Echinococoza reprezintă o problemă de sănătate publică, inclusă de OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) pe lista celor 17 boli tropicale neglijate. Se estimează că, la nivel global, 1 milion de oameni sunt afectaţi, cu cheltuieli de tratament care se ridică la 3 miliarde de dolari pe an, cauzând peste 1009 DALYs (disability-adjusted life year – ani de viaţă consideraţi pierduţi din cauza dizabilităţilor produse de boală sau moarte prematură)(1-3).
Echinococoza chistică este o infecţie zoonotică, 100% prevenibilă, produsă de stadiul larvar (metacestode) al Echinococcus granulosus sensu lato. Gazdele definitive sunt carnivorele (canide, feline), care adăpostesc formele adulte ale parazitului, iar cele intermediare sunt erbivorele (oi, capre, bovine), care găzduiesc formele larvare. Omul este o gazdă intermediară aberantă, accidentală, infectată prin contactul cu ouăle parazitului din scaunul gazdelor definitive. Omul nu poate transmite infecţia. Din ouăle ingerate, la nivelul intestinului eclozează oncosfere care penetrează mucoasa intestinală şi se localizează prin torentul sangvin la nivelul diferitelor organe, unde se dezvoltă metacestodele. Cel mai frecvent este afectat ficatul, urmat de plămân, putând însă fi afectat orice ţesut, inclusiv osos. Chisturile pot creşte între 1 mm şi 50 mm pe an sau pot rămâne neschimbate(1-2).
Echinococoza chistică devine simptomatică în caz de complicaţii, cum ar fi: efect local de compresie, fistulizare în structurile adiacente (arborele biliar, bronhii), ruptură cu diseminarea infecţiei sau şoc anafilactic. Din păcate, nu dispunem de vreun element indicator al evoluţiei chistului spre inactivare, stagnare sau progresie. Frecvent, pacienţii sunt diagnosticaţi cu ocazia unor investigaţii imagistice efectuate pentru alte morbidităţi. Cei mai mulţi pacienţi prezintă o singură leziune într-un singur organ (în ficat – 70%)(1,3).
Diagnosticul poate fi pus imagistic: ecografic, computer tomograf (CT), imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM). Ecografia reprezintă cea mai bună metodă de screening pentru echinococoza abdominală, fiind cu sensibilitate şi specificitate înaltă, neinvazivă, rapidă, cu echipament portabil, disponibil şi în zone greu accesibile(1,4).
Diagnosticul serologic este limitat în sensibilitate şi specificitate, existând reacţii încrucişate cu alte boli parazitare (echinococoză alveolară, cisticercoză, filarioză) sau neparazitare (ex.: neoplazii). Are mai mult rol de confirmare decât de screening(1,4,5).
Măsurile de prevenţie se adresează întreruperii lanţului de transmisie: deparazitarea câinilor, vaccinarea oilor cu vaccin pe bază de antigen recombinat EG95(1,4-7).
Tratamentul este adaptat în funcţie de caracteristicile chistului (localizare, mărime, absenţa/prezenţa complicaţiilor), de accesibilitatea la servicii medicale, de aderenţa pacientului la programul îndelungat de urmărire postoperatorie(1,4-6). Opţiunile sunt reprezentate de tratamentul chirurgical, radical, care îndepărtează chistul, aspiraţie percutanată, antiparazitar cu benzimidazol şi strategia watch and wait de supraveghere(1,4-6).
Studiul de faţă face parte din proiectul HERACLES (Human cystic Echinococcosis Research in Central and Eastern Society), având scopul de a estima prevalenţa echinococozei chistice abdominale în regiuni rurale din Bulgaria, România şi Turcia, zone endemice pentru această parazitoză. Studiul vine în ajutorul OMS, în vederea planificării de acţiuni cost-eficiente pentru a putea controla/eradica echinococoza chistică. Rezultatele studiului sunt menite, de asemenea, să avertizeze medicul de prezenţa acestei infecţii şi să o includă pe lista diagnosticelor diferenţiale în cazul pacienţilor din zone endemice(1).
Importanţa acestei patologii este evidenţiată prin articolele publicate pe această temă şi prin interesul pe care jurnale de specialitate de renume îl acordă acestui subiect. De exemplu, rezultatele studiului HERACLES au fost publicate recent în The Lancet Infectious Diseases. Mai mult, importanţa subiectului a fost evidenţiată în numărul 7 din 2018, prin folosirea pe copertă a unei imagini sugestive (artistice) pentru echinococoză. (figura 1)
Studiile populaţionale oferă o mai mare acurateţe a datelor decât estimările bazate pe fişele medicale din spitale, care nu includ cazurile asimptomatice sau multe dintre cazurile cu simptomatologie moderată, adică majoritatea pacienţilor, după cum indică studiul de faţă. Datele de spital subestimează cu până la de 700 de ori datele reale din România. Însă foarte puţine studii de prevalenţă a echinococozei chistice au fost efectuate în aceste zone endemice din estul Europei. În Bulgaria există un singur studiu, în regiunea Kardzhali. În România, o singură acţiune de screening ecografic a fost întreprinsă de Creţu et al., între 2004 şi 2009, pe un număr de 4176 de voluntari din trei judeţe, rezultatele fiind prezentate la un congres. În Turcia, şase studii au fost desfăşurate pe un număr mic populaţional, cu restricţii la grupele de vârstă. În concluzie, nu există o estimare realistă a prevalenţei echinococozei chistice în aceste zone endemice(1).
Metoda de screening şi diagnostic utilizată a fost ecografia abdominală, populaţia inclusă în studiu fiind reprezentată de voluntari din 50 de arii rurale din ţările menţionate, arii cu incidenţa spitalicească anuală a bolii în concordanţă cu cea a ţării respective(1).
Informaţii generale despre boală, proiectele HERACLES, precum şi educaţia sanitară privind echinococoza chistică au fost oferite autorităţilor locale şi populaţiei generale prin adunări, televiziunea locală, ziare, publicitate şi materiale informative(1).
Screeningul s-a desfăşurat în clădiri publice precum primării, centre medicale primare, şcoli şi moschei. Leziunile depistate au fost împărţite pe baza unei adaptări a clasificării OMS. Ecografiile au fost efectuate de radiologi şi clinicieni cu experienţă îndelungată în diagnosticul ecografic al echinococozei chistice(1).
Protocolul de diagnostic şi tratamentul au urmărit recomandările OMS din WHO Informal Working Group on Echinococcosis Expert Consensus şi le-au adaptat la mijloacele disponibile local. Pacienţilor cu echinococoză sau suspecţi li s-a oferit transport gratuit, asistenţă medicală în centrele de referinţă şi control la fiecare şase luni, timp de doi ani. Cele mai multe recurenţe apar în cursul a cinci ani de la intervenţie. Pentru pacienţii prezentaţi pentru screening, care au necesitat diagnostic şi tratament pentru cu totul altă patologie şi care nu beneficiau de asigurări naţionale de sănătate, costurile au fost suportate de proiect(1).
Toate leziunile ecografice de echinococoză chistică au fost evaluate de doi specialişti în ecografie în timpul screeningului şi apoi înregistrările au fost reevaluate de o echipă de specialişti în ecografie pentru definirea cazurilor şi stadializare. Stadializarea s-a bazat pe criterii OMS, în funcţie de morfologia chisturilor. Au fost considerate active: formele active (CE1-CE2) şi formele tranziţionale (CE3a-CE3b), deoarece atât formele viabile (CE3b), cât şi cele cu viabilitate incertă (CE3a) au recomandări de tratament. Din cauza resurselor limitate, doar pacienţilor spitalizaţi pentru echinococoză chistică hepatică li s-au efectuat radiografii toracice cu scop de screening pentru echinococoza pulmonară(1).
Rezultatele studiului(1):
Din 24 681 de subiecţi analizaţi, media de vârstă a fost de 46 de ani în Bulgaria, 45 de ani în România şi 37 de ani în Turcia. Participanţii au reprezentat între 1,1% şi 4,7% din populaţia rezidentă a provinciilor din Bulgaria, între 0,5% şi 1,1% din populaţia rezidentă a provinciilor din România şi între 0,1% şi 2,1% din populaţia rezidentă a provinciilor din Turcia. Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate prima oară prin acest screening. În niciuna dintre ţări nu au existat diferenţe semnificative în prevalenţa pe sexe şi nu au existat diferenţe între prevalenţa din România şi Bulgaria; diferenţe mari s-au înregistrat între diferite provincii din Turcia.
S-au identificat 49 de chisturi hidatice abdominale în Bulgaria, 43 în România şi 66 în Turcia. Niciun chist pulmonar nu a fost evidenţiat la cei care au făcut radiografii toracice pentru screening.
Pe baza datelor obţinute şi prin extrapolare, se estimează un număr de 7 872 de persoane cu echinococoză chistică în Bulgaria rurală, 37 229 în România rurală şi 106 237 în Turcia rurală. Chisturile active se regăsesc foarte probabil la 3 374 de persoane în Bulgaria, 15 004 în România şi 34 798 în Turcia (o treime din populaţia cu echinococoză chistică are infecţie activă). Chisturile active depistate la copiii sub 10 ani relevă un continuum al transmisiei.
Cele mai multe chisturi identificate au fost inactive, în concordanţă cu faptul că evoluţia lor este spre inactivare spontană. De aici şi necesitatea adaptării conduitei terapeutice la stadiul de boală pentru a preveni supratratamentul, în special la indivizii asimptomatici cu chisturi inactive.
Unul dintre factorii care ar fi putut influenţa rezultatele privind prevalenţa este participarea la studiu pe bază de voluntariat. Persoanele cu simptomatologie invalidantă sau deja diagnosticate cu echinococoză chistică ar fi putut să fie inapte sau să nu fie interesate să participe la studiu. Dimpotrivă, pacienţi trataţi anterior ar fi putut avea un interes sporit să se înroleze.
Pentru a evalua mai bine prevalenţa acestei zoonoze, a fost creat, cu scop prospectiv, la nivel european, un registru online – European Register of Cystic Echinococcosis (ERCE) – care se adresează clinicienilor de la orice nivel, unde sunt înregistrate cazurile de echinococoză, cu date introduse de manieră standardizată. Aceste proiecte bazate pe iniţiativă voluntară şi pe bunăvoinţa clinicienilor nu sunt suficiente. Organisme internaţionale, precum OMS, sunt chemate să facă lobby pe lângă Comisia Europeană pentru crearea şi aplicarea de politici de sănătate publică referitoare la echinococoza chistică umană şi animală.
Acknowledgments
The authors acknowledge the support received from HERACLES project and CDPC Colentina Clinical Hospital facilities.