Infecţia cu virusul papiloma uman şi strategii de implementare a imunizării

Introducere

Virusul papiloma uman (HPV) este responsabil de o treime dintre cazurile de neoplazii induse de agenţi infecţioşi (cancere de col uterin, vaginale, vulvare, anale şi de orofaringe)⁽¹⁾. HPV este un virus ADN dublu catenar, fără anvelopă, cu o capsidă icosaedrică. Genomul de 7900 de perechi de baze este alcătuit din trei regiuni funcţionale: o regiune necodantă LCR (long control region) sau URR (upstream regulatory region), cu rol în reglarea transcripţiei şi replicării, şi două regiuni de ORF (open reading frames), timpurii (early E1-E7) şi târzii (late L1 şi L2). Rolul major în oncogeneză îl au proteinele codificate de E5, care se leagă de receptorul factorului de creştere epidermal, stimulându-i acţiunea, şi de E6 şi E7, care inactivează prin legare factori supresori de tumori: p53 şi proteina rb (proteina retinoblastomului). De asemenea, E6 şi E7 pot bloca procesul de apoptoză. Proteinele capsidice majore şi minore, imunogene, sunt codificate de L1, respectiv L2⁽²⁾.

Infecţia cu HPV şi răspunsul imun al gazdei

HPV au tropism specific de ţesut, infectând epitelii scuamoase sau mucoase. Ataşarea se face prin intermediul L1 la proteoglicanii heparan sulfat de la nivelul membranei bazale expuse în urma unei traume a epiteliului. Ataşarea determină o modificare conformaţională a capsidei, cu expunerea capătului N-terminal al L2 care va fi clivat de furină sau convertaza proproteină (PC) 5/6, expunându-se astfel situsul de legare de suprafaţa celulară. Receptorul specific nu se cunoaşte încă. A fost propusă a6-integrina. Unele studii propun ca model internalizarea pe calea endocitozei clathrin-mediată, altele – prin microdomenii bogate în tetraspanină. Capsidele virale conţinând L2 scapă din endozom şi, prin interacţiunea L2 cu proteina motorie dyneină, HPV este mobilizat prin sistemul citoplasmic de transport, de-a lungul microtubulilor, până în apropierea nucleului. Penetrarea genomului în nucleu ar putea fi facilitată de ruperea membranei nucleare din cursul mitozei⁽³⁾.

HPV sunt împărţite în genotipuri pe baza secvenţei nucelotidice care codifică proteina capsidică majoră L1, care prezintă variaţii de peste 10%. În prezent se cunosc peste 120 de genotipuri, dintre care 40 la nivelul mucoasei cervico-vaginale. În funcţie de capacitatea de oncogeneză, aceste genotipuri se subîmpart în HPV cu risc scăzut, asociate în principal cu verucile ano-genitale (6, 11, 40, 43, 44, 54, şi 70), şi HPV cu risc înalt, asociate cu leziuni premaligne şi maligne (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 şi 82)⁽⁴⁾.

Unele studii experimentale au arătat că preluarea VLP (virion like particles – proteine virale asamblate sub formă de capsidă, fără ADN viral) de către celulele Langherhans de la nivelul epiedermului nu iniţiază un răspuns imun, ci mai degrabă un fenomen de toleranţă, spre deosebire de celulele dendritice stromale sau dermale, care determină formarea de limfocite T L1 specifice. Astfel, calea intramusculară de administrare a vaccinurilor anti-HPV existente asigură imunogenicitatea⁽⁵⁾.

Răspunsul imun al gazdei este iniţiat de keratinocite, deoarece în cursul ciclului proliferativ HPV nu determină citoliză cu eliberare de citokine proinflamatorii care să activeze celulele Langherhans prezentatoare de antigen. Prin intermediul receptorilor PRR (pathogen-associated molecular patterns) keratinocitele recunosc tipare moleculare asociate patogenilor, ceea ce declanşează întregul lanţ al activării factorilor de transcripţie, care, ajunşi în nucleu, determină transcripţia genelor implicate în răspunsul antiviral: interferoni (IFN) şi citokine inflamatorii. Activarea receptorilor PRR determină ca etapă finală activarea caspazei 1, care clivează pro-IL-1b şi pro-IL-18, secretate în mod constitutiv de keratinocite, la forma activă. IL-1 are roluri multiple de activare a limfocitelor T, celulelor dendritice Langherhans şi macrofagelor, în maturarea limfocitelor B şi expansiunea lor clonală⁽⁶⁾.

E6 şi E7 ale genotipurilor de HPV cu risc mare de oncogeneză inhibă fiecare dintre aceste etape: activarea receptorilor PRR, transcripţia genică, acţiunea IFN.

Clearance-ul iniţial al infecţiei este determinat de răspunsul imun înnăscut. Pentru regresia leziunilor constituite este necesară formarea de limfocite specifice anti-HPV, citotoxice CD8+ şi T helper 1, CD4+. La nivelul leziunilor progresive se constată densitatea mică a acestor populaţii celulare, cu predominanţa celulelor regulatoare CD25+. Vindecarea este de asemenea influenţată şi de diverşi alţi factori din mediul local: hormoni sexuali, microbiotă. Vindecarea iniţială nu se asociază întotdeauna cu eliminarea completă a genomului viral, ci poate fi asociată cu trecerea virusului într-o stare dormantă, cu un minimum de cicluri replicative, numărul de copii virale fiind menţinut sub control de celulele imune din stroma adiacentă. Reactivarea HPV poate apărea în caz de imunosupresie^(7,8).

Infecţia cu HPV reprezintă una dintre cele mai frecvente infecţii cu transmitere sexuală, un maxim al incidenţei corelându-se cu debutul activităţii sexuale la tineri. La 80-90% dintre indivizi, infecţia este tranzitorie, fără manifestări clinice, cu scăderea prevalenţei bolii pe măsura înaintării în vârstă şi a dezvoltării unui răspuns imun adecvat⁽⁹⁾.

De la infecţie la neoplazie

Persistenţa infecţiei precedă dezvoltarea leziunilor premaligne şi maligne. Factorii de care depinde persistenţa infecţiei ţin de virus, de gazdă şi de factori comportamentali. Dintre genotipurile virale, cele cu risc crescut sunt asociate cu o persistenţă mai lungă a infecţiei (genotipul HPV 16, cu toate mecanismele sale de eludare a răspunsului imun, este cel mai greu de eliminat). Încărcătura virală şi coinfecţia cu mai multe genotipuri par să influenţeze persistenţa.

Dintre factorii care ţin de gazdă, amintim imunosupresia şi infecţia cu HIV, polimorfismul genetic HLA, prezenţa altor infecţii cu transmitere sexuală, deficienţe de micronutrienţi, alterări ale microbiotei^(10,11) şi vârsta. Cu cât expunerea la HPV se face la vârste mai tinere, cu atât riscul de dobândire a infecţiei este mai mare, din cauza unui răspuns adaptativ imatur şi/sau existenţei unor arii mai largi de epiteliu cervical care suferă metaplazie scuamoasă şi care favorizează accesul HPV la celulele bazale. O a doua grupă cu risc crescut este cea cu vârsta de 55 de ani, când sistemul imun slăbeşte, şi pot apărea reactivări virale.

Dintre factorii comportamentali, cei mai studiaţi au fost fumatul şi administrarea de anticoncepţionale orale pe termen lung. Numărul mare de parteneri sexuali influenţează în primul rând riscul de dobândire a infecţiei cu HPV⁽¹²⁾.

Un pas important către transformarea malignă a leziunilor îl constituie integrarea genomului HPV în genomul celulei-gazdă. Acest proces este demonstrat de prezenţa genomului HPV integrat în liniile celulare tumorale şi favorizat de oncoproteinele virale E6 şi E7, care, încă din stadiul premalign, când virusul se găseşte episomal, determină instabilitate cromozomială, perturbă duplicarea şi segregarea cromozomilor din mitoză⁽¹³⁾.

Integrarea se face aleatoriu, cu predilecţie pentru situsurile fragile, producând în genomul uman mutageneză inserţională şi, în secvenţa ADN HPV integrat, deleţia genei E2, genă regulatoare a transcripţiei, urmată de supraexpresia oncogenelor E6 şi E7⁽¹⁴⁾. S-a demonstrat, de asemenea, interacţiunea dintre oncoproteina E7 şi ADN metiltransferaza 1, oncoproteina E7 şi metilarea unor promoteri, mecanisme, prin care se controlează expresia genică⁽¹⁵⁾. Supraexpresia genelor E6 şi E7 conferă celulelor un avantaj de creştere şi expansiune clonală⁽¹⁶⁾.

Vaccinarea împotriva HPV

Infecţia cu HPV şi patologia malignă asociată pot fi prevenite prin vaccinare. Există trei vaccinuri disponibile: bivalent Cervarix (GlaxoSmithKline, Londra, Marea Britanie), quadrivalent Gardasil şi nonavalent Gardasil9 (Merck, New Jersey, SUA). Acestea asigură imunitate specifică de genotip, Cervarix pentru HPV 16 şi 18 (responsabile de 70% dintre cancerele cervicale), Gardasil pentru HPV 6 şi 11 (90% dintre verucile anogenitale), 16 şi 18, şi Gardasil9 pentru HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. Vaccinurile conţin VLP alcătuite din proteina capsidară majoră L1, nu conţin ADN viral şi nu sunt infecţioase⁽¹⁷⁾.

De efectul protector sunt responsabili anticorpii anti-L1 formaţi ca răspuns la vaccinare. Anticorpii dezvoltaţi împiedică internalizarea virusului. Seroconversia apare la >99,5% dintre indivizi. Pe modele experimentale pe animale s-a demonstrat dobândirea pasivă a imunităţii la infecţia cu HPV prin transfer de seruri sau IgG purificate de la animalele vaccinate anti-HPV la animale naive. Ei ajung în contact cu particulele virale prin transsudare din ser la nivelul colului uterin. Leziunea locală necesară expunerii membranei bazale şi stabilirii infecţiei favorizează totodată şi transsudarea de anticorpi serici protectori⁽¹⁸⁾.

Programul de vaccinare se adresează fetelor între 9 şi 13 ani. CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomandă două doze vaccinale, a doua la o distanţă de 6-12 luni. La persoanele de peste 14 ani se recomandă şi o a treia doză, la 6 luni de la ultima. Există un interes din ce în ce mai mare de a include şi băieţii în schema de imunizare, deşi imunizarea fetelor reduce circulaţia HPV şi asigură o imunitate de masă.

Întrebări importante la care rămâne să se răspundă sunt legate de nivelul plasmatic care ar trebui considerat protector şi dacă pierderea nivelurilor detectabile de anticorpi echivalează cu pierderea imunităţii. Titruri serice protectoare par să persiste pentru minimum cinci ani, deşi 20% dintre femeile vaccinate cu Gardasil9 au pierdut anticorpii serici detectabili în decurs de 24 de luni. În cazul vaccinării cu Cervarix la grupa de vârstă de peste 25 de ani, la zece ani de la vaccinare, 96% dintre femei îşi menţineau seropozitivitatea anti-HPV-16 şi 84% anti-HPV-18^(19,20).

La nivel mondial, din 2006 până în 2014, 64 de ţări şi 12 teritorii au implementat programul de vaccinare anti-HPV. 47 de milioane de femei au fost vaccinate cu schema completă până în 2014. La un grad de vaccinare a populaţiei de 50%, s-a constatat o reducere cu 68% a HPV 16 şi 18 şi o scădere cu 61% a verucilor anogenitale. Au fost prevenite astfel 379.000 de cazuri de cancer de col uterin şi 156.000 de decese până la vârsta de 75 de ani⁽²¹⁾.

În Statele Unite ale Americii, de la debutul programului de vaccinare, prevalenţa tulpinilor HPV 6, 11, 16 şi 18 a scăzut cu 71% la grupa de vârstă 14-19 ani şi cu 61% la 20-24 de ani. În plus, prevalenţa aceloraşi tulpini a scăzut la 12,2% şi în cadrul populaţiei feminine nevaccinate, ca urmare a imunităţii de masă⁽²⁰⁾.

Strategii de îmbunătăţire a gradului de vaccinare

Conform CDC, majoritatea adulţilor consideră că vaccinurile sunt utile, dar, în acelaşi timp, puţini cunosc faptul că au nevoie de acestea pe parcursul vieţii, nu doar când sunt copii. Mulţi adulţi, inclusiv persoane care acordă îngrijiri de sănătate, nu sunt vaccinaţi conform schemei naţionale, prin urmare de multe ori se îmbolnăvesc⁽²²⁾. Chiar şi persoanele care nu administrează vaccinurile ar trebui să le recomande⁽²²⁾.

Pentru a îmbunătăţi statusul imunitar trebuie începută evaluarea vaccinurilor care sunt necesare, în funcţie de vârstă, ce vaccinuri a mai primit, cu cât timp în urmă, dacă va călători şi alte asemenea aspecte⁽²²⁾. Acest pas ar trebui urmat de recomandarea de vaccinare⁽²²⁾. Dacă se poate, vaccinurile vor fi administrate sau pacientul va fi trimis către o clinică specializată, pentru a-şi primi vaccinurile necesare⁽²²⁾. La final trebuie notate vaccinurile administrate⁽²²⁾.

Pot fi, de asemenea, folosite sisteme care să le aducă aminte pacienţilor ce vaccinuri trebuie să primească, aceste sisteme fiind utile şi pentru personalul medical, care îşi poate stabili modul de discuţie cu pacienţii⁽²²⁾.

Anul acesta, în Bucureşti a avut loc întrunirea membrilor Boardului pentru prevenţia şi controlul HPV⁽²³⁾. Obiectivele acestei întâlniri au fost sublinierea rolului persoanelor care oferă îngrijiri de sănătate în programele de vaccinare⁽²³⁾. De asemenea, s-a dorit evidenţierea punctelor tari, dar şi a celor slabe ale programelor de vaccinare de diverse tipuri, precum cele bazate pe administrarea în şcoli, cele administrate de medicii de familie şi cele administrate în clinici specializate în acest sens⁽²³⁾. Alt aspect important al acestei întruniri a fost posibilitatea oferirii unei imagini de ansamblu asupra materialelor şi informaţiilor oferite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) etc.⁽²³⁾ O parte a prezentărilor s-au bazat pe oferirea de exemple din diverse ţări, cum, în mod practic, s-a reuşit creşterea ratei de imunizare şi, în acelaşi timp, s-au propus diverse strategii posibile pentru a creşte imunizarea⁽²³⁾.

Una dintre problemele discutate a făcut referire la persoanele din domeniul medical care sunt împotriva vaccinării şi la impactul pe care acestea îl pot avea asupra persoanelor pe care le cunosc⁽²⁴⁾. În aceste situaţii, lucrurile trebuie gestionate în funcţie de cauza care le face să fie împotriva vaccinării, dacă au avut cazuri care i-au impresionat prin efectele adverse, dacă anumiţi pacienţi le-au oferit aceste perspective⁽²⁴⁾. Unii medici aleg să întârzie vaccinarea unor copii din anumite motive, precum naşterea prematură sau altele, ceea ce în multe situaţii poate fi greşit înţeles de către părinţi, care percep acest lucru ca o ezitare din partea cadrului medical faţă de imunizare⁽²⁴⁾. Sfaturile pot fi oferite de mai multe specialităţi medicale: de exemplu, în Croaţia, epidemiologii oferă aceste informaţii, pe când în alte ţări s-a observat că cel mai frecvent părinţii sunt sfătuiţi de ginecologi-obstetricieni sau pediatri⁽²⁴⁾. Argumentele pe care aceştia le oferă sunt variate: unii fac referire la diverse izbucniri epidemice care au apărut ca urmare a scăderii ratei de vaccinare, alţii menţionează, cum s-a observat în unele studii din România şi Franţa, ideea de imunitate de masă şi aduc în discuţie „egoismul“ de care dau dovadă unele persoane beneficiind de imunitatea oferită prin vaccinarea altor persoane din jur, dar nu fac acelaşi lucru⁽²⁴⁾.

Conform datelor din Statele Unite ale Americii, cele mai frecvente motive pentru care oamenii refuză vaccinul HPV este lipsa de informaţii, frica de efectele adverse, necunoaşterea beneficiilor şi altele⁽²⁵⁾. Mai important este că toate acestea pot fi înlăturate dacă persoana respectivă este sfătuită⁽²⁵⁾. De exemplu, rezultatele unui studiu arată că, din 8.000 de fete fără o recomandare, doar 35% primesc vaccinul, dar prin recomandarea acestuia procentul creşte până la 65%⁽²⁵⁾. Nu există altă intervenţie mai puternică decât sfatul unei persoane din domeniul îngrijirilor de sănătate⁽²⁵⁾. Mai mult, percepţia acestora poate fi uneori greşită: de exemplu, într-un studiu în care medicii au fost rugaţi să spună cât de important cred ei că este vaccinul HPV pentru părinţi, au răspuns aproximativ 5 pe o scală de la 1 la 10, dar părinţii au considerat 9,3 la aceeaşi întrebare⁽²⁵⁾. De multe ori, persoanele care oferă îngrijiri de sănătate cred că discuţia despre vaccinul HPV este inconfortabilă şi că va dura mult, de aceea majoritatea preferă să o lase la final sau chiar să renunţe la această discuţie⁽²⁵⁾. Foarte important este modul în care medicii aleg să gestioneze cazurile: de exemplu, dacă se alege o amânare a vaccinării, în unele studii doar 6% mai primesc vaccinarea HPV, în timp ce, atunci când nu se amână, 82% se vaccinează⁽²⁵⁾. Pe lângă calitatea recomandării, mai este important şi stilul de recomandare a vaccinurilor, dacă la începutul discuţiei despre vaccinare părintele este informat că, ţinând cont de vârsta copilului, va trebui să facă următoarele vaccinuri şi apoi să treacă la alte discuţii şi să aştepte întrebările părinţilor⁽²⁵⁾.

Deosebit de importante în acceptarea imunizării sunt strategiile de comunicare, de exemplu afişele realizate care ar trebui să încurajeze vaccinarea⁽²⁶⁾. Ţinând cont de dezvoltarea tehnologiei, şi strategiile trebuie să se adapteze; de exemplu se pot realiza scurte filmuleţe care să răspundă anumitor întrebări sau care să fie reprezentate de scurte miniinterviuri care descriu experienţa unor persoane privind boala şi consecinţele sale, toate fiind posibil să fi fost prevenite dacă ar fi fost imunizate⁽²⁶⁾.

Unele materiale şi informaţii deosebit de utile sunt disponibile de la CDC, care are un portal special destinat HPV cu diverse secţiuni pentru părinţi, pentru clinicieni şi alte organizaţii. Materialele disponibile sunt sub formă de afişe, cu mesaje scurte sau, din contră, varianta extinsă, cu explicaţii⁽²⁷⁾.

Materialele şi cursurile online sunt importante, dar şi mai importantă rămâne oferirea de traininguri persoanelor responsabile⁽²⁸⁾.

Concluzii

Virusul papiloma uman este responsabil de aproximativ o treime dintre cancerele induse de un agent infecţios. În ciuda îmbunătăţirii metodelor de diagnostic, depistarea este în cele mai multe cazuri tardivă, fiind realizată în stadii avansate.

Numărul crescut de cazuri de cancer produse de acest virus subliniază importanţa intensificării programelor de screening şi a implementării de strategii eficiente de prevenţie.   

Conflicts of interest: The authors declare no conflict of interest.