Mortalitatea prin cancer de col uterin în România versus Uniunea Europeană – există nevoia de prevenţie?

Introducere

Cancerul de col uterin continuă să rămână unul dintre cele mai frecvente cancere la femei (a patra cauză de cancer la femei în 2012, după cancerul de sân, colorectal şi pulmonar), fiind responsabil de circa 8% din totalul cazurilor de cancer la femei şi de 7.5% din totalul deceselor prin cancer⁽¹⁾. La nivel mondial s-a estimat că în anul 2012 au apărut circa 528.000 de cazuri noi de cancer de col uterin şi 266.000 de decese cauzate de acest tip de cancer⁽¹⁾. Epidemiologia cancerului de col uterin se caracterizează prin inegalităţi remarcabile la nivel mondial - 85% din cazuri şi 87% din decese provin din regiunile mai puţin dezvoltate ale lumii⁽¹⁾.

Scopul prezentului studiu îl constituie identificarea particularităţilor modelului de mortalitate prin cancer de col uterin din România, comparativ cu cel al Uniunii Europene. Cunoaşterea particularităţilor modelului de mortalitate va permite, într-o etapă ulterioară, identificarea alternativelor de intervenţie pentru ameliorarea prevenţiei primare şi secundare a acestei boli în România, în linie cu strategiile şi ţintele internaţionale (ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi ale Uniunii Europene) şi cu contextul naţional.

Material şi metodă

Studiul de faţă este de tip descriptiv şi a utilizat date secundare din baza de date Health for all⁽²⁾. Modelul de mortalitate din România a fost analizat comparativ cu media Uniunii Europene 28 (disponibilă din 1980) şi, pentru a cerceta similitudinea în funcţie de situaţia geografică, s-au inclus în analiză alte trei ţări din Europa de Est, vecine României - Polonia, Ungaria şi Bulgaria - al căror model de mortalitate prin cancer s-a presupus că are tendinţe similare României. Analiza modelului de mortalitate prin cancer de col uterin în România s-a realizat pe două planuri: planul transversal - situaţia în anul 2010, care este ultimul an pentru care există date raportate în HFA - şi planul longitudinal - analiza tendinţei de evoluţie a mortalităţii în perioada 1970-2010. Indicatorul utilizat pentru analiză a fost rata de mortalitate prin cancer de col uterin standardizată prin metoda directă (MSD), permiţând, aşadar, compararea directă⁽³⁾. S-au urmărit trei direcţii de analiză:

a.
analiza comparativă a ratelor de mortalitate în anul 2010 - prin raportul ratelor de mortalitate ale ţărilor faţă de mortalitatea UE;

b.
analiza tendinţei ratei de mortalitate în perioada 1970-2010;

c.
modificarea procentuală (MP) faţă de anii de referinţă, calculată după formula:

MP_{în anul Y, faţă de anul X} = (M_Y – M_X) * 100/M_X, unde:

MPA = modificarea procentuală a mortalităţii,

M_Y = rata de mortalitate prin cancer de col uterin în anul Y (standardizată direct),

M_X = rata de mortalitate prin cancer de col uterin în anul X (standardizată direct).

Perioada de studiu a fost împărţită în două intervale: 1970-1989 şi 1990-2010 şi s-a analizat modificarea procentuală la sfârşitul fiecărei perioade, faţă de anii de referinţă 1970 (începutul perioadei de studiu) şi respectiv 1990 (primul an după căderea comunismului).

Au fost analizate atât modelul general de mortalitate, cât şi modelele de mortalitate prematură (0-64 ani) şi a vârstnicilor (65 ani şi peste).

Rezultate şi discuţii

România a avut în anul 2012 aproximativ 4.343 de cazuri noi de cancer de col uterin şi aproximativ 1.909 decese⁽¹⁾. Pe de altă parte, în UE s-au estimat pentru acelaşi an 34.000 de cazuri noi de cancer de col uterin şi 13.000 de decese, România „contribuind”, aşadar, în UE cu 4% din populaţie, 13% din cazurile noi de cancer de col uterin şi 15% din decesele prin această boală⁽¹⁾.

România versus UE în 2010

În anul 2010, România avea o rată de mortalitate prin cancer de col uterin de 13.1 decese/100.000 locuitori (rată standardizată direct, conform Health for All), aceasta fiind practic cea mai ridicată rată de mortalitate din Uniunea Europeană, respectiv de aproape 4 ori peste media UE, în timp ce în Bulgaria, Polonia şi Ungaria mortalitatea era de 2.3, 2.2 şi respectiv 1.7 ori mai mare faţă de media UE (figura 1). O ierarhizare similară a fost identificată pentru mortalitatea prematură, cu menţiunea că în Bulgaria şi Ungaria raportul mortalităţii premature faţă de UE tinde să fie mai mare decât raportul mortalităţii globale (pe toate vârstele), ceea ce ridică suspiciunea înrăutăţirii modelului de mortalitate prin cancer de col uterin la populaţiile tinere. La populaţia vârstnică, România rămâne pe prima poziţie, fiind însă urmată de Polonia, apoi de Bulgaria şi Ungaria, ultimele două ţări părând să aibă un model de mortalitate mai favorabil pentru populaţia vârstnică (figura 1).
 

Tendinţa mortalităţii prin cancer de col uterin în perioada 1970-2010

Analiza tendinţei modelului global de mortalitate (pe toate vârstele) în perioada 1970-2010 a relevat că România a avut tradiţional un nivel ridicat (peste dublul UE în 1980), dar că diferenţa România versus UE s-a mărit progresiv în timp, datorită tendinţei divergente a celor două modele de mortalitate (UE - în scădere, România – în creştere până în anul 2002, apoi într-o scădere lentă) (figura 2). Analiza modelelor din statele vecine României a relevat un nivel comparabil de mortalitate în 1970 pentru Polonia, dar o evoluţie remarcabil mai favorabilă, cu o tendinţă clară şi continuă de scădere, deşi, în anul 2010, mortalitatea din Polonia se menţine deasupra mediei UE. Mortalitatea din Ungaria a avut o tendinţă crescătoare la începutul perioadei de studiu, cu un vârf în anul 1982 şi o tendinţă constantă de scădere ulterior, comparabilă cu evoluţia din Polonia. Spre deosebire de Polonia şi Ungaria, modelul din Bulgaria a avut o tendinţă net favorabilă la începutul perioadei, dar cu o tendinţă lent şi constant crescătoare, atingând media UE în anii 1985-1986 şi având valori net crescătoare ulterior.
 

Analiza mortalităţii premature relevă evoluţii similare cu mortalitatea globală pentru toate statele şi pentru UE, cu o tendinţă mai puţin evidentă de scădere în Ungaria (figura 3).
 

Analiza mortalităţii populaţiei vârstnice (65+) relevă pentru România o evoluţie lent crescătoare până la începutul anilor ’80, urmată de un deceniu de evoluţie oscilantă, apoi de o tendinţă de relativă stabilitate (figura 4). Este de remarcat faptul că, la începutul perioadei de studiu, ratele de mortalitate din România erau comparabile cu cele din Ungaria şi Polonia şi că au şi avut până în 1990 evoluţii comparabile, după care mortalitatea din Ungaria şi din Polonia a căpătat un trend net descendent, apropiindu-se de media UE (în special Ungaria). Modelul de mortalitate din Bulgaria îşi menţine tendinţa de creştere de după 1990 şi pentru populaţia vârstnică.
 

Situaţia mortalităţii din anul 2010,
comparativ cu anii 1970 şi 1990

Analiza progreselor înregistrate în evoluţia mortalităţii (tabelul 1) a relevat că mortalitatea globală din România era în 1980 cu 8.95 mai mare decât în 1970, iar în următoarele două decade aceasta s-a redus cu 2.9% faţă de nivelul din 1990. În Ungaria a existat în prima etapă o creştere similară (8.3%), dar apoi o scădere mult mai mare (40.7%). În Polonia, mortalitatea s-a redus în ambele intervale, în timp ce în Bulgaria a existat o creştere continuă, cu 51.3% în primul interval şi respectiv cu 44.6% în cel de-al doilea. La nivelul UE, mortalitatea în 2010 s-a redus cu 32.2% faţă de cea din 1990.
 

În ceea ce priveşte mortalitatea prematură, progresul înregistrat în UE în perioada 1990-2010 a fost ceva mai redus (scădere cu 27.5%). În România s-a înregistrat o uşoară creştere în prima jumătate a intervalului de studiu şi o scădere minoră în cea de a doua jumătate, în timp ce în Ungaria şi Polonia s-au înregistrat scăderi importante atât în prima (în special în Polonia), cât şi în special în cea de-a doua jumătate a intervalului de studiu, în care mortalitatea s-a redus cu aproape o treime faţă de nivelul din 1990. În Bulgaria au existat creşteri importante în ambele semiperioade.

În ceea ce priveşte mortalitatea 65+, aici progresele înregistrate în UE au fost mai mari (reducere cu 40.8% faţă de 1990). În România a existat o creştere importantă în prima jumătate a perioadei (28.8%), apoi o uşoară reducere (7.7%). În Ungaria şi Polonia s-au înregistrat creşteri în prima semiperioadă (creştere foarte mică în Polonia) şi reduceri importante în cea de a doua, în timp ce în Bulgaria diferenţa procentuală a fost pozitivă (creştere) în ambele intervale, dar mai redusă în cel de-al doilea (creştere mai lentă a mortalităţii în perioada 1990-2010).

Această analiză a datelor secundare de mortalitate prin cancer de col uterin ne oferă o imagine globală a fenomenului în ultimii 40 de ani şi ne permite să identificăm diferenţele în modelele de mortalitate atât ca nivel în anul 2010, cât şi ca tendinţă de evoluţie. Se observă astfel un progres marcant în reducerea mortalităţii la nivelul UE, în special la populaţia de peste 65 de ani (şi mai puţin la populaţia tânără). În România, modelul de mortalitate, tradiţional nefavorabil, a avut o tendinţă lentă de ameliorare, în special după anul 2002, tendinţă care însă a determinat mărirea decalajului faţă de UE, unde îmbunătăţirile au fost mai rapide. Deşi această evoluţie a modelului de mortalitate din România am fi tentaţi să o asociem cu zona geografică a Europei de Est, care se caracterizează, în general, prin indicatori mai defavorabili ai stării de sănătate, constatăm că alte state din aceeaşi zonă geografică - în special Polonia, parţial Ungaria - pornind de la un context comparabil în 1970, au reuşit să obţină câştiguri mai mari în reducerea mortalităţii prin cancer de col uterin, considerată mortalitate evitabilă⁽⁴⁾.

Pe baza analizei anterioare se poate afirma că în România cancerul de col uterin reprezintă o reală problemă de sănătate publică, care generează o diferenţă importantă în starea de sănătate, comparativ cu populaţia UE şi chiar cu unele state învecinate din fostul bloc comunist. Alternativele prezente pe care le oferă sistemul de sănătate - programe naţionale de vaccinare şi de screening^(4,5) - par insuficiente pentru ameliorarea vizibilă a problemei şi sunt necesare eforturi mai susţinute şi intervenţii de prevenţie sistematice pentru îmbunătăţirea controlului bolii şi implicit a indicatorilor stării de sănătate.

Aceste intervenţii sunt cu atât mai necesare în actualul context internaţional, existând numeroase documente strategice care fac referire directă la cancerul de col uterin, la potenţialul de evitabilitate şi de curabilitate (cu condiţia identificării precoce) şi la alternative cost-eficace de intervenţie^(6-8). Dintre acestea, Recomandarea Consiliului Europei nr. 2003/878/EC încurajează statele membre să organizeze examene de screening populaţional pentru cancerul de col uterin, înainte de vârsta de 30 de ani⁽⁸⁾. De asemenea, Codul European împotriva Cancerului conţine recomandări explicite privind prevenţia cancerului de col uterin⁽¹⁰⁾.

Nu în ultimul rând, modelele de succes sau lecţiile învăţate de ţările din regiune pot servi, alături de reperele naţionale, la îmbunătăţirea implementării programelor de prevenţie⁽¹¹⁾.

Concluzii

România are un model de mortalitate prin cancer de col uterin profund defavorabil faţă de media Uniunii Europene, model ce determină diferenţe crescânde în starea de sănătate faţă de UE, prin progresul foarte lent în ameliorarea mortalităţii. În contextul strategiilor Uniunii Europene şi OMS, alternativele de prevenţie primară şi secundară existente în plan naţional trebuie reanalizate şi îmbunătăţite, astfel încât să se realizeze un progres mai rapid în reducerea mortalităţii.