O evoluţie atipică a unei infecţii cutanate cu Staphylococcus aureus

Introducere

Staphylococcus aureus este un coc Gram‑pozitiv, frecvent localizat la nivel nazal, în tractul respirator sau la nivel cutanat. A fost identificat pentru prima dată în 1880 în Aberdeen, Scoția, de către chirurgul Sir Alexander Ogston în colecția purulentă a unui abces de la genunchi. Ulterior, acestui nume i-a fost anexat termenul de „aureus“, de către Friedrich Julius Rosenbach⁽¹⁾.

S. aureus este un germen condiționat patogen și reprezintă o cauză frecventă a infecțiilor cutanate, precum abcesele, infecțiile respiratorii și toxiinfecțiile alimentare. Tulpinile patogene produc adesea infecții prin producerea de toxine de natură proteică, ce exprimă proteine ale celulelor de suprafață de care se leagă și inactivează anticorpii. Se estimează că mai bine de 20% din populația umană este purtătoare pe termen lung de S. aureus. Apariția unor tulpini de S. aureus rezistente la antibiotice, precum rezistența la meticilină (MRSA), reprezintă o problemă la nivel mondial⁽²⁾.

Prezentare de caz

Raportăm cazul unei paciente de 54 de ani care s-a prezentat la un consult ginecologic pentru menstruație asociată cu erupție cutanată. Astfel, pacienta a menționat că de circa 3-4 ani, la fiecare menstruație, la nivel cutanat abdominal și axilar se dezvoltă formațiuni tumorale cu conținut purulent care se remit spontan la 2-3 zile după menstruație.


 

Din istoricul medical și obstetrical al pacientei reținem că aceasta a avut o intervenție chirurgicală la vârsta de 23 de ani pentru o formațiune chistică ovariană dreaptă. Pacienta nu prezintă documente medicale doveditoare, dar precizează că a fost informată de medicul curant că s-a realizat chistectomie ovariană pentru endometrioză. Istoricul obstetrical relevă o naștere prin operație cezariană. Pacienta nu prezintă alte afecțiuni pentru care să urmeze tratament cronic sau alte intervenții chirurgicale în antecedente. Dintre obiceiuri este de menționat fumatul, aceasta fiind fumătoare cronică cu circa 20 PA (pachete/an).

Examenul clinic a evidențiat obezitate de gradul III (IMC=37,5 kg/m²), iar examenele clinic și ecografic genital au fost în limite normale. În momentul prezentării, pacienta aflându-se la menstruație, s-a observat la nivel cutanat abdominal și axilar prezența unor formațiuni tumorale diseminate, cu diametre între 1 și 5 cm, cu semne celsiene prezente și majoritatea cu exteriorizarea spontană a unui lichid cremos alb-cenușiu. Aspectul era sugestiv pentru pustule de diferite dimensiuni. Printre aceste pustule se mai observau formațiuni tumorale similare, cu conținut maroniu-ciocolatiu, dar și zone cicatriceale, sechelele unor vechi leziuni. Diagnosticul de etapă a fost de suspiciunea unei stafilococii cutanate asociate cu o posibilă endometrioză cutanată. Elementele care au pledat pentru endometrioza cutanată au constat în formațiunile tumorale cu localizare preponderent la nivelul vechilor cicatrici abdominale (post-operație și după vechile pustule), conținutul ciocolatiu și activarea lor la momentul menstruației. În același timp, pacienta nu prezenta nici un aspect sugestiv pentru endometrioza genitală (figurile 1, 2, 3).
La intenția de a solicita un consult dermatologic, pacienta a menționat că a avut mai multe consulturi în trecut, iar după stabilirea diagnosticului de stafilococie cutanată, a primit multiple cure de tratament antibiotic empiric (peniciline, cefalosporine, macrolide sau tetracicline), toate fără rezultat până în prezent. Am suspicionat că este un germen cu rezistență la multiple antibiotice și am considerat că este necesară evaluarea microbiologică. Astfel, s-a recoltat produs biologic din pustule și s-a izolat Staphylococcus aureus. Decizia a fost de individualizare a tratamentului, prin pregătirea și administrarea unui autovaccin. Astfel, s-a elaborat vaccinul corespunzător pacientei, iar aceasta a început administrarea lui. La o lună de la instituirea vaccinului, pustulele erau în remisiune aproape completă. Intenția de a trata și formațiunile similare endometriozei a fost după finalizarea tratamentului în curs și efectuarea unei biopsii. Mai mult, după administrarea vaccinului, și acestea au avut o evoluție favorabilă, ceea ce infirmă diagnosticul de endometrioză. Aceste leziuni au reprezentat doar reactivarea hemoragică a unor cicatrice mai vechi. Pe termen lung, pacienta rămâne în monitorizare cu eventualitatea administrării unui rapel al vaccinului.

Discuții

S. aureus este omniprezent și poate fi parte a florei umane din axile, zonele inghinale, perineale și narinele anterioare. Von Eiff și colab. au descris trei modele de transport: cei care transportă întotdeauna o tulpină, cei care transportă organismul intermitent cu tulpini în schimbare și o minoritate de oameni care nu transportă S. aureus. Transportul persistent este mai frecvent la copii decât la adulți⁽³⁾. Purtătorii nazali pot fi departajați în purtători persistenți, cu risc ridicat de infecție, și intermitenți sau cei care nu transportă, cu risc scăzut de infecție⁽⁴⁾.

Wenzel și Perl au constatat că, în rândul adulților sănătoși, ratele de purtător sunt de 11-32% în populația generală, existând o prevalență de 25% a personalului din spitale⁽⁵⁾. Eiff și colab. au constatat că la majoritatea pacienților cu bacteriemie S. aureus, izolatul din sângele pacientului este identic cu cel găsit în narinele anterioare⁽⁶⁾.

Inedit este că S. aureus rezistent la meticilină (CA-MRSA) este mai rar întâlnit în narinele anterioare comparativ cu S. aureus meticilino-sensibil (SAMS) și S. aureus cu rezistență la meticilină dobândită în spital (HA-MRSA)^(7,8,9) care mai frecvent colonizează pielea, în special în zona de perineu⁽¹⁰⁾, și rectul⁽¹¹⁾, dar și faringele, intestinul⁽¹²⁾ sau vaginul⁽¹³⁾.

Deși eforturile în timp au fost multiple pentru înțelegerea virulenței S. aureus, aceasta rămâne incomplet înțeleasă. Acest coc secretă o serie amplă de proteine de tipul adezinelor⁽¹⁴⁾, nucleazelor⁽¹⁵⁾, proteinelor complementului seric⁽¹⁶⁾ și multiple toxine care interferează cu imunitatea gazdei. S. aureus s-a dovedit că poate adopta un fenotip de tip citotoxic atenuat, care îi prelungește rezistența intracelulară și îi permite diseminarea la nivelul organismului, cu manifestări simptomatice reduse, urmate ulterior chiar de abcese profunde. Fenotipul citotoxic atenuat a fost observat la tulpinile izolate din torentul sangvin, spre deosebire de cele cu localizare cutanată sau în țesutul moale⁽¹⁷⁾. S-a identificat că promotorul genic de tip Rsp contribuie la virulența S. aureus pulmonar și cutanat⁽¹⁸⁾. Pentru ambele tipuri, toxinele sunt modulatori-cheie ai apariției bolii⁽¹⁹⁾.

În cazul de față a existat și suspiciunea de endometrioză cutanată din cauza istoricului pacientei și a aspectului leziunilor cutanate. Endometrioza este definită ca prezența țesutului endometrial activ glandular sau stromal în afara cavității uterine. În endometrioză, acesta se găsește la nivel ovarian pelvian, al organelor abdominale și mai rar pulmonar sau cerebral⁽²⁰⁾. Peretele abdominal reprezintă una dintre posibilitățile de identificare a leziunilor⁽²¹⁾. Implanturile tisulare sunt localizate la nivelul țesutului subcutanat, mai frecvent la nivelul vechilor cicatrice și în mod deosebit la cele din sfera ginecologică⁽²²⁾. Marea variabilitate clinică a acestei boli și cunoașterea limitată a mecanismelor sale de apariție fac uneori dificil diagnosticul endometriozei⁽²³⁾. 

Concluzii

Infecția cutanată cu Staphyloccocus aureus poate avea diferite forme de prezentare clinică. În situația actuală s-a manifestat ca o erupție papulară, cu accentuare și remisiune spontană, în funcție de fazele ciclului menstrual. Astfel, prin aspectul leziunilor și al istoricului pacientei s-a pretat diagnosticul diferențial cu endometrioză cutanată.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.