Infertilitatea de cauză necunoscută: inseminare artificială sau fertilizare in vitro?

Introducere

Deşi în ultimii ani s-au făcut progrese importante în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul infertilităţii, pentru specialiştii din domeniu, infertilitatea de cauză necunoscută rămâne o provocare. Acest diagnostic afectează aproximativ 15%-20% din cuplurile infertile şi apare atunci când toate investigaţiile eşuează în descoperirea/stabilirea unei cauze a infertilităţii. Aceasta este mai frecvent întâlnită în rândul femeilor peste 35 de ani, posibil asociindu-se şi cu scăderea fertilităţii prin înaintarea în vârstă^(1,2). Infertilitatea idiopatică nu este frustrantă doar pentru cuplu, dar şi pentru medic, acesta aflându-se în faţa unui paradox - deşi investigaţiile nu au descoperit o cauză care să afecteze fertilitatea, cuplul nu a obţinut o sarcină. Tratamentul infertilităţii de cauză necunoscută este unul empiric, bazându-se pe experienţa şi „sclipirea” medicului. Opţiunile terapeutice includ expectativa, schimbarea modului de viaţă şi consiliere psihologică, contact sexual dirijat, inseminare artificială, stimulare ovariană asociată inseminării sau fertilizării in vitro. Alegerea metodei depinde de vârsta cuplului şi de perioada de timp de când acesta se confruntă cu infertilitatea⁽³⁾.

Din păcate, datele din literatură sunt sărace în ceea ce priveşte această categorie şi întotdeauna infertilitatea de cauză necunoscută este privită colateral la categoria “şi altele”.

Material şi metodă

Am analizat 182 de cupluri cu infertilitate de cauză neexplicată care au ajuns la o procedură de fertilizare in vitro. Iniţial aceste paciente au avut o medie de 4 inseminări artificiale cu spermă de la partener care nu s-au soldat cu sarcină (motiv pentru care au suferit o procedură FIV).

Diagnosticul de infertilitate de cauză necunoscută a fost pus pe absenţa patologiei tubare (histerosalpingografie şi/sau laparoscopie), absenţa patologiei masculine (spermogramă), rezervă ovariană adecvată (AMH şi numărătoare de foliculi antrali -AFC). În plus nu aveau alte posibile cauze de infertilitate precum patologie uterină (polipi, noduli fibromatoşi etc.) sau disfuncţie erectilă a partenerului.

Am analizat tipul de paciente din punctul de vedere al vârstei, rezervei ovariene, număr de ovocite şi de embrioni şi, cel mai important, rata de sarcini. În ceea ce priveşte ultimul punct este interesant de comparat procentul de reuşită cu alt tip de patologii (tubară, masculină) şi foarte important de remarcat că toate aceste cupluri nu au obţinut o sarcină prin inseminare artificială care la momentul respectiv a părut soluţia logică.

Am folosit analiza statistică în Microsoft Excel. Procedurile de fertilizare in vitro au fost efectuate între anii 2008-2013 la Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie “Prof. Dr. Panait Sârbu” şi Columna Medical Center.

Rezultate

În figura 1 am arătat distribuţia pe grupe de vârstă şi AMH. După cum se observă nu avem nici o pacientă cu rezervă ovariană scăzută (AMH<1). Acest amănunt este important fiindcă altfel infertilitatea s-ar fi putut datora rezervei ovariene scăzute. În grupul de AMH între 1 şi 2 procentul covârşitor este al femeilor sub 30 de ani, aşa cum ar fi fost de aşteptat. Surpriza vine când ne uităm la categoria AMH-ului peste 2, unde proporţia celor peste 37 de ani este mai mare. Aparent femeile cu rezervă ovariană bună au o şansă mai mare de a se încadra în grupul celor cu infertilitate neexplicabilă dacă vârsta este mai înaintată.
 

În figura 2 am analizat procentul de fertilizare ovocitară, unde “patternul” este cel aşteptat: invers proporţional cu vârsta.
 

În figura 3 am arătat rata de fertilizare ovocitară care este una care se înscrie în aşteptări. Din nou observăm rata mare de fertilizare şi numărul mare de ovocite peste medie la categoria de peste 37 de ani.
 

Rezultatele de mai sus ne arată din nou un fapt surprinzător: acelaşi număr mediu de embrioni la categoria sub 30 de ani şi la femeile peste 37 de ani. Deducţia logică ar fi fost să ne aşteptăm la numere descrescătoare o dată cu vârsta. Observăm cum categoria de paciente cu infertilitate de cauză neexplicabilă nu se încadrează în distribuţia pacientelor cu alte cauze de infertilitate.
 

Rata de sarcini este surprinzător de mică la categoria sub 30 de ani⁽⁴⁾, cea mai mare fiind la categoria între 30 şi 37 de ani. Rată mai mare de sarcini la grupul peste 37 de ani comparativ cu primul grup. Rata totală de sarcini este de 30%. Procentul este comparabil cu rata totală de fertilizare în clinica noastră (33-37%), uşor mai scăzut⁽⁴⁾.
 

Discuţii

Pentru o comparaţie adecvată mi-ar fi trebuit un lot similar de paciente cu inseminări artificiale pentru infertilitate de cauză necunoscută care nu au ajuns niciodată la fertilizare in vitro.

Concluzii

Se pare că atunci când diagnosticăm un cuplu cu infertilitate de cauză necunoscută, calea de urmat ar fi aceea de a-i îndruma către o procedură de fertilizare in vitro.