GINECOLOGIE

Locul miomectomiei laparoscopice în tratamentul chirurgical modern al fibroamelor uterine – revizuire din literatură

 The role of laparoscopic myomectomy in the modern management of uterine fibroids – a literature review

First published: 22 martie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.19.1.2018.1513

Abstract

Uterine fibroids are the most common benign tumors of the genital female tract and the leading indication for hysterectomies in the USA. The prevalence rates quoted in literature range from 20-50%, based on postmortem studies. The prevalence varies with age, with an increase in the late reproductive period. Since the beginning of 1990s laparoscopic myomectomy (LM) has provided an alternative to laparotomy when intramural and subserous myomata are to be managed surgically. However, this technique is still the subject of debate. Based on their own experience together with data from literature, the authors report on the situation today regarding the operative technique for LM and the risks and benefits of the technique as compared with myomectomy by laparotomy. The operative technique include four main stage: hysterotomy; enucleation; suture of the myomectomy site and extraction of the myoma.  A consensus gradually emerges that the maximal size of myoma must be 8-10 cm and the total number of fibroids should not exceed four.  When conducted by experienced surgeons, the risk of perioperative complications is no higher using this technique. The use of laparoscopic approach could reduce the haemorrhagic risk associated with myomectomy. LM could reduce also the risk of postoperative adhesions as compared with laparotomy. Spontaneous uterine rupture seems to be rare after LM but further studies are needed before it can be said whether the strength of the hysterotomy scars after LM is equivalent to that obtained after laparotomy. Some studies showed that the risk of recurrence seems to be higher after LM than after myomectomy performed by laparotomy. Laparoscopic myomectomy cases  may become difficult if bleeding problems occur. Extended operative times may be necessary for morcellation and extensive laparoscopic suturing. Gynecologists need to improve their laparoscopic skills, as minimally invasive surgery is becoming the sine qua non condition of a modern surgeon.

Keywords
fibroid, laparoscopy, myomectomy

Rezumat

Fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne ale tractului genital feminin şi indicaţia principală pentru histerectomie în SUA. Ratele de prevalenţă citate în literatură variază între 20% şi 50%, pe baza studiilor post-mortem. Prevalenţa variază în funcţie de vârstă, cu o creştere în perioada reproductivă târzie. De la începutul anilor 1990, miomectomia laparoscopică (LM) a oferit o alternativă la laparotomie atunci când fibromioamele intramurale şi subseroase sunt abordabile chirurgical. Cu toate acestea, această tehnică este încă subiectul dezbaterii. Bazându-se pe propria experienţă, împreună cu datele din literatura de specialitate, autorii raportează asupra situaţiei de astăzi în ceea ce priveşte tehnica operatorie pentru LM şi riscurile şi beneficiile tehnicii în comparaţie cu miomectomia prin laparotomie. Tehnica operatorie include patru etape principale: histerotomia; enucleerea; sutura şi extracţia piesei de rezecţie. Dimensiunea maximă a fibromului trebuie să fie 8-10 cm, iar numărul total de fibroame nu trebuie să depăşească patru. Când este efectuată de chirurgi experimentaţi, riscul de complicaţii perioperatorii nu este mai mare folosind această tehnică. Utilizarea abordării laparoscopice ar putea reduce riscul hemoragic asociat miomectomiei. LM ar putea reduce şi riscul de aderenţe postoperatorii în comparaţie cu laparotomia. Ruptura uterină spontană pare a fi rară după LM, dar sunt necesare studii suplimentare înainte de a putea spune dacă rezistenţa cicatricelor de histerotomie după LM este echivalentă cu cea obţinută după laparotomie. Unele studii au arătat că riscul de recurenţă pare să fie mai mare după LM decât după miomectomia clasică. Cazurile de miomectomie laparoscopică pot deveni dificile dacă apar probleme de sângerare. Timpul operator extins poate fi necesar pentru morselarea şi suturarea laparoscopică extensivă. Medicii ginecologi trebuie să-şi îmbunătăţească abilităţile laparoscopice, deoarece chirurgia minim invazivă devine condiţia sine qua non a unui chirurg modern.

Introducere

Fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne care apar la femeile de vârstă reproductivă. Ratele de prevalenţă citate în literatură variază între 20% şi 50%, pe baza studiilor post-mortem(1). Prevalenţa variază în funcţie de vârstă, cu o creştere în perioada reproductivă târzie. Fibroamele nu prezintă, în general, simptome şi numai 20-50%, în special cele de tip submucos, sunt simptomatice, manifestându-se prin sângerări uterine anormale (30%). Alte simptome comune sunt presiunea abdominală sau pelviană, dureri lombare, constipaţie, micţiuni frecvente sau retenţie urinară şi infertilitate. Tratamentul chirurgical al mioamelor este necesar când acestea sunt simptomatice sau complicate. Miomectomia este un procedeu cu intenţie conservatoare şi are indicaţii la femeile care doresc prezervarea fertilităţii. Miomectomia laparoscopică a fost descrisă pentru prima dată în 1979, exclusiv pentru fibroamele subseroase(2). La începutul anilor 1990, procedura a început să fie utilizată şi pentru fibromioamele intramurale(3,4).

Materiale şi metodă

Obiectivul acestui studiu este analiza critică a literaturii de specialitate legată de miomectomia laparoscopică. Au fost revizuite bazele de date PubMed, Medline şi Cochrane, folosind cuvintele-cheie: fibrom uterin, miomectomie laparoscopică, chirurgie minim invazivă.

Rezultate

Abordarea terapeutică a fibroamelor uterine

În ultimii ani, a existat o serie de studii care promovează eficacitatea şi siguranţa tratamentelor fibroamelor uterine, incluzând terapii medicale şi minim invazive. Promotorul de bază al terapiei medicale, şi anume agonistul hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), reduce dimensiunea fibroamelor cu 30-65% în decurs de trei luni de la tratament, dar acest efect este limitat, cu revenirea rapidă la dimensiunile dinaintea tratamentului, împreună cu efecte secundare semnificative legate de hipoestrogenismul asociat. Siguranţa şi rentabilitatea acestei terapii pe termen lung nu au fost evaluate, făcându-l neatractiv, cu excepţia cazurilor femeilor în perimenopauză. Potrivit lui Dubuisson et al.(5), agonistul GnRH este unul dintre factorii preoperatori care s-au dovedit a fi în mod independent legaţi de riscul de conversie şi cu un risc mai mare de recurenţă(6). Deoarece progesteronul promovează creşterea fibroamelor uterine, blocarea receptorului poate reduce dimensiunea acestora. Ulipristal acetat este un modulator selectiv al receptorilor de progesteron care poate inhiba ovulaţia şi poate duce la amenoree. Aceasta este benefică pentru femeile care prezintă sângerări menstruale severe din cauza fibroamelor. Ulipristalul reduce dimensiunea fibroamelor pentru a permite o intervenţie chirurgicală mai puţin invazivă. Conform unor studii, este cel mai eficient tratament farmacologic al fibroamelor şi în multe cazuri poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical(7). Unele studii dovedesc eficienţa utilizării ulipristalului acetat în tratamentul fibromatozei uterine la paciente cu fertilitate secundară(8).

Embolizarea arterelor uterine (EAU) este o opţiune pentru femeile cu fibroame uterine simptomatice care nu sunt candidate la intervenţii chirurgicale sau care nu doresc să accepte riscurile unei proceduri chirurgicale. Eficacitatea EAU pentru fibroamele uterine de dimensiuni mari este discutabilă. EAU este asociată cu o rată ridicată a succesului clinic şi cu o reducere semnificativă a volumului fibroamelor(9). Studiile asupra EAU indică faptul că aceasta este eficientă în controlul simptomelor la 80-94% dintre femei(10).

Miomectomia laparoscopică, deşi considerată acum fezabilă, este o procedură controversată(3). Tehnica este recunoscută a fi dificilă şi consumatoare de timp şi implică un risc ridicat de conversie la laparotomie. Preocupările legate de dificultatea tehnică au condus la diferite recomandări privind dimensiunile fibroamelor, localizarea şi numărul acestora(11). Nu poate fi negat totuşi că această procedură are avantaje bine cunoscute comparativ cu laparotomia. Cea mai frecventă indicaţie este dorinţa pacientelor de a evita histerectomia şi de a-şi conserva uterul(12). Înainte ca miomectomia laparoscopică să poată fi recomandată ca o procedură de rutină pentru pacientele cu fibromioame foarte mari, fezabilitatea tehnică şi complicaţiile trebuie evaluate.

Indicaţiile miomectomiei

Fezabilitatea miomectomiei laparoscopice a fost deja demonstrată prin numeroase studii clinice. Indicaţiile universal acceptate includ prezenţa unui fibrom submucos sau intramural care distorsionează cavitatea uterină, fibroamele mai mari de 3 cm şi fibroamele multiple. Dimensiunea maximă trebuie să fie 8-10 cm, iar numărul total de fibroame nu trebuie să depăşească patru(13). Anumite criterii de autorizare pentru miomectomia laparoscopică sunt: un fibrom intramiometrial sau subseros ≤15 cm ori trei sau mai puţine fibroame de ≤5 cm(14), în timp ce alţii cred într-o alegere individuală bazată pe constatări patologice şi abilităţi chirurgicale(15).

Criteriile pentru miomectomie susţinute de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (ACOG) şi de Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM) sunt:

  •  fibroame care reprezintă o preocupare semnificativă pen­tru pacientă, chiar dacă sunt asimptomatice
  •  fibroame cauzatoare de metroragii şi/sau anemii
  •  fibroame care determină dureri acute sau cronice
  •  fibroame care produc afecţiuni urinare semnificative
  •  infertilitate cu deformarea cavităţii uterine sau ocluzie tubară.

Plasarea trocarelor

  • Aşezarea pacientei în poziţia de litiotomie dorsală şi amplasarea unui manipulator uterin.
  • Plasarea trocarelor depinde de poziţia şi dimensiunea fibroamelor care trebuie excizate. Sutura laparoscopică este mai ergonomică folosind două trocare plasate pe aceeaşi parte a pacientei. Pentru accesul la sutură, un trocar de 12 mm este montat la aproximativ 2 cm medial de spina iliacă, iar un trocar de 5 mm este plasat pe aceeaşi linie cu trocarul de 12 mm, în apropierea cicatricei ombilicale.
  • Trocarele laterale ar trebui plasate mai sus, deasupra uterului, pentru a facilita accesul la fibroame, şi lateral faţă de vasele epigastrice inferioare, pentru a evita lezarea acestora. În cazul în care uterul se află în apropierea sau deasupra ombilicului, se poate utiliza o abordare stânga superioară, cu trocarele de acces plasate deasupra ombilicului.

 Gestionarea pierderilor de sânge intraoperator

Folosirea a trei agenţi pentru a reduce pierderile de sânge intraoperatorii în timpul miomectomiei laparoscopice: misoprostol preoperator, acid tranexamic şi vasopresină intraoperator. Injectarea sub pseudocapsulă a 20 de unităţi de vasopresină în 100 ml de soluţie salină produce vasoconstricţia capilarelor, arterelor mici şi a venelor. Este de evitat injectarea intravasculară, deoarece s-au raportat bradicardie şi colaps cardiovascular (cazuri rare). Au fost raportate bradicardie, hipotensiune şi complicaţii cardiace după injectarea intramiometrială a mai mult de 5 unităţi de vasopresină(19).

 

Tabelul 1. Consideraţii preoperatorii
Tabelul 1. Consideraţii preoperatorii

Tehnica chirurgicală

După injectarea vasopresinei, se incizează peretele uterin la nivelul unui fibrom proeminent până când ţesutul fibromatos este evidenţiat. În mod alternativ, poate fi utilizat un ac monopolar laparoscopic care limitează, de asemenea, lezionarea miometrului. Sunt recomandate inciziile transversale, care permit suturarea laparoscopică mai ergonomică. Fibromul este prins cu un tentacul pentru tracţiune, iar contratracţiunea este aplicată cu un grasper pe marginile miometriale.

Disecţia cu bisturiul mecanic sau acul monopolar ar trebui să fie efectuată sub control vizual pentru a identifica ţesutul aderent la fibrom, care este deshidratat şi apoi disecat. Fibromul este disecat până când este liber de miometru şi este plasat în abdomenul inferior drept. Folosind instrumentele bipolare, se realizează hemostaza vaselor din patul miometrial, cu precauţie, pentru a evita devascularizarea miometrului, ceea ce ar putea compromite vindecarea rănilor. Refacerea miometrială trebuie efectuată în conformitate cu tehnica chirurgicală utilizată prin laparotomie. Sutura se realizează în două sau trei straturi, după cum este necesar, şi pentru a asigura hemostaza.

Morcelarea fibromului

Pentru a reduce dimensiunile fibromului şi a facilita extracţia, poate fi utilizat un morcelator electromecanic sau bisturiul. Sunt necesare un control atent al lamei rotative şi examinarea intestinului, a vezicii urinare şi a vaselor sangvine în vederea excluderii incidentelor. Una dintre metode presupune plasarea ţesutului într-un endobag care este adus printr-o incizie ombilicală mărită şi ţesutul este tăiat în bucăţi mici până când este îndepărtat complet. O altă metodă este utilizarea unui morcelator electromecanic cu un sac de izolaţie special conceput în interiorul abdomenului.

Complicaţii

Într-un studiu multicentric italian, unul cu cele mai multe serii raportate de miomectomie laparoscopică, autorii(20) au observat că probabilitatea complicaţiilor creşte semnificativ odată cu numărul fibroamelor şi cu localizarea intramurală sau intraligamentară a acestora, în timp ce dimensiunea fibroamelor pare să influenţeze în mod special riscul complicaţiilor majore.

Una dintre preocupările majore legate de miomectomie este riscul ruperii uterine în timpul sarcinii sau al travaliului. Ruptura uterină poate apărea atât după miomectomia laparoscopică, cât şi după cea clasică. Într-un studiu retrospectiv, rata de ruptură observată la naştere după miomectomia clasică a fost de 5,3%(21). Dacă miomectomia laparoscopică are un risc crescut, este discutabil. Există studii care sugerează că ruptura uterină care urmează miomectomiei laparoscopice este rară chiar şi atunci când închiderea miometrială se realizează într-un singur strat. Aceste date, deşi liniştitoare, nu sunt concludente şi este nevoie de un studiu randomizat pentru a compara tehnicile de sutură într-un singur strat sau în mai multe straturi. În cazul în care infecţia postoperatorie este absentă, ruptura uterină este mai puţin frecventă(22,23).

Au fost raportate cazuri de ruptură uterină după miomectomia laparoscopică la îndepărtarea fibroamelor pediculate sau subseroase, folosind numai tehnica de electrochirurgie(24).

Dubuisson et Al.(25) au constatat o incidenţă a sindromului aderenţial de 35,6% după miomectomia laparoscopică la o evaluare laparoscopică secundară, acest rezultat fiind coroborat şi cu alte studii(26). Aceste rate de formare a aderenţelor sunt semnificativ scăzute în comparaţie cu cele observate după laparotomie, care au avut o incidenţă de aproape 90%. Incidenţa de apariţie este mai mare în cazul inciziilor uterine posterioare şi mai redusă în ca­zul celor anterioare sau fundice(27).

Într-un studiu recent multicentric(28), rata de recurenţă a leiomioamelor a fost estimată la 11,7%, 36,1%, 52,9% şi, respectiv, 84,4% la unu, trei, cinci şi opt ani după miomectomia laparoscopică. Cu toate acestea, probabilitatea unei reintervenţii este de 6,7% după cinci ani şi de 16% după opt ani. S-a raportat că rata de recurenţă a fibroamelor este mai mare în cazul miomectomiei laparoscopice în comparaţie cu laparotomia(29).

Majoritatea complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii asociate cu miomectomia laparoscopică includ leziuni ale vezicii urinare, intestinului şi ureterului, hemoragie intraoperatorie şi postoperatorie care necesită transfuzie şi conversie la laparotomie, fistule, tromboză şi embolie(30). Cu toate acestea, ratele de complicaţii ale miomectomiei laparoscopice au scăzut în timp.

Într-un studiu multicentric(21), din 2.050 de femei care au suferit miomectomie laparoscopică, cele mai frecvente complicaţii au fost hemoragia (0,68%), hematomul postoperator (0,48%), leziunea intestinului (0,04%) şi histerectomia de urgenţă (0,09%). Aceste cifre sugerează că miomectomia laparoscopică este sigură în mâinile chirurgilor experimentaţi.

Miomectomia laparoscopică versus miomectomia abdominală

Am identificat cinci studii randomizate controlate care au comparat miomectomia laparoscopică cu miomectomia abdominală, în ceea ce priveşte rezultatele peri- şi postoperatorii(31,32).

Aceste studii au concluzionat că nu există o diferenţă semnificativă privind perioada intervenţiilor chirurgicale, pierderile de sânge sau complicaţiile postoperatorii (febră) între miomectomia laparoscopică şi cea abdominală(33). Pacientele care au beneficiat de miomectomie laparoscopică au raportat o intensitate mai scăzută a durerii postoperatorii, au necesitat o cantitate mai redusă de analgezice şi au prezentat un timp de recuperare mai scurt decât femeile la care s-a practicat miomectomie abdominală prin laparotomie. A doua zi postoperatorie, o proporţie semnificativ mai mică de femei (15%) din lotul pacientelor la care s-a efectuat miomectomie laparoscopică a necesitat analgezie comparativ cu cele din lotul la care s-a practicat miomectomia abdominală (85%), iar în ziua a 15-a mai multe femei s-au recuperat în totalitate după miomectomia laparoscopică (90%), comparativ cu miomectomie abdominală (5%). Un alt studiu randomizat controlat(34) a constatat o reducere semnificativ mai mare a hemoglobinei la pacientele cu miomectomie clasică (2,17 g/dl) comparativ cu lotul miomectomiei laparoscopice (1,33 g/dl), o incidenţă mai mică a febrei postoperatorii (12%) la pacientele la care s-a intervenit laparoscopic versus lotul pacientelor cu miomectomie abdominală (26%) şi o perioadă de şedere în spital mai scurtă (75,6 ore) pentru pacientele cu miomectomie laparoscopică versus pacientele cu miomectomie abdominală (142,8 ore)(33).

În ceea ce priveşte rata de concepţie după miomectomie, studiile nu au găsit o diferenţă semnificativă după intervenţia chirurgicală laparoscopică şi laparotomie (53,6% versus 55,9%).

Concluzii

Avantajele miomectomiei laparoscopice faţă de miomectomia clasică includ reducerea durerii postoperatorii, spitalizarea mai scurtă, recuperarea mai rapidă, reducerea morbidităţii febrile şi a pierderii de sânge. Această metodă poate reduce riscul de formare a aderenţelor postoperatorii. În comparaţie cu miomectomia abdominală, rezultatele fertilităţii la pacientele simptomatice cu infertilitate pot conduce la rate mai mari ale concepţiei. Mai mult, ruptura uterină după miomectomia laparoscopică este un eveniment rar. Prin urmare, laparoscopia ar trebui să fie abordarea standard pentru miomectomie. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective, randomizate, pentru a compara rezultatele pe termen lung între diferitele opţiuni de tratament invazive şi neinvazive ale fibromioamelor uterine. Se poate concluziona că miomectomia laparoscopică, efectuată de un chirurg experimentat, poate fi considerată o tehnică sigură, cu o rată de eşec extrem de scăzută.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Novak ER, Woodruff JD, Saunders WB. Myoma and other benign tumors of the uterus. In Gynecologic and Obstetric Pathology. 8th ed. Philadelphia, USA. 1979;260-78.
  2. Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic surgery via operative laparoscopy. Am J Obetet Gynecol. 1980;138:121-7.
  3. Daniell JF, Gurley LD. Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine fibroids. J Gynecol Surg.1991;7:37-9.
  4. Dubuisson JB, Lecuru F, Foulot H, Mandelbrot L, Aubriot FX, Mouly M. Myomectomy by laparoscopy: A preliminary report of 43 cases. Fertil Steril. 1991;56:827-30.
  5. Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, Babaki-Fard K, Coste J, Chapron C. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure. Hum Reprod. 2001;16(8):1726-31.
  6. Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, Cucinelli F, Mancuso S, Lan-zone A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2001;16(4):770-4.
  7. Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J, Nouri K, Bouchard P, Fauser BC, et al. PEARL III and PEARL III Extension Study Group. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril. 2014;101:1565-73.
  8. Sgarbură Z, Kacori D. Polileiomiomatoza uterină cu infertilitate secundară de 8 ani, tratată cu ulipristal acetat (UPA). Ginecologia.ro. 2016;4(13):42-4.
  9. Popovici LR, Dumitraşcu M, Ciulcu A, Dorobăţ B, Horhoianu VV, Cîrstoiu M. Efectul embolizării arterelor uterine în tratamentul patologiei benigne uterine. Ginecologia.ro. 2014;2(3):18-22.
  10. Walker WJ, Pelage JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: Clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG. 2002;109:1262-72.
  11. Dubuisson JB, Chapron C, Levy L. Difficulties and complications of laparoscopic myomectomy. J Gynecol Surg. 1996;12:159-65.
  12. Reich H, Thompson KA, Nataupsky LG, Grabo TN, Sekel L. Laparoscopic myomectomy: An alternative to laparotomy myomectomy or hysterectomy? Gynaecol Endosc. 1997;6:7-12.
  13. Holub Z. Laparoscopic myomectomy: Indications and limits. Ceska Gynekol. 2007;72:64-8.
  14. Agdi M, Tulandi T. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2008;22(4):707-16.
  15. Cittadini E. Laparoscopic myomectomy: The Italian experience. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:7-9.
  16. Kim YH, Chung HH, Kang SB, Kim SC, Kim YT. Safety and usefulness of intravenous iron sucrose in the management of preoperative anemia in patients with menorrhagia: a phase IV, open-label, prospective, randomized study. Acta Haematol. 2009;121(1):37-41.
  17. Kongnyuy EJ, Wiysonge CS. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD005355.
  18. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, et al. PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012;366(5):409-20.
  19. Riess ML, Ulrichs JG, Pagel PS, Woehlck HJ. Case report: severe vasospasm mimics hypotension after high-dose intrauterine vasopressin. Anesth Analg. 2011;113(5):1103-5.
  20. Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, Minelli L, La Grotta F, Soranna L, et al. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:453-62.
  21. Roopnarinesingh S, Suratsingh J, Roopnarinesingh A. The obstetric outcome of patients with previous myomectomy or hysterotomy. West Indian Med. 1985;34(1):59-62.
  22. Pelermine GR, Friedman EA. Rupture of the gravid uterus in third trimester. Am J Obstet Gynecol. 1996;56:571-6.
  23. Golan A, Sandbank O, Rubin A. Rupture of the pregnant uterus. Obstet Gynecol. 1980;56:549-54.
  24. Harris WJ. Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol. 1992;80:5456.
  25. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Nörgaard C. Second look after laparascopic myomectomy. Human Reprod. 1998;13:2102-6.
  26. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL, Schaffer N, Evans D. Laparascopic myomectomy. Int J Fertil. 1991;36:275-80.
  27. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and reproductive outcome after myomectomy and second-look laparoscopy. Obstet Gynecol. 1993;82:213-5.
  28. Yoo EH, Lee PI, Huh CY, Kim DH, Lee BS, Lee JK, et al. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:690-7.
  29. Nezhat FR, Roemisch M, Nezhat CH, Seidman DS, Nezhat CR. Recurrence rate after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:237-40.
  30. Altgassen C, Kuss S, Berger U, Loning M, Diedrich K, Schneider A. Complications in laparoscopic myomectomy. Surg Endosc. 2006;20:614-8.
  31. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C, et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: A randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod. 2000;15(12):2663-8.
  32. Alessandri F, Lijoi D, Mistrangelo E, Ferrero S, Ragni N. Randomized study of laparoscopic versus minilaparatomic myomectomy for uterine myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:92-7.
  33. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Melis GB. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: A prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:654-8.

Articole din ediţiile anterioare

GINECOLOGIE | Ediţia 4 22 / 2018

Miomectomia laparoscopică la pacientele de vârstă fertilă

Anastasia Puiu, Radu Botezatu, George Iancu, Corina Mat, R. Cigaran, A.M. Panaitescu, Gheorghe Peltecu, Nicolae Gică

Mioamele uterine reprezintă cea mai frecventă patologie gi­ne­cologică benignă la pacientele în premenopauză, având o prevalenţă de 20-50%. Majorit...

27 decembrie 2018
GINECOLOGIE | Ediţia 3 13 / 2016

Polileiomiomatoza uterină cu infertilitate secundară de 8 ani, tratată cu ulipristal acetat (UPA) - prezentare de caz

Donata Kacori, Zorela Sgarbura

Un caz fericit de obţinere a sarcinii la o pacientă infertilă cu polileiomiomatoză uterină voluminoasă, după tratamentul medicamentos al leiomiomul...

15 octombrie 2016
GINECOLOGIE | Ediţia 2 20 / 2018

Cardiomiopatia Takotsubo indusă de epinefrină în miomectomia laparoscopică

Nicolae Rusu, Maia Rusu, Prof. Dr. Elvira Brătilă

Cardiomiopatia Takotsubo se caracterizează prin disfuncţie sistolică tranzitorie a ventriculului stâng, însoţită de modificări ale segmentului ST. ...

20 mai 2018
GINECOLOGIE | Ediţia 11 (1) / 2016

Prezervarea fertilităţii la o pacientă cu polifibromatoză uterină şi endometrioză ovariană. Prezentare de caz

Octavian Munteanu, Alexandra Munteanu, Prof. Dr. Elvira Brătilă, Florina Păuleț, Dragoş Davițoiu, Luiza Rădulescu, Bogdan Dorobăț, Monica Mihaela Cîrstoiu

Polifibromatoza uterină este o patologie frecventă, ale cărei diagnostic şi tratament sunt foarte bine documentate, existând numeroase ghiduri elab...

15 martie 2016