Durata precauţiilor de contact în unităţile de terapie intensivă

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a declarat, în 2014, problema microorganismelor rezistente la antibiotice ca fiind o problemă de securitate mondială.

Incidenţa în creştere a infecţiilor asociate actului medical cu germeni cu rezistenţă crescută la antibiotice, sau chiar cu rezistenţă totală, impune stabilirea unor măsuri generale de depistare activă şi prevenirea transmiterii lor, deoarece acestea au o mortalitate mai ridicată, sunt mai dificil şi mai costisitor de tratat^(1,2).

Centrul de diagnostic şi control al bolilor (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) prezintă o serie de reguli cu privire la limitarea şi securizarea contactului cu pacienţii posibil colonizaţi sau infectaţi cu microorganisme multiplu rezistente la antibiotice, în vederea limitării răspândirii acestora.Pacientul va fi plasat singur într-o incintă, în cazul spitalelor de urgenţă. În ambulatoriu, pacientul trebuie să ajungă cât mai curând în cabinet sau în spaţiul de examinare.

Este necesară utilizarea adecvată a echipamentului de protecţie personală, inclusiv halate şi mănuşi care se vor purta în cazul oricărui contact cu pacientul sau cu mediul acestuia. Acestea se vor pune la intrarea în salon şi se vor da jos înainte de părăsirea acestuia.

Limitarea mobilizării pacientului în afara salonului, din motive medicale. Când este absolut necesar transportul, zona colonizată sau infectată trebuie acoperită sau izolată. Înainte de transportul pacientului, echipamentul de protecţie contaminat trebuie îndepărtat şi trebuie efectuată igiena mâinilor. Echipament curat de protecţie trebuie purtat pentru manipularea pacientului pe durata şi la locul transportului.

Se vor folosi dispozitive de unică folosinţă sau echipament dedicat strict pacientului izolat (ex.: manşete de tensiometru). Dacă este inevitabilă folosirea unor echipamente de către mai mulţi pacienţi, în comun cu pacientul izolat, atunci acestea vor fi curăţate şi dezinfectate înainte de fiecare folosire.

Se vor curăţa şi dezinfecta cu prioritate încăperile pacienţilor supuşi precauţiilor de contact, cel puţin o dată pe zi sau, în cazul incintelor din ambulatoriu, înainte de folosire de către un alt pacient, insistându‑se pe suprafeţele frecvent atinse şi pe echipamentul din imediata vecinătate a pacientului.

Societatea Americană de Epidemiologie (SHEA – Society of Healthcare Epidemiology of America) a publicat în februarie 2018 un ghid de asistenţă pentru furnizorii de servicii medicale cu recomandări referitoare la durata necesară ca precauţiile de contact să fie menţinute pentru pacienţii internaţi pe secţiile de terapie intensivă, colonizaţi sau infectaţi cu MRSA (methicilin‑resistant Staphylococcus aureus), VRE (vancomycin-resistant enterococci), Clostridium difficile, enterobacterii rezistente la mai multe antibiotice (MDR-E), printre care enterobacteriile rezistente la carbapeneme (CRE) şi enterobacteriile producătoare de b-lactamaze cu spectru extins (ESBL-E)⁽³⁾. Pentru toate cazurile este necesară stabilirea unor criterii de includere/excludere, de la evaluarea în vederea întreruperii precauţiilor de contact (PC), testele de laborator necesare şi strategii de supraveghere, politici de implementare şi supraveghere.

Ghidul a fost elaborat prin trecerea în revistă a literaturii de specialitate, fiind incluse articole publicate între 1 ianuarie 1990 şi 1 aprilie 2016, suplimentând cu datele unui studiu efectuat în reţeaua SHEA Network Research.

Recomandările pentru MRSA:

• Se adresează pacienţilor colonizaţi sau cu infecţii MRSA în antecedente. Pentru pacienţii care nu urmează terapie cu antibiotice anti-MRSA, criteriul pentru întreruperea PC îl reprezintă culturile negative. Deşi rămân imprecis definite numărul şi locul de recoltare ale acestora, se consideră suficiente 1-3 culturi negative recoltate din vestibulul nazal.

• La pacienţii cu risc crescut (ex.: plăgi cronice, din unităţi de îngrijire cronici) se recomandă ca evaluarea în vederea întreruperii PC să se facă după o perioadă mai lungă de la ultima cultură MRSA pozitivă, durata optimă recomandată fiind de minimum 6 luni, aceşti pacienţi având risc mai mare de recolonizare.

• În afara unei epidemii, dacă nivelul endemic de MRSA al unităţii respective este scăzut, se poate lua în considerare folosirea PC pentru pacienţii cu infecţii MRSA active de la admitere până la externare. Dacă rata infecţiilor cu MRSA creşte, unitatea spitalicească ar trebui să treacă la screening pe bază de culturi pentru întreruperea PC.

Recomandările pentru VRE:

• Se adresează pacienţilor cu infecţii VRE pentru care au urmat tratament.

• În urma tratamentului infecţiilor VRE, se monitorizează coproculturile negative şi culturile negative din tampon rectal. Deşi numărul şi spaţierea lor nu sunt perfect definite, 1-3 culturi negative, recoltate la interval de o săptămână, sunt recomandate.

• Perioada de PC ar trebui extinsă, înainte de a lua în considerare întreruperea lor, la pacienţii cu infecţii VRE care sunt imunosuprimaţi, care primesc tratamente antibiotice cu spectru larg fără acţiune pe VRE, care sunt îngrijiţi în medii protejate (unităţi de arşi, unităţi de transplant medular, unităţi cu pacienţi trombocitopenici), care primesc îngrijiri în unităţi cu rată mare de infecţii VRE (sunt expuşi la portaj prelungit). Pacienţii cu diaree, secreţii respiratorii necontrolate sau plăgi exsudative prezintă risc crescut de transmitere a infecţiei. Limitările screeningului pe bază de culturi din scaun sau tampon rectal şi sensibilitatea acestor teste fac necesară extinderea PC în situaţiile cu risc crescut.

• În afara unei epidemii şi dacă unitatea are rată mică de infecţii VRE, se poate lua în calcul folosirea PC la pacienţii cu infecţii active pe durata spitalizării şi întreruperea la externare. Dacă incidenţa infecţiilor creşte, se recomandă trecerea la screening pe bază de culturi, în vederea întreruperii PC.

Recomandările pentru MDR-E:

• Se adresează pacienţilor cu infecţii sau colonizări MDR-E (ESBL-E sau CRE).

• PC pentru ESBL-E sau CRE se vor menţine pe toată durata spitalizării, când infecţia sau colonizarea este diagnosticată prima oară.

• Decizia de a întrerupe PC se va lua pentru fiecare caz în parte, luând în considerare următoarele:

  • au trecut cel puţin 6 luni de la cultura pozitivă;

  • nu se recomandă întreruperea PC în caz de infecţie suspectă sau diagnosticată cu ESBL-E ori CRE şi terapie cu spectru larg, care ar putea selecta aceşti germeni;

  • cel puţin două culturi negative recoltate la cel puţin o săptămână diferenţă sunt necesare pentru a exclude o colonizare;

  • se recomandă ca, pentru MDR-E sensibile la ≤2 clase de antibiotice, PC să fie menţinute pe termen nelimitat.

• Recomandările pentru pacienţii infectaţi cu Clostridium difficile:

• Menţinerea PC se recomandă pentru cel puţin 48 de ore după încetarea diareii, menţinerea PC pe toată perioada spitalizării dacă rata infecţiilor cu C. difficile este mare. Nu există o recomandare în ceea ce priveşte PC pentru pacienţii cu infecţii cu Clostridium difficile în antecedente la reinternare.

• În ceea ce priveşte screeningul prin cultură comparativ cu cel molecular, ghidul de recomandări remarcă faptul că nu există studii care să cerceteze utilitatea metodelor moleculare în luarea deciziei de întrerupere a PC.

• Studiile luate în consideraţie variază mult ca parametri (durata colonizării, apariţia recolonizării, număr de culturi necesare, spaţierea lor), definirea colonizării prin teste de cultură sau moleculare, situsuri de prelevare a probelor (în special pentru S. aureus).

• În favoarea utilizării de mănuşi şi halate de unică folosinţă ca PC vin studiile lui Harris et al.  şi Safdar et al.  care arată o reducere a transferului de bacterii multirezistente de la pacienţii colonizaţi/infectaţi la personalul medical şi, de aici mai departe, la alţi pacienţi. Studiile lor susţin această teorie în special pentru MRSA. De multe ori însă, aceşti pacienţi nu sunt depistaţi şi măsurile ar trebui aplicate în cazul contactului cu orice pacient din unităţile de terapie cu risc mare de contaminare^(4,5).

• Precauţiile de contact sunt incriminate însă pentru unele efecte nedorite: cresc foarte mult costurile de spitalizare (prin necesarul mare de halate şi de mănuşi de unică folosinţă), pot genera depresie şi anxietate, pot scădea numărul de examinări medicale, cu întârzierea unor diagnostice⁽⁶⁾.

Bearman et al. au evaluat efectele întreruperii PC la pacienţii colonizaţi/infectaţi cu MRSA sau VRE, când se asociază cu alte strategii de prevenţie a transmiterii orizontale a infecţiei, precum: igiena şi controlul riguros al igienei mâinilor, suprimarea cateterelor urinare la 72 de ore, strategia Bare Bellow the Elbow (BBE – interzicerea acoperirii tegumentului cu obiecte de vestimentaţie la personalul medical), băi zilnice cu clorhexidină aplicate pacienţilor, tehnologii de dezinfecţie UV-C care nu influenţează rezultatele clinice şi nu cresc rata de transmitere a infecţiilor. Au fost excluşi din studiu pacienţii cu plăgi puternic exsudative, care nu puteau fi izolate corespunzător prin pansament, aceştia rămânând supuşi precauţiilor de contact⁽⁷⁾.

Martin et al.  au monitorizat, în condiţii endemice, rata de transmisie a MRSA şi VRE cu ajutorul culturilor  de laborator, înainte şi după întreruperea PC şi a introducerii băilor cu clorhexidină pentru aproape toţi pacienţii de pe secţiile de terapie intensivă. Au fost excluşi din studiu cei cu plăgi exsudative. Nu s-a evidenţiat creşterea ratei de culturi pozitive pentru MRSA sau VRE după întreruperea PC. Nu s-a identificat nici o creştere a rezistenţei la antibiotice pentru cele două tipuri de patogeni, nici a gradului de reinternare la 30 de zile sau mortalitate. Durata spitalizării a rămas aceeaşi, costurile de spitalizare au scăzut⁽⁸⁾. Aceasta nu semnifică neapărat ineficienţa măsurilor de PC, ci doar înlocuirea lor cu măsuri la fel de eficiente în combaterea răspândirii infecţiilor asociate îngrijirilor medicale⁽⁹⁾. Alte studii vin să sprijine necesitatea folosirii mai judicioase a PC. Price et al. au demonstrat rate mici de transmitere a infecţiilor cu MRSA între pacienţii de pe secţiile de pe terapie intensivă prin secvenţierea completă a genomului tulpinilor izolate, întocmirea şi studierea arborilor filogenetici⁽¹⁰⁾. Rezultate similare le-au obţinut şi Long et al. pe probele recoltate de la pacienţii din întregul spital cu infecţii cu S. aureus dezvoltate în situsuri anatomice normal sterile⁽¹¹⁾.

PC reprezintă o resursă valoroasă în prevenirea transmiterii infecţiilor asociate actului medical cu germeni rezistenţi la mai multe medicamente antibiotice (multi drug resistant). Ghiduri generale de instituire şi întrerupere a lor vin în sprijinul personalului medical, însă acestea nu trebuie să înlocuiască judecata clinică adaptată fiecărui caz medical în parte.   
 

Mini-review şi recenzie la articolul: 
Banach DB, Bearman G, Barnden M, et al. Duration of contact precautions for acute-care settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(2):127-144. doi: 10.1017/ice.2017.245
Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.