SINTEZE

Sepsisul bacterian

 Bacterial sepsis

First published: 06 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.51.3.2017.1197

Abstract

Sepsis is a clinical syndrome caused by an exaggerbated inflammatory response of the host to infection as a result of uncontrolled immune system activation. Sepsis is an important public health issue and a challenge of diagnosis and management. Any type of infection – bacterial, viral or fungal – can lead to sepsis, but bacterial infections are more frequent, involving the respiratory tract, gastrointestinal tract, cutaneous tissue or genito-urinary tract. The most common risk factors are: age (elderly, children under 1 year), immunosupression, pre-existing chronic diseases, antibiotic-resistant pathogens, etc. Sepsis can be described as a three-stage syndrome: uncomplicated sepsis, severe sepsis, and septic shock. An important role in the diagnosis of sespsis is played by laboratory, imaging and invasive techniques. To control the infection, intravenous antibiotics are recommended, and in case of worsening of the disease, the management will be based on the collaboration of various specialists in the intensive care unit. Prevention plays an important role in patient safety, the family psysician being the main actor in this activity.
 

Keywords
infection, sepsis, exaggerbated inflammatory response, septic shock

Rezumat

Sepsisul este un sindrom clinic cauzat de un răspuns inflamator exagerat al organismului-gazdă la infecție, ca urmare a unei activări necontrolate a sistemului imunitar. Sepsisul este o problemă importantă de sănătate publică pe plan mondial și constituie o provocare pentru diagnosticul clinic și management. Orice tip de infecție – bacteriană, virală sau fungică – poate duce la sepsis, însă mai frecvente sunt infecțiile bacteriene, diagnosticate la nivelul tractului respirator, al abdomenului, al țesutului cutanat, al tractului genito-urinar. Factorii de risc mai frecvent întâlniți sunt: vârsta (vârstnicii, copiii sub 1 an), imunosupresia, bolile cronice preexistente, infecții cu germeni patogeni rezistenți la antibiotice etc. Sepsisul poate fi descris ca un sindrom în trei etape: sepsisul necomplicat, sepsisul grav și șocul septic. Un rol important în diagnosticul sepsisului îl au tehnicile de laborator, imagistice și invazive. Pentru controlul infecției se recomandă antibiotice pe cale intravenoasă, iar în cazul agravării bolii conducerea tratamentului se va face cu colaborarea diverșilor specialiști în secția de terapie intensivă. Prevenirea joacă un rol important în siguranța pacientului, medicul de familie fiind principalul actor în această activitate. 
 

Introducere 

Sepsisul este o manifestare patologică cauzată de răspunsul imun masiv/dereglat (denumit și sindromul de răspuns inflamator sistemic = SRIS) al organismului uman în cadrul unor infecții de diferite etiologii, cel mai adesea infecții bacteriene. Agenții patogeni ajung în sânge, unde se multiplică activ = bacteriemie sau infecție a fluxului sangvin. Bacteriemia persistentă devine simptomatică (sepsis necomplicat), în etapa următoare complicându-se cu leziuni tisulare și disfuncție organică (sepsis sever) și șoc septic, ceea ce pune în pericol viața pacientului(1,2,3). SRIS este un fenomen nespecific, acesta putând fi cauzat de infecții de diverse etiologii, dar și de afecțiuni neinfecțioase (pancreatită, ischemie, traumatisme multiple, leziuni tisulare, șoc hemoragic); în toate aceste situații, SRIS prezintă aceleași simptome clinice. Sepsisul este o urgență medicală, cu o morbiditate și mortalitate ridicate(1-4) sau cu schimbări majore în viața celor mai mulți dintre pacienții supraviețuitori, prin complicațiile pe care le poate cauza. 
Numai în SUA, combinația de sepsis necomplicat și sepsis sever apare cu o incidență de 3 cazuri la 1000 de locuitori. Cheltuielile pentru managementul sepsisului și complicațiilor acestuia sunt foarte mari. În 2008, în SUA, numărul pacienților spitalizați pentru sepsis a fost mai mult decât dublul pacienților spitalizați în anul 2000(5), estimându-se o sumă de 14,6 miliarde de dolari, cheltuită pentru tratarea pacienților spitalizați cu diagnosticul de sepsis; din 1997 până în 2008, costurile totale, ajustate în funcție de inflație, au crescut anual în medie cu 11,9%(6), iar în 2013 cheltuielile pentru îngrijirea acestor bolnavi s-au ridicat la peste 23,7 miliarde de dolari(7). Mortalitatea prin sepsis este de 28,6%, iar supraviețuitorii prezintă un risc ridicat de invaliditate pe termen lung(8).

Cauzele sepsisului 

Știm că infecțiile severe pot cauza sepsis, fiind citate mai frecvent anumite infecții și agenți patogeni ca surse ale sepsisului(9,10), însă cele mai multe infecții nu conduc la sepsis. Deși orice tip de infecție – bacteriană, virală sau fungică – poate duce la sepsis, infecțiile bacteriene sunt cel mai adesea implicate. Bacteriile pot intra în fluxul sangvin de la nivelul oricărui situs al organismului. Astfel, cauzele sepsisului pot fi întâlnite de la un fenomen minor, ca de exemplu un genunchi zgâriat sau o cuticulă tăiată, până la o problemă medicală mai serioasă, cum ar fi pneumonia, apendicita, meningita sau o infecție a tractului urinar. 
Cele mai frecvente infecții care pot determina un răspuns imun exagerat sunt la nivelul:
tractului respirator (de exemplu, pneumonia – boala infecțioasă care cauzează cel mai frecvent sepsis)(2,11,12);
abdomenului (de exemplu, peritonita, boli ale ficatului, vezicii biliare, colonului, abcese, ocluzie intestinală, instrumentare la nivelul tractului gastrointestinal)(13);
tractului genito-urinar (de exemplu, pielonefrita, abcese renale, calculi renali, obstrucția tractului urinar, prostatita sau abcesul de prostată, insuficiența renală, febra puerperală, instrumentare la nivelul tractului genito-urinar etc.)(14);
țesutului cutanat (de exemplu, diverse răni – posttraumatice sau chirurgicale, escare, arsuri; prin intermediul acestor leziuni cutanate, bacteriile de pe piele pot ajunge în interior, putând genera infecții severe, ca de exemplu celulita, fasceita necrozantă; frecvent, în cazul unei arsuri care acoperă o suprafață mare, poate fi stimulat un răspuns exagerat al sistemul imunitar)(15);
sistemului cardiovascular (de exemplu, endocardita acută bacteriană, abces de inel miocardic sau perivalvular, linie intravasculară infectată etc.)(16);
sistemului nervos central (de exemplu, meningita, encefalita);
în aproximativ 20% dintre cazuri sursa sepsisului nu poate fi găsită(15).
Printre bacteriile cel mai frecvent izolate în cazul infecțiilor care au cauzat sepsis sunt: Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA), Escherichia coli și unele specii care aparțin genului Enterococcus și Streptococcus.

Factorii de risc ai sepsisului

Sunt reprezentați de:
  • Grupele de vârstă cu risc crescut – includ persoanele în vârstă de ≥65 de ani și sugarii cu vârsta mai mică de 1 an. Pacienții vârstnici prezintă, odată cu adăugarea anilor, un sistem imun depresat, la care se mai pot adăuga alte patologii care pot crește riscul pentru sepsis. La celălalt pol al vârstei, copiii sub 1 an prezintă sistemul imun incomplet dezvoltat, iar diagnosticul este mult mai dificil, din cauză că semnele tipice ale sepsisului (febra, schimbări ale comportamentului) pot să nu fie prezente sau pot fi mai dificil de descoperit.
  • Imunitatea scăzută (apărarea organismului este scăzută în afecțiuni medicale, precum SIDA, diabet sau terapie cu medicamente imunosupresoare în cancer sau transplant).
  • Boli cronice, în special cele care necesită îngrijiri medicale frecvente în secțiile de terapie intensivă (7 din 10 pacienți cu astfel de boli pot face sepsis).
  • Bacteriile rezistente la antibiotice sunt adesea cauza principală a infecțiilor care declanșează sepsisul (de exemplu, MRSA, E. coli, enterococi). Emergența rezistenței la antibiotice, în special ca urmare a utilizării crescute a acestora, face tot mai dificil tratamentul infecțiilor, în aceste situații putându-se dezvolta sepsisul chiar și la nivelul organismelor sănătoase(17).
  • Utilizarea dispozitivelor invazive, cum ar fi catetere intravenoase, tuburi de respirație etc. 

Fiziopatologia sepsisului

Procesul bolii nu este pe deplin înțeles, iar tratamentul, ca și diagnosticul sepsisului constituie încă o provocare.
Manifestările sepsisului necomplicate fac parte din ceea ce se numește mai adecvat sindromul de răspuns inflamator sistemic, care poate fi cauzat de afecțiuni atât neinfecțioase, cât și infecțioase sau de răspunsul gazdei la aceste agresiuni. Sepsisul este un SRIS în curs de dezvoltare, ca răspuns la o infecție. 
În mod normal, se declanșează un proces imunologic complex pentru a lupta împotriva infecției. Un răspuns inflamator corespunzător elimină microorganismele invadatoare, fără a provoca daune țesuturilor, organelor sau altor sisteme. Însă un răspuns inflamator activat poate declanșa o cascadă complexă de schimbări, care poate afecta mai multe sisteme sau organe, ducând la insuficiența funcțională a acestora. De aceea se mai spune că sepsisul este un sindrom clinic cauzat de un răspuns exagerat al organismului-gazdă la infecție, ca urmare a unei activări necontrolate a sistemului imunitar (3).
În timpul fenomenelor inflamatorii masive, cum este și sepsisul, pot apărea modificări semnificative la nivelul sistemului de coagulare și al celulelor care reglează acest sistem. Pacienții prezintă frecvent sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID), cu consum de trombocite și prelungirea momentului de coagulare. În plus, hemostaza alterată permite coagularea sângelui atunci când nu ar trebui, cu obstrucția vaselor de sânge și reducerea fluxului sangvin la nivelul diverselor țesuturi sau organe(18,19)
Lipidul A (o componentă lipidică a endotoxinei bacteriilor Gram-negative) și alte produse bacteriene interacționează cu monocitele și macrofagele organismului uman, determinând eliberarea masivă și rapidă, în decurs de minute sau ore, de citokine și alți imunomodulatori (interleukine, factorul de necroză tumorală-α (TNF-α), interferon gama (IFN-γ) și alți factori de stimulare), care mediază manifestările clinice ale sepsisului(20,21). Eliberarea acestor mediatori inflamatori devine un proces de autostimulare, crescând și mai mult nivelurile de citokine, ceea ce duce la activarea continuă a leucocitelor polimorfonucleare, a macrofagelor și a limfocitelor. Toate aceste procese creează o stare de disonanță imunologică distructivă. Sepsisul este descris, astfel, ca un proces autodistructiv, ducând la disfuncție sau insuficiență organică printr-un răspuns inflamator excesiv la infecție, ceea ce crește rata de mortalitate. 
Unele studii susțin și o altă teorie – aceea că organismul uman nu reușește să controleze infecția bacteriană, iar pacienții mor ca urmare a imunosupresiei, mai degrabă, decât din cauza imunostimulării masive(22,23). Aceste studii ar sugera faptul că răspunsul proinflamator nu a putut fi inițiat, în timp ce a fost stimulat răspunsul antiinflamator. 
Sunt descrise, de asemenea, aspecte în care celulele devin disfuncționale în sepsis, prezentând fie o activare excesivă, fie o deprimare a funcției lor. Activarea excesivă se referă la celule care sunt stimulate să răspundă foarte puternic la un al doilea stimul (de exemplu, activarea excesivă a neutrofilelor ar cauza o generare de produse toxice în exces care produc deteriorarea celulelor din vecinătate)‌(24), iar deprimarea funcției neutrofilelor ar cauza eșecul acestora de a fagocita agenții patogeni invadatori.
Cu toate că s-au făcut progrese, rămân multe întrebări fără un răspuns clar în ceea ce privește fiziopatologia sepsisului. Înțelegerea fiziopatologiei acestui fenomen patologic grav va ajuta la realizarea unui management eficient al sepsisului(25)

Semne și simptome

Sepsisul este un sindrom clinic grav și adesea letal, al cărui diagnostic reprezintă o provocare pentru practica clinică(3,26,27). Simptomele sepsisului pot fi dificil de ­apreciat, fiind în mare parte nespecifice (cauzate de SRIS) și, ca urmare, pot fi confundate cu simptomele altor boli grave.
Sepsisul poate fi descris ca un sindrom în trei etape, începând cu sepsisul necomplicat sau infecția de la nivelul fluxului sangvin (multiplicarea bacteriilor în sânge), când se manifestă în special simptomele cauzate de SRIS, și apoi progresează la sepsisul grav și la șocul septic. Foarte important, în aceste situații, este aprecierea corectă și cât mai rapidă a simptomelor sepsisului, pentru a trata boala încă din faza incipientă, înainte de a deveni mai severă și mai greu de manageriat.
Pentru diagnosticul sepsisului în prima etapă = sepsis necomplicat (prezența și multiplicarea bacteriilor în sânge, deosebită de bacteriemie = simpla prezență a unei cantități reduse de bacterii în sânge, fără manifestări clinice sau cel mult febră ușoară), pacientul trebuie să prezinte cel puțin două dintre următoarele simptome, cauzate de SRIS (conform criteriilor adaptate de Colegiul American al Medicilor Pneumonologi/Society of Critical Care Medicine)(28), plus o infecție probabilă sau confirmată:
  • temperatura corpului > 38,3 oC sau < 36 oC
  • ritmul cardiac > 90 de bătăi pe minut
  • rata respiratorie > 20 de respirații pe minut
  • numărul leucocitelor > 12 000/µL sau < 4000/µL
În această etapă este foarte important să facem diagnosticul diferențial cu așa-zisul pseudosepsis (reprezentat de afecțiuni neinfecțioase, cel mai des întâlnite: hemoragia gastrointestinală, embolismul pulmonar, infarctul miocardic acut, pancreatita acută – edematoasă sau hemoragică, traumatisme multiple, hipovolemia indusă de diuretice și insuficiența suprarenală relativă). În toate aceste situații se produce SRIS, cu aceleași simptome clinice, ceea ce constituie cea mai comună eroare de diagnostic la pacienții spitalizați, în special în departamentul de urgență și în unitățile de terapie intensivă medicală și chirurgicală (pacienții cu pseudosepsis pot avea febră, frisoane, leucocitoză cu devierea la stânga a formulei leucocitare, cu sau fără hipotensiune)(29)
În cazul sepsisului sever, poate fi prezent cel puțin un semn sau simptom, care poate indica disfuncția unuia sau mai multor organe, precum: 
alterarea funcției renale – adesea asociată cu cantitatea de urină eliminată foarte redusă (sub 0,5 ml/‌kg/h), ajungând până la insuficiență renală, când pacientul necesită dializă; 
alterarea funcției sistemului nervos central, cu schimbarea bruscă a stării mintale, confuzie, dezorientare, agitație, amețeli;
alterarea funcției sistemului respirator, cu respirație dificilă, care necesită terapie cu oxigen (mască cu oxigen, intubare endotraheală sau chiar ventilație mecanică); 
  • funcția de pompare cardiacă anormală;
  • durere abdominală (peritonită, apendicită, afecțiuni hepatice, intestinale etc.);
  • dureri la nivelul articulațiilor;
  • scăderea numărului de trombocite.
Șocul septic reprezintă etapa cea mai severă a sepsisului, în care sunt asociate anomalii circulatorii, celulare și metabolice cu un risc mai mare de mortalitate decât sepsisul fără șoc septic. Este afectat sistemul cardiocirculator, iar presiunea arterială este extrem de scăzută (presiunea arterială sistolică este mai mică de 90 mmHg sau media presiunii arteriale este mai mică de 60 mmHg), necesitând terapie vasopresoare. Pe măsura agravării sepsisului, este afectat și fluxul sangvin de la nivelul organelor vitale, cum ar fi creierul, inima și rinichii, ceea ce poate conduce la diferite grade de insuficiență organică și chiar la moartea țesutului (cangrenă). Acest lucru va necesita, ca și sepsisul sever, supraveghere și îngrijire continuă în secțiile de terapie intensivă. Rata de mortalitate, în aceste cazuri, este de aproximativ 50%.(2,3)
Legat de vârsta apariției sepsisului, sepsisul neonatal este un aspect foarte important și sever al patologiei neonatale. După momentul debutului se descriu două forme de sepsis neonatal: 
Cu debut timpuriu – la 24 ore de la naștere (85% dintre cazuri), la 24-48 ore (5%) și la 48-72 ore de la naștere (un procent foarte mic). Această formă de sepsis neonatal este cauzată de agenți patogeni din tractul genitourinar al mamei – transmiși transplacentar – în timpul sarcinii și/sau la naștere – în timpul expulzării fătului(30). Microorganismele care cauzează cel mai frecvent sepsisul neonatal cu debut timpuriu sunt: streptococul beta-hemolitic de grup B (SGB), Escherichia coli, Staphylococcus coagulază-negativ, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes. În ultimii ani, ca urmare a măsurilor de prevenire prin screeningul prenatal și protocolul de antibioterapie în timpul travaliului, incidența sepsisului cu SGB a scăzut semnificativ. Infecția cea mai frecventă care poate duce la sepsisul cu debut timpuriu este pneumonia, iar factorii de risc pentru această formă de sepsis sunt: colonizarea vaginală cu SGB a mamei, ruptura prematură și/sau prelungită a membranelor, prematuritate, infecții ale tractului urinar al mamei, status sociocultural scăzut al mamei etc.
Cu debut tardiv – între 4 și 90 de zile de la naștere, când germenii cauzali sunt achiziționați de la persoanele purtătoare care îngrijesc sau vin în contact cu nou-născutul, o parte dintre aceste cazuri fiind asociate cu infecția nosocomială. Germenii cel mai frecvent implicați sunt: Staphylococcus coagulază-negativ, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Candida, SGB, Serratia, Acinetobacter. Meningita cauzată de unul dintre acești germeni este cauza cel mai frecvent întâlnită în sindromul tardiv. Sepsisul cu debut tardiv poate fi asociat cu o serie de factori de risc, precum: prematuritate, cateterizare venoasă centrală, patologia tractului gastrointestinal etc.
Ca urmare a sistemului imun incomplet dezvoltat la această vârstă, pentru rezultate satisfăcătoare este foarte important ca diagnosticul să fie realizat cât mai repede posibil, cu instituirea rapidă a tratamentului specific. 

Complicații ale sepsisului

În ciuda cheltuielilor ridicate de tratament, sepsisul are adesea o evoluție fatală, fiind o cauză principală de deces(31)
Mulți pacienți care supraviețuiesc sepsisului se recuperează complet, viața lor revenind la normal. Cu toate acestea, ca și în cazul altor boli care necesită îngrijire medicală intensivă, la unii pacienți apar diverse efecte pe termen lung, precum: insomnie, coșmaruri, halucinații, atacuri de panică, dureri musculare și articulare, tulburări cognitive și dizabilitate fizică, leziuni permanente ale unuia sau mai multor organe (de exemplu, insuficiență renală, probleme respiratorii etc.)(32,33,34).
În funcție de locul de pornire al infecției și de agentul microbian etiologic, deși mai rar, pacientul ar putea fi contagios (de exemplu, în cazul localizării infecției inițiale la nivelul tractului respirator).

Diagnosticul sepsisului 

Diagnosticul sepsisului este foarte dificil. Datele clinice și de laborator sunt în majoritate nespecifice – în mare parte cauzate de sindromul de răspuns inflamator sistemic, care de altfel este întâlnit la cei mai mulți dintre pacienții internați în secția de terapie intensivă.
Pentru diagnosticul sepsisului și diagnosticul diferențial se utilizează:
Studiile de laborator, care pot include:
  • Hemoleucograma completă – ne poate arăta un număr crescut sau scăzut al leucocitelor, anemie, trombocitopenie.
  • Culturi bacteriene – pentru izolarea și identificarea agenților microbieni cauzali ai infecției severe, precum și testarea susceptibilității la antibiotice a acestora. De exemplu, hemoculturi efectuate la internare; cultura vârfului cateterului (dacă se suspectează sepsis de linie intravenoasă centrală); cultura lichidului cefalorahidian – când se suspectează meningita; urocultura – dacă este suspectată ca sursă a sepsisului o infecție la nivelul tractului urinar. Izolarea și identificarea microorganismelor patogene se realizează în 48-72 de ore. Identificarea tulpinilor bacteriene izolate din hemocultură ne poate furniza date importante privind infecția-sursă a sepsisului și poate sugera, în același timp, situsul infecției (de exemplu, Bacteroides fragilis sugerează o sursă colonică sau pelviană, în timp ce Klebsiella spp. sau enterococii sugerează ca sursă vezica biliară sau tractul urinar)(35,36)
  • Frotiuri colorate Gram din sângele periferic sau alte prelevate biologice de la nivelul situsului infecției – pentru vizualizarea cu ajutorul microscopului optic a agenților microbieni.
  • Analiza urinei (frotiu din sediment – colorat Gram, sumar de urină, urocultură) – poate furniza date privind implicarea tractului urinar într-o eventuală infecție(37).
  • Anumiți biomarkeri, precum proteina C reactivă, procalcitonina, pot fi utili în diagnosticul precoce al sepsisului și aprecierea prognosticului bolii(38,39). Proteina C reactivă – o proteină de fază acută asociată leziunilor tisulare – este crescută la 50-90% dintre copiii cu infecție bacteriană sistemică(40). O altă proteină de fază acută – procalcitonina – este mai sensibilă decât proteina C reactivă în infecția bacteriană decât în infecția virală, fiind foarte utilă și în diagnosticul sepsisului neonatal(41,42)
  • Metode moderne pentru un diagnostic rapid al sepsisului – metode moleculare (de exemplu, PCR = Polymerase Chain Reaction) –, utile pentru detectarea rapidă a agenților microbieni direct din prelevatele biologice (sânge, lichid cefalorahidian, diverse exsudate sau secreții din situsurile infecțiilor – situsuri sterile în mod normal)(43)
Tehnici imagistice:
  • Radiografia toracică (pentru a exclude pneumonia și diagnosticarea altor cauze de infiltrate pulmonare).
  • Ecografia, tomografia computerizată (CT) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN) abdominală (pentru diagnosticul diverselor afecțiuni la nivelul tractului gastrointestinal și pelvis – de exemplu, obstrucția căilor biliare; pentru evaluarea unei surse de infecție intraabdominală nonbiliară sau pentru delimitarea patologiei intrarenale și extrarenale etc.).
  • Studii cardiace – pentru diagnosticul diferențial cu un infarct miocardic asimptomatic:
  • Electrocardiograma
  • Nivelul unor enzime cardiace
  • Tehnici invazive de diagnostic:
  • Toracocenteza (la pacienții cu revărsat pleural substanțial)
  • Paracenteza (la pacienții cu ascită voluminoasă)
  • Cateterizarea Swan-Ganz, pentru monitorizarea presiunii în artera pulmonară, monitorizarea presiunii venoase, monitorizarea activității cardiace etc. 

Tratamentul sepsisului

„Tratamentul sepsisului este o cursă împotriva timpului. Putem proteja mai mulți pacienți prin informarea acestora și a familiilor lor, prin tratarea promptă a infecțiilor și acționarea rapidă atunci când apare sepsisul“, a spus directorul CDC, Tom Frieden, în timpul unei teleconferințe mediatice(44)
Deoarece sepsisul este o urgență medicală, tratamentul va fi realizat în majoritatea cazurilor în spital, și adesea în unitățile de terapie intensivă și cu colaborarea mai multor specialiști, în funcție de organele/situsurile afectate. Totodată, se știe că un tratament agresiv și precoce crește șansele de supraviețuire(45-48)
Numai în cazul în care pacientul prezintă 2 din cele 4 semne ale SRIS și suspiciunea unei surse de infecție (cu eliminarea afecțiunilor neinfecțioase care pot fi însoțite de SRIS, amintite mai sus), acesta poate fi tratat prin administrare de antibiotice sub atenta supraveghere a medicului de familie, însă la apariția unora dintre semnele sepsisului sever, cu sau fără șoc septic, pacientul va fi internat imediat în unitatea de terapie intensivă, pentru monitorizare și tratament.
În cazul sepsisului sever și al șocului septic, tratamentul este complex, detaliat în ghiduri de management al sepsisului (care beneficiază în continuare de îmbunătățiri)(49) și se realizează în departamentele de terapie intensivă, conduita terapeutică fiind hotărâtă prin colaborarea mai multor specialiști (specialiști în anestezie și terapie intensivă, infecționiști, pneumologi, cardiologi, chirurgi, imunologi etc.) și adaptată de la bolnav la bolnav, în funcție de locul infecției, de organele afectate și de rezultatele investigațiilor paraclinice.
Pentru controlul infecției se recomandă administrarea de antibiotice pe cale intravenoasă; inițial se va administra o antibioterapie empirică precoce și adecvată, cu spectrul de acțiune adaptat sursei septice presupuse, până la izolarea/identificarea agentului patogen și testarea susceptibilității la antibiotice. Din acest moment, terapia antimicrobiană va fi adaptată conform rezultatelor. Ghidurile privind administrarea antimicrobiană au redus semnificativ numărul de cazuri de sepsis cu debut tardiv într-o unitate de terapie intensivă neonatală(50).
Pentru controlul sursei de infecție, adesea se intervine chirurgical, iar pentru susținerea organismului se mai administrează fluide intravenos, oxigen, medicamente pentru menținerea tensiunii arteriale în limitele normale, precum și tratamente specifice pentru sprijinul mecanismelor de apărare ale organismului și prevenirea leziunilor ireversibile organice.
Deși stresul oxidativ este crescut în sepsis, terapia antioxidantă nu este utilizată în îngrijirea pacienților cu sepsis. Marik P.E. și col.(51) au realizat un studiu ale cărui rezultate sugerează faptul că administrarea timpurie a vitaminei C pe cale intravenoasă, împreună cu corticosteroizi și tiamină, poate fi utilă în prevenirea disfuncției de organe și reducerea mortalității pacienților cu sepsis sever și șoc septic, însă sunt necesare și alte studii pentru a confirma aceste rezultate preliminare. 
În prezent se efectuează cercetări pentru a se găsi modalități de îmbunătățire/modulare a răspunsului imun agresiv al organismului la infecție și, astfel, de prevenire a instalării sepsisului.

Prognosticul sepsisului 

Severitatea și prognosticul sepsisului depinde de: i) răspunsul gazdei la infecție; ii) situsul și tipul infecției; iii) agentul microbian incriminat; iv) momentul diagnosticării și instituirii unei terapii antimicrobiene adecvate; v) dezvoltarea șocului septic; vi) starea de sănătate a pacientului pe termen lung; vii) numărul de organe disfuncționale. 
Pentru persoanele în vârstă, cu boli cronice sau cu sistemul imunitar depresat din cauza unor boli ori medicamente sau dacă diagnosticarea s-a făcut târziu, rata mortalității poate ajunge la 80%, în timp ce pentru persoanele sănătoase anterior instalării sepsisului, rata mortalității poate fi scăzută la aproximativ 5%. Rata mortalității generale cauzată de sepsis este de aproximativ 40-50%. Rezultatele unui studiu, coordonat de CDC și realizat pe adulți și copii, au arătat că mai mult de 90% dintre adulți și 70% dintre copiii care au dezvoltat sepsis au fost în pericol de a-și pierde viața(52).
Este important să reamintim și să subliniem faptul că prognosticul depinde de momentul diagnosticării sepsisului și începerea tratamentului; cu cât mai devreme va fi început tratamentul, cu atât rezultatele vor fi mai bune, cu o scădere semnificativă a morbidității și mortalității. 

Prevenirea sepsisului

Strategiile de prevenire a sepsisului trebuie să fie îmbunătățite printr-o bună documentare privind recunoașterea cât mai rapidă a semnelor și simptomelor sepsisului și a șocului septic, precum și integrarea rezultatelor de laborator și microbiologice, toate acestea având ca scop o intervenție terapeutică rapidă și eficientă.
Un rol important în activitatea de prevenire a bolilor, în speță a bolilor infecțioase, ca și în diagnosticarea precoce a unei infecții care poate fi suspectată ca sursă a unui sepsis, îi revine activității de asistență medicală primară, realizată în principal de medicul de familie. Astfel, bazându-se pe comunicarea directă medic-pacient și stabilirea unei relații interumane de încredere, medicul de familie își poate aduce contribuția în ceea ce privește reducerea riscului de sepsis prin:
educație medicală susținută a pacienților în vederea conștientizării unor aspecte, precum: importanța vaccinării copiilor și respectarea programelor de imunizare, importanța igienei în controlul infecțiilor (de exemplu, spălarea mâinilor (53));
supraveghere atentă a pacienților cu risc crescut de a dezvolta infecții severe (pacienții vârstnici, imunodeprimați, cu boli cronice etc.), precum și educația medicală a acestora și a membrilor familiei privind riscurile și modalitățile de prevenire – în scopul depistării de rutină a pacienților cu infecții severe și implementarea timpurie a antibioterapiei;
prevenirea mai multor infecții, precum și oprirea răspândirii infecțiilor rezistente la antibiotice, care vor proteja și mai mulți pacienți împotriva sepsisului;
adoptarea unor măsuri rapide în cazul suspectării unei infecții: efectuarea testelor pentru a o infirma sau confirma. În cazul în care se confirmă infecția, se începe imediat antibioterapia, plus alte îngrijiri medicale, conform situsului infecției și agentului microbian cauzal identificat. 

În spitale:

pentru reducerea infecțiilor intraspitalicești, care pot conduce la sepsis, este importantă depistarea, încă de la internare, a pacienților purtători de germeni patogeni rezistenți la antibiotice și respectarea strictă a protocoalelor de igienă generală, în cadrul căreia un rol deosebit îl are igiena mâinilor;
ar trebui să existe ghiduri pentru îngrijirea pacienților septici, programe de bună gestionare a antibioticelor și sisteme de verificare a morbidității și mortalității asociate cu sepsisul.
În concluzie, știm că, în ciuda eforturilor de a îmbunătăți evoluția clinică a pacienților, sepsisul rămâne o problemă importantă de sănătate publică pe plan mondial și o provocare pentru diagnosticul clinic și management. «În acest context, terapia precoce direcționată țintit reprezintă un obiectiv important, cu accent deosebit pe recunoașterea timpurie a sepsisului si inițierea promptă a unui algoritm de tratament structurat“ (54)
De subliniat faptul că sunt necesare colaborări între organizațiile profesionale clinice, naționale și internaționale, pentru implementarea în programele de sănătate a măsurilor care se impun pentru prevenirea/reducerea riscurilor și recunoașterea urgentă a semnelor critice de sepsis, precum și realizarea de ghiduri privind diagnosticul și managementul sepsisului. 
În acest sens, CDC, în colaborare cu organizații ale medicilor, pacienților și alte părți interesate, a lansat o campanie pentru a demonstra că prevenirea infecțiilor care pot cauza sepsis și diagnosticarea timpurie a sepsisului sunt foarte importante pentru siguranța pacientului(55).
Întrucât am văzut că sepsisul se dezvoltă ca urmare a unui răspuns inflamator excesiv la infecție, se impun cercetări în domeniul imunologiei pentru îmbunătățirea/modularea răspunsului imun în cadrul infecțiilor și reducerea riscurilor care conduc la sepsis. 

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 1 53 / 2018

Sepsis cu Escherichia coli dobândit în spital – analiză de caz

Irina Brumboiu, Irina Cazacu

Pacienţii cu hemopatii maligne au un risc crescut de a contracta infecţii asociate asistenţei medicale, care le pot fi fatale. Acesta este în speci...

24 aprilie 2018