Managementul gravidei cu hepatită virală B cronică - review de literatură şi prezentarea experienţei Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, Bucureşti

Introducere

Infecția cronică cu virusuri hepatitice este o problemă de actualitate, hepatitele virale regăsindu-se între primele 10 boli infecțioase letale, cu aproximativ 400 de milioane de oameni afectați la nivel mondial. Nivelul ridicat la care se menține frecvența îmbolnăvirilor, potențialul de cronicizare cu evoluție spre ciroză hepatică și carcinom hepatocelular, cât și facilitatea transmiterii virusului de la un individ la altul fac din această patologie un subiect interesant de abordat și studiat. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, România ocupă primul loc în Europa la numărul de cazuri de hepatită virală, cu 800000 de pacienți infectați cu virusul hepatitei B (VHB) și 600000 cu hepatită virală C⁽¹⁾. Institutul Național de Statistică raportează anual aproximativ 5000 de cazuri nou diagnosticate⁽²⁾. Prezenta lucrare studiază efectele infecției hepatitice virale cronice asupra sarcinii, precum și managementul acestora, analizând experiența pacientelor internate la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”, București.

Material și metodă

Lucrarea de față folosește un studiu retrospectiv, liniar, observațional, pe o perioadă de un an (1 ianuarie - 31 decembrie 2016), ce cuprinde 43 de gravide cu infecție VHB și coinfecții (B/D, B/HIV, B/sifilis), internate în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie „Prof. Dr. Panait Sîrbu”.

Rezultate

Lotul a fost alcătuit din 43 de paciente, dintre acestea, 39 cu infecție VHB cronică, o pacientă prezentând coinfecție VHB/VHD, două paciente cu coinfecție VHB, HIV stadiul C3 și o coinfecție VHB/sifilis. În grupul nostru de studiu, vârsta medie maternă a fost de 30 de ani (±7). Dintre cele 43 de paciente, 29 (67,44%) provin din mediul urban, infirmându-se astfel opinia conform căreia bolile infecțioase sunt mai răspândite în cadrul mediului rural.

Majoritatea pacientelor au fost primipare (27 de cazuri - 61,36%), acestea provenind preponderent din mediul urban (19 cazuri).

Nașterea s-a realizat preferențial prin operație cezariană (39 de cazuri - 93%), în cazul tuturor primiparelor. Cele patru nașteri naturale s-au realizat la trei paciente secundipare, cu membrane rupte spontan, doar parțial investigate, și la o pacientă VII P, neinvestigată pe parcursul sarcinii. Nașterea a fost realizată la termen în 36 dintre cazuri (83,7%), cele 8 nașteri premature nefiind legate de infecția cu VHB (preeclampsie, sarcină gemelară, IUGR). În 7 cazuri (16,2%), pacientele s-au prezentat cu ruptură spontană de membrane, 3 dintre cazuri la vârsta de gestație sub 38 de săptămâni.

Durata medie a spitalizării (mamă și nou-născut) a fost de trei zile, perioade prelungite fiind întâlnite doar în cazurile nașterilor premature.

Toți nou-născuții au primit imunoprofilaxie activă (vaccin VHB) și în 38 de cazuri (88,3%) a fost realizată și imunoprofilaxia pasivă, care constă în administrarea de imunoglobulină umană antihepatită B. Până la momentul publicării articolului, rata de transmitere materno-fetală în cadrul lotului de studiu era 0%.

Discuții

Riscul transmiterii materno-fetale a virusului hepatitic B depinde de momentul infectării materne (atunci când infecția cu VHB survine în timpul perioadei gestaționale, riscul este maxim în trimestrul al III-lea, în apropierea momentului nașterii), cât și de valoarea încărcăturii virale a sângelui matern (ADN VHB)⁽³⁾. De aceea, se impune:

• Screeningul serologic al tuturor pacientelor aflate în primul trimestru de sarcină, la fiecare dintre sarcini, prin determinarea titrului antigenului HBs, indiferent de statusul determinărilor anterioare. Gravidele nevaccinate cu AgHbs negativ, aflate la risc de expunere la VHB, ar trebui să inițieze vaccinarea în timpul sarcinii.
• Odată depistat statutul de purtător al antigenului HBs (AgHBs pozitiv), trebuie demarată evaluarea statusului de purtător sănătos, infecție acută sau cronică, pentru a se decide dacă este suficientă monitorizarea periodică a gravidei sau este oportună inițierea tratamentului de specialitate. Algoritmul de evaluare presupune aprecierea funcției hepatice prin dozarea transaminazelor, precum și stabilirea viremiei (ADN VHB), cel mai bun indicator al replicării virale active⁽⁴⁾.
• Conform ghidurilor de obstetrică aflate în vigoare în România, transmiterea materno-fetală a infecției cu virusul hepatitic B nu este influențată de calea de naștere aleasă (vaginală sau prin cezariană). De aceea, nașterea prin cezariană programată nu este recunoscută ca indicație absolută⁽⁵⁾.
• Se recomandă toaleta tegumentelor nou-născutului pentru a îndepărta sângele și fluidele contaminate cu VHB, minimizând astfel atât riscul de transmitere a infecției VHB, cât și expunerea profesională a personalului medical.
• Studiile din literatura de specialitate au dovedit o scădere semnificativă a incidenței infecției cu virus hepatitic B prin implementarea programelor de vaccinare. Astfel, imunizarea prin administrarea primei doze a vaccinului hepatitic B în primele 24 de ore de la naștere s-a dovedit a fi cea mai eficientă metodă profilaxică, putând reduce transmisia virusului hepatitic B de la mame AgHBs pozitive la făt cu peste 90%. În Europa, 26 din cele 29 de țări membre au inclus de rutină programul de vaccinare a nou-născuților, contribuind astfel la scăderea globală a ratei de infecție cu VHB, prin atingerea unei prevalențe de 0,4% la copiii sub 5 ani. În cazul copiilor născuți din mame infectate cu virusul hepatitei B, se va administra suplimentar și imunoglobulină umană antihepatită B în primele 12 ore postnatal. Actualmente, România nu deține un program de oferire gratuită a imunoglobulinei umane antihepatită B la nou-născuții expuși perinatal, astfel încât rata de profilaxie pasivă depinde de mediul social și economic al părinților.

• Întrucat nu s-a raportat transmiterea virusului prin laptele matern, alăptarea nu este interzisă la mamele cu hepatită virală B, cu excepția situațiilor în care sunt prezente ragade la nivelul mameloanelor, ce pot aduce nou-născutul în contact cu sângele matern^(7,8,9).

Concluzii

• Testarea serologică VHB este recomandată în fiecare sarcină, indiferent de testările anterioare sau de vaccinare. Identificarea gravidelor cu virus hepatitic B, împreună cu profilaxia activă și pasivă la naștere rămân cele mai eficiente metode de prevenire a transmiterii verticale a infecției VHB.
• Alăptarea nu este contraindicată la pacientele cu VHB, dar nu se recomandă în cazul tratamentului cu antivirale. Nu există dovezi conform cărora nașterea prin cezariană programată reduce riscul de transmitere materno-fetală, comparativ cu nașterea naturală.
• O bună colaborare între medicii specialităților obstetrică-ginecologie, boli infecțioase și neonatologie este cheia spre o viitoare scădere a numărului de transmiteri materno-fetale.