Naşterea prematură. Cât de mic e prea mic?

Introducere

Naşterea ce survine înainte de termen, naşterea prematură, se defineşte ca fiind delivrentă înainte de 37 de săptămâni gestaţionale complete. Naşterea la termen se poate produce începând cu săptămâna gestaţională 38 până în săptămâna gestaţională 42 completă. Naşterea ce depăşeşte 42 de săptămâni gestaţionale complete este denumită post-matură. Astfel, în funcţie de vârsta gestaţională la care se declanşează naşterea, nou-născuţii pot fi prematuri, la termen sau post-maturi.

Vârsta gestaţională sau menstruală este determinată de durata sarcinii şi se măsoară în săptămâni gestaţionale, ce se calculează începând din prima zi a ultimei menstruaţii. Acest punct de plecare este stabilit prin convenţie, deoarece majoritatea femeilor ştiu data ultimei menstruaţii. La două săptămâni după prima zi a ultimei menstruaţii, pentru o durată a ciclului menstrual de 28 de zile, are loc fertilizarea ovocitului de către spermatozoid, aceasta reprezentând data concepţiei. În embriologie se calculează vârsta post-ovulaţie sau post-concepţie folosind data concepţiei ca reper. În tot cazul, în practica clinică se preferă calcularea vârstei gestaţionale pornind de la ultima menstruaţie, şi nu de la data concepţiei. Durata normală medie a sarcinii este de 40 de săptămâni gestaţionale sau 280 de zile începând cu data ultimei menstruaţii. Spre deosebire de lunile calendaristice ce variază ca număr de zile, o lună de sarcină are 4 săptămâni de 7 zile fiecare şi este mereu de 28 de zile. Astfel, durata medie a unei sarcini normale corespunde la 9 1/3 luni calendaristice⁽¹⁾.

În funcţie de greutatea nou-născutului, aceştia pot fi mici pentru vârsta gestaţională, cu greutate normală, sau mari pentru vârsta gestaţională. Încadrarea într-o anumită categorie se face în raport cu media standard după distribuţia gaussiană “clopotul lui Gauss”. Astfel, încadrarea într-o anumită categorie de greutate la naştere are o valoare relativă şi se raportează la media populaţiei. Nou-născuţii mici pentru vârsta gestaţională sunt aceia care au greutatea gestaţională sub 10% din eşantionul reprezentativ pentru vârsta gestaţională. În aceeaşi ordine de idei, nou-născuţii mari pentru vârsta gestaţională au greutatea peste 90% din eşantionul reprezentativ pentru vârsta gestaţională. Astfel, nou-născuţii cu greutate între 10 şi 90% se încadrează în categoria cu greutate normală la naştere⁽¹⁾.

Prematuritatea, o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate perinatală, complică aproximativ 10% din totalul naşterilor, având numeroase implicaţii socio-economice, etice şi emoţionale. Ratele de mortalitate şi morbiditate infantilă atribuite prematurităţii cresc proporţional cu scăderea vârstei gestaţionale la care se produce naşterea. Aceste complicaţii sunt datorate gradului ridicat de imaturitate fetală şi implicit deficienţelor de adaptare la viaţa extrauterină. Pe termen scurt, morbiditatea neonatală respiratorie (detresa respiratorie, displazia bronhopulmonară), cerebrală (hemoragia intraventriculară, hidrocefalia), digestivă (enterocolita ulcero-necrotică, hiperbilirubinemia), oftalmologică (retinopatia prematurităţii) şi imunologică (infecţii perinatale, infecţii nozocomiale) sunt doar câteva dintre complicaţiile imediate ale prematurităţii. În perioada adultă, pe de altă parte, nou-născuţii prematuri prezintă un risc crescut de a fi afectaţi de astm, bronşiolită, miopie, surditate, hipertensiune arterială, sindromul de rezistenţă la insulină, paralizie sau atrofie cerebrală⁽²⁾.

Clasificarea naşterilor premature

Deoarece conduita terapeutică şi prognosticul sunt asemănătoare la vârste gestaţionale apropiate, se pot distinge câteva categorii de naşteri premature, şi anume⁽³⁾:

1. foarte precoce (sub 28 săptămâni gestaţionale complete);

2. precoce (28-32 săptămâni gestaţionale complete);

3. tardive (33-37 săptămâni gestaţionale complete).

Statisticile din Statele Unite ale Americii arată că naşterile premature tardive ocupă un loc important, această categorie reprezentând mai mult de 3/4 din totalul naşterilor premature şi situându-se pe o pantă crescătoare ca frecvenţă⁽⁴⁾. Această creştere statistică a naşterilor premature tardive în ultimele decade se datorează indicaţiilor materne şi fetale. Printre cauzele naşterii premature tardive se numără travaliul prematur idiopatic şi ruptura prematură a membranelor (80%), complicaţiile obstetricale date de hipertensiunea arterială şi evenimentele acute placentare fiind responsabile de restul (20%). Aceşti nou-născuţi prematuri au un risc crescut de morbiditate şi mortalitate comparativ cu cei născuţi la termen, astfel naşterea prematură, chiar şi la vârste gestaţionale mai mari, rămâne o complicaţie obstetricală cu importante implicaţii perinatale⁽⁵⁾.

În cazul naşterii premature precoce şi foarte precoce, nou-născuţii prezintă grade ridicate de fragilitate şi vulnerabilitate din cauza procesului incomplet de maturare a diferitelor sisteme. Aceia care supravieţuiesc prezintă un risc crescut de a avea atât dizabilităţi intelectuale, cât şi deficienţe de dezvoltare fizică. Gradul acestor dizabilităţi variază şi în funcţie de alţi factori, precum greutatea la naştere sau gradul de suferinţă fetală antepartu^m(6).

Limita de viabilitate

Astăzi, şansa de supravieţuire a unui nou-născut prematur este mult mai mare decât în anii ’70-’80 datorită progreselor realizate în secţiile de Terapie Intensivă a nou-născuţilor. Această afirmaţie este valabilă atât pentru România, cât şi pentru Statele Unite ale Americii (SUA) şi Uniunea Europeană. Performanţele terapiei intensive neonatale au permis supravieţuirea unor nou-născuţi din ce în ce mai mici, depăşindu-se astfel progresiv limitele cunoscute de supravieţuire. Aceste performanţe medicale au declanşat numeroase controverse în comunitatea obstetricală. Cât de mic e prea mic?

În 2004, răspunsul la această întrebare a venit odată cu naşterea celui mai mic prematur supravieţuitor, pe nume Rumaisa Rahman. Născută în Loyola University Medical Center, Illinois, SUA, aceasta a intrat în Cartea Recordurilor cântărind doar 260 g, cu o vârstă gestaţională de 25 săptămâni şi 6 zile. Rumaisa a fost operată ulterior pentru retinopatie de prematuritate⁽⁷⁾. Un alt exemplu tot din SUA, pe nume Sidney Miller, s-a născut la 23 săptămâni gestaţionale, având greutatea la naştere de 615 g. La vârsta de 7 ani, Sidney era o fetiţă care “nu mergea, nu vorbea, nu mânca singură şi nu-şi putea susţine corpul în două picioare”⁽⁸⁾. Impactul mediatic pe care îl au aceste cazuri excepţionale a îndreptat atenţia asupra naşterilor extrem de premature şi a limitei inferioare de viabilitate neonatală.

Ghiduri clinice internaţionale şi din România

Astfel, ghidurile clinice internaţionale specifice nou-născuţilor prematuri cu vârste gestaţionale extreme au fost revizuite şi redefinite în ultima decadă. În cele ce urmează menţionăm câteva dintre recomandările acestora.

În Canada, se pune accent pe informarea părinţilor asupra riscurilor şi complicaţiilor prematurităţii şi implicarea acestora în procesul de decizie. În plus, se organizează periodic cursuri pentru informarea personalului medical despre ultimele progrese în domeniu şi se desfăşoară studii clinice ce urmăresc consecinţele pe termen lung ale prematurităţii⁽⁹⁾. În Statele Unite ale Americii nu se recomandă intervenţia activă pentru nou-născuţii sub 23 de săptămâni sau cu greutatea la naştere sub 400 g⁽¹⁰⁾. Există un consens general în ceea ce priveşte limita de viabilitate, aceasta fiind stabilită la 26 de săptămâni gestaţionale complete şi la nou-născuţii cu greutatea la naştere de 750 g. Transportul mamei într-o maternitate de grad 1 înainte de naştere, un tratament individualizat pentru fiecare nou-născut şi o singură cură de corticosteroizi între 24-33 de săptămâni. În Germania este preferată abordarea individuală, şi nu cea statistică, dar se accentuează principiul intervenţiei active atunci când se întrevede o şansă la viaţă. În Marea Britanie, nou-născuţii prematuri între 22 şi 28 de săptămâni sunt consideraţi la limita de viabilitate, iar implicarea părinţilor în deciziile medicale şi comunicarea în cadrul echipei medicale sunt esenţiale. În Elveţia, recomandările pentru îngrijirea nou-născuţilor între 22 şi 26 de săptămâni sugerează instituirea terapiei intensive numai atunci când se poate asigura o calitate crescută a vieţii nou-născutului. Această decizie de a nu administra/a opri tratamentul şi intervenţiile active este argumentată de dorinţa de a proteja nou-născutul prematur de suferinţa excesivă. Terapia intensivă e instituită cât timp supravieţuirea cu o calitate a vieţii rezonabilă este posibilă şi cât timp povara terapiei este relativ uşor suportată de copil. Atunci când această povară depăşeşte potenţialele beneficii, terapia intensivă nu mai este justificată şi îndreptarea tratamentului către măsuri ce asigură confortul este considerată rezonabilă. Terminarea activă a vieţii este strict interzisă. Deciziile tratamentului sunt luate printr-o consultare permanentă a părinţilor. Recomandările elveţiene menţionează şi costurile crescute ale îngrijirii acestor nou-născuţi ce nu pot fi ignorate la nivel de societate, fără a sugera în mod direct o decizie terapeutică bazată pe acest considerent. În Olanda, intervenţia activă este recomandată la 25 de săptămâni gestaţionale complete, numai cu acceptul părinţilor şi doar dacă starea clinică a nou-născutului este bună. Începând de la 26 de săptămâni gestaţionale complete, îngrijirea activă este mandatorie⁽⁹⁾.

Pe plan internaţional în 2003, Comitetul pentru Aspectele Etice ale Reproducerii Umane şi pentru Sănătatea Femeilor al Federaţiei Internaţionale a Ginecologilor şi Obstetricienilor a definit limita viabilităţii între 22 şi 28 de săptămâni gestaţionale. Între aceste vârste gestaţionale este considerată etică administrarea la naştere a terapiei intensive provizorii până la descoperirea evoluţiei clinice a nou-născutului. Bineînţeles, deciziile terapeutice se concretizează după consultarea părinţilor, fapt ce clarifică în final soluţia optimă pentru copil⁽⁹⁾.

Concluziile ce se întrevăd din analiza ghidurilor internaţionale sugerează o limită inferioară a viabilităţii neonatale⁽⁹⁾. Există un consens general că la 22 de săptămâni gestaţionale complete sau mai puţin nu există speranţă de viaţă pentru nou-născutul prematur. Între 23 şi 24 de săptămâni se defineşte aşa-zisa “zonă gri” în care decizia de a administra terapia intensivă este individualizată la fiecare caz în parte şi în funcţie de dorinţa părinţilor. În unele ţări, această “zonă gri” este extinsă până la 25 de săptămâni gestaţionale complete. Vârsta gestaţională este cel mai bun factor estimativ al maturării fetale şi implicit al şansei de supravieţuire, nefiind însă singurul. Printre alţi factori care au un impact pozitiv asupra viabilităţii neonatale menţionăm greutatea la naştere, sarcina monofetală şi sexul feminin al nou-născutului. În cazurile de sarcină neinvestigată, cu vârsta gestaţională necunoscută, ghidurile recomandă o evaluare minuţioasă a stării clinice a nou-născutului, cu iniţierea terapiei intensive până la stabilirea evoluţiei clinice a acestuia⁽⁹⁾.

În România, Ghidurile Clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie, revizuite în 2010, definesc limita inferioară a viabilităţii fetale la 26 de săptămâni gestaţionale complete: “Naşterea prematură este aceea care survine între 26 (vârsta gestaţională la care fătul este considerat viabil) şi 37 de săptămâni complete de amenoree. Termenul «vârsta viabilităţii fetale» defineşte vârsta gestaţională la care un făt este capabil să supravieţuiască în afara organismului matern. Expulzia spontană a fătului în afara organismului matern care are loc înaintea atingerii vârstei viabilităţii fetale poartă denumirea de avort spontan”⁽³⁾.

Dezvoltarea normală optimă a fătului este determinată de aportul nutritiv matern, transferul placentar al acestor substraturi nutritive şi potenţialul genomic de creştere fetală. Pentru fiecare săptămână gestaţională, greutatea fetală normală prezintă variaţii biologice considerabile, ratele de creştere fetală normală depinzând de numeroşi factori, precum apartenenţa etnică sau rasială maternă, parametrii constituţionali ai mamei sau chiar altitudinea regiunii. Datele colectate din SUA şi Canada efectuate pe un număr de peste 3 milioane de mame cu sarcini monofetale cu nou-născuţi vii au corelat greutatea la naştere cu săptămâna gestaţională. Pentru săptămâna gestaţională 26, greutatea fetală normală este cuprinsă între 625 g şi 1.362 g (eşantionul între 10% şi 90%). Am exclus extremele de greutate fetală care ar caracteriza restricţia de creştere intrauterină (sub 10%) şi creşterea excesivă fetală (peste 90%)⁽¹¹⁾. În 2008, Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor a sugerat că limita inferioară a viabilităţii este la 26 de săptămâni gestaţionale complete, în special pentru nou-născuţii sub greutatea la naştere de 750 g. Definirea limitei inferioare a viabilităţii devine astfel mai precisă, fiind specificată de doi parametri neonatali: vârsta gestaţională şi greutatea la naştere.

Studiul de la Spitalul Universitar
de Urgenţă Bucureşti - 2007-2012

În prezenta lucrare, am efectuat un studiu retrospectiv cu analiza ratelor de supravieţuire neonatală şi a limitei de viabilitate. Datele au fost colectate din Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti din perioada 2007-2012. 

Ratele de supravieţuire ale nou-născuţilor în funcţie de greutate

Tabelul 1 conţine numărul total al nou-născuţilor în fiecare an în parte, însoţit de numărul celor decedaţi din aceeaşi categorie pe o perioadă de 6 ani. Pentru a putea urmări ratele de supravieţuire în funcţie de greutatea la naştere am analizat datele pe categorii de greutate începând cu 500 g până la 2.500 g. Ratele de supravieţuire a nou-născuţilor din fiecare categorie de greutate, pe fiecare an, sunt înregistrate în graficul din figura 1.
 

Astfel, aceste date au permis analiza ratelor de supravieţuire a nou-născuţilor în funcţie de greutate din Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti de-a lungul unei perioade de 6 ani. Pentru fiecare an s-au calculat ratele de supravieţuire generală pentru toţi nou-născuţii cu greutăţi între 500 şi 2.500 g. Se poate observa în figura 1 o tendinţă de creştere a ratelor de supravieţuire neonatală în rândul naşterilor din 2007 (93,7%) în 2012 (95,8%).

Limita viabilităţii în grame

Folosind ca reper greutatea neonatală cu valoarea de 750 g din ghidurile americane, ne-am propus să verificăm limita de viabilitate a nou-născuţilor în perioada studiată în funcţie de greutatea la naştere. În figura 2, pe abcisă se găsesc anii pentru care s-au colectat datele şi pe ordonată este reprezentat numărul de nou-născuţi în fiecare an. Pentru fiecare an sunt trei coloane care reprezintă categoriile de greutate 500 g - 750 g, 750 g - 1.000 g şi 1.000 g - 1.500 g. Fiecare coloană reprezintă numărul total de nou-născuţi din fiecare categorie de greutate, cu proporţia de nou-născuţi ce nu au supravieţuit, reprezentată în negru. 

Reprezentarea grafică din figura 2 (coloana cu greutăţi între 500 g şi 750 g) consolidează ideea că pragul de greutate neonatală de 750 g din ghidurile americane este o limită de viabilitate sub care mortalitatea atinge cote maxime. Pentru această coloană, numărul de supravieţuitori egalează numărul celor decedaţi în toţi anii studiaţi, cu excepţia anului 2008, în care există un singur supravieţuitor din totalul de 4 nou-născuţi. Astfel, nou-născuţii cu greutate sub 750 g mor în proporţie de aproape 100%.
 

Aşadar, pe baza datelor din studiul nostru putem trasa limita inferioară de viabilitate la greutatea 750 g. Exceptând recomandările americane la care ne referim, nici unul din ghidurile studiate nu defineşte această limită de viabilitate în funcţie de greutate. Caracterul delicat al acestei dileme şi problemele etice pe care le ridică îndeamnă probabil la o atitudine prudentă a comunităţii medicale. Mai departe, coloana ce reprezintă categoria de greutate 750-1.000 g arată rate destul de crescute ale mortalităţii, conform aşteptărilor, dar se poate observa o tendinţă descrescătoare de-a lungul celor 6 ani (63,6% în 2007 şi 41,6% în 2012). Altfel spus, şansele de supravieţuire a nou-născuţilor cu greutăţi cuprinse între 750 g şi 1.000 g au crescut uşor în perioada analizată. Coloana ce reprezintă greutăţi cuprinse între 1.000 g şi 1.500 g este cea mai înaltă, datorită numărului crescut de nou-născuţi în această categorie. Pentru această categorie, ratele mortalităţii neonatale scad mult faţă de categoria precedentă, prezentând variaţii între 9 şi 20% de-a lungul perioadei studiate. Coloanele ce reprezintă greutăţi de 1.500-2.500 g, ale căror valori se pot găsi în tabelul 1, au fost excluse din grafic, deoarece nu sunt reprezentative pentru limita de viabilitate neonatală.

Incidenţa naşterilor premature foarte precoce, precoce şi tardive

Tabelul 2 conţine numărul total al prematurilor în funcţie de vârsta gestaţională în săptămâni, distingându-se următoarele categorii: naşteri premature foarte precoce, precoce şi tardive. Naşterile premature foarte precoce, conform ghidurilor din România, sunt naşterile ce se produc între 26 şi 28 de săptămâni. În acest tabel sunt reprezentate ca fiind între 24 şi 28 de săptămâni gestaţionale complete, deoarece aşa apar codificate diagnosticele în bazele de date ale spitalului la această categorie. În fiecare an în parte, numărul total de nou-născuţi prematuri din categoria respectivă este comparat cu numărul celor decedaţi. Aceste date permit calcularea procentului de naşteri premature din fiecare categorie în perioada studiată (figura 3).
 

Marea majoritate a naşterilor premature pe perioada de 6 ani studiată este reprezentată de naşterile premature tardive, cu o proporţie de 95,8% din total. Pe de altă parte, naşterile premature precoce şi foarte precoce ocupă o proporţie mică din total, de 5,1% şi 0,6% respectiv.

Concluzii

Studiul efectuat în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti arată tendinţe crescătoare ale ratelor de supravieţuire neonatală (greutatea la naştere între 500 şi 2.500 g) din anul 2007 în 2012. Pe de altă parte, limita inferioară a viabilităţii neonatale este şi în cazul datelor noastre 750 g, greutate sub care mortalitatea neonatală este maximă. Pentru categoria de greutate imediat peste această limită a viabilităţii, cu greutăţi de 750-1.000 g, ratele de mortalitate a nou-născuţilor scad de-a lungul anilor studiaţi de la 63,6% în 2007 la 41,6% în 2012. Din totalul naşterilor premature, cele tardive, între 32 şi 37 de săptămâni gestaţionale, reprezintă marea majoritate, 95,8%. Naşterile premature precoce, între 28 şi 32 de săptămâni gestaţionale, sunt pe locul 2 ca frecvenţă, 5,1%. Naşterile premature foarte precoce, la limita viabilităţii neonatale, au impactul cel mai mare, dar sunt cel mai puţin frecvente, 0,6%.

Conform Ghidurilor Clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie din România, limita viabilităţii fetale este stabilită la 26 de săptămâni gestaţionale complete⁽³⁾. Datele din acest studiu sugerează utilitatea unui alt parametru neonatal, greutatea la naştere de 750 g, care ar putea ghida deciziile terapeutice. 

Limita inferioară a viabilităţii fetale variază în timp, aceasta stabilindu-se la vârste gestaţionale din ce în ce mai mici în raport cu progresul tehnologic al secţiilor de Terapie Intensivă neonatală. De asemenea, variază şi în spaţiu, resursele financiare necesare îngrijirii unui nou-născut prematur fiind factorul limitant în multe dintre ţările mai puţin dezvoltate. Decizia de a iniţia terapia intensivă în cazul unui nou-născut prematur depinde de legislaţia în vigoare în momentul naşterii, de percepţia părinţilor şi a echipei medicale⁽¹²⁾. Având în vedere că nu există markeri ai consecinţelor prematurităţii, medicii se ghidează după datele statistice şi după ratele de mortalitate şi morbiditate existente⁽¹³⁾. Aceste informaţii trebuie comunicate părinţilor în cadrul discuţiilor cu echipa medicală, astfel încât aceştia să ia decizia cea mai potrivită nou-născutului, fiind în ultimă instanţă cei responsabili legal⁽¹⁴⁾.  

Mulţumim dr. ing. Lucian Toma, Universitatea „Politehnică” Bucureşti, pentru ajutorul acordat în prelucrarea datelor.