Cardiomiopatia cirotică – factor de prognostic negativ în ciroză

Introducere

Cardiomiopatia cirotică reprezintă o formă de afecţiune cardiacă ce apare la pacienţii cu ciroză, în absenţa unei boli cardiace cunoscute. Cardiomiopatia cirotică se poate dezvolta indiferent de etiologia cirozei şi se caracterizează prin afectarea răspunsului hemodinamic la stres, printr-un status circulator hiperdinamic, prin disfuncţie sistolică şi diastolică şi prin modificări electrofiziologice (cea mai frecventă fiind prelungirea intervalului QT)⁽¹⁾. Prevalenţa acestei afecţiuni nu este cunoscută, diagnosticul fiind dificil, având în vedere faptul că boala este latentă în repaus şi se manifestă doar în condiţii de stres precum efortul fizic, ingestia anumitor medicamente, hemoragii sau intervenţii chirurgicale⁽²⁾. În acest context, cardiomiopatia cirotică este, la momentul actual, o afecţiune subdiagnosticată, care necesită o atenţie sporită şi mai multă conştientizare din partea clinicienilor.

Fiziopatologie

Mecanismele fiziopatologice sunt încă incomplet elucidate, însă ultimele date din literatură sugerează ca principali factori cauzali insuficienţa hepatică şi hipertensiunea portală.

În stadiile avansate de ciroză are loc o sinteză excesivă de substanţe vasodilatatoare precum oxidul nitric (NO), monoxidul de carbon (CO) şi endocanabinoizii, metabolizarea hepatocitară fiind deficitară^(3,4). Aceste substanţe produc vasodilataţie splahnică şi periferică, precum şi scăderea rezistenţei vasculare sistemice, care determină activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) şi a sistemului nervos simpatic (SNS), cu apariţia statusului hiperdinamic specific cirozei⁽⁵⁾. Statusul hiperdinamic cronic determină scăderea densităţii şi a funcţiei receptorilor b-adrenergici, cu disfuncţie autonomă⁽⁶⁾. Rezultatul acestor modificări reprezintă dilatarea cavităţilor cardiace stângi şi apariţia alterărilor funcţionale la nivel cardiac^(7,8). Mai mult, substanţele de tipul NO, CO, endocanabinoizilor şi al sărurilor biliare ale căror concentraţii serice sunt crescute la pacienţii cu ciroză participă la apariţia disfuncţiei ventriculului stâng prin efectul lor inotrop negativ^(5,9).

Alterarea metabolismului lipidic, cu creşterea con­ţinutului membranar de colesterol, este, de asemenea, implicată în patogeneza cardiomiopatiei cirotice prin alterarea permeabilităţii membranare şi a numărului şi funcţiilor anumitor tipuri de receptori^(10,11). Astfel, scăderea numărului canalelor de Ca de tip L şi al canalelor de K creşte durata potenţialului de acţiune, ceea ce determină prelungirea segmentului QT^(12,13). În plus, disfuncţia canalelor Na/Ca determină un flux crescut de Ca în celulă, fapt ce stimulează apoptoza cardiomiocitelor^(11,14).

În ceea ce priveşte deficitul de sinteză şi metabolizare a proteinelor, titina şi formele de colagen prezente la nivelul cordului sunt implicate în complianţa intrinsecă şi elasticitatea cordului, fiind astfel cruciale în funcţia diastolică. Combinaţia dintre prelungirea potenţialelor de acţiune care determină relaxare miocitară deficitară şi alterarea metabolismului titinei şi colagenului arată hipertrofie ventriculară stângă şi disfuncţie diastolică. Disfuncţia sistolică va apărea din cauza afectării metabolismului energetic şi a reducerii rezervei miocardice⁽¹¹⁾. 

Hipertensiunea portală determină congestie vasculară intestinală şi afectarea permeabilităţii intestinale, care, în asociere cu afectarea microbiotei intestinale specifică cirozei, determină translocare bacteriană şi enodotoxemie. Acest proces favorizează stimularea constantă a sistemului imunitar, cu eliberare de mediatori inflamatori (citokine, specii reactive de oxigen şi azot), cu efecte inhibitorii atât asupra ventriculului stâng, a contractilităţii miocitelor, cât şi asupra matrixului extracelular^(3,8). Citokinele proinflamatorii sunt reprezentate de interleukina 8, interleukina 6, interleukina 1 beta, factorul de necroză tumorală a (TNF-a) şi factorul de creştere tumorală b (TGF-b)⁽¹⁵⁾.

Prin urmare, insuficienţa hepatocelulară, prin afectarea metabolismului substanţelor vasodilatatoare, al lipidelor şi proteinelor, contribuie atât la disfuncţia sistolică, cât şi la cea diastolică specifică cardiomiopatiei cirotice, în timp ce hipertensiunea portală care determină afectarea permeabilităţii intestinale cu translocare bacteriană şi activarea statusului imun determină disfuncţie sistolică, prin furtuna de citokine şi stresul oxidativ.

Epidemiologie

Deoarece pacienţii cu cardiomiopatie cirotică sunt, în general, asimptomatici, cu funcţie cardiacă aproape normală în absenţa factorilor de stres, prevalenţa acestei afecţiuni este greu de apreciat. Cu toate acestea, se estimează că aproximativ 50% din pacienţii cu ciroză au cardiomiopatie cirotică⁽¹⁾. Există date care sugerează preponderenţa acestei afecţiuni la bărbaţi, la cei cu vârste de peste 50 de ani şi la pacienţii cu ciroză de cauză etilică, însă dovezile în acest sens sunt limitate⁽¹⁶⁾. S-a dovedit că există o corelaţie directă între severitarea bolii hepatice evaluată prin scorul MELD şi severitatea cardiomiopatiei^(1,2).

Tabloul clinic

În ceea ce priveşte tabloul clinic, cardiomiopatia cirotică este asimptomatică la majoritatea pacienţilor. Modificările hemodinamice împreună cu semnele şi simptomele de insuficienţă cardiacă apar în situaţia prezenţei factorilor de stres. Cardiomiopatia cirotică trebuie suspectată la pacienţii cu ciroză CHILD B sau C care prezintă intoleranţă la efort, accentuarea fatigabilităţii şi edeme gambiere, în absenţa unei boli cardiace cunoscute⁽¹⁾.

Examenul obiectiv poate fi normal, poate decela semne de insuficienţă cardiacă congestivă doar în prezenţa factorilor stresanţi fiziologici, farmacologici sau patogenici sau poate prezenta semnele clasice ale insuficienţei cardiace, precum edeme gambiere, jugulare turgescente, prezenţa zgomotului 3 sau 4, împreună cu semnele de boală hepatică cronică, precum icter sclerotegumentar, semne cutanate, ascită sau hepatomegalie^(1,17).

Diagnostic

Diagnosticul presupune decelarea disfuncţiei sistolice şi a disfuncţiei diastolice prin intermediul tehnicilor ultrasonografice⁽¹⁸⁾.

1. Disfuncţia sistolică

În cazul cardiomiopatiei cirotice, ecografia cardiacă este, de cele mai multe ori, normală în repaus. La pacienţii cu ciroză este necesară efectuarea ecografiei cardiace de stres (la efort sau cu factori de stres farmacologici – dobutamină), având în vedere faptul că disfuncţia sistolică poate fi mascată de circulaţia hiperdinamică şi de scăderea postsarcinii specifice cirozei^(2,19,20). Absenţa creşterii debitului cardiac la efort sau după stimulare farmacologică indică o disfuncţie sistolică⁽¹¹⁾.

Ecocardiografia strain (myocardial strain imaging), cu evaluarea tensiunii globale longitudinale sistolice la nivelul ventriculului stâng (GLS – global longitudinal systolic strain), este mult mai sensibilă pentru aprecierea funcţiei sistolice şi se poate efectua în repaus şi la pacienţii decompensaţi^(18,21).

În plus, imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRM) cardiacă poate identifica modificări structurale la nivelul cordului, precum fibroză extinsă, ce contribuie la disfuncţia sistolică⁽²²⁾.

2. Disfuncţia diastolică

Disfuncţia diastolică apare ca un semn precoce de cardiomiopatie cirotică la pacienţii cu ciroză şi trebuie diagnosticată conform criteriilor ghidului Societăţii Americane de Ecocardiografie (ASE), şi anume⁽²³⁾:

• raportul E/e’ (raportul peakului velocităţii umplerii diastolice precoce/velocitatea diastolică transmitrală precoce) >14;

• velocitatea diastolică precoce a inelului mitral septal <7 cm/s – estimată prin Doppler tisular;

• velocitatea regurgitării tricuspidiene >2,8 m/s;

• volumul indexat al atriului stâng (LAVI) >34 ml/m².

Alte investigaţii paraclinice care pot sugera diagnosticul de cardiomiopatie cirotică sunt EKG-ul, analizele de laborator sau radiografia toracică. EKG-ul poate evidenţia prelungirea segmentului QT, care este un factor de prognostic negativ⁽¹⁸⁾. Analizele de laborator pot evidenţia creşterea peptidului natriuretic atrial (ANP), a peptidului natriuretic de tip B (BNP), a NT-proBNP sau a troponinei. De asemenea, nivelul crescut al galectinei-3 este un marker fidel pentru fibroza cardiacă⁽¹⁾. Radiografia toracică este, de obicei, normală, dar poate evidenţia cardiomegalie sau aspect de stază pulmonară.

Criterii de diagnostic

Recent, criteriile Montreal (2005)⁽²⁴⁾ au fost înlocuite de criteriile CCC (Cirrhotic Cardiomyopathy Consortium)⁽²⁵⁾, redate mai jos.

• Prezenţa disfuncţiei sistolice evidente prin unul din următoarele criterii: fracţia de ejecţie (FE) ≤50% şi/sau GLS <18%.

• Prezenţa disfuncţiei diastolice evidente prin cel puţin trei din următoarele criterii: velocitatea diastolică precoce a inelului mitral septal <7 cm/s, raportul peakului velocităţii umplerii diastolice precoce/velocitatea diastolică transmitrală precoce ≥15, volumul indexat al atriului stâng (LAVI) >34 ml/m², velocitatea regurgitării tricuspidiene >2,8 m/s.

Evoluţie

În absenţa diagnosticului şi tratamentului corespun­zător, cardiomiopatia cirotică poate evolua spre com­pli­ca­ţii precum insuficienţă cardiacă congestivă, aritmii (în acest sens, trebuie evitate medicamentele care prelungesc intervalul QT), sindrom hepatorenal (în contextul scăderii FE, mai ales dacă pacientul asociază şi peritonită bacteriană spontană) sau moarte subită.

Un alt factor ce poate juca un rol semnificativ în evo­luţia cardiomiopatiei cirotice este inserţia şuntului por­tosistemic transjugular intrahepatic (TIPS), care se recomandă pentru tratarea ascitei refractare, a sindro­mului hepatorenal sau a hemoragiei digestive variceale. Mai multe studii arată o asociere între prezenţa disfuncţiei diastolice la momentul efectuării TIPS şi supravieţuirea redusă^(26,27). TIPS creşte presarcina, având un risc crescut de insuficienţă cardiacă, boală cardiacă ischemică şi car­dio­miopatie dilatativă. Astfel, se recomandă o evaluare cardiovasculară detaliată înaintea efectuării TIPS⁽¹⁸⁾.

Tratament

La momentul de faţă nu există un protocol terapeutic standardizat pentru cardiomiopatia cirotică. Regimul igieno-dietetic constă în dietă hiposodată şi evitarea medicamentelor hepatotoxice şi care prelungesc intervalul QT.

În ceea ce priveşte tratamentul medicamentos, inhibitorii de enzimă de conversie scad morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, dar nu sunt recomandaţi la pacienţii cu ciroză CHILD B sau C, din cauza potenţialului de accentuare a vasodilataţiei sistemice şi de a creşte, astfel, riscul de sindrom hepatorenal⁽¹⁾. Diureticele de ansă şi antialdosteronice reprezintă principalele opţiuni terapeutice pentru managementul hipervolemiei specifice atât decompensării hepatice, cât şi insuficienţei cardiace. Beta-blocantele neselective reprezintă o altă opţiune terapeutică, în special carvedilolul, care nu doar că scade hipertensiunea portală, dar se pare că ameliorează prelungirea intervalului QT⁽²⁸⁾.

Transplantul hepatic îmbunătăţeşte semnificativ disfuncţia sistolică şi diastolică, iar prelungirea intervalului QT dispare la 50% din pacienţi⁽²⁹⁾. Beneficiile cardiovasculare apar la 3 luni – 1 an de la transplantul hepatic⁽¹⁾. Cu toate acestea, aproximativ 25% din pacienţii cu cardiomiopatie cirotică vor dezvolta complicaţii cardiovasculare posttransplant, cu o mortalitate de 7-21%⁽³⁰⁾. De aceea, se recomandă o evaluare cardiovasculară complexă înaintea efectuării transplantului hepatic şi monitorizare atentă posttransplant⁽¹⁸⁾.

Prognostic

Asocierea cardiomiopatiei cirotice creşte severitatea prognosticului cirozei hepatice. Prezenţa disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng asociată cu un scor CHILD >8 prezintă un prognostic mai sever⁽¹⁾. Transplantul hepatic poate ameliora semnificativ prognosticul, însă există şi studii limitate care arată creşterea riscului de complicaţii posttransplant la pacienţii cu cardiomiopatie cirotică.

Concluzii

În concluzie, cardiomiopatia cirotică este o complicaţie a cirozei hepatice încă incomplet elucidată, subdiagnosticată, uneori dificil de identificat în condiţii de repaus, dar care poate influenţa în mod negativ prognosticul pacienţilor cirotici.

La momentul actual, este necesară elaborarea strategiilor diagnostice şi a protocoalelor de tratament în cardiomiopatia cirotică pentru a creşte conştientizarea asupra importanţei evaluării funcţiei sistolice şi diastolice la pacienţii cirotici, cu scopul îmbunătăţirii prognosticului şi al creşterii duratei de supravieţuire pre- şi posttransplant hepatic.

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat