PREZENTĂRI DE CAZ

Infecţie în sfera ortopedică diseminată hematogen la 2 ani după operaţie

 Orthopedic hematogenous disseminated infection 2 years after surgery

First published: 16 aprilie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Currently, hip fractures are a common health problem. This type of pathology affects mostly postmenopausal women, but the risk existing in other categories of patients is not negligible. This type of fracture is treated mostly with surgical techniques because the functional results with the non-surgical ones are not satisfactory. Orthopedic method is chosen in patients who have complex disorder that can’t be operated. Infections occur rarely in this pathology because open fractures are uncommon. In this case, we present a patient of 74 years old, who suffered a traumatic injury after falling from her feet two years ago. The fracture was treated using a Gamma nail. After the operation, the patient’s recovery was favorable. Two months ago, the patient came in the emergency department presenting an active fistula on the hip that was surgically treated. This type of pathology develops after the microorganisms inoculated at various sites disseminated through blood. Following the treatment, the patient’s evolution was favorable.
 

Keywords
Gamma nail, infection, hematogenous

Rezumat

În momentul de față, fracturile de la nivelul șoldului reprezintă o problemă de sănătate frecvent întâlnită. Această patologie afectează în cea mai mare parte femeile aflate la menopauză, nefiind însă de neglijat riscul existent și la celelalte categorii de pacienţi. Acest tip de fractură se tratează în marea lor majoritate prin metode chirurgicale, deoarece prin tehnici ortopedice rezultatele funcţionale nu sunt satisfăcătoare. Metoda ortopedică se alege în cazul persoanelor care au o patologie complexă și nu se pretează la intervenţia chirurgicală. Infecţiile apar rar în această patologie, deoarece sunt puţin frecvente cazurile în care au fost descrise fracturi deschise. În cazul de faţă, prezentăm o pacientă în vârstă de 74 de ani, care a suferit un traumatism prin precipitare de la propria înălţime în urmă cu 2 ani, fiind supusă ulterior unei intervenţii chirurgicale în cadrul căreia s-a realizat osteosinteza cu un cui Gamma. Evoluţia pacientei a fost favorabilă, însă în urmă cu aproximativ 2 luni s-a prezentat la camera de gardă având o fistulă activă la nivelul șoldului, rezultată printr-o diseminare hematogenă. În urma tratamentului aplicat, evoluția pacientei a fost favorabilă.
 

Cuvinte cheie

Introducere

În țările vest-europene, incidența fracturilor de șold are o creştere exponențială odată cu înaintarea în vârstă (1% în cazul femeilor de peste 80 de ani). Acest tip de fractură reprezintă o provocare din ce în ce mai mare pentru sistemele de sănătate, din cauza creşterii riscului de cădere, a gradului de activitate, dar şi a nivelului de trai care a atras după sine o creştere considerabilă a speranței de viață.

În acest moment, managementul fracturilor la nivelul șoldului a devenit o problemă de sănătate complexă, dar și costisitoare(1). În primul rând, orice fractură la acest nivel implică o spitalizare pe termen lung, atât din punct de vedere al patologiei acute, cât şi a numeroaselor patologii frecvent asociate. În multe cazuri, din cauza numărului mare de pacienți care necesită un program de recuperare prelungit, există liste lungi de așteptare, atât în cadrul spitalelor cu un profil de specialitate adecvat, cât şi în cazul unor azile care să poată îndeplini toate necesitățile acestui tip de pacienți.  Bineînțeles că timpul de aşteptare prelungește timpul de spitalizare, reintegrarea în societate şi costurile generate de acestea. În Olanda, s-au cheltuit în 2005 peste 378 de milioane de euro doar pentru spitalizările pacienților care au necesitat un tratament de specialitate al fracturilor de șold. În cazul Olandei, s-a încercat implementarea unor trasee multidisciplinare care să încerce să managerieze aceste probleme din punct de vedere logistic, astfel încât să poată fi scăzute costurile de spitalizare. S-a observat că aceste noi idei au avut un efect pozitiv atât asupra timpului de spitalizare, al complicațiilor postoperatorii, cât şi asupra mortalității(2,3).

În cazul fracturilor de șold, discutăm despre trei tipuri de fracturi. În cazul acestui articol vom discuta despre fracturile intertrohanterice, celelalte două fiind reprezentate de fracturile colului femural, respectiv fracturile subtrohanterice. Femurul proximal este format din capul femural, colul femural şi regiunea trohanterică. Fracturile intertrohanterice au sediul între trohanterul mare, unde se inserează fesierul mijlociu şi cel mic, şi trohanterul mic, unde se inseră muşchiul iliopsoas(4).

Acest tip de fractură a fost descris încă din 1822, de către Cooper, care a scris o carte dedicată acestei patologii, el recomandând un tratament ortopedic realizat prin poziționarea membrului inferior afectat în extensie moderată însoțită de imobilizare. Metoda a fost însă abandonată deoarece s-a observant că refacerea este incompletă şi a dus la apariția unor diformități la acest nivel însoțite de impotență funcțională(5).

Un tratament chirurgical de succes al fracturilor de șold a fost descoperit în anii 1980, fiind pus în practică în 1988. Acest tip de tratament are la bază cuiul Gamma, acesta evoluând din conceptul lui Gerhard Küntscher de a trata printr-o metodă de osteosinteză intramedulară fracturile trohanterice. Acest tip de terapie a apărut în acelaşi timp în două zone diferite ale lumii, acestea fiind Strasbourg, Franța, şi Halifax, Marea Britanie, pentru ca apoi cele două studii să fuzioneze, dând naştere în 1988 unui singur design, şi anume „Cuiului Gamma Standard“. În 1992, şi ulterior în 1997, acest instrument a fost îmbunătățit pentru a asigura şi alt tip de tratament, referindu-ne la cuiul Gamma lung folosit pentru rezolvarea fracturilor subtrohanterice, de ax femural şi combinate trohanterico-diafizare(6,7).

În prezent, utilizarea cuiului Gamma este foarte răspândită, fiind descrise peste 1 milion de operații realizate cu ajutorul său, deoarece prezintă numeroase avantaje: este o intervenție minim invazivă care asigură o pierdere limitată de sânge și are o rată scăzută de apariție a infecțiilor datorită leziunilor tisulare minime şi a timpului operator scurt. Poziționarea intramedulară a cuiului Gamma oferă un suport stabil pentru şurubul cefalic, asigurând în acelaşi timp o compactare eficientă a zonelor de fractură(8,9).

Infecțiile cronice ale oaselor sau ale articulațiilor sunt unele dintre cel mai greu de tratat patologii din ortopedie, uneori fiind nevoie de tratamente agresive medico-chirurgicale pentru a rezolva problema. Cele mai complicate cazuri apar atunci când infecția se dezvoltă la nivelul unei fracturi tratate prin osteosinteză, materialul străin fiind încă prezent pentru a conferi stabilitate.

Infecțiile pot fi generate de diferite microorganisme, frecvent întâlnite în practică fiind cele generate de bacteriile gram-negative, care în marea majoritate sunt greu de tratat (din cauza rezistenței la multe clase de antibiotice). Această problemă devine din ce în ce mai importantă, din cauza dezvoltării bacteriilor producătoare de beta-lactamaze cu spectru larg. Infecțiile cu microorganisme gram-negative apar cel mai frecvent în cazul fracturilor deschise, al osteomielitei cronice sau ca o complicație a utilizării unor materiale de fixare internă(10,11).

Proteus spp. face parte din familia enterobacteriilor, fiind o importantă sursă de infecție, împreună cu Klebsiella spp,, Enterobacter spp., Escherichia spp. şi Serratia spp. Acest bacil este unul condiționat patogen, găsindu-se în tractul intestinal uman împreună cu E. coli şi Klebsiella. Din păcate, acest tip de agent patogen se găseşte destul de frecvent în spitale sau în alte instituții de îngrijire medicală pe termen lung, fiind adeseori întâlnit pe pielea şi mucoasele pacienților şi medicilor. Cu toate acestea, Proteus spp. nu este implicat în apariția infecțiilor nosocomiale. Când discutăm despre pacienți aparent sănătoşi, zona cea mai afectată de acest tip de germen este cea genito-urinară, cel mai des decelat fiind E. coli. Când vorbim despre pacienți cu multiple infecții urinare recurente, multiple tratamente antibiotice sau cu obstrucții urinare, ne gândim mai degrabă că ar putea fi vorba despre bacilul Proteus. Acesta este implicat şi în micronecroze anaerobe care implică țesutul subcutanat, fasciile şi musculatura, în astfel de cazuri ajungând la nivelul acesta pe cale hematogenă(12).   

Infecțiile asociate cu materiale de osteosinteză prezintă un risc terapeutic crescut şi, implicit, costuri foarte mari pentru sistemul de sănătate. În aceste cazuri, o simplă drenare a zonei afectate este ineficientă, având o rată de succes scăzută (20%). Rezultatele se îmbunătățesc dacă pe lângă drenare se practică ablația materialului de osteosinteză şi administrarea unei doze de scurtă durată de antibiotic. Cea mai eficientă metodă de tratament constă în asocierea celor mai sus menționate cu o antibioterapie pe termen lung, având o rată de succes de peste 90%(13).

Ceftazidima are o acțiune in vitro foarte eficientă asupra Proteus vulgaris şi, în acelaşi timp, prezintă penetrare intraosoasă foarte bună, fiind un antibiotic eficient în tratamentul infecțiilor din sfera ortopedică cu acest agent patogen. Un alt antibiotic eficient atât pentru bacterii gram-negative, cât şi în cazul celor gram-pozitive, este ciprofloxacina, acesta având şi alte avantaje pe langă penetrabilitatea intraosoasă; acest antibiotic prezintă un nivel scăzut de toxicitate şi un timp de înjumătățire îndelungat, putând fi utilizat chiar în monoterapie în osteomielită. Totuşi, având în vedere patogenia din ce în ce mai diversificată a acestor microorganisme, cel mai bine este ca antibioticele să fie administrate în diverse asocieri pentru a reduce riscul de dezvoltare a unor tulpini multirezistente(14).

Un antibiotic cu spectru larg, care este încă eficient asupra microorganismelor gram-negative, inclusiv a celor care secretă beta-lactamaze cu spectru larg, este meropenem, din clasa carbapenemelor(15).

Studiu de caz

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 74 de ani care a fost internată de urgență în clinica noastră în urmă cu 2 ani pentru durere şi impotență funcțională la nivelul şoldului stâng, simptome apărute în urma unui traumatism prin precipitare de la propria înălțime. S-a realizat examenul clinic însoțit de cel radiografic, stabilindu-se diagnosticul de fractură trohanterodiafizară stângă, pacienta fiind internată pentru tratament de specialitate. După pregătirea preoperatorie corespunzătoare, s-a intervenit chirurgical și s-a practicat reducerea și osteosinteza focarului de fractură cu ajutorul unui cui Gamma (figura 1). Postoperator, s-a început recuperarea funcțională a șoldului, profilaxia antitrombotică și antibiotică. Pacienta s-a prezentat la 45 de zile și la 3 luni după operație la control, observându-se o ameliorare clară din punct de vedere clinic a suferinței membrului inferior stâng, având o creştere semnificativă a amplitudinii mişcării, cu o scădere semnificativă a durerii.

În urmă cu aproximativ două luni, pacienta s-a prezentat în camera de gardă a Spitalului Universitar de Urgență București, după ce a observat la nivelul coapsei stângi o fistulă prin care se exterioriza puroi, realizându-se şi radiografia zonei afectate (figura 2). Pacienta nu a acuzat alte probleme la acel moment şi a fost internată în clinica noastră pentru diagnostic şi tratament de specialitate. La examenul clinic, s-a decelat la nivelul coapsei stângi o fistulă cu diamentru de circa 2 cm, care prin aplicare de presiune exprima un conținut de culoare gri murdară, cu miros fetid. Tegumentul perifistular era indurat şi eritematos, fiind dureros la palpare. Exista şi durere la mobilizarea activă şi pasivă a membrului, pacienta având un mers antalgic cu sprijin mai mult pe membrul inferior drept. În zona superioară a fistulei, la circa 4 cm, şi inferior, la circa 6 cm, se puteau decela două cicatrice restante în urma operației de osteosinteză cu cui Gamma realizată în urmă cu 2 ani. În urma anamnezei şi a consultării fişei de internare din 2014, s-au identificat următoarele comorbidități: hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet zaharat tip 2, ateroscleroză şi accident vascular cerebral (AVC), în mai 2014. În plus, pacienta descrie condiții de viață neconforme, care îi pot creşte riscul de infecție.

S-au recoltat probe de la nivelul fistulei şi s-au prelucrat microbiologic, realizându-se cultură pe care s-a dezvoltat Proteus vulgaris. În urma acestui rezultat, s-a realizat antibiograma unde s-a descoperit că bacteria avea multirezistență la amoxicilină/acid clavulanic, ceftazidim, cefuroxim, ciprofloxacină, levofloxacină; fiind sensibilă la imipenem, amikacină, meropenem și piperacilină/tazobactam.

 

  • Figura 1. Examen radiologic postoperator (2014) care evidențiază reducerea și osteosinteza focarului de fractură cu ajutorul unui cui Gamma
  • Figura 2. Examen radiologic la prezentarea pacientei în camera de gardă (2016), observându-se o fistulă la nivelul coapsei stângi, prin care se exterioriza puroi

Fiind vorba despre o fistulă localizată în vecinătatea unui fost focar de fractură, gold standardul de tratament este excizia şi debridarea zonei afectate, în condițiile în care starea de sănătate a pacientului le permite. În cazul pacientei, care prezenta numeroase comorbidități, au fost necesare consulturi de cardiologie, respectiv de neurologie, pentru a stabili lipsa riscului operator.

În urma consultului de cardiologie, s-a stabilit că pacienta este stabilă din punct de vedere hemodinamic, cu zgomote cardiace ritmice, AV 70/bpm, TA braț drept 100/70mmHg, TA braț stâng 120/90 mmHg, fără sufluri cardiace sau vasculare, cu pulsuri distale slab palpabile. La examenul electrocardiografic, s-au depistat manifestări secundare de repolarizare.

La examenul neurologic, s-a descris că pacienta era conştientă, orientată temporo-spațial. S-a realizat un examen cerebral de tomografie computerizată (CT), la solicitarea medicului neurolog. La acest examen, s-au observat sechele post-AVC. În urma examinării neurologice, s-a stabilit că pacienta nu prezenta riscuri operatorii.

Având în vedere atât analizele pacientei, cât și consulturile interdisciplinare care au infirmat prezența unor patologii care să contraindice operația, s-a putut continua tratamentul curativ. După pregătirea preoperatorie corespunzătoare (toaleta locală cu soluții antiseptice), s-a realizat anestezia generală şi s-a ales poziționarea bolnavei într-o poziție laterală pe masa chirurgicală pentru un abord corect, prin care să se poată vizualiza zona afectată. S-a realizat incizia la piele, urmărindu-se traiectul de fisulizare și excizându-se părțile moi afectate. S-a ajuns la nivelul femurului şi s-a practicat ablația materialului de osteosinteză, urmată de o debridare fizică şi chimică. După ce s-a realizat debridarea fizică până în țesutul sănătos, s-a continuat cu plasarea a două tuburi de dren, apoi s-a realizat sutura în planuri anatomice.

Pacienta a fost externată după normalizarea parametrilor paraclinici şi a examenului obiectiv şi finalizarea antibioterapiei.

Pe parcursul internării, pacienta a urmat tratament sistemic cu analgezice, antiinflamatorii nesteroidiene şi antibioterapie (conform antibiogramei), cu piperacilină și tazobactam.

Discuții

Aproximativ 60% dintre infecțiile periprotetice descrise în literatură apar din cauza inoculării intraoperatorii cu un agent patogen. În celelalte cazuri – cum este şi în situația prezentată anterior – este vorba despre o infecție care apare prin contaminare sangvină, având originea într-un focar infecțios aflat la distanță. În perioada imediat următoare unei operații, mai ales când este vorba despre o leziune traumatică, țesutul lezat şi ischemiat prezintă un habitat perfect pentru implantarea unor bacterii. În plus, rolul protector de barieră realizat de către fascia de la nivelul afectat nu mai există, astfel încât bacteriile pot trece foarte uşor între planuri, iar țesuturile din profunzime sunt expuse infecțiilor(16,17). După ce un material de osteosinteză este implantat, acesta este acoperit progresiv cu un strat de glicoproteine care favorizează aderarea superficială a bacteriilor, care la rândul lor sunt îmbrăcate într-un biofilm compus din polizaharide, conferindu-le o rezistență foarte mare împotriva sistemului imun al gazdei şi împotriva antibioticelor(18).

Dacă discutăm despre o infecție recentă, la circa 1-2 luni după operație, atunci infecția este extinsă doar la nivelul țesuturilor moi periprotetice, iar în cazul în care infecția apare după mai mult de 6 luni până la ani după operație, atunci zona în principal afectată este osul periprotetic, urmând ca în evoluție să afecteze şi țesuturile, în funcție de agresivitatea infecției(19).

În cazul unei infecții periprotetice, pe lângă starea alterată a pacientului, durerea, impotența funcțională şi indurația de la nivelul zonei afectate, un element foarte important de diagnostic este radiografia simplă în cel puțin două incidențe. Cu ajutorul acestui examen simplu şi la îndemână, se pot observa zone de osteoporoză periprotetice, reacție periostală, osteoliză periprotetică, care, coroborate cu datele clinice, sunt suficiente ca să ne indice o infecție, în majoritatea cazurilor. Bineînțeles, dacă nu sunt suficiente, se poate realiza şi un examen CT pentru un diagnostic de certitudine.

În cazul descris anterior, este prezentată o pacientă care a fost operată în clinica noastră în urmă cu 2 ani, când s-a realizat reducerea şi osteosinteza unei fracturi trohanterodiafizare cu ajutorul unui cui Gamma. Această pacientă s-a prezentat în camera de gardă având o fistulă activă la nivelul şoldului stâng. Având în vedere durata lungă de la operație, nu poate fi vorba despre o infecție nosocomială. Având o patologie multiplă, pacienta are un risc crescut de a dezvolta o infecție cu alt sediu, care ulterior să se grefeze la nivelul protezei, mai ales că, trăind în condiții neconforme, acest risc creşte suplimentar.

Concluzii

Infecțiile sunt patologii care trebuie identificate şi tratate precoce, mai ales la pacienții cu multiple comorbidități, întrucât ele pot determina acutizări ale afecțiunilor de fond sau pot disemina la distanță, generând probleme dificil de gestionat.

Infecțiile în sfera ortopedică sunt patologii greu de tratat, necesitând în majoritatea cazurilor un tratament rapid şi radical. Ablația materialului de osteosinteză (când este prezent), rezecția țesuturilor afectate și realizarea unei antibiograme sunt cei mai importanți pași care trebuie urmați pentru un rezultat optim în evoluția pacientului.

Conflict de interese: Autorii declară că nu există nici un conflict de interese.

Bibliografie

  1. De Laet CE, Pols HA. Fractures in the elderly: epidemiology and demography. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2000;14(2):171-9.
  2. Slobbe LCJ, Groen J, Poos MJ, Kommer GJ. Kosten van ziekten in Nederland 2007. Trends in de Nederlandse zorguitgaven 1999-2010. Bilthoven: RIVM; 2011.
  3. Giusti A, Barone A, Razzano M, et al. Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture. Eur J Phys Rehabil Med. 2011; 47(2):281–96.
  4. Netter FN. The Ciba Collection of Medical Illustrations. Vol 8. Ciba Pharmaceutical Co. 1987: Part I:85-103.
  5. Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.
  6. Kuentscher G. Recent advances in the field of medullary nailing. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1948; 37:115.
  7. Zickel RE. An intramedullary fixation device for the proximal part of the femur. Nine years’ experience. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(6):866-872.
  8. Halder SC. The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74(3):340-44.
  9. Park SR, Kang JS, Kim HS, et al. Treatment of intertrochanteric fracture with the Gamma AP locking nail or by a compression hip screw - a randomised prospective trial. Int Orthop. 1998; 22(3):157-60.
  10. Moran E, Masters S, Berendt AR, et al. Guiding empirical antibiotic therapy in orthopaedics: The microbiology of prosthetic joint infection managed by debridement, irrigation and prosthesis retention. J Infect. 2007; 55:1-7.
  11. Agrawal AC, Jain S, Jain RK, Raza HKT. Pathogenic bacteria in an orthopaedic hospital in India. J Infect Dev Ctries. 2008; 2:120-3.
  12. Gus G, Stuart M, David R. Proteus Infections Clinical Presentation, Medscape Articles. 2015. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/226434-clinical 
  13. Salvati, EA., Robinson RP, Zeno SM, et al. Infection rates after 3175 total hip and total knee replacements performed with and without a horizontal unidirectional filtered air-flow system. J. Bone Joint Surg. Am. 1982; 64: 525-35.
  14. Desplaces, N, Acar JF. New quinolones in the treatment of joint and bone infections. Rev. Infect. Dis.1998; 10(Suppl.1):179-83.
  15. Baldwin CM, Lyseng-Williamson KA, Keam SJ. Meropenem: a review of its use in the treatment of serious bacterial infections. Drugs. 2008; 68:803-38.
  16. Gollwitzer H, Ibrahim K, Meyer H, et al. Antibacterial poly(D,L-lactic acid) coating of medical implants using a biodegradable drug delivery technology. J Antimicrob Chemother. 2003; 51(3):585-91.
  17. Buttaro MA, Pusso R, Piccaluga F. Vancomycin-supplemented impacted bone allografts in infected hip arthroplasty. Two-stage revision results. J Bone Joint Surg (Br). 2005; 87(3):314-19.
  18. Meani E, Roman`o CL. Traitement de l’ost´eomyelite par antibioth´erapie locale utilisant une micropompe ´electronique portable. Rev Chir Reparatrice Appar Mot. 1994; 80:285-90.
  19. Gristina AG. Biomaterial-centered infection: microbial adhesion versus tissue integration. Science. 1987; 237(4822):1588-95.

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 1 53 / 2018

Sepsis cu Escherichia coli dobândit în spital – analiză de caz

Irina Brumboiu, Irina Cazacu

Pacienţii cu hemopatii maligne au un risc crescut de a contracta infecţii asociate asistenţei medicale, care le pot fi fatale. Acesta este în speci...

24 aprilie 2018
PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 2 54 / 2018

Posibilitatea diagnosticului infecţiilor ortopedice folosind microcalorimetria

Mihnea Gabriel Popa, Răzvan Ene, Vlad Tudor Popa, Cristiana Cerasella Dragomirescu, Corina Panaitescu, Andrei-Alexandru Muntean, Cătălin Cîrstoiu, Adrian Streinu-Cercel

Utilizarea implanturilor medicale devine o practică foarte frecventă în era noastră, datorită numeroaselor beneficii. În cadrul ortopediei şi traum...

26 iunie 2018
PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 3 / 2016

O evoluţie atipică a unei infecţii cutanate cu Staphylococcus aureus

Romina-Marina Sima

Staphylococcus aureus este un coc Gram‑pozitiv, frecvent localizat la nivel nazal, în tractul respirator sau la nivel cutanat. A fost identificat p...

16 iulie 2016
SINTEZE | Ediţia 4 52 / 2017

Tehnici de editare genetică în tratamentul infecţiei cu HIV

Alina Șerbănescu

Editarea genomului este un tip de prelucrare genetică a ADN-ului, prin care se poate realiza inserția, deleția sau înlocuirea unor secvențe din gen...

09 ianuarie 2018