Astăzi, aproximativ 19 milioane de persoane infectate cu HIV primesc terapie antiretrovirală (ART) – 50% din numărul estimat de persoane infectate –, o foarte mare realizare în sănătatea globală. Organizația Națiunilor Unite și-a propus să pună capăt pandemiei SIDA până în 2030 și să se asigure că, până în 2020, 90% dintre cei infectați cu HIV sunt conștienți de infecție și primesc ART. Acest obiectiv are o importanță critică pentru sănătate și supraviețuire, dar și pentru controlul epidemic, deoarece se confirmă tot mai mult faptul că suprimarea virală reduce mult riscul transmiterii.
Obținerea controlului epidemic prin extinderea terapiei medicamentoase ar fi aproape imposibilă, deoarece multe comunități nu au încă acces la ART. Pentru controlul absolut este necesară creșterea prevenției primare a infecției prin utilizarea profilaxiei preexpunere (PrEP) pentru persoanele cu risc crescut.
Un raport recent al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), al Fondului Global pentru SIDA, TB și Malarie și al CDC a arătat că prevalența rezistenței la medicamente antiretrovirale a crescut de la 11% la 29% de la lansarea globală a ART (2001). Aici, rezistența la medicația HIV a fost definită ca rezistență la inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptază (NNRTI), medicamente de primă linie în țările cu venituri mici și mijlocii. Este îngrijorător faptul că rata de rezistență înainte de tratament a depășit 10% la cei care primesc ART prima dată; în rândul persoanelor cu expunere prealabilă la ART, rata de rezistență la NNRTI este mai mare: 21,6%. Un raport recent a arătat că rezistența la NNRTI la copiii între 0-18 luni identificați prin diagnosticare precoce a fost de 63,7%.
OMS a propus un plan global pentru monitorizarea, combaterea și prevenirea rezistenței la medicamente prin metode de susținere și îmbunătățire a programelor actuale. De exemplu, creșterea monitorizării viremiei pentru acordarea precoce a unei terapii eficace poate preveni rezistența la medicamente. Creșterea aderenței la ART este crucială: deoarece terapia antiretrovirale este una orală, zilnică, pe viață, aderența rămâne un mare impediment. Punctele slabe, mai ales stocurile limitate și perioadele lungi de așteptare, trebuie, de asemenea, rezolvate urgent.
Distribuirea rapidă de medicamente noi, cu mai mare potențial împotriva dezvoltării rezistenței, către toți pacienții HIV-pozitivi care nu au primit încă ART, este următorul pas. La infectații cu HIV cu rezistență la medicamente și care nu au răspuns la un regim bazat pe NNRTI, atât inhibitorii de integrază (II), cât și inhibitorii de protează ameliorați s-au dovedit eficienți, ducând la suprimare virală susținută și la ameliorarea rezultatelor clinice. Dolutegravir, un II, are o barieră de rezistență excepțională: a existat un singur caz raportat de rezistență la acesta. Chiar și la pacienții cu eșec virusologic și rezistență la NNRTI, tratamentul cu dolutegravir și cu o nucleozidă a atins viremii nedetectabile în 82% dintre cazuri la 48 de săptămâni, iar la cei care nu au răspuns la tratament nu au apărut mutații de rezistență la II sau nucleozide. Aceste medicamente sunt cu 20-50% mai ieftine și au mai puține efecte secundare. Deși este necesară vigilență, utilizarea dolutegravirului ca terapie de primă linie ar putea reduce semnificativ incidența rezistenței la medicamente anti-HIV. Un potențial pericol este însă folosirea preferențială a cabotegravirului injectabil, un II cu acțiune îndelungată. S-a raportat deja apariția rezistenței la cabotegravir, ceea ce poate afecta activitatea dolutegravirului.
Rezistența la medicamente este unul dintre indicatorii de eșec ai programelor de prevenire și control. Amenințarea este reprezentată atât de eșecul tratamentului, cât și de expunerea comunităților la riscul de a contracta boala. Cel mai recent și mai eficace instrument de prevenire, tenofovir-emtricitabină oral zilnic, este, de asemenea, expus riscului de rezistență. Medicamentele cu bariere mai înalte împotriva rezistenței pot ajuta la rezolvarea unora dintre aceste probleme, dar vor continua să existe provocări legate de logistică, aderare și finanțare.
Recenzie la articolul:
HIV drug resistance – an emerging threat to epidemic control. Beyrer C, Pozniak A. N Engl J Med. 2017;377-1605-1607. doi:10.1056/NEJMp1710608. Disponibil la: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1710608#t=article
Crina-Iulia Neculae, studentă, UMF „Carol Davila“ București
Obținerea controlului epidemic prin extinderea terapiei medicamentoase ar fi aproape imposibilă, deoarece multe comunități nu au încă acces la ART. Pentru controlul absolut este necesară creșterea prevenției primare a infecției prin utilizarea profilaxiei preexpunere (PrEP) pentru persoanele cu risc crescut.
Un raport recent al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), al Fondului Global pentru SIDA, TB și Malarie și al CDC a arătat că prevalența rezistenței la medicamente antiretrovirale a crescut de la 11% la 29% de la lansarea globală a ART (2001). Aici, rezistența la medicația HIV a fost definită ca rezistență la inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptază (NNRTI), medicamente de primă linie în țările cu venituri mici și mijlocii. Este îngrijorător faptul că rata de rezistență înainte de tratament a depășit 10% la cei care primesc ART prima dată; în rândul persoanelor cu expunere prealabilă la ART, rata de rezistență la NNRTI este mai mare: 21,6%. Un raport recent a arătat că rezistența la NNRTI la copiii între 0-18 luni identificați prin diagnosticare precoce a fost de 63,7%.
OMS a propus un plan global pentru monitorizarea, combaterea și prevenirea rezistenței la medicamente prin metode de susținere și îmbunătățire a programelor actuale. De exemplu, creșterea monitorizării viremiei pentru acordarea precoce a unei terapii eficace poate preveni rezistența la medicamente. Creșterea aderenței la ART este crucială: deoarece terapia antiretrovirale este una orală, zilnică, pe viață, aderența rămâne un mare impediment. Punctele slabe, mai ales stocurile limitate și perioadele lungi de așteptare, trebuie, de asemenea, rezolvate urgent.
Distribuirea rapidă de medicamente noi, cu mai mare potențial împotriva dezvoltării rezistenței, către toți pacienții HIV-pozitivi care nu au primit încă ART, este următorul pas. La infectații cu HIV cu rezistență la medicamente și care nu au răspuns la un regim bazat pe NNRTI, atât inhibitorii de integrază (II), cât și inhibitorii de protează ameliorați s-au dovedit eficienți, ducând la suprimare virală susținută și la ameliorarea rezultatelor clinice. Dolutegravir, un II, are o barieră de rezistență excepțională: a existat un singur caz raportat de rezistență la acesta. Chiar și la pacienții cu eșec virusologic și rezistență la NNRTI, tratamentul cu dolutegravir și cu o nucleozidă a atins viremii nedetectabile în 82% dintre cazuri la 48 de săptămâni, iar la cei care nu au răspuns la tratament nu au apărut mutații de rezistență la II sau nucleozide. Aceste medicamente sunt cu 20-50% mai ieftine și au mai puține efecte secundare. Deși este necesară vigilență, utilizarea dolutegravirului ca terapie de primă linie ar putea reduce semnificativ incidența rezistenței la medicamente anti-HIV. Un potențial pericol este însă folosirea preferențială a cabotegravirului injectabil, un II cu acțiune îndelungată. S-a raportat deja apariția rezistenței la cabotegravir, ceea ce poate afecta activitatea dolutegravirului.
Rezistența la medicamente este unul dintre indicatorii de eșec ai programelor de prevenire și control. Amenințarea este reprezentată atât de eșecul tratamentului, cât și de expunerea comunităților la riscul de a contracta boala. Cel mai recent și mai eficace instrument de prevenire, tenofovir-emtricitabină oral zilnic, este, de asemenea, expus riscului de rezistență. Medicamentele cu bariere mai înalte împotriva rezistenței pot ajuta la rezolvarea unora dintre aceste probleme, dar vor continua să existe provocări legate de logistică, aderare și finanțare.
Recenzie la articolul:
HIV drug resistance – an emerging threat to epidemic control. Beyrer C, Pozniak A. N Engl J Med. 2017;377-1605-1607. doi:10.1056/NEJMp1710608. Disponibil la: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1710608#t=article
Crina-Iulia Neculae, studentă, UMF „Carol Davila“ București