regulat, apariția manifestărilor clinice, inclusiv complicaţii hematologice, impunând tratamentul chirurgical. Reconstrucția peretelui toracic presupune o planificare multidisciplinară riguroasă, planificarea intervenției necesitând anticiparea atât a riscurilor, cât și a beneficiilor postoperatorii.

Variaţii morfologice ale tumorilor mucinoase ovariene

Maria Comănescu¹, Anca Potecă¹, Alexandru Comănescu², Teodor Potecă¹, Mihai Mitran¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. UMF Craiova

Tumorile mucinoase ovariene reprezintă un spectru amplu de neoplazii, de la cele benigne până la cele maligne, fiind diferite de celelalte subtipuri de tumori epiteliale ovariene, atât din punct de vedere histologic, cât şi molecular. Evaluarea tumorilor mucinoase ovariene necesită corelarea datelor clinice, a aspectelor imagistice, cu statusul ovarului contralateral, prezenţa sau absenţa mucinei intraperitoneale şi aspectul macroscopic al apendicelui. Deşi în cele mai multe cazuri diagnosticul pozitiv al unei leziuni benigne nu pune probleme, diagnosticul diferenţial între o tumoare primară ovariană şi o metastază este dificil de realizat intraoperator sau în examenul histologic clasic. La jumătatea spectrului între benign şi malign se găsesc tumorile proliferative atipice mucinoase, foarte heterogene din punct de vedere histologic, ce pot prezenta aspecte combinate de leziuni benigne şi borderline şi uneori arii de carcinom intraepitelial sau chiar microinvazie. Prognosticul şi managementul terapeutic sunt diferite pentru fiecare entitate histologică, de aceea diagnosticul pozitiv este esenţial.

Tehnica operaţiei cezariene „în 3 fire” - avantaje și rezultate pe termen scurt, mediu și lung

Oana Alina Solomon (Conț)¹, Andreea Grațiana Boiangiu¹, Nicoleta Clim¹, Mihaela Ichim¹, George Alexandru Filipescu^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias“ București
2. UMF „Carol Davila” București

Introducere. Operația cezariană rămâne cea mai frecventă intervenție chirurgicală din domeniul obstetricii și ginecologiei, dar și cea mai veche, iar ultimii ani au dovedit o creștere la nivel global a folosirii ei. Cu toate acestea, încă nu există un consens în ceea ce privește tehnica chirurgicală.

Obiective. Propunem prezentarea tehnicii „în 3 fire” Misgav-Ladach, a avantajelor acesteia și a rezultatelor pe termen scurt, mediu și lung, comparativ cu tehnica operației cezariene clasice Pfannenstiel-Kerr.
Material și metodă. Studiu comparativ retrospectiv efectuat de-a lungul a 5 ani în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență „Elias” și evaluarea bazelor de date medicale Cochrane și Medline.
Rezultate. Timpul operator, cantitatea de analgezice folosite postoperator, complicațiile infecțioase ale plăgii și apariția sindromului aderențial s-au dovedit mai scăzute în cazul operației cezariene folosind tehnica Misgav-Ladach („în 3 fire”), comparativ cu tehnica clasică Pfannenstiel-Kerr.
Concluzii. Tehnica „în 3 fire” este mai rapidă, mai bună din punct de vedere al raportului cost/eficiență și al rezultatelor pe termen scurt și lung, motiv pentru care aceasta trebuie implementată pe o scară cât mai largă.

Modalităţi de identificare a ganglionului santinelă în cadrul chirurgiei minim invazive pentru cancerul de col uterin

C.B. Coroleucă¹, C.P. Brătilă², C.A. Coroleucă¹, D. Comandașu¹, Ruxandra Stănculescu¹, Costin Berceanu³, M. Mitran³, E. Brătilă¹

1. Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, UMF „Carol Davila” București
2. Spitalul de Chirurgie Minim Invazivă Euroclinic, UMF „Carol Davila”, București
3. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu" București

Obiectiv. Scopul acestei lucrări este de a prezenta experiența autorilor privind rata de detecție a ganglionului santinelă în cazurile operate utilizând tehnica de injectare cu colorant intravital și de a le compara cu datele din literatură privind tehnica de fluorescență cu verde de indocianină sub spectru infraroșu.
Material și metodă. În lotul studiat au fost incluse 55 de paciente cu cancer cervical incipient. Am analizat rata de detecție pentru identificarea ganglionului santinelă. Aceste date au fost comparate cu date din literatură privind tehnica de fluorescență cu verde de indocianină sub spectru infraroșu.
Rezultate. Tehnica de identificare laparoscopică a ganglionului santinelă cu injectare de verde de indocianină sub spectru infraroșu are o rată de detecție bilaterală ridicată, comparabilă cu tehnica de injectare cu albastru intravital. Datele recente din literatura de specialitate subliniază importanța navigării moleculare în timp real în identificarea ganglionului santinelă.
Concluzii. Tehnica de identificare a ganglionului santinelă utilizând tehnica cu injectare cu verdele de indocianină și examinarea în spectru infraroșu poate să fie considerată o alternativă în identificarea ganglionului santinelă în cancerul de col uterin. Navigarea moleculară în timp real poate să aibă un impact pozitiv asupra supraviețuirii pe termen lung, ducând la scăderea mortalității.

Procedee de refacere a inelului pericervical în funcţie de defectul anatomic asociat

Ciprian-Andrei Coroleucă¹, Elvira Brătilă¹, Mihai Mitran¹, Cătălin-Bogdan Coroleucă¹, Diana Comandașu¹, Ruxandra Stănculescu¹, Claudia Mehedințu¹, Petre Brătilă³

1. UMF „Carol Davila”, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie, București
2. UMF „Carol Davila”, Departamentul de Chirurgie Minim Invazivă - Spitalul „Euroclinic” București

Introducere. Prolapsul organelor pelviene afectează compartimentul pelvian anterior, posterior și apical și determină o afectare marcantă a calității vieții pacientelor. Lucrarea își propune o schematizare a tehnicilor chirurgicale utilizate în tratamentul tulburărilor de statică pelviană în funcție de defectul anatomic asociat.
Material și metodă. În perioada ianuarie 2014 - decembrie 2016 am realizat un studiu retrospectiv care a inclus 250 de paciente cu prolps genital. Tratamentul chirurgical aplicat a avut ca obiectiv stabilizarea inelului pericervical și s-a realizat prin următoarele tehnici (singulare sau combinate): cura cistocelului prin procedeul ATOM (anterior trans-obturator mesh) cu 2 și 4 brațe, culdoplastie McCall și colposuspensie la ligamentul sacrospinos.
Rezultate. Sunt prezentate tipul defectului anatomic pelvian, procedura chirurgicală utilizată, complicațiile intra-/postoperatorii, precum și rezultatele (anatomice și funcționale) la distanță.
Concluzii. Chirurgia reconstructivă a perineului trebuie individualizată fiecărui caz în parte, scopul final fiind reprezentat de restabilirea anatomiei pelviperineale.

Importanţa vaccinării împotriva HPV

Reli Cotman¹, Anca Burnei-Rusu^1,2, Simona Vlădăreanu^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

HPV este cea mai comună cauză de infecţie cu transmitere sexuală la nivel mondial, devenind astfel o problemă majoră de sănătate publică. Temă de mare actualitate, vacccinarea împotriva HPV a dus la numeroase controverse legate de raportul risc/beneficiu. Vaccinarea împotriva HPV reprezintă cea mai sigură metodă de prevenţie a apariţiei cancerului de col uterin, precum şi a altor afecţiuni generate de HPV. Se cunosc deja două tipuri de vaccinuri aprobate pe piaţă: vaccinul tetravalent recombinat împotriva HPV Gardasil (Silgard) (tipurile 6,11,16,18) şi un vaccin bivalent Cervarix (tipurile 16 şi 18), ce pot preveni infecţia şi reduce substanţial apariţia cancerului. FDA relatează actualmente despre o nouă versiune a vaccinului Gardasil care protejează tinerii de 9 tulpini HPV. Numeroase studii efectuate pe eşantioane de pacienţi au demonstrat eficacitatea şi siguranţa vaccinului. Cu toate acestea, au fost raportate şi cazuri în care au existat reacţii adverse postvaccinare, ceea ce îngreunează susţinerea campaniei la nivel mondial.

Malrotaţie cu volvulus intrauterin

Simona Vlădăreanu^1,2, Eliza Damian¹, Iulia Petrescu¹, Mihaela Boţ^1,2, Claudiu Ionescu¹

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Volvulusul fetal intestinal este o patologie obstetricală foarte rară, care poate duce la decesul fătului. Întârzierea diagnosticării corecte poate duce la o rată crescută de morbiditate şi mortalitate. Stabilirea unui astfel de diagnostic necesită intervenţie chirurgicală imediată. Au fost descrise variate etiologii pentru volvulusul intestinal în perioada neonatală, incluzând peritonită meconială şi defecte ale mezenterului intestinal (malrotaţie intestinală, bandă Leads). Malrotaţia intestinală are o incidenţă de 1/6000 de naşteri. Volvulusul intestinal este o afecţiune în care intestinul subţire şi colonul ascendent se învârt în jurul arterei mezenterice superioare, ducând la necroză şi obstrucţia intestinului prin compromiterea vasculară adiacentă. Volvulusul intestinal apare rar antenatal şi de obicei nu este letal in utero. Au fost raportate în literatură, până în 2013, 7 cazuri de deces fetal prin volvulus intestinal. Volvulusul intestinal intrauterin poate fi suspicionat la ecografia prenatală, dar diagnosticul de certitudine se pune postnatal. Prezenţa semnelor de suferinţă fetală acută la un făt diagnosticat cu volvulus implică un prognostic foarte prost, rata de supravieţuire fiind foarte mică. Am revizuit din literatura de specialitate cazurile raportate cu suspiciune de volvulus antenatal soldate cu supravieţuirea ori decesul fătului sau al nou-născutului. Raportăm cazul unui nou-născut prematur (36 de săptămâni gestaţionale), extras prin operaţie cezariană de urgenţă în clinica noastră, diagnosticat la naştere cu abdomen acut, confirmat anatomopatologic post-mortem ca fiind volvulus prin malrotaţie intestinală, decedat la 2 ore de viaţă din cauza şocului şi a insuficienţei cardiovasculare.

Terapia non-chirurgicală a fibromului uterin

Mihai Dumitraşcu, Adina Afloarea, Ruxandra Albu, Cătălin Nenciu

Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București

Aproximativ 24 milioane de femei din Europa, cu vârsta preponderentă între 35 şi 55 de ani, sunt diagnosticate cu fibrom uterin. Având în vedere tabloul caracteristic acestei patologii - menometroragii abundente, anemie, durere pelviană şi infertilitate -, este evidentă afectarea calităţii vieţii pacientelor, a cărei prezervare reprezintă în prezent dezideratul medicinei moderne. Datorită naturii benigne a mioamelor, trebuie luate în considerare opţiunile terapeutice conservative, cu minimizarea morbidităţii şi optimizarea rezultatelor. În cazul pacientelor asimptomatice, cu un volum tumoral redus, se poate avea în vedere o conduită expectativă. În cazurile simptomatice avem în vedere îmbunătăţirea calităţii vieţii prin reducerea sângerărilor, scăderea volumului tumoral şi conservarea sau îmbunătăţirea fertilităţii. Scopul lucrării de faţă este o trecere în revistă a literaturii de specialitate, alături de experienţa clinicii noastre privind metodele non-chirurgicale de tratament al fibromului uterin, reprezentate de tratamentul medicamentos cu ulipristal acetat, precum şi embolizarea arterelor uterine.

Miometrectomia multiplă - beneficiu sau hazard (prezentare de caz)

Antoine Edu, Cristian Popescu, Alexandru Matei, Marie-Jeanne Gardescu, Cristina Teodorescu, Radu Mateescu

Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Prezentăm cazul pacientei I.G., în vârstă de 38 de ani, fără sarcină în antecedente, cu uter polifibromatos, gigant, 30/20 cm. Tratament cu Esmya în antecedente, în urma căruia nodulii fibromatoşi au crescut în dimensiuni, fapt comunicat firmei producătoare. Se practică miometrectomie multiplă, cu evoluţie postoperatorie favorabilă - 3 noduli fibromatoşi restanţi cu localizare istmică. La 9 luni de la operaţie, pacienta rămâne gravidă şi duce sarcina la 37 de săptămâni. Sarcina se finalizează cu operaţie cezariană, urmată de histerectomie subtotală, cu conservarea anexelor. Discuţii. Deşi s-au asumat o serie de riscuri în practicarea miometrectomiei multiple la o femeie de 38 de ani, rezultatul obţinut ulterior denotă că raportul beneficii/riscuri este pozitiv.

Particularităţi în declanşarea travaliului medicamentos la gravidele hipertensive

Manuela Neagu¹, Natalia Pătraşcu², Alina Datcu¹, Ciprian Cristescu¹, Corina Moisa¹, Oana Podașcă¹, Dana Predescu¹, Alina Frangulea¹, Cristina Neagu¹

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Univeritar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Cardiologie, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Hipertensiunea gestaţională este cauza principală de morbiditate şi mortalitate maternă, fetală şi neonatală, aceasta fiind cea mai frecventă afecţiune medicală care complică sarcina. În ceea ce priveşte opţiunile terapeutice, în cazul hipertensiunii gestaţionale, în cursul sarcinii administrăm tratament medicamentos antihipertensiv cu rol de tratament patogenic, tratamentul etiologic fiind reprezentat de naştere.
Scop. Evaluarea terapiei de declanşare a travaliului în cazul gravidelor cu hipertensiune gestaţională.
Material şi metodă. Am realizat un studiu retrospectiv în cadrul SCOG „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti pe un lot de 45 de gravide cu vârsta cuprinsă între 24 şi 33 de ani, normoponderale, primipare, cu sarcină monofetală mai mare de 37 de săptămâni, cu hipertensiune gestaţională sau preeclampsie uşoară, la care s-a efectuat declanşarea travaliului. În toate cazurile, pentru declanşarea medicamentoasă s-a administrat misoprostol, intravaginal, sub formă de comprimate. Pacientele au fost internate la sala de travaliu şi monitorizate cardiotocografic continuu până la naştere. La debut de travaliu a fost montat cateter peridural şi s-a început injectarea de analgezic la dilataţia de 4 cm a colului.
Rezultate. Rata de naştere vaginală în lotul de studiu a fost de 80%, două paciente au născut prin aplicaţie de vidextractor şi patru prin aplicaţie de forceps Tarnier. Rata de eşec în lotul de studiu a fost de 13%, iar rata de complicaţii, decolare de placentă şi de suferinţă fetală acută a fost de 7%. Rata de naştere prin operaţie cezariană la pacientele din lotul de studiu a fost de 20%.
Concluzii. În lotul de studiu, rata de succes a declanşării travaliului cu misoprostol a fost uşor superioară ratei globale de declanşare a travaliului întâlnite în clinica noastră. Rata de eşec şi de complicaţii a declanşării travaliului a fost redusă. Anestezia peridurală este recomandată în cazul parturientei cu hipertensiune gestaţională, având şi efect antihipertensiv. În cazul hipertensiunii gestaţionale, alegerea metodei de declanşare a travaliului se va face ţinând cont ca aceasta să nu interfereze cu medicaţia antihipertensivă, să nu agraveze hipertensiunea, să asigure un interval scurt până la debutul travaliului şi un travaliu cât mai fiziologic.

Managementul sinechiei uterine la pacientele cu infertilitate

Manuela Neagu, Bogdan Luchian, Lucia Luchian, Ioan Boleac, Ciprian Cristescu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Anual, în clinica noastră, se efectuează un număr de peste 850 de histeroscopii, dintre care în jur de 300 diagnostice şi 550 de histeroscopii operatorii. Histeroscopiile operatorii au ca indicaţii, în ordinea frecvenţei: polipul endometrial, nodulul fibromatos endocavitar, sinechia uterină, septul uterin, hiperplazia de endometru, istmocelul.
Scop. Evaluarea posibilităţilor terapeutice în cazul sinechiei uterine la pacienta cu infertilitate.
Material şi metodă. Am realizat un studiu clinic retrospectiv asupra unui lot de 21 de paciente cu sinechie uterină şi infertilitate care au fost tratate în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti. Din punct de vedere anatomoclinic, toate cazurile din lot au fost sinechii corporeale, 18 sinechii corporeale parţiale şi trei cazuri cu sinechii corporeale extinse. În 19 cazuri, factorul etiologic a fost reprezentat de chiuretajul instrumental al cavităţii uterine în vederea întreruperii la cerere a sarcinii, iar două cazuri au avut drept cauză embolizarea arterelor uterine pentru terapia fibromatozei uterine. Vârsta pacientelor din lot a fost cuprinsă între 28 şi 36 de ani. Diagnosticul de sinechie uterină a fost sugestiv în urma anamnezei şi a examenului ultrasonografic şi a fost confirmat prin histerosalpingografie.
Rezultate. Conduita terapeutică în cazul pacientelor din lot a fost efectuarea histeroscopiei operatorii, urmată de montarea unui dispozitiv intauterin de tip Cooper T pentru 3-4 luni. Rezecţia perhisteroscopică a sinechiilor s-a efectuat cu foarfeca în 11 cazuri şi cu acul în 10 cazuri; în nicio situaţie nu au apărut complicaţii hemoragice sau accidente (perforaţie uterină). Cele trei cazuri cu sinechii corporeale extinse au beneficiat şi de terapie hormonală timp de 2 luni (plasture cu estrogeni şi progesteron natural micronizat). După extragerea steriletului, 6 paciente au obţinut o sarcină în primele 3 luni, 8 paciente au obţinut o sarcină prin tehnici de reproducere umană asistată în primele 6 luni, iar 7 paciente nu au rămas gravide în anul următor. Din cele 14 paciente cu sinechie rezecată perhisteroscopic, 7 au născut la termen, 4 au născut prematur şi 3 au avut avorturi spontane la 6 şi 7 săptămâni, respectiv la 18 săptămâni (o singură pacientă cu sinechie corporeală extinsă care a obţinut spontan sarcina în prima lună după extragerea steriletului).
Concluzii. Tratamentul sinechiei uterine la pacienta cu infertilitate este multimodal, deoarece are ca scop nu numai refacerea funcţiei menstruale, ci şi refacerea fertilităţii sau cel puţin obţinerea unui endometru de calitate.

Medicaţie utilizată off-label în obstetrică

Manuela Neagu, Alina Bușan, Alina Datcu, Bogdan Luchian, Cristina Neagu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Medicaţia off-label reprezintă acea terapie care este administrată în situaţii patologice care nu apar enunţate în prospectul medicamentului sau la categorii de pacienţi ce nu sunt enumeraţi în prospect ori la care apare contraindicată respectiva terapie, precum şi în doze sau pe căi de administrare ce nu sunt descrise în prospect. Administrarea de medicaţie off-label este o practică obişnuită şi nu este considerată o ilegalitate - la nivel mondial se consideră că una din 10 recomandări terapeutice este off-label. Scop. Analizarea medicaţiei utilizate off-label în patologia obstetricală.
Material şi metodă. Am realizat un studiu retrospectiv desfăşurat în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti pe o perioadă de 12 luni (ianuarie - decembrie 2016) pe un lot de paciente gravide la care s-a administrat medicaţie off-label. Prospectele medicamentelor utilizate au fost cele publicate pe site-ul Agenţiei Naţionale a Medicamentului.
Rezultate. Medicaţia off-label utilizată în practica obstetricală în clinica noastră a fost următoarea: Aspirin cardio tablete 100 mg (231 de paciente), Aspenter tablete 75 mg (211 paciente), Arthrotec tablete 75 mg/0,2 mg (14 paciente), Cytotec tablete de 200 mcg (355 de paciente), Metformin tablete de 500 mg/ 1000 mg (44 de paciente), Nifedipin retard tablete de 20 mg (15 paciente), Tramadol fiole 1 ml (83 de paciente), Atropină fiole 1 ml (46 de paciente), Ursofalk tablete 250 mg (26 de paciente), Maciror complex ovule vaginale, precum şi o serie de medicamente antivirale şi antibiotice. Nu s-au întâlnit efecte secundare asupra gravidei sau asupra fătului, nici reacţii alergice sau accidente ori complicaţii obstetricale. Concluzii. Putem concluziona că şi la noi, în practica obişnuită, prescrierea medicaţiei off-label este o rutină şi ar trebui susţinută prin alcătuirea de protocoale terapeutice interne.

Polifibromatoza uterină voluminoasă complicată - cazuri clinice

Manuela Neagu, Elena Nada, Alina Bușan, Ciprian Cristescu, Corina Moisa, Oana Podașcă, Dana Predescu, Alina Frangulea, Cristina Neagu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Fibromul uterin este cea mai frecventă tumoare benignă întâlnită la nivelul tractului genital feminin. Simptomatologia depinde în principal de localizarea fibromului, de complicaţiile acestuia, şi mai puţin de dimensiuni. Se poate aprecia că aproape 35% dintre femei vor fi diagnosticate cu fibromatoză uterină la menopauză. Conduita terapeutică în cazul fibromatozei uterine depinde de simptomatologie, complicaţii, vârstă, planificare familială, dorinţa de a prezerva funcţia menstruală. În cazul polifibromatozei uterine voluminoase complicate, tratamentul este chirurgical.
Prezentarea cazurilor. Primul caz este reprezentat de o pacientă de 36 de ani, nuligestă, care se prezintă la un control ginecologic de rutină, fără acuze. Din anamneză reţinem cicluri menstruale regulate, dar cu hipermenoree şi o anemie feriprivă neinvestigată ce necesită suplimente cu fier. La examenul clinic se constată paloare intensă şi abdomenul mărit în volum. La examenul ginecologic se constată uterul mărit în volum, cât şi o sarcină în luna a şaptea, cu consistenţă fermă, lemnoasă, suprafaţă netedă, contur regulat, fără mobilitate, nedureroasă. Examenul ecografic decelează un fibrom uterin gigant localizat posterior corporeal, care se confirmă la examenul computer-tomografic. Paraclinic se constată o anemie feriprivă microcitară severă cronică (6,1 gr/dl Hgb), care este corectată prin administrarea de carboximaltoză ferică. Se practică laparotomie mediană prelungită paraombilical stânga şi se constată fibrom intramural fundic şi corporeal posterior gigant. Se practică miomectomie prin hemisecție, cu deschiderea cavităţii uterine. Evoluţia postoperatorie este favorabilă. Al doilea caz este al unei paciente de 44 de ani care se prezintă de urgenţă la camera de gardă pentru apariţia unei leucorei fetide. Din anamneză aflăm că, de o lună, pacienta are dureri extrem de intense în abdomenul inferior, cu iradiere la nivelul perineului, care o împiedică să stea aşezată, simptomatologie pentru care nu a solicitat consult ginecologic, presupunând că durerile se datorează fibromului uterin mic diagnosticat în urmă cu 2 ani. La examenul ginecologic se constată fibrom voluminos acusat în vagin şi nu se pot decela marginile colului. Se practică laparotomie Pfannenstiel şi se constată inversiune uterină completă prin fibrom fundic endocavitar, pentru care se practică histerectomie totală. Evoluţia postoperatorie este favorabilă. Al treilea caz este al unei paciente de 60 de ani, care se prezintă pentru polifibromatoză uterină gigantică diagnosticată cu ocazia unei ecografii abdominale. După efectuarea computerului tomograf şi a consultului cardiologic, se practică laparotomie mediană şi se constată polifibromatoză uterină gigantică formată din 6 noduli subseroşi şi intramurali, având fiecare diametrul de 10-15 cm, unul dintre aceştia fiind pediculat şi plastronat. Se practică histerectomie totală, cu anexectomie bilaterală. Evoluţia postoperatorie este favorabilă.
Concluzii. Particularitatea primului caz este reprezentată de dimensiunea foarte mare a fibromului, complicat cu anemie feriprivă severă, precum şi de faptul că pacienta, o femeie tânără, cu studii superioare, nu a sesizat creşterea în dimensiuni a abdomenului şi nici modificarea consistenţei acestuia. Al doilea caz este particular deoarece fibromul voluminos fundic endocavitar a evoluat cu o complicaţie rarisimă, şi anume inversiunea uterină completă. Al treilea caz este reprezentat de polifibromatoză uterină gigantică veche la o femeie aflată la menopauză, cu manifestări clinice minore în comparaţie cu decelarea intraoperatorie a unui fibrom pediculat cu necrobioză septică plastronat.

Importanţa vitaminei D în patologia obstetricală şi ginecologică

Manuela Neagu, Marjan Onabi, Alina Bușan, Alina Bordea, Corina Moisa, Oana Podașcă, Dana Predescu, Alina Frangulea, Cristina Neagu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Vitamina D, o vitamină liposolubilă, responsabilă în principal de homeostazia calciului şi de metabolismul osos, s-a dovedit recent a avea multiple implicaţii metabolice şi hormonale. Astfel, vitamina D modulează răspunsul imun al limfocitelor T şi B şi producţia acestora de citokine şi imunoglobuline, influenţează producţia şi secreţia de insulină şi de hormoni steroizi sexuală şi este implicată în proliferarea şi diferenţierea celulară. Studiile clinice au decelat deficit de vitamină D la pacientele cu insuficienţă ovariană prematură, la majoritatea pacientelor cu sindromul ovarelor polichistice şi la pacientele cu obezitate, precum şi la un procent important dintre femeile cu cancer ovarian şi de sân. La femeia gravidă, vitamina D reglează producţia şi secreţia de HCG de la nivelul sinciţiotrofoblastului, iar la nivelul placentei reglează sinteza de hormoni steroizi, modulează răspunsul imun şi inflamator, precum şi funcţia de angiogeneză de la acest nivel. Deficienţa de vitamină D la gravide determină risc crescut de preeclampsie, de insuficienţă placentară, naştere prematură şi de restricţie de creştere intrauterină. 80-90% din vitamina D provine din sinteza de la nivelul pielii realizată sub acţiunea razelor ultraviolete; astfel, provitamina D3 va fi transformată în previtamină D3 (colecalciferol), urmând a fi metabolizată în organism în două substanţe diferite, calcidiol - 25(OH)D3 şi calcitriol - 1,25(OH)2D3, sub acţiunea secvenţială a hidroxilazelor hepatice şi respectiv renale. Aceasta devine activă odată ce s-a legat de receptorul nuclear specific (VDR), prezent în majoritatea ţesuturilor şi la nivelul celulelor imune. Pentru evaluarea iniţială a statusului vitaminei D, se va doza calcidiolul; deşi acesta este metabolitul mai puţin activ, el reflectă mai corect rezervele de vitamină D. Valorile de referinţă sunt: carenţă <10 ng/dl, insuficienţă 10-30 ng/dl, normal >30 ng/dl, hipervitaminoză >100 ng/dl. La femeie, prevenţia deficienţei de vitamină D se face prin administrare de vitamină D3 şi/sau prin expunerea la raze ultraviolete. Astfel, o expunere zilnică la soare de 15 minute a membrelor superioare şi inferioare, fără a utiliza protecţie solară, în intervalul orar 10:00-15:00, asigură necesarul zilnic. În cazul expunerii insuficiente a femeii adulte şi la toate femeile cu vârsta de peste 65 de ani, se recomandă vitamina D3 în doză de 800-1000 UI/zi. Doza terapeutică în deficienţa de vitamină D este de 2000 UI/zi, până la atingerea nivelului seric de 30 ng/dl. În situaţia gravidei, se recomandă o doză zilnică de 400-800 UI. Dacă gravida face parte din grupa de risc pentru deficienţă de vitamină D, atunci doza zilnică creşte la 1000 UI, iar în cazul gravidelor cu deficienţă de vitamină D, doza zilnică va fi de 2000-4000 UI. În concluzie, numeroase studii clinice recente demonstrează importanţa vitaminei D în patologia ginecologică şi obstetricală, propunând corecţia şi suplimentarea dietei cu vitamină D3 în diverse scheme terapeutice. De aceea, considerăm ca oportună determinarea statusului vitaminei D la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice, insuficienţă ovariană prematură sau infertilitate, precum şi la gravide, recomandând administrarea profilactică şi terapeutică în aceste situaţii a vitaminei D.

Impactul malformaţiilor tractului genital asupra prognosticului reproductiv

Octavian Munteanu1,2, Alexandra Munteanu3, Luiza Rădulescu4, Oana Maria Bodean2, Diana Voicu2, Luciana Arsene2, Roxana Bohîlţea2, Monica Cîrstoiu2

1. Disciplina Anatomie, Departamentul II Ştiinţe Morfologice, UMF „Carol Davila”, Bucureşti
2. Disciplina Obstetrică-Ginecologie, UMF „Carol Davila” Bucureşti, Secţia de Obstetrică-Ginecologie III, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
3. Secţia de Chirurgie Pediatrică a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Marie Curie”, Bucureşti
4. Secţia de Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

Malformaţiile tractului genital feminin apar prin defecte de fuziune şi/sau resorbţie ale ductelor paramezonefrotice Müller, ale membranei cloacale, septului urorectal şi ale sinusului urogenital în cursul organogenezei. Anumite clase de malformaţii ale tractului genital inferior, precum anomaliile inelului himenal şi septurile vaginale, au prognostic reproductiv favorabil dacă diagnosticul este stabilit rapid şi sunt corect tratate. Ageneziile tractului genital au însă prognostic reproductiv nefavorabil şi sunt însoţite frecvent de anomalii complexe ale aparatului renourinar şi digestiv. Malformaţiile uterine, cele mai frecvente defecte de fuziune şi/sau absorbţie a ductelor paramezonefrotice, au prognostic variat, în funcţie de subtipul de anomalie. În acest sens, diagnosticul diferenţial între uterul septat şi cel bicorporeal parţial/nefuzionat parţial este esenţial. Uterul septat este un defect parţial sau total de resorbţie a septului median dintre cele două canale mülleriene normal fuzionate şi are cel mai rezervat prognostic reproductiv, având cel mai mare risc de avort spontan.

Modificări ale miometrului post-embolizare arterială pentru fibrom uterin

Octavian Gabriel Olaru, Anca Daniela Stănescu, Liana Pleș

Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, UMF „Carol Davila” București

Introducere. Embolizarea arterelor uterine (EAU), sau embolizarea fibroamelor uterine (EFM), tehnică folosită în tratamentul fibroamelor uterine de câteva decenii, cunoaște și la noi în țară o utilizare din ce în ce mai frecventă. Deși se practică, încă, într-un număr relativ mic de unități medicale de stat sau private, numărul de cazuri tratate prin această metodă a crescut semnificativ în ultimii ani, astfel încât acest lucru a permis acumularea de date, pe baza experienței proprii. Aici se înscrie și cazul pe care îl vom prezenta în continuare.
Prezentare de caz. O pacientă în vârstă de 41 de ani s-a prezentat în clinică pentru dureri pelviabdominale debutate în urmă ca aproximativ 4 ani și accentuate progresiv. Din antecedentele pacientei am reținut că în urmă cu aproximativ 8 ani a fost diagnosticată cu fibrom uterin și a fost operată, practicându-se miomectomie, iar în urmă cu 4 ani s-a practicat embolizarea arterelor uterine tot pentru fibrom. Examenele clinice și paraclinice au condus la diagnosticul de chist ovarian stâng, endometrioză, uter fibromiomatos. S-a intervenit chirurgical, practicându-se histerectomie totală cu anexectomie bilaterală. Intraoperator s-au constatat: sindrom aderențial cu pelvis blocat prin aderenţe (între epiploon, ileon, colonul sigmoid, rect și organele genitale); uter mărit de volum, neregulat; chist endometriozic la nivelul ovarului stâng de aproximativ 9 cm diametru; multiple focare de endometrioză la nivelul ovarului și salpingei drepte, precum și diseminate în pelvis. Pe lângă confirmarea endometriozei, examenul histopatologic al pieselor operatorii a relevat „fibroză difuză în grosimea peretelui, structuri vasculare cu perete îngroșat și material amorf intraluminal, perivascular, infiltrat inflamator cu histiocite gigante multinucleate de corp străin. Aspect histologic de inflamație granulomatoasă nespecifică gigantocelulară”.
Concluzii. Embolizarea arterelor uterine poate determina o inflamație granulomatoasă gigantocelulară la nivelul miometrului. Cu toate că tehnica a evoluat și materialul emboligen s-a diversificat, afectarea accidentală a miometrului este posibilă și poate avea consecințe semnificative în ceea ce privește simptomatologia și capacitatea funcțională a acestuia. Acest tip de modificări pot fi cauza unui prognostic mai prost în cazul femeilor care își doresc o viitoare sarcină.

Retenţia de urină post-partum

Octavian Gabriel Olaru

Maternitatea „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, UMF „Carol Davila” București

Retenția de urină post-partum este o situație care încă nu este bine definită în literatura de specialitate și care adesea rămâne nediagnosticată. Testele de urodinamică și urografia postmicțională au arătat că tulburările micționale apar la un procent semnificativ de paciente în post-partum. Atenția lumii medicale este focalizată mai mult pe fenomenele de incontinență sau retenție acută de urină (overt retention) și mai puțin pe situația în care pacienta, deși urinează, nu își golește complet vezica (covert retention). Incidența reală a acestor probleme este greu de precizat. Sunt studii care arată că aproximativ 50% dintre paciente au tulburări micționale simptomatice după naștere și că la 20-40% dintre parturiente pot fi obiectivate disfuncții micționale prin investigații urodinamice. Etiologia exactă a retenției de urină post-partum rămâne de multe ori neclară, deși au fost identificați anumiți factori de risc, cum ar fi: anestezia epidurală sau regională, prelungirea fazei 1 sau 2 a travaliului, nașterea instrumentală, primiparitatea sau greutatea copilului peste 3800 g. Patogeneza ar implica procese fiziologice, neurologice și mecanice. În ceea ce privește managementul acestei probleme, recomandările variază de la un autor la altul. Se recomandă urmărirea și înregistrarea aportului de lichide și al diurezei, micțiunilor și al volumului urinat, măsurarea volumelor urinare postmicționale, ritmarea micțiunilor la 3-4 ore în post-partum. Se subliniază, de asemenea, că nicio pacientă nu trebuie lăsată neinvestigată dacă nu urinează spontan în 6 ore după nașterea pe cale vaginală sau după înlăturarea sondei urinare. În diagnosticul retenției de urină post-partum, majoritatea autorilor includ acest element de probabilitate (absența micțiunilor spontane la 6 ore după nașterea pe cale vaginală sau după înlăturarea sondei urinare), confirmat de prezența globului vezical, precum și de evidențierea unui volum rezidual postmicțional mai mare de 150 ml de urină în cazul retenției „incomplete” de urină. Evoluția nu este atât de ușor de anticipat pe cât se credea inițial. Deși unii autori au susținut că simptomele s-au remis în toate cazurile, alții au arătat că, nediagnosticată și netratată la timp, retenția de urină post-partum poate necesita sondaj urinar timp de mai multe săptămâni și persistența pe perioade nedefinite a unui volum rezidual semnificativ. Persistența fenomenelor urinare poate fi datorată unor stări patologice anterioare încă neevidențiate sau nediagnosticate, cum ar fi sindromul Fowler, malformații sau boli neurologice, sau consecințelor traumatismului obstetrical. În concluzie, în ceea ce privește retenția de urină post-partum, rămân multe lucruri de elucidat. Incidența exactă nu este cunoscută, patogeneza este neclară, iar mecanismul de recuperare este incert. Ceea ce este cunoscut este faptul că este necesară o atentă supraveghere în post-partum axată și pe această problemă potențială. În mod clar, diagnosticul cât mai precoce, alături de gestionarea promptă și adecvată sunt cheia recuperării, contribuind la revenirea rapidă a funcției vezicii urinare la normal.

Managementul displaziilor cervicale în contextul sarcinii

A. Petca^1,2, C. Oprescu¹, D. Radu¹, A. Burnei-Rusu^1,2, M. Zvâncă^1,2, M. Boț^1,2

1. Clinica de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Clinic Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

Introducere. Neoplazia cervicală intraepitelială și cancerul cervical sunt cele mai frecvente diagnostice citologice întâlnite în populația pacientelor gravide și sunt o problemă globală de sănătate. Cel mai important factor de risc al cancerului sau al neoplaziei cervicale intraepiteliale (CIN) este persistența infecției cu Virusul Papiloma Uman, tulpini oncogene. 8-12% din pacientele gravide au examen citologic modificat la începutul sarcinii. În aceste condiții, devine o problemă delicată interpretarea unui examen Papanicolau la pacientele aflate la începutul sarcinii, câtă vreme nu este standardizat un algoritm de practică. Protocoalele actuale în cazul gravidelor cu displazie cervicală nu sunt bine definite și de cele mai multe ori sunt bazate pe date legate de paciente negravide sau pe analizarea retrospectivă pe serii de paciente gravide.
Material și metodă. Raportăm cazurile a șase paciente care prezintă citologie Papanicolau anormală la examenul de rutină de la debutul sarcinii. S-a practicat electrorezecție cu ansă diatermică și cerclaj profilactic al colului uterin, cu scopul de a menține sarcina, cu viză hemostatică, dar și în scop curativ.
Rezultate. La 3 din 6 paciente s-a obținut vindecare post-electrorezecție cu ansa diatermică și cerclaj profilactic al colului uterin, cu sarcinile ajunse cu succes la termen, cu fertilitatea păstrată, examenul PAP la 6 săptămâni post-partum având rezultat negativ pentru leziune intraepitelială sau malignă. În 1 din 6 cazuri s-a aplicat protocolul menționat; la 16 săptămâni de gestație sarcina s-a oprit în evoluție și citologia PAP a avut rezultatul ASC-H la 2 săptămâni post-abortum, necesitând completarea rezecției. La una din cele 6 paciente raportate s-a practicat biopsie diagnostică la 15 săptămâni de sarcină (carcinom in situ), cu excizia cu ansă diatermică la 6 săptămâni post-partum. Cea de-a șasea pacientă are sarcina în evoluție, cu cerclaj profilactic efectuat post-rezecție și rezultat HP cu marginile piesei de rezecție libere.
Concluzii. Modificările citologice anormale ale examenului Papanicolau la începutul sarcinii pentru cele 6 cazuri au fost: H-SIL și ASC-H, cu rezultatele histopatologice CIN de grad mediu sau înalt. Identificarea precoce a acestor leziuni și abordarea unor tratamente individualizate pot duce la reducerea numărului de proceduri chirurgicale radicale și la menținerea sarcinilor până la termen, cu feți vii, fără restricție de creștere intrauterină.

Miomectomia laparoscopică după terapia cu Ulipristal acetat

A. Petca^1,2, D. Radu¹, R. Petca², M. Zvâncă^1,2, M. Boț^1,2

1. Clinica de Obstetrică și Ginecologie, Spitalul Clinic Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

Introducere. Fibroamele uterine sunt tumori benigne ale musculaturii netede ce afectează 20-40% din femeile de vârstă fertilă, având ca simptomatologie menoragia și, consecutiv, anemia feriprivă, durerea pelviană, dismenoreea și senzația de presiune pelviană, simptome care au impact asupra calității vieții și a fertilității. Abordul laparoscopic a câștigat un loc important în ultimii ani în tratamentul chirurgical al mioamelor uterine, din dorința de a asigura recuperarea cât mai rapidă postoperatorie, dar și din considerente estetice, multe paciente fiind tinere la momentul stabilirii diagnosticului. În ultimii ani, datorită extinderii indicației terapeutice a Ulipristal acetatului și la administrarea preoperatorie, în vederea reducerii dimensiunilor, dar și a vascularizației tumorale, chirurgia laparoscopică a devenit posibilă și pentru mioame de mari dimensiuni (10-15 cm).
Material și metodă. Raportăm cazurile a 56 de paciente care s-au prezentat în Clinica de Obstetrică și Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgență „Elias” București în perioada ianuarie 2011 - decembrie 2016 pentru simptomatologie legată de prezența unor mioame uterine unice sau multiple. La toate pacientele s-a intervenit chirurgical laparoscopic, practicându-se miomectomie simplă sau multiplă, conform diagnosticului. Începând cu anul 2014, la 17 din 56 de paciente s-a administrat preoperator o cură de 3 luni de Ulipristal acetat (UPA).
Rezultate. Sângerarea intraoperatorie a fost mai redusă în grupul la care s-a administrat UPA, modificarea valorilor hemoglobinei măsurate postoperator fiind cu 0,63 mg/dl mai mică față de grupul fără UPA. Durata intervențiilor chirurgicale a fost de 117,4±28,8 minute în grupul UPA, față de 143,2±26,4 în grupul fără administrare UPA; nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește timpul operator corelat cu sutura peretelui uterin. În grupul UPA nu s-au administrat transfuzii sangvine niciunei paciente, față de lotul-martor, la care a fost necesară transfuzia sangvină la 3 dintre paciente. Complicațiile postoperatorii au survenit în procente similare în cele două grupuri.
Concluzii. O cură de tratament de 3 luni cu UPA înainte de cura chirurgicală laparoscopică pentru mioame uterine voluminoase duce la scăderea sângerării intraoperatorii şi a duratei intervențiilor chirurgicale și reduce riscul administrării de transfuzii sangvine postoperatorii.

Bloc atrioventricular congenital la nou-născutul din mamă cu lupus eritematos - prezentare de caz

Simona Vlădăreanu¹, Iulia Petrescu², Aurora Popa³

1. Conferenţiar dr., UMF „Carol Davila” Bucureşti, medic primar neonatolog, şef Clinica de Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti
2. Medic primar neonatolog, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” Bucureşti
3. Medic primar neonatolog, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” Bucureşti

Introducere. Blocul atrioventricular congenital (BAVC) în absenţa unor malformaţii cardiace sau anomalii cardiace majore structurale este datorat, în cele mai multe cazuri, transferului transplacentar al autoanticorpilor imuni materni, în special Ac anti-Ro (SSA) şi/sau anti-La (SSB), prezenţi la mamele cu lupus eritematos sistemic sau sindrom Sjögren, cu sau fără manifestări de boală autoimună. Doar în 1-2% din cazuri aceşti anticorpi pot afecta ţesutul de conducere miocardic fetal, producând inflamaţie şi fibroză şi, în final, ducând la blocarea conducerii în nodul atrioventricular. Afectarea ţesutului de conducere se poate manifesta prin BAV de grad I, II sau III (complet). BAV complet este ireversibil. BAV poate fi diagnosticat in utero, dar şi la naştere sau în perioada neonatală. Nou-născuţii afectaţi pot dezvolta cardiomiopatie.
Prezentare de caz. Vă prezentăm un caz de bradiaritmie neonatală, obiectivată pe EKG prin BAV de grad II, tip Mobitz II, cu debut în primele 48 ore de viaţă, apărută la un nou-născut de sex masculin, la termen, a cărui mamă a prezentat anticorpi lupici, dar nu şi manifestări sistemice de boală.
Particularitatea cazului. Afectarea cardiacă s-a asociat cu manifestări digestive, şi anume hemoragie digestivă superioară şi semne de enterocolită ulcero-necrotică la debut. Pe lângă tratamentul cu atropină, administrarea de imunoglobuline nespecifice s-a dovedit eficientă în acest caz, ducând la dispariţia treptată a tulburării de ritm cardiac.
Concluzii. Diagnosticul precoce şi managementul prompt în acest caz sunt importante pentru un prognostic bun şi pentru prevenirea apariţiei complicaţiilor.

Leziunile polipoide ale endometrului

Anca Potecă¹, Maria Comănescu¹, Alexandru Comănescu², Teodor Potecă¹, Mihai Mitran¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. UMF Craiova

Leziunile polipoide endometriale reprezintă o patologie frecvent întâlnită în diagnosticul de rutină. În majoritatea cazurilor, ele reprezintă neoplazii benigne, dar există numeroase date în literatură ce asociază polipii cu leziuni preneoplazice şi neoplazice. Polipii endometriali reprezintă formaţiuni tumorale localizate la nivelul mucoasei endometriale, în special fundic, prezentând din punct de vedere histologic numeroase structuri glandulare cu contur neregulat, dispuse într-o stromă densă, cu prezenţa de vase cu perete îngroşat. În general, diversitatea histologică a acestor leziuni reflectă morfologia endometrului adiacent. Am clasificat leziunile în funcţie de aspectul histologic, corelat cu aspectele clinice şi imagistice. În studiul nostru am investigat prevalenţa leziunilor benigne, preneoplazice şi maligne, factorii asociaţi cu malignitatea, categoriile de vârstă la care această patologie apare mai frecvent şi mai ales împărţirea pe grupe de vârstă a leziunilor maligne. Prevalenţa leziunilor maligne a fost mai mare la pacientele cu sângerări în postmenopauză şi la vârstă avansată.

Proteinuria în sarcină - diagnosticul și conduita actuală conform ghidurilor internaţionale

Romina-Marina Sima^1,2, Liana Pleș^1,2, M.O. Poenaru, Anca-Daniela Stănescu^1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur”
2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan”, Maternitatea „Bucur”

Introducere. La femeile negravide, excreția anormală de proteine este considerată la peste 150 mg/24 ore. În sarcină, excreția urinară a proteinelor crește substanțial și se consideră patologică la valori de peste 300 mg pe zi.
Material și metodă. Am evaluat bazele de date și ghidurile internaționale relevante din perioada 2010-2017 cu privire la prezența proteinuriei și la conduita actuală la gravidele care prezintă proteinurie. Au fost luate în calcul gravidele cu preeclampsie, dar și cele cu patologie renală.
Rezultate. Diagnosticul de rutină al proteinuriei în sarcină se face prin teste rapide calitative. Acestea pot avea rezultate fals-pozitive în: prezența hematuriei macroscopice, urină alcalină, prezența compușilor amoniacali, a detergenților, dezinfectanților, drogurilor sau substanțelor de contrast. Rezultatele fals-negative se datorează următoarelor: urină acidă, teste cu specificitate scăzută, concentrație salină urinară crescută sau proteinurie nonalbuminică. Atitudinea standard în sarcină este realizarea diagnosticului diferențial între proteinuria datorată preeclampsiei sau sindroamelor renale. În 2013, Societatea Americană de Obstetrică şi Ginecologie a recomandat ca proteinuria să nu mai fie criteriu de diagnostic obligatoriu în preeclampsie dacă sunt prezente celelalte manifestări severe ale bolii. Debutul proteinuriei la peste 20 de săptămâni de gestație poate fi predictor pentru preeclampsie, dar s-a dovedit că doar la 20% dintre acestea progresează către preeclampsie.
Concluzii. Vârsta gestațională este esențială pentru stabilirea etiologiei proteinuriei. Deși există multiple cauze de proteinurie, precum boala renală preexistentă sarcinii sau sindromul nefrotic, cauza cea mai frecventă de proteinurie o reprezintă preeclampsia.

Hemoragia feto-maternă - consecinţele clinice asupra nou-născutului

A. Tecuci¹, S. Vlădăreanu^1,2, M. Boț^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

Hemoragia feto-maternă (FMH) reprezintă transferul sângelui fetal în circulaţia maternă înainte sau în timpul naşterii. Deşi sunt descrise mai multe etiologii implicate, majoritatea cazurilor de hemoragie feto-maternă rămân neidentificate. Incidenţa FMH este raportată între 1/300 şi 1/1500 de sarcini, dar majoritatea cazurilor rămân neidentificate. Asociate anemiei neonatale, situaţiile considerate cel mai frecvent implicate în această patologie pot fi: naşterea prematură, diminuarea mişcărilor fetale percepute de mamă, hidropsul, activitate Doppler crescută pe artera cerebrală medie la făt. Hemoragia feto-maternă antenatală este o condiţie patologică cu o variabilitate clinică largă. Anemia poate să aibă consecinţe severe asupra fătului, de la sechele neurologice grave până la deces neonatal. Standardul în diagnosticarea FMH este testul Kleihauer-Betke, care are însă limitările lui; astfel, managementul acestei patologii rămâne o provocare atât pentru medicii obstetricieni, cât şi pentru medicii neonatologi. Vom descrie cazul unui nou-născut cu anemie severă secundară unei hemoragii feto-materne, nemanifestă clinic în perioada sarcinii, fără modificări evidente la nivelul placentei şi cu absenţa simptomelor materne.

Conduita preoperatorie în naşterea prin operaţie cezariană

Vlad Andrei Trăistaru¹, Theodora Mardale², Simona Vlădăreanu³

1. Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie a Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti, doctorand, asistent universitar, UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Medic rezident Obstetrică-Ginecologie, Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie a Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti
3. Conferenţiar universitar la UMF „Carol Davila”, şeful Departamentului de Neonatologie din cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie a Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti

Naşterea prin operaţie cezariană reprezintă extragerea fătului prin incizarea peretelui abdominal matern şi a uterului. Indicaţia care justifică o astfel de intervenţie poate fi apariţia bruscă a unei complicaţii în cursul sarcinii sau travaliului ce ameninţă viaţa fătului sau a mamei, cum ar fi debutul suferinţei fetale, distociile, dar şi prezentaţia pelviană şi uterul cicatriceal. Această modalitate de naştere este din ce în ce mai mult utilizată la momentul actual, indicele de cezariană în SUA în 2014 fiind aproximativ 30% şi este în continuă creştere. Pregătirea preoperatorie are o importanţă extrem de mare pentru efectuarea în deplină siguranţă a acestui act medical. Trebuie acordată o atenţie suplimentară antibioprofilaxiei, mai ales în contextul actual în care lumea medicală se confruntă cu apariţia unor microorganisme ce dezvoltă din ce în ce mai uşor rezistenţă la acest tip de tratament. La fel de importante sunt alegerea tipului de anestezie, profilaxia trombembolismului, precum şi protocolul de asepsie şi antisepsie, ce trebuie urmat cu stricteţe în sala de operaţii. O analiză atentă şi o comparaţie între ghidurile clinice existente în ţara noastră cu privire la pregătirea preoperatorie pentru naşterea prin operaţie cezariană şi cele existente în Statele Unite ale Americii şi Marea Britanie sunt prin urmare utile şi le vor permite obstetricienilor formarea unei imagini de ansamblu asupra acestei probleme de interes global.

Abordul terapeutic în insuficienţa cervico-istmică

Sorin Vasilescu¹, Ioniţă Ducu¹, Diana Voicu², Octavian Munteanu³, Elvira Brătilă³, Oana Bodean², Monica Cîrstoiu³

1. Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
2. Secția de Obstetrică-Ginecologie I a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
3. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Insuficienţa cervico-istmică se caracterizează prin scurtarea colului uterin sub 25 mm, dilatarea orificiului cervical intern sau a colului în totalitate în sarcină, urmate, în lipsa tratamentului, de avort spontan. Cauzele cele mai frecvente sunt: leziunile post-intervenţionale (electrorezecţie cu ansă diatermică, conizaţie), leziuni traumatice la naştere sau în timpul avorturilor din trimestrul al doilea şi infecţii ascensionate din vagin, cu inflamaţie consecutivă. Alţi factori sunt sarcinile multiple şi lungimea neobişnuit de scurtă a colului uterin din primul trimestru de sarcină.
Material şi metodă. Am efectuat un studiu retrospectiv în perioada 1 ianuarie 2014 - 31 decembrie 2016 la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, în care am evaluat etiologia incompetenţei cervico-istmice, precum şi modalităţile de tratament al acestei patologii.
Rezultate. Leziunile colului uterin reprezintă cea mai frecventă cauză a incompetenţei cervico-istmice întâlnite în clinica noastră. Dintre pacientele incluse în studiu, majoritatea au beneficiat de cerclaj profilactic al colului uterin sau a fost utilizat pesar cervical. Terapia cu progesteron are un rol esenţial în tratamentul acestei patologii.
Concluzii. Insuficienţa cervico-istmică este o patologie frecvent întâlnită în practica obstetricală, însă managementul acestor paciente trebuie strict individualizat.

Managementul gravidei cu hidronefroză fetală de grad IV - prezentare de caz +

Sorin Vasilescu¹, Dana Meca¹, Diana Voicu², Octavian Munteanu³, Oana Bodean², Claudia Mehedinţu³, Monica Cîrstoiu³

1. Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
2. Secția de Obstetrică-Ginecologie I a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
3. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Hidronefroza fetală este una dintre cele mai comune anomalii fetale decelate în trimestrul al doilea de sarcină şi se defineşte printr-o dilataţie a sistemului pielo-caliceal al fătului. Diagnosticul de hidronefroză fetală se stabileşte ecografic, de obicei la sfârşitul trimestrului al doilea sau începutul trimestrului al treilea de sarcină. Hidronefroza de gradul IV este definită ca distensia majoră a sistemului pielo-caliceal, cu subţierea importantă a parenchimului renal fetal.
Prezentare de caz. Raportăm evaluarea unei gravide primipare, în vârstă de 29 de ani, la care a fost stabilit diagnosticul de hidronefroză fetală stângă de grad IV. Vom prezenta managementul ante- şi perinatal al acestei paciente, precum şi datele din literatura de specialitate, punctând în special elementele de diagnostic esenţiale în diferenţierea hidronefrozei clinic semnificative de cea care are potenţial să se rezolve spontan.
Concluzii. Diagnosticul de ureterohidronefroză poate fi stabilit antepartum ecografic. Evaluarea ultrasonografică joacă un rol esenţial în monitorizarea gradului de afectare renală a fătului, în funcţie de care se decide managementul intra- şi post-partum.

Stimularea ovariană în faza luteală la femeile cu rezervă ovariană scăzută

Andreea Carp Velişcu, B. Marinescu

Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Din păcate, în ultima perioadă, femeile care se adresează pentru proceduri de reproducere umană asistată au vârste din ce în ce mai înaintate şi implicit o rezervă ovariană scăzută. Devine dificil pentru clinician să obţină prin stimulare ovariană rezultatul scontat (sarcina) la această categorie de femei. Se încearcă depăşirea limitelor în stimularea ovariană.
Material şi metodă. La începutul unei stimulări, un marker important care ne dă o idee despre numărul de ovocite pe care le putem recolta în cadrul unei fertilizări in vitro este AFC (Antral Folicle Count). De multe ori, numărul acestora este simţitor mai mare postovulator. La aceste paciente am comparat rezultatul stimulării clasice la începutul ciclului menstrual şi începutul stimulării în faza luteală (postovulator).
Rezultate. Un număr mai mare de ovocite recoltate în stimularea în faza luteală, comparativ cu cele stimulate clasic. Numărul de zile de stimulare este mai mare, în medie, cu 2 zile la pacientele cu stimularea postovulatorie.
Concluzie. Putem să creştem rata de sarcini la pacientele cu rezervă ovariană scăzută prin creşterea numărului de ovocite printr-o stimulare atipică care nu respectă fiziologia perioadei ciclului ovarian.

Analgezia inhalatorie cu protoxid de azot - evidenţe şi provocări

A. Voichiţoiu, N. Suciu, A. Costin, O. Toader

IOMC Polizu, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Analgezia inhalatorie este o metodă de analgezie în travaliu cu avantaje certe, demonstrate în zeci de ani de experienţă în ţări cu sisteme de sănătate dezvoltate cum ar fi Suedia, Norvegia, Danemarca sau Anglia, şi cu efecte secundare minime asupra mamei şi fătului. Metoda constă în administrarea în concentraţii mici a anestezicelor inhalatorii în monoterapie sau ca supliment la anestezia regională şi locală pentru reducerea durerii în timpul travaliului.
Metode. Rezultatele preliminarii ale studiului clinic realizat în cadrul Spitalului Clinic Polizu, în perioada 2016-2017, pe un lot de 63 de paciente, care s-au încadrat în indicaţiile stabilite în protocolul de administrare discontinuă: vârsta gestaţională mai mare de 37 de săptămâni de amenoree, făt viu, travaliu instalat cu D>3 cm, prezentaţie craniană ş.a.
Rezultate. Pentru cele 63 de paciente incluse în studiu, indicaţia administrării de protoxid de azot (entonox) a fost preferinţa pentru această metodă minim invazivă - 51 de cazuri (81%); contraindicaţii administrare anestezie de conducere - 7 cazuri (11%); insuficienta eficienţă a analgeziei peridurale - 5 cazuri (8%). Durerea înregistrată pe scara numerică a durerii (Visual Analog Scale) înaintea administrării a fost cuprinsă între 5 şi 10 (mediană: 9), iar după administrarea de entonox, între 2 şi 10 (mediană: 6), p<0,0001.
Concluzii. Analgezia în travaliu se poate realiza în prezent prin diferite tehnici şi metode, farmacologice şi psihologice, care interferează cu perceperea durererii (la diferite niveluri ale căii de transmitere a sensibilităţii dureroase), dar şi cu elemente care ţin de factorii psihici, cum ar fi anxietatea, care o potenţează. Analgezia inhalatorie, corect indicată, poate fi soluţia minim invazivă cu costuri reduse, efecte secundare minime şi beneficii semnificative pentru gravida în travaliu.

Artera ombilicală unică - implicaţii clinice

Diana Voicu¹, Sorin Vasilescu¹, Luciana Arsene¹, Octavian Munteanu², Oana Bodean¹, Monica Cîrstoiu²

1. Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Reprezentând cea mai frecventă malformaţie anatomică a cordonului ombilical, artera ombilicală unică se întâlneşte într-o proporţie de 0,2-2%. Produsul de concepţie poate prezenta anomalii cromozomiale, însă se poate întâlni şi ca malformaţie de sine stătătoare ce este în mod independent asociată cu o greutate mai mică a fătului la naştere, restricţie de creştere intrauterină sau naştere prematură.
Material şi metodă. Am efectuat un studiu retrospectiv în perioada 1 ianuarie 2012 - 31 decembrie 2014 la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, în care am evaluat incidenţa arterei ombilicale unice. Diagnosticul a fost stabilit ecografic antepartum. Au fost incluse în studiu 700 de gravide în trimestrul al treilea de sarcină.
Rezultate. Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu a fost 29,3 ani. 20 de gravide erau gemelare. Incidenţa absenţei unei artere ombilicale raportată la cazurile de sarcini incluse în studiu a fost de 1% (n=7). Dintre acestea, 4 gravide erau diagnosticate cu sarcină gemelară. De asemenea, la 45 (6,42%) dintre pacientele incluse în studiu a fost stabilit diagnosticul de placentă praevia.
Concluzii. Cazurile de arteră ombilicală unică pot fi depistate ecografic antepartum. Această patologie asociază şi o incidenţă mai crescută a anomaliilor placentare, cum ar fi placenta praevia, inserţie marginală sau vilamentoasă a cordonului ombilical.

Placenta praevia şi uterul cicatriceal

Diana Voicu¹, Sorin Vasilescu¹, Luciana Arsene¹, Octavian Munteanu², Oana Bodean¹, Monica Cîrstoiu²

1. Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Introducere. Una dintre cele mai de temut complicaţii în obstetrică - placenta praevia -, cu etiologie neprecizată până la momentul actual, prezintă o incidenţă cu tendinţă crescătoare. Cei mai importanţi factori de risc ai acestei afecţiuni sunt: vârsta maternă avansată, fumatul şi cicatricea uterină.
Material şi metodă. Am efectuat un studiu retrospectiv în perioada 1 ianuarie 2012 - 31 decembrie 2014 la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, prin care am evaluat incidenţa diagnosticului de placentă praevia. Diagnosticul a fost stabilit ecografic antepartum. Au fost incluse în studiu 500 de gravide în trimestrul al treilea de sarcină.
Rezultate. Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu a fost 31 de ani. Dintre acestea, 90 afirmau că sunt fumătoare, inclusiv în perioada sarcinii, iar 200 de gravide aveau uter cicatriceal post-operaţie cezariană în antecedente. Incidenţa diagnosticului de placentă praevia la pacientele incluse în studiul nostru a fost de 6% (n=30). Dintre pacientele diagnosticate cu placentă praevia, 20 prezentau o cicatrice uterină. De asemenea, incidenţa fumătoarelor în lotul analizat a fost de 18%.
Concluzii. Incidenţa placentei praevia creşte dacă pacienta a avut o intervenţie chirurgicală pe uter în antecedente. În faţa unei paciente cu placentă praevia, atitudinea trebuie să fie una de colaborare interdisciplinară, care să includă un medic obstetrician experimentat, cât şi un medic anestezist şi neonatolog, pentru a îmbunătăţi prognosticul matern şi fetal.

Meningoencefalită limbică de etiologie autoimună secundară unui teratom ovarian - prezentare de caz

Vlad Zamfirescu, Alina Marin, Anca Burnei-Rusu, Simona Vlădăreanu

Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti

Teratomul matur chistic este cea mai frecventă tumoare benignă din grupul teratoamelor. Teratomul este o tumoare disembrioplazică, având punct de plecare în toate cele trei foiţe embrionare (endoderm, mezoderm, ectoderm) şi poate fi descoperită la orice vârstă, cu vârful de incidenţă între 20 şi 40 de ani. Microscopic, se întâlnesc o mare varietate de ţesuturi - cel mai frecvent se găsesc structuri care în mod normal se află deasupra diafragmului: piele, păr, dinţi, epiteliu respirator, cartilaj, glande salire, pilo-sebacee, ţesut nervos. În anul 2005 a fost descris un sindrom caracterizat prin manifestări psihice zgomotoase, tulburări de memorie, alterarea stării de conştienţă şi hipoventilaţie centrală la paciente tinere cu teratoame ovariene şi având anticorpi faţă de un antigen înalt exprimat la nivelul hipocampului (autoanticorpi specifici împotriva receptorului N-metil D-aspartat; NMDAR). Afecţiunea este întâlnită preponderent la sexul feminin (80% din cazuri), predominant de rasă neagră, aproximativ 50% dintre femeile cu encefalită anti-NMDAR prezentând teratom ovarian. Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 20 de ani, având în antecedente apendicectomie, care se prezintă pentru cefalee, greţuri, vărsături, ameţeli însoţite de episoade de pierdere de memorie, confuzie, diplopie şi mialgii. În urma corelării tabloului clinic cu datale de laborator, se stabileşte diagnosticul de meningită virală. Evoluţia pacientei este gravă, sub tratament asociind convulsii tonico-clonice şi necesitând analgosedare. Tabloul clinico-imagistic este compatibil cu encefalita limbică, iar serologia privind potenţiala autoimunitate confirmă diagnosticul de meningoencefalită limbică de etiologie autoimună (anticorpi serici anti-receptor NDMA şi anti-AMPA pozitivi). În continuare, bilanţul imagistic decelează prezenţa unei imagini chistice ovariene drepte sugestive pentru teratom. În acest context, în urma consulturilor multidisciplinare, se indică intervenţia chirurgicală, cu excizia formaţiunii şi stabilirea diagnosticului histopatologic. În urma datelor de laborator şi imagistice, coroborate cu diagnosticul histopatologic de teratom ovarian chistic matur, se stabileşte diagnosticul de meningoencefalită limbică de etiologie autoimună secundară unui teratom ovarian.

Îngrijiri de sănătate bazate pe dovezi. Tranziţia de la ştiinţă la practică

Doina Carmen Mazilu¹, Daniela Stan², Corina Gagiu³

1. Asistent medical generalist licenţiat, asistent universitar Facultatea de Moaşe şi Asistenţă Medicală din cadrul UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Moaşă licenţiată, asistent-şef Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti
3. Asistent medical licenţiat, asistent-şef Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia” Bucureşti

În ultimele decenii suntem martorii unor noi dimensiuni ale practicii medicale, incluzând: schimbări demografice, scăderea natalității, o populație într-un continuu proces de îmbătrânire, creșterea continuă a ratei bolilor non-transmisibile (BNT), riscuri legate de noi agenți infecțioși, de mediu și de stilul de viață modern. Indicaţiile strategice europene vizând consolidarea asistenţei medicale şi obstetricii, pentru îndeplinirea obiectivelor sănătăţii până în 2020, subliniază rolul-cheie pe care moaşele şi asistenţii medicali îl au în eforturile societăţii de a face faţă provocărilor din sănătatea publică şi în asigurarea accesului la serviciile de sănătate, precum şi în respectarea drepturilor omului şi în acoperirea nevoilor în schimbare. Moaşele, alături de asistenţii medicali sunt recunoscuţi la nivel global ca membri esenţiali ai echipelor medicale multidisciplinare şi formează cel mai mare grup de profesionişti din domeniul sănătăţii din lume. Practicile bazate pe dovezi sunt grija fiecărei moaşe şi a fiecărui asistent medical. Aceste practici ar trebui să fie facilitate prin mijloace educaţionale, de cercetare, de leadership şi de acces la surse de dovezi. Înfiinţarea şi dezvoltarea cercetării în obstetrică şi asistenţă medicală reprezintă un mod important de înţelegere şi îmbunătăţire a acordării îngrijirii medicale. Cercetarea reprezintă principala modalitate prin care noi cunoştinţe sunt descoperite şi aduse în practică pentru a îmbunătăţi îngrijirile medicale oferite de către moaşe şi asistenţi medicali.

Actualităţi în managementul infecţiei cu HPV la adolescentă şi femeia în menopauză

Monica Cîrstoiu¹, Elvira Brătilă², Costin Berceanu³, Oana Maria Bodean¹, Diana Voicu¹, Luciana Arsene¹, Roxana Bohîlţea¹, Octavian Munteanu^1,4

1. Disciplina Obstetrică-Ginecologie, UMF „Carol Davila” Bucureşti, Secţia de Obstetrică-Ginecologie III, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
2. Disciplina Obstetrică-Ginecologie, UMF „Carol Davila”, Secţia de Obstetrică-Ginecologie III, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sfântul Pantelimon”
3. Disciplina Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova
4. Disciplina Anatomie, Departamentul II Ştiinţe Morfologice, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Adolescentele reprezintă un grup vulnerabil pentru bolile cu transmitere sexuală, inclusiv HPV, atât din cauza comportamentului mai liber, dar şi a imaturităţii tractului genital. Managementul infecţiei cu HPV în cadrul acestui grup de paciente trebuie individualizat în funcţie de severitatea leziunilor induse, însă având în vedere că majoritatea sunt tranzitorii. Totuşi, persistenţa infecţiei poate duce la morbiditate şi mortalitate semnificative. La femeile la menopauză, infecţia cu HPV este rezultatul persistenţei factorilor de risc şi al consecinţelor acestora. La pacientele cu citologie cervico-vaginală persistent modificată şi istoric de infecţie cu HPV, s-a observat o incidenţă crescută a leziunilor cervicale preinvazive. În vederea unui management adecvat trebuie avut în vedere că reactivarea la menopauză a unei infecţii latente este mai frecventă decât apariţia unei noi infecţii.

Avantajele chirurgiei laparoscopice în tratamentul radical al cancerului de col uterin

Elvira Brătilă¹, Ciprian Coroleucă¹, Cătălin-Bogdan Coroleucă¹, Diana Comandașu¹, Petre Brătilă²

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie, București
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Departamentul de Chirurgie Minim Invazivă, Spitalul „Euroclinic” București

Scop. De a demonstra rolul chirurgiei laparoscopice în tratamentul radical al cancerului de col uterin.
Material și metodă. Am inclus în studiu paciente operate pentru cancer de col, stadiul IB1-IB2, în perioada 2015-2016, l-a care s-a practicat histerectomie radicală totală laparoscopică clasa B1, B2 și C1 (conform clasificării Querleu) sau trachelectomie radicală totală laparoscopică. Limfadenectomia pelvică laparoscopică a fost realizată în toate cazurile, iar în cazurile de trachelectomie s-au realizat inițial identificarea și analiza ganglionului santinelă.

Rezultate. Timpul de realizare a histerectomiei radicale laparoscopice a fost, în medie, de 125 de minute, iar pentru trachelectomia laparoscopică a fost, în medie, de 145 de minute. Pierderea de sânge intraoperatorie în cazul trachelectomiei radicale laparoscopice a fost, în medie, de 647 ml, iar în cazurile de histerectomie radicală laparoscopică a fost, în medie, de 575 ml.
Concluzii. Chirurgia laparoscopică în tratamentul cancerului de col uterin permite identificarea mult mai facilă a structurilor nervoase pelvice, oferind posibilitatea de a realiza chirurgia radicală în acord cu conceptul de „nerv spearing”. Laparoscopia oferă accesul mult mai facil pentru chirurg la structurile anatomice situate sub nivelul nervului obturator sau în spaţiul lombosacrat, permiţând astfel realizarea unei limfadenectomii pelvice corecte.

Abordarea terapeutică a fistulelor rectovaginale recidivante - experienţa personală

Diana-Elena Comandașu¹, Petre Brătilă¹, Ciprian-Andrei Coroleucă¹, Cătălin-Bogdan Coroleucă¹, Mihai Mitran², Elvira Brătilă¹

1. UMF „Carol Davila”, București
2. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București

Scop. Scopul studiului este de a prezenta experiența personală în ceea ce privește abordarea chirurgicală a fistulelor rectovaginale recurente de etiologie obstetricală.
Material și metodă. În perioada 2015-2016 am tratat un număr de 4 paciente diagnosticate cu fistule rectovaginale operate anterior folosind tehnici chirurgicale convenționale. Toate pacientele au dezvoltat fistule după nașteri vaginale de nou-născuți normoponderali (cu greutate cuprinsă între 3200 g și 3800 g). Toate au prezentat epiziotomie profilactică la naștere, care s-a prelungit, fiind diagnosticate lacerații perineale de gradul trei şi respectiv patru în câte două cazuri. Două paciente au prezentat un travaliu precipitat, iar celelalte două au avut o expulzie dificilă și lungă. Scurgerea conținutului intestinal și a gazelor prin vagin a fost observată de către paciente într-un interval de timp mediu de o lună de la naștere. Pacientele au suferit intervenții perineale multiple, care au implicat excizia tractului fistulos și sutura separată a peretelui rectal și vaginal. Repermeabilizarea fistulei a fost observată în toate cazurile, la aproximativ 2-3 luni postoperator. Numărul de intervenții vaginale înregistrate de paciente a fost între 2 și 8, într-un interval de timp de 6 luni până la 12 ani de la naștere. Într-un caz s-a practicat, de asemenea, anus iliac de protecție pentru o perioadă de 8 luni, dar fistula s-a repermeabilizat la 3 zile post-reintegrare. Pentru aceste cazuri cu alterare majoră a reginilor vulvovaginală și anoperineală cauzată de multiplele intervenții anterioare, am ales tehnica de epizioproctotomie, cu reconstrucția sfincterului anal, prin interpoziția unei grefe acelulare de generația a doua. Poziționarea grefei biologice între pereții rectali și vaginali a împiedicat astfel repermeabilizarea fistulei.
Rezultate și concluzii. Au fost înregistrate rezultate postoperatorii favorabile în toate cazurile, cu absența reapariției fistulei rectovaginale la 6 luni postoperator. Interpunerea de grefă biologică după tehnica de epizioproctotomie și reconstrucție sfincteriană s-a dovedit a fi eficientă și sigură în tratamentul chirurgical al fistulelor rectovaginale recidivante.

Boala Lyme în sarcină - prezentare de caz

Monica M. Cîrstoiu^1,2, Octavian Munteanu^1,2, Diana Voicu¹, Luciana Arsene¹, Costin Berceanu², Maria Sajin^2,4, Adrian Dumitru⁴, Roxana Bohîlţea^1,2, Oana Săndulescu^2,5, Oana Bodean¹

1. Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti
2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova
3. UMF „Carol Davila” Bucureşti
4. Departamentul de Anatomie Patologică, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti
5. Departamentul de Boli Infecţioase, Institutul Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş”, Bucureşti

Introducere. Boala Lyme (borelioza) este o patologie infecţioasă multisistemică produsă de spirochete din genul Borrelia spp., care sunt transmise de la animal la om prin înţepătura de căpuşe. România se regăseşte în aria de răspândire a acestei boli, existând zone cu caracter endemic, infecţia apărând în anumite perioade de vârf pe parcursul anului. Borelioza nu se manifestă imediat şi nu apare la toţi cei înţepaţi de căpuşe, astfel încât foarte multe cazuri rămân nedescoperite sau, din cauza faptului că aceasta poate mima simptomatologia altor boli, diagnosticul este dificil de efectuat. La gravide, boala Lyme este destul de rară, dar transmiterea transplacentară, deşi controversată şi nedemonstrată pe deplin, se pare că este posibilă în cazul în care pacienta nu este tratată. Complicaţiile fetale sunt redutabile, de la malformaţii cardiace complexe până la avort sau moarte intrauterină. Cu toate acestea, sunt puţine cazuri descrise în lume de boală Lyme în sarcină şi lucrări despre consecinţele ei asupra fătului. De aceea, considerăm utile prezentarea unui astfel de caz şi atenta urmărire a sarcinilor cu borelioză.
Material şi metodă. Raportăm cazul unei gravide, IIG, IIP, care se prezintă la medicul ginecolog în săptămâna a 22-a de sarcină, având o leziune eritematoasă suspectă în context epidemiologic sugestiv pentru borelioză. În continuare, se efectuează consulturi de specialitate (dermatologie şi boli infecţioase) pentru realizarea unor diagnostice de excludere. Ulterior, testele serologice relevă rezultat echivoc al Ac IgM anti-Borrelia spp., ceea ce complică şi mai mult diagnosticul. Gravida este tratată în acelaşi timp pentru infecţie de tract urinar, sarcina fiind atent monitorizată atât ecografic, cât şi clinic şi paraclinic, pentru depistarea posibilelor complicaţii materno-fetale.
Rezultate. Contextul clinic şi epidemiologic sugestiv pentru borelioză, rezultatele serologice controversate ale testelor ELISA şi confirmate prin PCR, asociate cu prezenţa concomitentă a unor infecţii de tract urinar, au determinat specialiştii să recomande gravidei tratament antibiotic. În aceste condiţii, evoluţia sarcinii este favorabilă, cu atenta supraveghere a mamei şi a fătului. Pacienta naşte prin operaţie cezariană, la termen, un făt viu, normoponderal, sănătos. Lăuza şi nou-născutul au fost testaţi imediat după naştere pentru borelioză, fătul neprezentând răspuns imun. Placenta a fost atent analizată prin examen histopatologic, fără a se decela modificări, excluzându-se astfel transmiterea transplacentară a spirochetelor.
Concluzii. Diagnosticul diferenţial al bolii Lyme la gravidă trebuie făcut cu mare atenţie, ţinând cont de particularităţile imunologice şi de reacţiile fals-negative şi fals-pozitive datorate altor patologii. În general, pacientele primesc antibioterapie pentru alte infecţii genitourinare, care de cele mai multe ori tratează şi infecţia transmisă de căpuşă. Cu toate acestea, anamneza corectă, identificarea eritemului migrator şi informarea pacientelor asupra riscurilor bolii Lyme sunt esenţiale pentru identificarea şi tratarea la timp a unei infecţii cu potenţial malformativ şi consecinţe nefaste în sarcină.

Strategii terapeutice actuale referitoare la ovarectomia asociată histerectomiei pentru patologie benignă

Anca-Daniela Stănescu^1,2, Romina-Marina Sima^1,2, Denisa Bălălău², Andrei-Casimir Dumitrescu², Liana Pleș^1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Clinica „Bucur”
2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan” Bucureşti, Maternitatea „Bucur”

Introducere. Pacientele care sunt supuse unei histerectomii totale pentru patologie benignă uterină se află în fața unei decizii controversate de ovarectomie bilaterală. Studiile arată că majoritatea pacientelor se simt incomplet informate cu privire la opțiunile terapeutice.
Material și metode. Am verificat baze de date medicale internaţionale cu studii randomizate şi metaanalize cu privire la recomandările și tendințele actuale referitoare la ovarectomia asociată histerectomiei pentru patologia uterină benignă.
Rezultate. Studiile randomizate care au inclus paciente din ultimii 15 ani cărora li s-a efectuat histerectomie totală pentru patologie benignă au evidențiat o abordare distinctă în ceea ce privește conservarea anexelor. O serie de metaanalize din Statele Unite ale Americii au raportat un declin anual de 3,6% al anexectomiei bilaterale de la 49,7% în 2001 la 33,4% în 2011. A fost standardizat ca pacientele cu histerectomie totală să beneficieze de salpingectomie bilaterală în premenopauză, pentru profilaxia neoplasmului ovarian. De asemenea, pacientele cu risc familial de neoplasm mamar sau ovarian necesită anexectomie bilaterală în premenopauză. Atitudinea terapeutică este individualizată la pacientele din menopauză fără risc asociat de neoplasm genital.
Concluzii. Se recomandă conservarea ovarelor la pacientele în premenopauză cu risc scăzut pentru neoplasm ovarian sau mamar, pentru evitarea consecințelor cardiovasculare și a disfuncțiilor sexuale. Pentru pacientele la menopauză, de peste 65 de ani, ovarectomia bilaterală nu are beneficii asupra bolii cardiovasculare, fracturii de șold sau a funcției sexuale, motiv pentru care aceasta se impune în asociere cu histerectomia totală.

Conduita în placenta cu inserţie anormală

Gheorghe Peltecu, Anca Maria Panaitescu, Radu Botezatu, Nicolae Gică, George Iancu

Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Filantropia București

Placentaţia anormală este una din cele mai importante cauze de hemoragii peripartum şi este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate maternă. Ea include placenta accreta, increta şi percreta. Creşterea incidenţei placentaţiei anormale este strâns legată de creşterea incidenţei operaţiei cezariene. Suspiciunea de placentaţie anormală trebuie să apară la orice gravidă cu uter cicatriceal şi inserţie anterioară a placentei. Diagnosticul prenatal este stabilit prin ecografie, rareori fiind necesar a se recurge la imagistică prin rezonanţă magnetică nucleară. Când suspiciunea de placentaţie anormală este mare, se recomandă naşterea prin operaţie cezariană planificată, într-un centru medical terţiar, sub supravegherea unei echipe multidisciplinare. După extragerea fătului se recomandă aşteptarea delivrenţei naturale, iar în cazul în care aceasta nu se produce, se consideră diagnosticul de placentă accreta/percreta confirmat şi se procedează la efectuarea histerectomiei de hemostază. În cazuri atent selecţionate şi acolo unde există suspiciunea documentată imagistic a unei penetraţii vezicale a placentei, se poate decide abandonarea placentei în uter şi supravegherea atentă a pacientei până când vor fi întrunite condiţii favorabile pentru reintervenţie planificată, într-o echipă multidisciplinară, pentru realizarea histerectomiei de hemostază. Această abordare scade semnificativ riscul complicaţiilor asociate unei intervenţii efectuate în urgenţă. În cazuri extrem de rare, liza placentară este completă în decurs de câteva luni, fără nicio intervenţie medicală.

Concepte noi în fiziopatologia endometriozei: celulele stem/progenitoare/regenerative endometriale şi metilarea aberantă a ADN-ului

Manuela Russu

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Clinica de Obstetrică-Ginecologie „Dr. I. Cantacuzino”

Boală cronică, invazivă şi metastazantă, asemănătoare bolilor maligne prin invazivitate şi metastazare, dar deosebită de ele prin lipsa atipiilor nucleare, endometrioza este diagnosticată prin prezenţa glandelor şi stromei endometriale în afara cavităţii uterine. Fiziopatologia actuală combină multiple ipoteze şi teorii: flux menstrual retrograd, metaplazie coelomică, rest embrionar sau metastază limfovasculară, implant direct iatrogenic, celule stem. Endometrioza este un end-point al combinării unor procese biologice aberante, unele din viaţa intrauterină – celulele endometriale sunt dislocate în afara uterului din timpul organogenezei, sau fluxul menstrual retrograd la femei cu o predispoziţie genetică şi cu răspuns imun impropriu, posibil în condiţiile unei expuneri la anumiţi factori de mediu înconjurător, care permit acţiunea mai multor mecanisme moleculare necesare pentru stabilirea şi supravieţuirea implantelor endometriale: ataşarea celulelor endometriale la peritoneu, invazia în mezoteliu, supravieţuirea şi proliferarea celulelor endometriale ectopice. Se descriu mai multe origini: ale celulelor endometriale ectopice (celule stem endometriale: epiteliale, mezenchimale/ stromale, endoteliale; celule nişă şi „side population cells”), celule stem regenerative care se pot izola/cultiva din sângele menstrual (MenSCs), cu proprietăţi complet deosebite de ale altor tipuri de celule stem adulte şi cu plasticitate deosebită, sau un fel de celule stem („stem-like cells”) din partea distală a oviductului, care există nediferenţiate din viaţa embrionară şi au capacitatea de autoreînnoire şi diferenţiere în structurile derivate din canalele Müller, sau celule stem mezenchimale derivate din măduva osoasă (MSCs), toate având receptori pentru hormonii steroizi, factori de creştere şi fenotip şi specificitate genetică deosebite de ale endometrului eutropic, care este diferit genotipic de endometrul femeilor fără endometrioză, sau metilarea aberantă a ADN-ului face deosebirea, elemente dovedite prin analizele micromoleculare.

Umbilical cord thrombosis: a meticulous culprit of intrauterine fetal demise

Samantha Stancu¹, Cristian Poalelungi^1,2, Bogdan Carabaş³, Manuela Russu^1,2

1. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest
2. “Dr. I. Cantacuzino” Clinical Hospital, Bucharest, “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Discipline of Obstetrics and Gynaecology
3. “Dr. I. Cantacuzino” Clinical Hospital, Bucharest, Laboratory of Anatomical Pathology

Introduction. Intrauterine fetal demise (IUFD) is the most dramatic and often unpredictable pregnancy complication. Sixty percent of cases remain idiopathic, despite numerous pathophysiological entities described in literature. The objective of this study was to identify potential risk factors and causes of IUFD.
Materials and methods. A retrospective, observational study conducted on pregnant women, who experienced a fetal loss at gestational age ≥24 weeks, and birth weight ≥500 grams, at the “Dr. I. Cantacuzino” Clinical Hospital, Discipline of Obstetrics. Data concerning demographics, maternal-associated pathology, delivery, fetal gender and birth weight, as well as autopsy findings were procured for the period between January 1, 2013 and December 31. Statistical analysis was carried out using GraphPad Prism with statistical significance set at p≤0.05.
Results and discussion. Forty-three fetal losses were recorded in women aged 16-42 (average age: 28.2±6.4 years). Twelve mothers (27.9%) consented to fetal autopsy, which revealed the following causes of death: umbilical cord thrombosis (n=7; 63.9%), subchorionic thrombosis (n=2; 18.2%) and vasa praevia (n=2; 18.2%). Negative Docimasia tests placed time of death as antepartum in all autopsied fetuses. Cerebral hemorrhage was the most frequent autopsy finding (n=8; 72.7%). The following risk factors for umbilical cord thrombosis were identified: previous caesarean section (p=0.0006), lack of pregnancy monitoring (p=0.0006), and excessive gestational weight gain (p=0.003). Conclusion. Umbilical cord thrombosis is an increasingly frequent cause of spontaneous IUFD. Multicentric randomized controlled trials are needed to establish guidelines for anticoagulation in pregnancy. All pregnant women with abnormal coagulation parameters should be screened for thrombophilia.

Recomandări recente ale pensării cordonului ombilical la prematur

Silvia-Maria Stoicescu^1,2, Ramona Mohora^1,2, Decebal Hudiţă¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului „Alessandrescu-Rusescu”, Clinica de Neonatologie, Bucureşti

Scop. Standardizarea momentului pensării cordonului ombilical la nou-născuţii prematuri şi aplicarea uniformă a acestor recomandări.
Material şi metodă. Studiu analitic cu o durată de 3 ani, în Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului „Alessandrescu-Rusescu” (INSMC), Clinica de Neonatologie, pe categoria nou-născuţi prematuri. La două loturi de nou-născuţi sub 36 de săptămâni, s-a analizat momentul clampării cordonului ombilical. În primul lot - sub 30 de secunde, iar în doilea lot - între 31 şi 45 de secunde de la expulzie sau extracţie. S-au monitorizat scorul Apgar, reanimarea invazivă la naştere (oxigenoterapie - ventilaţie cu presiune pozitivă, realizarea PEEP cu resuscitatorul cu piesă în T), adaptarea la viaţa extrauterină a nou-născuţilor (prezenţa hipotensiunii şi nevoia de tratament cu volum expander), hemoragia intraventriculară diagnosticată ecografic conform clasificării Volpe.
Rezultate. În baza de date Cochrane se defineşte în 2012 întârzierea pensării cordonului ombilical ca fiind efectuarea acestei manevre între 30 şi 180 de secunde. Rezultatul la prematuri a fost reducerea numărului de transfuzii de sânge (7 studii, 392 de copii; RR: 0,61; 95% CI) şi incidenţa scăzută a hemoragiilor intraventriculare (10 studii, 539 de copii; RR: 0,59, 95% CI). În lotul studiat din INSMC, scorul Apgar la 1 minut a fost între 5 şi 7 în 50% din cazuri în lotul pensării precoce şi 10,2% în lotul pensării întârziate. Clamaprea ombilicală întârziată s-a asociat cu un număr mai mic de cazuri la care reanimarea la naştere s-a făcut în mod invaziv, 3,7% faţă de 18,7% în celălalt lot. Hipotensiunea în primele 3 ore de la naştere s-a înregistrat în proporţie de 79,4% în lotul clampării precoce vs. 18,7%. Incidenţa hemoragiei intraventriculare a fost de 11,2% la prematurii în cazul cărora clamparea a fost efectuată la peste 30 de secunde de la naştere, faţă de 56% în celălalt lot.
Concluzii. Considerăm utilă întârzierea clampării cordonului ombilical la prematurii fără asfixie, deoarece adaptarea la viaţa extrauterină este îmbunătăţită şi patologia este diminuată.

Prezervare a rezervei ovariene - principiu de bază în chirurgia ovarului

N. Suciu¹, D. Oprescu¹, A. Voichiţoiu¹, L. Tigoianu², O. Toader¹

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti
2. Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului „Alessandrescu-Rusescu”, Clinica de Neonatologie, Bucureşti

Prezervarea rezervei overiene este de o importanţă majoră în timpul operaţiilor de la acest nivel şi trebuie să reprezinte un principiu de bază al chirurgului ginecolog. Totuşi, siguranţa chistectomiei ovariene a fost pusă la îndoială din cauza afectării ţesutului ovarian normal în urma tratamentului chirurgical. De aceea, după tehnica de stripping ovarian (cel mai des folosită în chirurgia laparoscopică), alegerea opţiunii de control al hemostazei patului ovarian este extrem de importantă pentru viitorul fertilităţii pacientei. Pentru a avea o bună hemostază la nivelul ovarului, putem folosi metodele de combustie (cele mai la îndemână şi mai rapide): combustionale (monopolar, bipolar), cu energie ultrasonică (Harmonic™, Thunderbeat™) sau plasmă de argon (Plasmajet™).
Metode. Revizuirea literaturii de specialitate.
Rezultate. Metodele de coagulare clasice monopolară şi bipolară sunt cele mai distructive, deoarece energia electrică pătrunde adânc şi uneori necontrolat în ţesutul ovarian sănătos. Răspândirea efectului termic al dispozitivelor ce degajă căldură prin energie ultrasonică este mult mai mică, iar căldura degajată este controlată. Unele studii înregistrează temperaturi de 40 de grade Celsius la 1 mm distanţă de lamele dispozitivului, iar la 5 mm de acestea efectul termic este deja anulat de perfuzia tisulară. Alte studii arată că efectul termic al dispozitivelor cu plasmă de argon folosite este minim asupra ţesutul ovarian la 126-321 μm.
Concluzii. Cea mai sigură metodă este folosirea dispozitivelor cu plasmă, care respectă structura normală a ţesutului ovarian, cu un efect negativ minim asupra rezervei ovariene.

Agenesis of the corpus callosum - imaging advances and prenatal diagnosis

Radu Vlădăreanu, Anca Burnei-Rusu, Mihaela Boţ, Vlad Zamfirescu, Alina Marin

“Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, SUU „Elias”

Agenesis of the corpus callosum is the most frequent malformation of the central nervous system that is diagnosed postnatally. Its incidence is difficult to accurately estimate, but it is certain that this anomaly is found a hundred times more frequently in patients with neurodevelopmental disorders. From this point of view, the diagnosis of agenesis of the corpus callosum was strictly associated with a poor outcome. Gaining experience, with detailed investigation of these cases, both in long-term neurodevelopmental evolution, as well as histopathological and imaging based diagnosis, it has been contoured a category of patients with a higher prognosis. In these conditions, parents counseling becomes even more difficult. The main purpose of this study was to assess the criteria of severity, as well as the criteria that determine a good outcome of the individuals diagnosed with agenesis of the corpus callosum. Identification of certain predictive imaging elements for neurodevelopment, either ultrasound or MRI, would ease both the burden of the maternal-fetal medicine specialist, as well as the medical decision in these cases. Furthermore, early diagnosis stands as a desideratum, given the fact that ultrasound elements can be described since the first trimester. Finally, we superpose literature data over our own experience, taking into account that between 2007 and 2016 we diagnosed via prenatal ultrasound 11 cases of agenesis of the corpus callosum, 3 of them with partial forms. Conclusion. A good selection from the cases with isolated agenesis of the corpus callosum and their long-term follow-up determined that 75% of them had normal neurodevelopment.

Actualităţi în diagnosticul precoce al cancerului de endometru

Roxana Elena Bohîlţea, Monica Mihaela Cîrstoiu

UMF „Carol Davila” București, Spitalul Universitar de Urgență București

Simptomul cardinal al cancerului de endometru este sângerarea uterină anormală; pe baza lui, 35% dintre cazuri sunt diagnosticate în stadii avansate, cu speranță de viață semnificativ redusă. Diagnosticul precoce al cancerului endometrial trebuie bazat pe 4 elemente: investigarea sângerării uterine anormale apărută în pre-/postmenopauză, investigarea particularităților/anomaliilor examenului de citologie cervicală, diagnosticarea, tratarea și monitorizarea adecvată a leziunilor endometriale precursoare/asociate cancerului endometrial și screeningul populației cu risc crescut (sindrom Lynch, sindrom Cowden). Ecografia transvaginală reprezintă metoda principală de selectare a sângerărilor uterine anormale în postmenopauză care trebuie supuse biopsiei endometriale, reducând pe criterii certe numărul manevrelor invazive inutile cu 40%, dirijează modalitatea optimă de investigare ulterioară și exclude celelalte cauze structurale de sângerare uterină anormală și patologia anexială. Prima linie de explorare biopsică ar trebui să fie biopsia prin aspirație. Screeningul cancerului de endometru nu este recomandat populației generale, cu excepția sindromului Lynch; metoda de screening este biopsia endometrială. Standardizarea etapelor de diagnostic trebuie să se realizeze în scopul scăderii timpului și costurilor necesare obținerii unui diagnostic în stadiul incipient al bolii și în scopul începerii cât mai precoce a tratamentului. Diagnosticul precoce al cancerului de endometru depinde esențial de îmbunătățirea adresabilității femeilor în stadii incipiente de boală, prin creșterea nivelului de educație sanitară al populației.

Tumora cu celule de granuloasă - prezentare de caz

A. Moldoveanu, D. Median, C. Herghelegiu, D. Oprescu

IOMC „Alessandrescu-Rusescu”, Spitalul Polizu Bucuresti

Tumora cu celule de granuloasă (TCG) este un neoplasm mai puţin frecvent, care reprezintă 2% până la 5% din toate cazurile de cancer ovarian. TCG sunt caracterizate printr-o istorie naturală lungă şi tendinţa de a se repeta după ani de la diagnosticul iniţial. Se manifestă cu simptome şi semne datorate secreţiei de estradiol, inclusiv hemoragii vaginale şi pubertate precoce. Valoarea tratamentului adjuvant postoperator pentru pacientele cu risc ridicat nu a fost investigată prin studii clinice prospective randomizate, care sunt dificil de efectuat din cauza rarităţii acestei tumori. Cu toate acestea, utilizarea chimioterapiei adjuvante sau a radiaţiilor a fost uneori asociată cu supravieţuirea prelungită fără semne de boală a pacientelor cu caracteristici de risc ridicat. Din cauza tendinţei TCG de a recidiva după ani de la diagnosticul iniţial, supravegherea prelungită, cu examinare fizică şi markeri serici, cum ar fi estradiol şi inhibină, este rezonabilă. Vom prezenta cazul unei paciente în vârstă de 40 de ani, cunoscută cu tumoră ovariană stângă, pentru care se practică anexectomie stângă (abord laparoscopic în 2010, examen histopatologic: tumoră granuloasă ovariană - nu a efectuat tratament adjuvant -, recidivată la 4 ani distanţă de intervenţie: tumoră granuloasă ovariană dreaptă şi diseminări peritoneale - histerectomie totală cu anexectomie dreaptă - omentectomie - biopsii peritoneale multiple - limfadenectomie pelviană bilaterală), chimiotratată cu 6 cicluri cu paclitaxel/carboplatin. La un an distanţă, la examenul RMN abdomino-pelvian se constată proces expansiv la nivel iliac drept, multipli noduli peritoneali, valoarea inhibinei B este crescută, rezultând faptul că pacienta nu a avut un răspuns favorabil la terapie. Se reintervine: abord laparoscopic - excizie implanturi tumorale pelviene. Se schimbă terapia adjuvantă - Exemestan 3 luni, înlocuit de Megestrol timp de 2 luni; valori normale ale inhibinei. În 2016 se constată valori crescute ale inhibinei - recidivă peritoneală (rezecţie bont vaginal); se reîncepe tratamentul cu carboplatin/doxorubicină lipozomală pegilată (PLD). La reevaluarea după două luni, se constată valori crescute ale inhibinei şi se revine la tratamentul cu Exemestan. Pacienta încă trăieşte, urmând reevaluarea inhibinei B în vederea conduitei terapeutice ulterioare. Concluzii. Cazul confirmă faptul că tumorile cu celule de granuloasă sunt tumori cu evoluţie lentă, pacientele necesitând monitorizare în vederea recidivelor. Inhibina B este un marker atât prognostic, cât şi diagnostic, iar în privinţa tratamentului sistemic, încă nu s-a stabilit o schemă terapeutică ţintită a bolii, cu efecte stabilizatoare.

Obstetrica pediatrică - o realitate modernă a societăţii româneşti

Mihai Dimitriu^1,2, Crîngu Ionescu^1,2, Roxana Viezuină², Mihail Bănacu^1,2, Ina Popescu², Alla Al-Azawi²

1. UMF „Carol Davila” București, Facultatea de Medicină, Departamentul 13 Obstetrică-Ginecologie
2. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon” București

Introducere. Sarcina la adolescente prezintă complicaţii obstetricale adiţionale, întrucât dezvoltarea fizică poate fi un impediment în menţinerea unei sarcini până la termen şi al naşterii propriu-zise. Aferenţi riscurilor biologice ale vârstei sunt şi factorii socioeconomici, care influenţează atât dezvoltarea sarcinii, cât şi starea de sănătate a nou-născutului. Vârsta mamei este importantă în evaluarea riscului de naştere prematură, preeclampsie, anemie gestaţională, hipotrofie a nou-născutului etc. În ţările în curs de dezvoltare, sarcinile la vârste din ce în ce mai mici sunt în creştere, cel mai frecvent neasociate cu îngrijiri prenatale sau dispensarizare medicală, iar consecinţele la nivel naţional sunt reflectate în costurile crescute ale sistemul sanitar, serviciilor sociale şi sistemului educaţional, cu scăderea şanselor la educaţie atât pentru viitoarele mame (prin abandon şcolar), cât şi pentru copiii născuţi în mediul respectiv.
Material și metodă. Studiul retrospectiv din cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon” se focalizează pe pacientele gravide care au născut la vârste cuprinse între 13 şi 18 ani, în perioada 1.01.2015-1.10.2016. Printre elementele urmărite se numără greutatea la naştere a nou-născutului, vârsta gestaţională şi modalitatea naşterii.
Rezultate și concluzii. Într-un cadru internaţional de scădere a natalităţii, de creştere a vârstei la care femeile nasc primul copil, din cauza unei educaţii sexuale precare, a nerespectării valorilor tradiţionale şi fără teamă de stigmatizare socială, ne confruntăm cu un nou grup social: „copiii care fac copii”. Printre rezultatele studiului se evidenţiază incidenţa crescută a gravidelor adolescente care aparţin mediului rural, din familii numeroase, cu statut socioeconomic scăzut, fără acces la educaţie, la informaţii legate de metodele convenţionale de prevenire a sarcinilor nedorite, recurgând frecvent la întreruperi de sarcini până la vârsta de 20 de ani.

Cum putem modula anxietatea pacientelor în demersul diagnostico-terapeutic pentru leziuni preneoplazice cervicale?

Corina Grigoriu1,2, Andreea Vasilescu2, Dana Ilie2, Irina Horhoianu1,2, Mirela Nicolae1, Corina Pârâu2, Simona Albu1,2, Vlad Drăgoi2, Cristina Vasiliu1,2

1. UMF „Carol Davila” București, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie
2. Spitalul Universitar de Urgență București

Introducere. Momentul actual al practicii ginecologice oferă multiple posibilități de rafinare a diagnosticului în patologia preneoplazică cervicală (test Papanicolaou, teste HPV, imunocitologie, colposcopie). Din acest motiv, emoțiile negative și nivelul ridicat de anxietate al pacientelor care se prezintă la un examen colposcopic trebuie corect identificate și modulate, pentru a ne asigura că pacienta înțelege informația medicală și pașii de urmat în demersul teraputic.
Material și metodă. Examinăm colposcopic, în medie, 800 de paciente pe an. Două treimi dintre acestea efectuează prima lor colposcopie. Nivelul de anxietate a fost evaluat de către psihologul clinician prin testul de anxietate STAI.
Rezultate. Nivelul de anxietate este considerat crescut. El este rezultatul mai multor factori: lipsa de cunoștințe privind semnificația screeningului citologic cervical, a procedurilor și intervențiilor la acest nivel, lipsa unor cunoștințe anatomice elementare și dificultatea de a înțelege tipul și localizarea leziunilor, teama de diagnostic, teama de durere și de consecințele privind viața sexuală și viitorul obstetrical. Pardoxal, deși în general pacientele au în prezent mai multe surse de informare (Internet), nivelul cunoștințelor este în scădere.
Discuții. Considerăm important ca pacientele să fie informate încă de la recoltarea unui test Papanicolau că există posibilitatea ca rezultatul testului să indice o anomalie. De asemenea, este importantă explicarea unor minime repere anatomice. Videocolposcopia reprezintă un moment în care, dacă se depășește anxietatea pacientei, se pot oferi detalii importante, ce vor fi folositoare și în eventuala supraveghere ulterioară postterapeutică. Cu toate că materialele scrise sunt utile, comunicarea directă cu pacienta, atât a medicului curant, cât și a colposcopistului, este esențială.
Concluzii. Impactul psihologic al colposcopiei nu este de neglijat. O abordare individualizată permite o mai bună comunicare și o complianță superioară a pacientelor.

Depresia și sarcina - putem face mai mult?

Corina Grigoriu

UMF „Carol Davila” București, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență București

Tulburările de anxietate și depresia manifestate pe parcursul sarcinii și în cele 12 luni care urmează sarcinii sunt denumite, generic, depresie perinatală. Nediagnosticate și netratate, pot să aibă implicații importante pentru starea de sănătate a femeii. Incidența lor este semnificativă, considerându-se că aproximativ 15% dintre femei au o tulburare de dispoziție post-partum, iar 12% au o tulburare anxioasă. În timpul sarcinii, procentele sunt asemănătoare (9% tulburări ale dispoziției și 12% tulburări anxioase). Identificarea posibililor factori de risc este importantă (stresul familial și social, violența domestică, sarcina la adolescente, istoricul familial etc.). Multe tulburări anxioase și depresive nu sunt diagnosticate la timp, fie pentru că pacienta nu relatează modificările, fie deoarece medicul obstetrician sau familia nu sesizează eventualele tulburări ale gravidei. De altfel, simptomele sunt foarte variate (modificări ale apetitului, ale somnului, oboseală, iritabilitate, tristețe, pierderea interesului în desfășurarea unor activități considerate plăcute, anxietate, concentrare dificilă etc.). Se descriu, de asemenea, somatizări (cefalee, dureri toracice, palpitații, amețeală, transpirații masive etc.). Unele paciente verbalizează aceste stări, altele nu. Din acest motiv, se consideră important ca pe tot parcursul sarcinii și apoi post-partum (la vizitele de șase săptămâni și de trei luni) obstetricianul să facă un screening sistematic pentru a identifica gravidele cu risc pentru depresie perinatală. Acest screening este dorit să se bazeze pe teste validate, majoritatea specialiștilor recomandând testul Edinburgh pentru depresie postnatală. Trebuie subliniat că aceste teste de screening nu sunt diagnostice, ele evaluând riscul de instalare a depresiei sau a tulburărilor anxioase. Etapa obligatorie ulterioară este, evident, consilierea de specialitate psihologică și psihiatrică.

Să nu cădem în capcana frotiurilor citologice repetat inflamatorii!

Corina Grigoriu^1,2, Irina Horhoianu^1,2, Lucica Vișan², Simona Albu^1,2, Cristina Vasiliu^1,2, Andreea Mihart², Silvia Nedelcu², Mircea Ichim²

1. UMF „Carol Davila” București, Departamentul de Obstetrică- Ginecologie
2. Spitalul Universitar de Urgență București

Introducere. Consecință directă a lipsei unui program național de screening cervical eficient, practicienii din țara noastră întâlnesc frecvent paciente cu frotiuri citologice repetat inflamatorii. Cele mai multe dintre aceste paciente (dar și o parte din medicii curanți) au un fals sentiment de liniște, deoarece au făcut numeroase examinări și frotiuri, niciunul nearătând prezența unui cancer de col uterin.
Material și metodă. Am evaluat retrospectiv o serie de 782 de paciente, examinate colposcopic în ultimii 5 ani (1 ianuarie 2012 - 31 decembrie 2016). Majoritatea (693) au avut recomandarea de efectuare a colposcopiei pe baza examenului clinic, iar 89 au venit din proprie inițiativă. Toate pacientele aveau un test Papanicolau recent.
Rezultate. 196 de paciente aveau un test Papanicolau recent inflamator. În 164 dintre acestea, figura recomandarea de repetare a frotiului după tratament, la interval de 3 luni. Doar 74 dintre pacientele care aveau această recomandare au efectuat un tratament corect. 124 dintre pacientele cu frotiu inflamator aveau în ultimele 18 luni cel puțin încă un frotiu interpretat tot inflamator. Examenul colposcopic a fost programat după efectuarea unui tratament general și local individualizat. Am identificat 6 cancere cervicale invazive, 31 de leziuni cervicale de grad înalt şi 45 de leziuni cervicale de grad scăzut.
Discuții. Pacientele cu teste Papanicolau inflamatorii, având recomandarea laboratorului de repetare după tratament, trebuie monitorizate cu atenție. Tratamentul trebuie să fie corect, individualizat, iar în marea majoritatea a cazurilor este necesară și tratarea partenerului.
Concluzii. Citologiile repetate inflamatorii pot ascunde leziuni de grad major sau chiar cancere cervicale, ceea ce impune creșterea vigilenței practicianului ginecolog.

Managementul infertilităţii la pacientele de peste 40 de ani

Irina Pacu, C. Ionescu, Irina Hanganu, M. Dimitriu, Roxana Viezuină

Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon” Bucureşti

Introducere. Potenţialul fertil al femeii scade odată cu vârsta, din cauza numeroşilor factori intrinseci şi extrinseci cum sunt stilul de viaţă, stresul oxidativ, factorii endocrini etc., toţi aceştia reducând şansele de a concepe pe cale naturală, pe măsura înaintării în vârstă. Aceste cazuri sunt în creştere în ultimii ani, ducând la încercări multiple de a elabora strategii care să îmbunătăţească perspectivele pentru aceste cupluri.
Material şi metodă. Au fost evaluate în perioada ianuarie 2016 - septembrie 2016, în cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie „Sf. Pantelimon” Bucureşti, 48 de cupluri infertile cu vârsta pacientei de peste 40 de ani şi care nu urmaseră niciun tratament al infertilităţii până la acel moment. Protocolul investigării tuturor cuplurilor a fost cel specific infertilităţii. Am comparat rezultatele obţinute folosind inseminarea intrauterină (IUI), stimularea medicamentoasă de ovulaţie şi proceduri de reproducere umană asistată.
Rezultate. În toate cazurile, hormonul anti-müllerian (AMH) a fost determinat, iar media valorii din lotul inclus în studiu fost 1,25 ng/ml. S-a realizat IUI pentru 11 cupluri, obţinând o sarcină (rata sarcinii: 9%), vârsta maternă fiind de 40 de ani în acest caz. Stimularea medicamentoasă a ovulaţiei a fost folosită în 29 de cazuri, obţinând sarcina în 8 cazuri, pentru o medie de 3 cicluri de stimulare (rata sarcinii: 27,59%), toate aceste paciente având vârsta mai mică de 43 de ani şi AMH mediu de 1,56 ng/ml. În 25 de cazuri s-au folosit tehnici de reproducere umană asistată, folosind propriile ovocite, obţinând 6 sarcini (rata sarcinii: 24%), pentru un număr de 32 de proceduri; în 10 cazuri s-a folosit donor de ovocite, obţinând 5 sarcini (rata sarcinii: 50%).
Concluzii. IUI se asociază cu cea mai mică rată a sarcinii, ceea ce face ca procedura să nu poată fi considerată o opţiune de primă intenţie pentru aceste paciente. Stimularea ovariană medicamentoasă este o opţiune doar pentru pacientele cu AMH>1 ng/ml. Tehnicile de reproducere umană asistată, inclusiv donorul de ovocite, devin procedura de primă intenţie pentru pacientele cu vârsta peste 43 de ani şi cu AMH<1 ng/ml.

Implicarea HPV în displazia vulvară

Mihai Mitran^1,2, Carmen Georgescu¹, Sorin Puia¹, Călina Maier¹, Octavia Velicu¹, Elvira Brătilă^1,2

1. Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București
2. UMF „Carol Davila” București

Cancerul vulvar reprezintă circa 4% din metaplaziile întâlnite la femei în decada de vârstă 6-7. De regulă, este o tumoră solitară, care apare pe leziuni ulcerative exofitice sau endofitice. Carcinogeneza este legată de infecția cu HPV, inflamația cronică şi statusul imunodeficient. Prognosticul și tratamentul sunt determinate de profunzimea, și nu de diametrul tumorii.
Material și metodă. În perioada 2011-2016, în Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București, au fost diagnosticate un număr de 15 neoplazii vulvare, care după confirmarea diagnosticului de carcinom scuamos au fost tratate chirurgical în servicii de specialitate. Toate pacientele au fost testate pentru HPV. A fost prezentă infecția cu HPV în 11 cazuri, fiind semnalate tulpinile high-risk 16, 18, 31, 35 şi 51.
Rezultate. Tratamentul chirurgical a fost efectuat în servicii de oncologie și s-a soldat cu rezultate bune funcționale și fără recidive locale.
Concluzii. Cu toate că neoplazia vulvară nu este frecventă, având în vedere dezvoltarea pe leziuni ulcerative sau de distrofie vulvară, trebuie căutat sistematic factorul de carcinogeneză, și anume infecția cu HPV, cu tulpini high-risk.

Conduita în infecţia cu HPV persistentă după ERAD

Mihai Mitran^1,2, Sorin Puia², Carmen Georgescu², Elvira Brătilă^1,2, Maria Comănescu^1,2, Anca Potecă^1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti

În situația colului lezional persistent, cu infecție HPV prezentă (în special cu tulpini high-risk), se impune electrorezecţia cu ansă diatermică (ERAD), ca soluție de eradicare a leziunii. Studiul efectuat în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București, între anii 2014 şi 2016, își propune monitorizarea și managementul infecției persistente la pacientele care au suferit o ERAD. Recurența sau persistența infecției HPV este citată în literatură ca fiind 5-21%. În studiul nostru se insistă asupra situației marginilor de rezecție, după interpretarea histopatologică și confirmarea CIN. Se efectuează examen colposcopic după 5 săptămâni postoperator și retestarea pentru HPV la 4-6 luni. În situația unei sarcini apărute după ERAD, există riscul nașterii premature, prin afectarea sfincterului cervical intern, motiv pentru care este necesară examinarea sistematică ultrasonografică a colului uterin. Se are în vedere starea colului uterin, afectat de intervenția anterioară, cu aprecierea lungimii și formei orificiului cervical intern. Considerăm oportună efectuarea precoce a cerclajului colului, în cazul unor date ecografice sugestive.

Tratament antitrombotic în sarcină. Antiagregante sau anticoagulante?

Carmen Georgescu¹, Mihai Mitran^1,2, Elvira Brătilă^1,2

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București
2. UMF „Carol Davila” București

Introducere. Sarcina constituie un model ipotetic al sumării și interacțiunii factorilor predispozanți ai trombozei, cu consecințe în realizarea hemostazei post-partum, dar și în inițierea lanțului patogenetic al tulburărilor de coagulare și accidentului trombotic. Acesta se poate produce în oricare dintre teritoriile vasculare ale mamei, produsului de concepție sau în placentă. Tratamentul bolii tromboembolice în sarcină implică folosirea tratamentului antitrombotic, cu cele două verigi ale sale: tratament anticoagulant și antiagregant. În sarcină se folosește tratamentul anticoagulant, atât în scop profilactic, cât și terapeutic. Se folosește heparina cu greutate moleculară mică (HGMM), care oferă profil bun de siguranță, prin acțiunea anticoagulantă de tip fiziologic. Tratamentul antiagregant cu acid acetilsalicilic se folosește înaintea procedurilor de fertilizare in vitro și se menține până la 6-9 săptămâni de gestație, ca și în cazurile cu patologie hematologică cunoscută pregestațional. Dubla terapie, cu medicație antitrombotică și anticoagulantă, este rar indicată în sarcină.
Material și metodă. Studiul a fost realizat în Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu”, în perioada 2010-2016, și a cuprins un număr de 260 de gravide, care au primit tratament profilactic cu HGMM. În 203 cazuri, sarcina a evoluat până în trimestrul al treilea, iar în 57 de cazuri s-a produs avortul spontan. S-a înregistrat un număr de 154 de nașteri cu feți vii (76%), iar restricția de creștere intrauterină medie și severă a fost prezentă în 21 de cazuri (13%).
Concluzii. Utilizarea profilactică justificată clinic și biologic a tromboprofilaxiei în sarcină conduce la rezultate obstetricale favorabile. În sarcină, cu profil de siguranță bun clinic și biologic, sunt folosite HGMM. Tromboprofilaxia cu antiagregante plachetare se folosește limitat, cu prudență și justificare clinică. Este necesară definirea exactă a condițiilor folosirii dublei terapii în sarcină.

Substanţele endocrine-like - influenţe asupra densităţii mamare

Şerban Nastasia

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Clinic „Dr Ion Cantacuzino” Bucureşti

Majoritatea pacientelor la menopauză aleg să nu utilizeze terapie de substituţie hormonală (THS), din cauza fricii de cancer mamar. În rândul femeilor, există percepţia că administrarea de estrogeni duce la apariţia cancerului mamar, cu toate că există dovezi ştiinţifice care susţin contrariul. Pentru detecţia precoce a cancerului mamar, metoda de screening acreditată este mamografia. Abilitatea mamografiei de a detecta un cancer mamar incipient este dependentă de absorbţia diferită a razelor X în structuri diferite din interiorul sânului, deci de densitatea mamară. Deoarece influenţează densitatea mamară, tratamentele hormonale sunt un factor de interferenţă în screening, constituindu-se în factor de risc pentru cancerul mamar. De asemenea, fiind influenţată de medicaţia hormonală-like administrată, densitatea mamară este utilizată ca biomarker de răspuns în studiile clinice de prevenţie primară şi secundară. Scăderea nivelurilor de estrogeni şi progesteron în menopauză conduce la scăderea densităţii mamare, făcând mai uşoară examinarea mamografică a sânului. THS creşte densitatea mamară prin componenta glandulară, care apare albă la mamografie, obturând focarele de microcalcificări şi tumorile mici, ceea ce conduce la întârzierea diagnosticului. Contraceptivele orale combinate (COC) sunt utilizate de femeile tinere, de obicei înainte de 40 de ani, adică înainte de iniţierea screeningului mamografic, de aceea studiile riguroase care să evalueze impactul COC asupra densităţii mamare lipsesc. Agoniştii GnRH, prin supresie ovariană, scad nivelurile circulante de estrogeni şi conduc la scăderea densităţii mamare. Tibolonul, regulator selectiv al activităţii tisulare a estrogenilor, este utilizat ca alternativă de tratament al sindromului climacteric şi pentru prevenirea osteoporozei la femeile în postmenopauză. Studiile arată că tibolonul are un efect minim asupra densităţii mamare şi asupra mamografiei. Modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogeni, de tipul tamoxifenului, au efect antiestrogenic asupra sânului, fiind asociaţi cu reducerea densităţii mamare la femeile în pre- şi postmenopauză. Inhibitorii de aromatază reduc nivelurile circulante şi intratisulare de estrogeni la femeile în postmenopauză şi pot determina scăderea densităţii mamare.

Influenţa dispensarizării prenatale a gravidei asupra necesităţii ventilaţiei mecanice şi asupra parametrilor nou-născutului în naşterea la termen

Şerban Nastasia, M. Russu

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Clinica de Obstetricâ-Ginecologie a Spitalului Clinic „Dr. Ion Cantacuzino” Bucureşti

Obiectiv. Scopul studiului este de a identifica impactul dispensarizării gravidelor asupra necesităţii ventilaţiei mecanice şi asupra parametrilor nou-născuţilor la termen.
Material şi metodă. După identificarea retrospectivă a nou-născuţilor la termen, proveniţi din sarcini unice, care au necesitat ventilaţie mecanică la naştere, s-a evaluat impactul dispensarizării incorecte (sau absente) asupra parametrilor la naştere, în special asupra necesităţii ventilaţiei mecanice şi a complicaţiilor neonatale grave.
Rezultate. Studiul retrospectiv a permis identificarea a 150 de nou-născuţi, dintre care 13 nou-născuţi la termen (vârsta gestaţională de peste 37 de săptămâni; 8,66%) au necesitat ventilaţie mecanică la naştere. Aceşti nou-născuţi au constituit lotul de studiu. Lotul-martor a fost alcătuit de nou-născuţii din naşterile la termen succesive (vârsta gestaţională de peste 37 de săptămâni) care nu au necesitat ventilaţie mecanică, din luna ianuarie 2013, rezultând un lot-martor alcătuit din 137 de nou-născuţi (91,33%). Scorurile Apgar medii la 1 şi la 5 minute sunt 7,15, respectiv 7,87, la nou-născuţii din mame nedispensarizate, comparativ cu 8,24 şi respectiv 8,7 la nou-născuţii din mame dispensarizate (p=0,0039, respectiv p=0,0038). Ventilaţia cu intubaţie orotraheală a fost necesară la 18,18% dintre nou-născuţii din mame nedispensarizate, comparativ cu 6,03% la sarcinile dispensarizate (p=0,0291). pH-ul la naştere a avut o valoare medie de 6,95 la copiii din mame nedispensarizate, semnificativ mai mic față de 7,17 la copiii din mame dispensarizate (p=0,0153). Infecţia amniotică intrauterină, demonstrată prin culturi din lichidul amniotic, a apărut mai frecvent la sarcinile nedispensarizate (12,9% versus 8,85%), fără a se atinge semnificaţia statistică (p=0,4998). Apariţia sepsisului neonatal, a hemoragiei digestive superioare şi a hemoragiei pulmonare neonatale, ca semne de evoluţie gravă a stării nou-născutului, nu se corelează cu starea de dispensarizare a mamei în cursul sarcinii. Afectarea cerebrală la externare a fost prezentă la 12,12% dintre nou-născuţii din mame nedispensarizate (4 cazuri din 33), comparativ cu 2,63% la nou-născuţii din mame dispensarizate (3 cazuri din 114); diferenţa are semnificaţie statistică (p=0,0242). Decesul nou-născutului a apărut la sarcinile nedispensarizate - două cazuri (6,06%) versus niciunul (p=0,0076). Durata medie a spitalizării nou-născutului este mai mare la copiii din mame nedispensarizate (8,87 zile versus 5,69 zile); diferenţa nu are, la limită, semnificaţie statistică (p=0,05).
Concluzii. Lipsa dispensarizării afectează defavorabil şi semnificativ statistic scorul Apgar, necesitatea ventilaţiei mecanice a nou-născutul la termen şi apariţia complicaţiilor neonatale grave, trădând, probabil, un substrat patologic subclinic, neinvestigat, care este relevat de un efort consumptiv al travaliului.

Valoarea semnelor ecografice de malignitate în tumorile mamare

Şerban Nastasia1, Manuela Russu1, Alexandru Blidaru2

1. Spitalul Clinic „Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti
2. Institutul Oncologic „Prof. Dr. A. Trestioreanu” Bucureşti

Studiul efectuat este unul retrospectiv, care îşi propune să analizeze valoarea diferitelor semne ecografice pentru stabilirea dignosticului de malignitate.
Material şi metodă. Studiul a fost efectuat pe 51 de paciente, care s-au prezentat la medic pentru acuze mamare sau anomalii mamografice (mamografie de screening sau de diagnostic). Toate pacientele au fost examinate clinic, ecografic şi mamografic. Rezultatele examenelor clinice şi imagistice au fost corelate, în toate cazurile, cu examenul histopatologic. Examenul ecografic s-a efectuat în modul B şi în modurile Doppler color, power Doppler şi Doppler pulsatil. Semnele ecografice urmărite în modul B au fost: marginile angulare, spiculaţiile marginale, umbra posterioară, dimensiunea verticală mai mare decât cea orizontală („taller than wide”), extensia intraductală, microlobulaţia, calcificările şi hipoecogenitatea marcată. În modurile Doppler color şi power Doppler a fost evaluată prezenţa vascularizaţiei intratumorale, iar în modul Doppler pulsatil au fost evaluaţi parametrii hemodinamici în centrul şi la periferia leziunii.
Rezultate. Dintre cele 51 de paciente, 32 au fost diagnosticate cu carcinom mamar invaziv, iar 19 au prezentat afecţiuni benigne. Vârsta medie a pacientelor examinate a fost de 49,96 ani, în lotul tumorilor maligne fiind de 55,29 ani, iar în lotul tumorilor benigne, de 39,88 ani. Dimensiunea medie a tumorilor maligne a fost 2,78 cm, cu o medie de 1,92 cm pentru tumorile cu diametrul sub 2,5 cm şi o medie de 4,19 cm pentru tumorile cu diametrul de peste 2,5 cm. Dimensiunea medie a tumorilor maligne a fost de 2,23 cm. Pentru fiecare din semnele ecografice urmărite au fost evaluate sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă (VPP) şi valoarea predictivă negativă (VPN), iar rezultatele au fost comparate cu valoarea mamografiei de diagnostic.
Concluzii. Prezenţa unui semn de suspiciune a malignităţii implică încadrarea leziunii cel puţin în categoria BIRADS 4a şi indică biopsia. Semnele ecografice de malignitate nu au toate aceeaşi valoare diagnostică, ele putând fi clasificate în semne cu valoare mare, intermediară şi mică. Niciunul dintre semnele evaluate nu prezintă, luat izolat, o sensibilitate suficient de mare (>98%) pentru a pune singur diagnosticul de malignitate, cancerul mamar fiind o entitate heterogenă. Combinarea tuturor criteriilor ecografice creşte sensibilitatea la peste 98%, deoarece, în medie, o leziune malignă are 4-5 semne de malignitate prezente. Utilitatea ei devine mai mare odată cu creşterea densităţii mamare, exact atunci când sensibilitatea mamografiei scade.

Diagnostic şi tratament în mamela sângerândă

Şerban Nastasia, Adriana Ghelmene, Ruxandra Dumitrescu, Manuela Russu

Spitalul Clinic „Dr. Ion Cantacuzino” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti

Obiectiv. Evaluarea semnului mamelă secretantă ca factor de risc pentru cancerul mamar.
Material şi metodă. Studiul este retrospectiv, evaluând corelaţiile dintre examenele clinico-paraclinice şi examenul histopatologic. Au fost identificate pacientele cu mamelă secretantă, fără tumoră mamară subiacentă, la care s-a intervenit chirurgical, practicându-se excizia unui sector mamar care conţine lobul mamar deservit de canalul secretant şi la care s-a efectuat examen histopatologic.
Rezultate. Au fost identificate 15 cazuri de mamelă secretantă, la care s-a intervenit chirurgical, excizându-se cadranul central, cu excizia cât mai distală a lobului deservit de canalul secretant. Examenul clinic a constituit baza diagnosticului, în toate cazurile secreţia fiind sangvinolentă. Examenul citologic al secreţiei mamelonare a sugerat papilom intraductal în trei cazuri, confirmate la examenul histopatologic. Mamografia a fost negativă în toate cazurile. Galactografia a fost efectuată într-un caz, în care a fost negativă. Ecografia a identificat canalul secretor în porţiunea sa retroareolară şi a ghidat direcţia exciziei chirurgicale. În niciunul din cazuri, ecografia nu a identificat mase intraductale. Examenul histopatologic a identificat un caz de carcinom lobular invaziv, un caz de carcinom ductal in situ, papilom intraductal în 6 cazuri, iar în restul cazurilor - hiperplazie ductală fără atipii şi adenosis sclerosis, izolate sau asociate între ele.
Concluzii. În cazurile de mamelă secretantă, în care investigaţiile paraclinice sunt negative, excizia chirurgicală cu examen histopatologic permite un diagnostic definitiv.

Cancerul de sân metastatic în sarcină - prezentare de caz

C. Herghelegiu¹, A. Moldoveanu¹, M. Mogoş¹, N. Bacalbaşa², D. Oprescu¹

1. IOMC „Alessandrescu-Rusescu”, Spitalul Polizu București
2. Spitalul Clinic „Dr. I. Cantacuzino”

Introducere. Cancerul de sân este cel mai frecvent cancer la femei, având o incidență de 94,2/100.000 și reprezintă a doua cauză de mortalitate la femei. În peste 75% din cazuri apare după 50 de ani și doar în 5% din cazuri apare sub 40 de ani. Cancerul de sân gestațional este definit ca orice neoplasm de sân diagnosticat în timpul sarcinii sau în primul an post-partum.
Prezentare de caz. Prezentăm cazul unei gravide IV gesta, III para, cu o sarcină în luna a cincea și placentă jos inserată, care se prezintă la spital pentru un consult senologic. În urma examenului clinic, ecografic și RMN, se ridică suspiciunea de neoplasm mamar stadiul IV, fiind prezentă o formațiune tumorală de aproximativ 10 cm la nivelul sânului stâng, cu multiple metastaze la nivelul coloanei și bazinului, diagnostic confirmat prin puncție biopsie. Pacienta nu dorește să efectueze chimioterapie în cursul sarcinii, din cauza posibilității afectării fetale. Pacientei i se explică că, în absența tratamentului, prognosticul este sumbru, existând posibilitatea decesul în mai puțin de 6 luni. Având în vedere opțiunile terapeutice și stadiul avansat, pacienta decide terminarea sarcinii și se efectuează histerectomie cu anexectomie bilaterală. Sub tratament sistemic, boala neoplazică se află în regresie la aproximativ un an de la diagnostic.
Discuții. Diagnosticarea în sarcină a cancerului de sân este mult mai dificilă, din cauza transformărilor induse de gestație, și anume: creșterea densității sânului, hipervascularizație, creșterea edemului interstițial. Astfel, diagnosticul se face mai tardiv, cazurile cu stadialitate avansată fiind de 2,5 ori mai frecvente. Deși boala în sine nu afectează fătul, sarcina întunecă mult prognosticul, neoplasmul de sân având frecvent în sarcină o evoluție mult mai agresivă, din cauza nivelurilor crescute de estrogen și progesteron. Cancerul de sân metastatic în sarcină reprezintă o problemă dificilă atât terapeutică, din cauza lipsei ghidurilor, cât și etică, deoarece evoluția fulminantă a bolii în lipsa tratamentului reprezintă un risc vital pentru mamă, dar pe de altă parte nimeni nu poate garanta siguranța folosirii chimioterapiei în sarcină. În cazul prezentat, în deciderea conduitei terapeutice s-au avut în vedere refuzul mamei de a urma chimioterapie în sarcină, faptul că mai avea doi copii sănătoşi acasă și prognosticul extrem de rezervat cu risc vital pe care îl reprezenta stadiul avansat al bolii.

Sarcina gemelară monocorială monoamniotică - complicaţiile fetale şi managementul acestora

Anca A. Simionescu

UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Filantropia”, Bucureşti

Incidenţa sarcinilor gemelare este crescută, prevalenţa raportată fiind constantă din 2006, de 32 la 1000 de naşteri în SUA. Sarcinile gemelare monocorionice monoamniotice sunt rarisime, incidenţa raportată fiind de 1 la 10000 de sarcini; ele sunt considerate sarcini cu risc crescut matern şi risc crescut de mortalitate fetală. Diagnosticul ecografic şi monitorizarea prenatală sunt efectuate în cadrul departamentului de medicină materno-fetală. Ne propunem să revedem criteriile de diagnostic ecografic, monitorizarea sarcinii şi a naşterii şi principalele complicaţii fetale specifice (restricţia de creştere intrauterină selectivă, malformația unuia dintre feţi, „twin to twin transfusion syndrome”). Vom discuta conduita în caz de moarte fetală intrauterină în trimestrele 1, 2 şi 3 şi modalitatea de evacuare medicamentoasă a sarcinii. La sarcina necomplicată, nu se cunoaşte cu exactitate termenul optim de naştere. Din cauza riscului de înnodare a cordoanelor ombilicale, majoritatea studiilor recomandă naşterea prin operaţie cezariană spre 32-34 de săptămâni de gestaţie sau în cazul modificărilor velocimetrice. O analiză americană recentă (Khandelwal M. şi colab.) raportează naşterea vaginală în caz de sarcină gemelară monoamniotică monocorială: din 29 de cazuri raportate, 28 aveau cordoanele înrulate şi în 10 cazuri naşterea a fost pe cale vaginală.

Monitorizarea fetală prin cardiotocografie în timpul sarcinii - cui, când şi de ce?

Anca A. Simionescu

UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Filantropia”, Bucureşti

Monitorizarea fetală prin cardiotocografie, utilizând electrozi externi (testul de non-stres; CTG), este folosită clinic pe scară largă, în special pentru sarcinile cu risc crescut, începând cu 25-26 de săptămâni de gestaţie, cu scopul de a evalua obiectiv starea de bine a fătului şi de a prelungi sarcina. Valoarea sa predictivă în timp este scăzută, fiind cunoscut faptul că, în travaliu, corelarea cu starea fătului extras prin cezariană pentru status fetal incert este inexactă. Interpretările computerizate sunt folosite în evaluarea obiectivă a stării de bine fetale, prin variabilitatea traseului înregistrat. Pornind de la interpretarea CTG în cazul sarcinilor fără risc la diverse termene de gestaţie, pe baza datelor existente în literatură, scopul studiului este de a revedea indicaţiile monitorizării cardiotocografice antepartum, interpretarea cu acurateţe a acestuia, frecvenţa recomandată a înregistrărilor şi valoarea acestuia în timp. Ne propunem să discutăm analizarea CTG-ului antepartum, a variabilităţii pe termen lung şi scurt, a acceleraţiilor şi deceleraţiilor şi a ritmului cardiac fetal de bază şi a variabilităţii acestuia. Vom prezenta interpretarea CTG-ului în caz de restricţie de creştere intrauterină, feţi mici pentru vârsta de gestaţie şi sarcină prelungită cronologic. Proporţia traseelor fără acceleraţii scade de la 30,1% la 24-25 de săptămâni la sub 0,5% la 39 de săptămâni. Pentru feţii fără suferinţă fetală, antepartum, există diferenţe între traseele CTG în funcţie de sexul fătului. Variabilitatea pe termen lung şi scurt trebuie interpretată diferit în sarcina cu feţi cu greutatea estimată sub 10 percentile. În concluzie, utilizarea antepartum a cardiotocografiei externe, interpretarea standardizată computerizată şi integrarea acesteia în algoritmul de supraveghere permit prelungirea sarcinilor cu risc crescut aflate la limita viabilităţii.

Cazuri atipice de coagulare intravasculară diseminată produse la domiciliu în al treilea trimestru al sarcinii: importanţa evaluării clinice

Anca A. Simionescu¹, Sabrina Stoica², Andreea Hetea²

1. UMF „Carol Davila”, Spitalul Clinic „Filantropia”, Bucureşti
2. Spitalul Clinic „Filantropia”, Bucureşti

Apariţia coagulării intravasculare diseminate (CID) în sarcină creşte riscul de mortalitate şi morbiditate maternă şi fetală. S-a raportat o asociere a CID cu sarcina de 0,03% până la 0,35%. Mortalitatea şi morbiditatea depind de boala de bază şi de severitatea coagulopatiei. În cazul unei hemoragii masive, prezenţa coagulopatiei de consum dublează rata de mortalitate maternă. În sarcină, riscul de CID este crescut în caz de moarte fetală intrauterină, embolism cu lichid amniotic, preeclampsie şi eclampsie severe, dezlipire de placentă normal inserată, avort şi retenţia produsului de concepţie. Scopul nostru este să prezentăm două cazuri de sarcini înainte de termen, în trimestrul al treilea, venite de la domiciliu, la care s-a diagnosticat rapid, pe baza simptomatologiei clinice, cu confirmare ulterioară de laborator, coagularea intravasculară diseminată. Primul caz, o VIIIG, VIP, de 32 de ani, cu sarcină de 34 de săptămâni, acuză la domiciliu dureri pelviabdominale pentru care solicită serviciul de urgenţe 112. Parametrii tensiune, puls, auscultaţie fetală sunt în limite obişnuite; se administrează antispastice, pacienta refuzând deplasarea la spital împreună cu echipajul medical. Imediat după plecarea echipajului medical, gravida prezintă stare lipotimică, tensiune arterială în limite normale, debutul hemoragiei pe cale vaginală şi se prezintă la camera de gardă cu făt mort, uter de lemn „Couvlaire”, fiind diagnosticată pe baza semnelor clinice cu coagulare intravasculară diseminată, confirmată ulterior prin analizele de laborator. Al doilea caz, o VG IIIP, de 30 de ani, cu sarcină de 34 de săptămâni în evoluţie, nedispensarizată, se prezintă pentru hipertensiune arterială, 140/90 mmHg. Fătul este în prezentaţie transversală, estimat ecografic de aproximativ 34 de săptămâni şi 2600 de grame, placentă normal inserată, uterul uşor contractil. Pacienta este examinată clinic şi, nefiind în travaliu, se trimite pentru monitorizare cardiotocografică şi tensională pe secţia de sarcini patologice. În următoarele 30 de minute, la monitorizarea cardiotocografică nu se mai percep bătăile cordului fetal, tonusul uterin devine crescut, cu hemoragie masivă pe cale vaginală. Coagularea diseminată intravasculară este diagnosticată pe baza semnelor clinice, cu confirmare ulterioară de laborator. Pacientele au fost tratate obstetrical şi echilibrate hemodinamic, cardiac şi respirator, evoluţia lor fiind favorabilă. În concluzie, semnele clinice de debut al CID în sarcină apar în a doua fază şi se caracterizează prin hemoragii, de obicei brusc instalate. Nu există niciun test de laborator suficient de sensibil pentru a diagnostica CID, coroborarea cu semnele clinice ridicând suspiciunea diagnosticului.

Forum Ginecologia.ro: rezumate

Momentul optim de clampare a cordonului ombilical - actualizarea datelor din literatură

Ruxandra Stănculescu, Diana Comandașu, Vasilica Baușic, Cătălin Coroleucă, Elvira Brătilă

Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

Impactul obezităţii materne asupra funcţiei placentare şi a dezvoltării fetale

Ruxandra Stănculescu, Elvira Brătilă, Diana Comandaşu, Vasilica Bauşic

Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon”, Bucureşti, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

Aspecte ultrasonografice și morfologice în placentaţia anormală

Costin Berceanu1, Monica M. Cîrstoiu2, Simona Vlădăreanu2, Elvira Brătilă2, Claudia Mehedințu2, Răzvan Ciortea3, Sabina Berceanu1, Loredana Ciurea1, Ioana A. Gheonea4

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova 2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București 3. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 4. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

Corelaţii ultrasonografice și morfopatologice în adenocarcinomul endometrial endometrioid

Costin Berceanu1, Monica M. Cîrstoiu2, Elvira Brătilă2, Claudia Mehedințu2, Răzvan Ciortea3, Sabina Berceanu1, Ioana A. Gheonea4

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova 2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București 3. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 4. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

Diagnosticul prenatal avansat în osteocondrodisplaziile fetale

Costin Berceanu1, Elvira Brătilă2, Monica M. Cîrstoiu2, Simona Vlădăreanu2, Claudia Mehedințu2, Roxana Bohîlțea2, Sabina Berceanu1, Ioana A. Gheonea3

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova 2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București 3. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

Diabetul gestaţional şi obezitatea în sarcină - algoritm de evaluare a riscurilor şi urmărire a sarcinii

Iuliana Ceauşu

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spital Clinic „Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti

Actualităţi în evaluarea şi tratamentul insuficienţei ovariane primare

Iuliana Ceauşu

UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spital Clinic „Dr. I. Cantacuzino” Bucureşti

Trombembolismul pulmonar asociat sarcinii

George Alexandru Filipescu1,2, Oana Alina Solomon (Conț)1, Nicoleta Clim1, Andreea Graţiana Boiangiu1, Oana Baltă1, Iulia Nicolescu Veselu2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti 2. UMF „Carol Davila”, Bucureşti

Actualităţi în terapia cu antibiotice la gravidele cu membrane rupte prematur

Crîngu Ionescu, M. Dimitriu, M. Banacu, I. Popescu, R. Viezuină

UMF „Carol Davila”, Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Pantelimon” Bucureşti

Corelaţii colposcopice la pacientele cu rezultate citologice LSIL - experienţa de 3 ani a Clinicii „Bucur”

Liana Pleș1,2, Anca Rîcu2, Romina-Marina Sima1,2, M.O. Poenaru1,2, G.O. Olaru1,2, Anca-Daniela Stănescu1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur” 2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan” Bucureşti, Maternitatea „Bucur”

Sindromul Mirror - prezentare de caz și aspecte din literatura de specialitate

Liana Pleș1,2, Denise Diaconescu2, Romina-Marina Sima1,2, Anca-Daniela Stănescu1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur” 2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan”, Maternitatea „Bucur”

Agenesis of the corpus callosum - long-term outcomes

Simona Vlădăreanu, Andrei Trăistaru, Simona Popescu, Adriana Tecuci, Eliza Damian

Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București

Endometrioza - localizări neobișnuite

Cristina Vasiliu1,2, Simona Elena Albu1,2, Mara Cârșote1,3, Corina Gorgoi2

1. UMF „Carol Davila” București 2. Spitalul Universitar de Urgență București 3. Institutul Național de Endocrinologie „I.C. Parhon” Bucureşti, UMF „Carol Davila” București

Detecţia incidentalomului tiroidian în postmenopauză

Simona Elena Albu1, Nicolae Bacalbaşa2, Mara Cârșote3, Ana Valea4, Andrei Goldstein2, Cristina Vasiliu1

Impactul sarcinii asupra evoluţiei guşii polinodulare

Simona Elena Albu1, Nicolae Bacalbaşa2, Elena Ermina Gheorghiu3, Mara Cârșote3, Ana Valea4, Cristina Vasiliu1

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul „Cantacuzino”, București 3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București 4. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Implicaţiile osteoarticulare ale sindromului Turner: există un loc pentru Trabecular Bone Score?

Cristina Vasiliu1, Simona Elena Albu1, Mara Cârșote2, Anda Dumitraşcu2, Ana Valea3, Olga Scalețchi4, Georgeta Badea4

1. UMF „Carol Davila”, Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București 3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca 4. Spitalul Universitar de Urgenţă București

Menopauza şi tumorile endocrine: un studiu retrospectiv privind profilul cardio-metabolic

Cristina Vasiliu1, Olga Scalețchi2, Mara Cârșote3, Georgeta Badea2, Ana Valea4, Otilia Radu5, Simona Elena Albu1

Microcalcificări intra- şi perileiomiom uterin post-histerectomie subtotală la o pacientă cu hipovitaminoză D

Simona Elena Albu1, Nicolae Bacalbaşa2, Elena Ermina Gheorghiu3, Mara Cârșote3, Ana Valea4, Cristina Vasiliu1

Multiple fracturi de fragilitate în menopauză - ce soluţii terapeutice avem?

Cristina Vasiliu1, Mara Cârșote2, Ana Valea3, Simona Elena Albu1

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București 3. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Prematuritatea indusă iatrogen - cauze, conduită, prognostic

Cristina Vasiliu1,2, Mara Cârșote1,3, Corina Gorgoi2, Simona Elena Albu1,2

1. UMF „Carol Davila” București 2. Spitalul Universitar de Urgență București 3. Institutul Național de Endocrinologie „I.C. Parhon” Bucureşti, UMF ,,Carol Davila” București

Recuperare parţială a funcţiei gonadotrope sau sursă non-pituitară de estrogeni?

Cristina Vasiliu1, Elena Ermina Gheorghiu2, Mara Cârșote2, Anda Dumitraşcu2, Ana Valea3, Emilia Gudovan2, Simona Elena Albu1

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București 3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Sarcina la pacienta cu tiroidectomie totală şi adrenalectomie bilaterală

Cristina Vasiliu1, Olga Scalețchi2, Mara Cârșote3, Vasile Răzvan Stoian1, Ana Valea4, Georgeta Badea2, Simona Elena Albu1

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București 3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Sindrom de virilizare după instalarea menopauzei

Cristina Vasiliu1, Olga Scalețchi2, Mara Cârșote3, Ana Valea4, Georgeta Badea2, Simona Elena Albu1

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București 2. Spitalul Universitar de Urgenţă București 3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București 4. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Fibroadenomatoză mamară bilaterală - decizia de intervenţie radicală

Simona Elena Albu1, Nicolae Bacalbaşa2, Dana Terzea3, Mara Cârșote4, Ana Valea5, Cristina Vasiliu1

Noi concepte în stadializarea vieţii reproductive și a menopauzei

Mihaela Nicoleta Plotogea1,2, Marina Rodica Antonovici1,2, Ana Maria Rotaru2, Elvira Brătilă1, Roxana Elena Bohîlţea1, Claudia Mehedințu1,2

1 . UMF „Carol Davila” Bucureşti 2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Managementul infecţiei cu citomegalovirus în sarcină

Claudia Mehedințu1,2, Sorin Ionescu2, Marina Rodica Antonovici1,2, Ana Maria Rotaru2, Mihaela Nicoleta Plotogea1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti 2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Dubla marcare imunocitochimică p16/ki67 utilizată pentru detecţia precancerului de col uterin

Alexandru Baroș1,2, Mihaela Badea, Roxana Bohîlțea1,2, Monica Cîrstoiu1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti 2. Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Departamentul Obstetrică-Ginecologie

Endometrioza extrapelviană - incidenţă, importanţa problemei, prezentarea unor cazuri rare

Andreea Grațiana Boiangiu1, Iulia Nicolescu2, Nicoleta Clim1, Oana Alina Solomon (Conț)1, George Alexandru Filipescu1,3

Costin Berceanu¹, Monica M. Cîrstoiu², Simona Vlădăreanu², Elvira Brătilă², Claudia Mehedințu², Răzvan Ciortea³, Sabina Berceanu¹, Loredana Ciurea¹, Ioana A. Gheonea⁴

^{1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova

2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București

3. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

4. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova}

Costin Berceanu¹, Monica M. Cîrstoiu², Elvira Brătilă², Claudia Mehedințu², Răzvan Ciortea³, Sabina Berceanu¹, Ioana A. Gheonea⁴

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova
2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București
3. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
4. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

Costin Berceanu¹, Elvira Brătilă², Monica M. Cîrstoiu², Simona Vlădăreanu², Claudia Mehedințu², Roxana Bohîlțea², Sabina Berceanu¹, Ioana A. Gheonea³

1. Departamentul Obstetrică-Ginecologie, UMF Craiova
2. Departamentul Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, UMF „Carol Davila” București
3. Departamentul Radiologie-Imagistică Medicală, UMF Craiova

George Alexandru Filipescu^1,2, Oana Alina Solomon (Conț)¹, Nicoleta Clim¹, Andreea Graţiana Boiangiu¹, Oana Baltă¹, Iulia Nicolescu Veselu²

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias”, Bucureşti
2. UMF „Carol Davila”, Bucureşti

Liana Pleș^1,2, Anca Rîcu², Romina-Marina Sima^1,2, M.O. Poenaru^1,2, G.O. Olaru^1,2, Anca-Daniela Stănescu^1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur”
2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan” Bucureşti, Maternitatea „Bucur”

Liana Pleș^1,2, Denise Diaconescu², Romina-Marina Sima^1,2, Anca-Daniela Stănescu^1,2

1. UMF „Carol Davila”, Bucureşti, Clinica „Bucur”
2. Spitalul Clinic „Sf. Ioan”, Maternitatea „Bucur”

Cristina Vasiliu^1,2, Simona Elena Albu^1,2, Mara Cârșote^1,3, Corina Gorgoi²

1. UMF „Carol Davila” București
2. Spitalul Universitar de Urgență București
3. Institutul Național de Endocrinologie „I.C. Parhon” Bucureşti, UMF „Carol Davila” București

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Andrei Goldstein², Cristina Vasiliu¹

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Elena Ermina Gheorghiu³, Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Cristina Vasiliu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul „Cantacuzino”, București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București
4. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Cristina Vasiliu¹, Simona Elena Albu¹, Mara Cârșote², Anda Dumitraşcu², Ana Valea³, Olga Scalețchi⁴, Georgeta Badea⁴

1. UMF „Carol Davila”, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon”, București
3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca
4. Spitalul Universitar de Urgenţă București

Cristina Vasiliu¹, Olga Scalețchi², Mara Cârșote³, Georgeta Badea², Ana Valea⁴, Otilia Radu⁵, Simona Elena Albu¹

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Elena Ermina Gheorghiu³, Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Cristina Vasiliu¹

Cristina Vasiliu¹, Mara Cârșote², Ana Valea³, Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
3. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Cristina Vasiliu^1,2, Mara Cârșote^1,3, Corina Gorgoi², Simona Elena Albu^1,2

1. UMF „Carol Davila” București
2. Spitalul Universitar de Urgență București
3. Institutul Național de Endocrinologie „I.C. Parhon” Bucureşti, UMF ,,Carol Davila” București

Cristina Vasiliu¹, Elena Ermina Gheorghiu², Mara Cârșote², Anda Dumitraşcu², Ana Valea³, Emilia Gudovan², Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Cristina Vasiliu¹, Olga Scalețchi², Mara Cârșote³, Vasile Răzvan Stoian¹, Ana Valea⁴, Georgeta Badea², Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
3. UMF „I. Hațieganu”, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Cristina Vasiliu¹, Olga Scalețchi², Mara Cârșote³, Ana Valea⁴, Georgeta Badea², Simona Elena Albu¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti, Spitalul Universitar de Urgenţă București
2. Spitalul Universitar de Urgenţă București
3. Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon” București
4. UMF „I. Hațieganu” Cluj-Napoca, Spitalul Judeţean Cluj-Napoca

Simona Elena Albu¹, Nicolae Bacalbaşa², Dana Terzea³, Mara Cârșote⁴, Ana Valea⁵, Cristina Vasiliu¹

Mihaela Nicoleta Plotogea^1,2, Marina Rodica Antonovici^1,2, Ana Maria Rotaru², Elvira Brătilă¹, Roxana Elena Bohîlţea¹, Claudia Mehedințu^1,2

1 . UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Claudia Mehedințu^1,2, Sorin Ionescu², Marina Rodica Antonovici^1,2, Ana Maria Rotaru², Mihaela Nicoleta Plotogea^1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa” Bucureşti

Alexandru Baroș^1,2, Mihaela Badea, Roxana Bohîlțea^1,2, Monica Cîrstoiu^1,2

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, Departamentul Obstetrică-Ginecologie

Andreea Grațiana Boiangiu¹, Iulia Nicolescu², Nicoleta Clim¹, Oana Alina Solomon (Conț)¹, George Alexandru Filipescu^1,3

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, București
2. Secția de Pneumologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias”, București
3. UMF „Carol Davila”, București

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti,
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

M. Boț^1,2, S. Vlădăreanu^1,2, A. Burnei-Rusu^1,2, A. Tecuci^1,2, M. Zvâncă^1,2, A. Petca^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

M. Boț^1,2, C. Oprescu¹, S. Vlădăreanu^1,2, A. Burnei-Rusu^1,2, A. Petca^1,2, M. Zvâncă^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie și Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias” București
2. UMF „Carol Davila” București

Alina Bușan¹, Manuela Neagu^1,2, Oana Podașcă¹, Dana Predescu¹, Alina Frangulea¹, Corina Moisa¹

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” București
2. UMF „Carol Davila” București

Nicoleta Clim¹, Horaţiu Haradja³, Amelia Milulescu^1,2, Oana Solomon¹, George Alexandru Filipescu^1,2

1. Obstetrics and Gynaecology Department, “Elias” Emergency University Hospital, Bucharest, Romania
2. “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania
3. Obstetrics and Gynaecology Department, Ilfov County Emergency Hospital, Romania

Gheorghița Sardescu¹, Adelina Loredana Dan², Diana-Elena Comandașu², Ciprian-Andrei Coroleucă², Cătălin-Bogdan Coroleucă², Elvira Brătilă²

1. Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” Bucureşti, Departamentul de Neonatologie
2. UMF „Carol Davila” București, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie

Maria Comănescu¹, Anca Potecă¹, Alexandru Comănescu², Teodor Potecă¹, Mihai Mitran¹

1. UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. UMF Craiova

Oana Alina Solomon (Conț)¹, Andreea Grațiana Boiangiu¹, Nicoleta Clim¹, Mihaela Ichim¹, George Alexandru Filipescu^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență „Elias“ București
2. UMF „Carol Davila” București

C.B. Coroleucă¹, C.P. Brătilă², C.A. Coroleucă¹, D. Comandașu¹, Ruxandra Stănculescu¹, Costin Berceanu³, M. Mitran³, E. Brătilă¹

1. Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Pantelimon” București, UMF „Carol Davila” București
2. Spitalul de Chirurgie Minim Invazivă Euroclinic, UMF „Carol Davila”, București
3. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu" București

Ciprian-Andrei Coroleucă¹, Elvira Brătilă¹, Mihai Mitran¹, Cătălin-Bogdan Coroleucă¹, Diana Comandașu¹, Ruxandra Stănculescu¹, Claudia Mehedințu¹, Petre Brătilă³

1. UMF „Carol Davila”, Departamentul de Obstetrică-Ginecologie, București
2. UMF „Carol Davila”, Departamentul de Chirurgie Minim Invazivă - Spitalul „Euroclinic” București

Reli Cotman¹, Anca Burnei-Rusu^1,2, Simona Vlădăreanu^1,2

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Simona Vlădăreanu^1,2, Eliza Damian¹, Iulia Petrescu¹, Mihaela Boţ^1,2, Claudiu Ionescu¹

1. Clinica de Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie, Spitalul Universitar de Urgenţă „Elias” Bucureşti
2. UMF „Carol Davila” Bucureşti

Manuela Neagu¹, Natalia Pătraşcu², Alina Datcu¹, Ciprian Cristescu¹, Corina Moisa¹, Oana Podașcă¹, Dana Predescu¹, Alina Frangulea¹, Cristina Neagu¹

1. Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sârbu” Bucureşti, UMF „Carol Davila” Bucureşti
2. Spitalul Univeritar de Urgenţă Bucureşti, Clinica de Cardiologie, UMF „Carol Davila” Bucureşti