REVIEW

Ce este important să ştim despre boala meningococică şi prevenirea ei

 Essential things to know about meningococcal disease and its prevention

First published: 25 martie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.145.1.2022.6211

Abstract

Neisseria meningitidis is the microbial agent that causes in­­va­­sive meningococcal disease (meningitis and sep­ti­cae­mia, not very frequent but severe diseases), with a ra­pid evo­lu­tion and a very high mortality rate (between 10% and 20%), being prevalent in children, adolescents and the elderly. The severe evolution, often fatal, with long-term sequelae in 20% of the survivors, makes the me­nin­go­coc­cal disease a medical emergency, the main objective being the early ad­­mi­­nis­­tra­­tion of antibiotherapy and di­sease pre­ven­tion by con­­tacts’ chemoprophylaxis and vac­ci­na­tion. Immunization is necessary especially for people at risk for meningococcal di­sease and in areas where this in­­fec­­tious disease is endemic or hyperendemic (mainly in the “meningitis belt of sub-Sa­ha­ran Africa”). In Europe, the Euro­­pean Medicines Agency (EMA) autho­rized two types of me­nin­go­coc­cal vaccines that con­tain com­po­nents extracted from the most frequently en­coun­tered meningococcal se­ro­­groups in the etiology of me­nin­gococcal disease: (B, A, C, W135 and Y); i) tetravalent meningococcal con­­ju­­gated vac­cines se­ro­group A, C, W135 and Y; ii) recom­bi­nant protein me­nin­go­­coc­­cal serogroup B vaccines.  

Keywords
Neisseria meningitidis, invasive meningococcal disease, chemoprophylaxis, vaccination

Rezumat

Neisseria meningitidis este agentul microbian cauzal al bolii meningococice invazive (meningita şi septicemia – afecţiuni nu foarte frecvente, dar deosebit de severe), cu evoluţie rapidă şi o rată de mortalitate foarte mare (între 10% şi 20%), cu predominanţă la copii, adolescenţi şi vârstnici. Evoluţia severă, deseori fatală, cu sechele de lungă durată la o cincime dintre supravieţuitori, ne determină să considerăm boala meningococică o urgenţă medicală, obiectivul principal fiind administrarea precoce a antibioterapiei şi prevenirea acestei boli prin chimioprofilaxia contacţilor şi vaccinare. Vaccinarea se impune în special la persoanele cu risc pentru boala meningococică şi în zonele în care această boală infecţioasă este endemică şi chiar hiperendemică (în special în zona numită şi „centura de meningită africană sub-sahariană”). În Europa, Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a autorizat două tipuri de vaccinuri meningococice, care conţin componente extrase din serogrupurile meningococice cel mai frecvent întâlnite în etiologia bolii meningococice (B, A, C, W135 şi Y); i) vaccinuri meningococice conjugate tetravalente serogrup A, C, W135, Y; ii) vaccinuri meningococice proteice recombinante serogrup B.

Deşi boala meningococică nu este foarte frecventă în Europa, SUA, Australia şi America de Sud, aceasta este o boală infecţioasă invazivă şi considerată, pe bună dreptate, o urgenţă medicală. De aceea, am considerat că este necesar să trecem în revistă aspectele esenţiale şi cele mai recente despre boala meningococică invazivă, despre tratamentul ei şi, foarte important, despre prevenirea acesteia.

Boala meningococică invazivă

Boala meningococică, boală infecţioasă cauzată de Neisseria meningitidis, include forme clinice severe, precum meningita şi septicemia, fiind numită şi boala meningococică invazivă (BMI). BMI are un debut brusc, o evoluţie rapidă şi un grad înalt de mortalitate, în ciuda îngrijirii medicale adecvate (rata mortalităţii este de aproximativ 10% în ţările dezvoltate şi de aproximativ 20% în ţările în curs de dezvoltare)(1,2). Aproape o cincime din toţi supravieţuitorii rămân cu sechele de lungă durată: deficienţe neurologice, pierderea auzului, durere cronică, amputaţie de membre, cicatrice ale pielii etc.

În fiecare an, la nivel global, se înregistrează aproximativ 1,2 milioane de cazuri de infecţie şi 135.000 de decese. Un risc crescut pentru BMI îl prezintă în special sugarii şi copiii mici, dar şi adolescenţii şi adulţii tineri(3). În România, cazurile de boală meningococică au predominat la grupa de vârstă 0-4 ani – 38,35%, urmată de grupele de vârstă de peste 65 de ani şi de adolescenţi – câte 11,11%(4).

Astfel, boala meningococică invazivă trebuie considerată o urgenţă medicală, obiectivul principal fiind administrarea precoce a antibioterapiei.

Agentul cauzal al BMI, N. meningitidis, este clasificat, pe baza compoziţiei polizaharizilor capsulari, în şase serogrupuri majore, implicate în etiologia bolii meningococice: A, B, C, W135, X şi Y. Cea mai frecventă cauză a bolii meningococice în Statele Unite, dar şi în Europa rămâne N. meningitidis serogrup B (NmB). NmB a provocat 74% din toate cazurile de boală, predominând la toate grupele de vârstă(5), urmată de serogrupurile C, W135 şi Y, cu variaţii în funcţie de grupele de vârstă şi sex, iar serogrupul A a predominat istoric în aşa-numita „centură de meningită africană sub-sahariană”(6-8).

Semnele şi simptomele meningitei meningococice sunt similare cu cele ale meningitei bacteriene de altă cauză (debut brusc cu febră, cefalee şi redoarea cefei, adesea însoţite şi de greaţă, vărsături, fotofobie şi starea mintală alterată – confuzie, letargie). Simptomele septicemiei meningococice, cunoscută şi sub numele de meningococemie, pot include apariţia bruscă a febrei, frisoane, vărsături, diaree şi o erupţie peteşială, care poate evolua spre purpură fulminană. Meningococemia implică adesea hipotensiune arterială, hemoragie suprarenală acută şi insuficienţă multiorganică. Severitatea bolii necesită diagnosticarea rapidă, identificarea agentului cauzal reprezentând cheia tratamentului şi a profilaxiei acestei boli infecţioase.

Boala meningococică se manifestă la nivel mondial atât sub formă endemică, dar şi epidemică. Poate apărea pe tot parcursul anului, cu o incidenţă mai mare la sfârşitul iernii şi la începutul primăverii. În anumite zone de pe glob se manifestă sub formă hiperendemică şi epidemică, cea mai cunoscută zonă fiind „centura de meningită africană sub-sahariană”, în sezonul uscat (decembrie – iunie), când numărul cazurilor ajunge până la 1.000 la 100.000 de locuitori. În schimb, incidenţa bolii în Statele Unite, Europa, Australia şi America de Sud variază de la 0,12 la 3 cazuri la 100.000 de locuitori pe an(7,8).

Omul este singurul rezervor natural al meningococului. Până la 10% dintre adolescenţi şi adulţi sunt purtători tranzitorii asimptomatici ai N. meningitidis în nazofaringe, germenele transmiţându-se prin picăturile respiratorii sau prin contact direct (ex.: sărut)(3,8).

Un risc crescut pentru boala meningococică(2,7,8) îl întâlnim la persoanele care prezintă:

  • sistemul imunitar deficitar, din diferite cauze – asplenie funcţională sau anatomică; deficienţa persistentă a unor componente ale sistemului complement, cu un risc crescut de până la 10.000 de ori; adolescenţii cu HIV – cu un risc crescut de 11 până la 24 de ori, factori genetici;

  • infecţii respiratorii virale, fumatul activ sau pasiv;

  • boli cronice;

  • utilizarea inhibitorilor complementului (ex.: eculizumab), care este asociată cu o incidenţă crescută de aproximativ 2000 de ori a bolii meningococice. În acest caz, riscul rămâne chiar şi după vaccinare;

  • nivel ridicat de expunere – microbiologii care sunt expuşi în mod obişnuit la N. meningitidis; aglomeraţia din diverse zone geografice sau în cadrul familiilor, precum şi nivelul socioeconomic scăzut; călătorii/deplasări în ţări în care boala meningococică este hiperendemică sau epidemică; contactul strâns între studenţii care locuiesc în cămine sau între recruţii militari.

Tratamentul bolii meningococice

Întrucât este o urgenţă medicală, tratamentul bo­lii meningococice trebuie început înainte de ob­ţi­ne­rea rezultatelor de laborator, imediat după recolta­rea specimenelor clinice (LCR, sânge, lichid pleural, lichid pericardic etc.).

De obicei, N. meningitidis este sensibil la penicilină, aceasta reprezentând antibioticul cel mai utilizat în terapia bolii meningococice. Însă rapoarte recente(9) ale cercetătorilor americani au evidenţiat, în perioada 2013-2020, 33 de tulpini de N. meningitidis, serogrup Y (NmY), izolate de la pacienţi din 12 state disparate geografic, care conţin o genă blaROB-1 b-lactamază, asociată cu rezistenţa la penicilină. La 11 din aceste cazuri, raportate în perioada 2019-2020, tulpinile de NmY au prezentat în plus o mutaţie la nivelul unei gene cromozomiale (gyrA), asociată rezistenţei la ciprofloxacină. Aceste rezultate trebuie luate în considerare atunci când se fac recomandările pentru antibioterapia empirică.

Astfel, pentru terapia empirică (până la obţinerea rezultatelor de laborator), se recomandă prescrierea unor antibiotice cu spectru larg de acţiune, şi anume o cefalosporină de generaţia a III-a (cefotaxim, ceftriaxonă) sau vancomicină, antibiotice care penetrează bariera hematoencefalică, nu sunt toxice şi pot fi utilizate cu succes ca monoterapie, ele fiind active atât împotriva meningococilor, cât şi împotriva altor specii microbiene ce pot afecta meningele (ex.: pneumococii rezistenţi la penicilină). După izolarea N. meningitidis şi realizarea antibiogramei, se continuă tratamentul pentru tulpina meningococică respectivă, conform rezultatelor testării.

Chimioprofilaxia antimicrobiană a persoanelor aflate în strâns contact cu pacienţii cu boală meningococică este un mijloc important pentru prevenirea cazurilor de îmbolnăvire secundară. Chimioprofilaxia se recomandă şi în cazurile de portaj nazofaringian, endotraheal sau conjunctival al N. meningitidis, dar nu este recomandată pentru contacţii strânşi ai pacienţilor de la care s-a izolat Neisseria meningitidis doar din aceste situsuri nesterile.

Susceptibilitatea la penicilină a tulpinilor de N. meningitidis trebuie determinată înainte de a prescrie penicilină sau ampicilină. Este foarte important de realizat monitorizarea susceptibilităţii antimicrobiene la tulpinile meningococice, pentru a evita eventualele eşecuri ale antibioterapiei în boala meningococică şi în profilaxia contacţilor, precum şi pentru transmiterea în reţeaua medicală a acestor rezultate, astfel ca prescripţiile medicale să fie cele corecte pentru antibioterapia empirică în boala meningococică şi proflaxia contacţilor.

Prevenirea bolii meningococice

Vaccinarea rămâne cea mai eficientă metodă pentru prevenirea bolii meningococice, mai ales pentru zonele cu prevalenţa crescută. După vaccinare sunt necesare aproximativ 7-10 zile pentru dezvoltarea anticorpilor protectori.

Începând din anul 2017, vaccinul polizaharidic meningo­co­cic nu mai este disponibil, ca urmare a producerii vac­ci­nu­rilor conjugate, a căror imunogenitate este mai mare, datorită conjugării (ataşării) antigenelor capsulare polizaharidice ale N. meningitidis la diferite proteine purtătoare (toxina difterică sau toxina tetanică) pentru a le creşte imunogenitatea. Aceste toxine sunt modificate chimic pentru a li se anula toxicitatea, dar rămân încă antigenice.

În ultimii ani au fost licenţiate mai multe vaccinuri meningococice în SUA, dar şi în Europa: vaccinuri meningococice conjugate tetravalente, conţinând componente polizaharidice extrase din serogrupurile meningococice cel mai frecvent întâlnite în etiologia bolii meningococice: A, C, W135 şi Y.

În aceste vaccinuri conjugate nu a fost inclus serogrupul B din două motive: imunogenitatea slabă a polizaharizilor capsulari ai serogrupului B şi riscul teoretic pentru autoimunitate (producerea de autoanticorpi) – ca urmare a unei similitudini între glicopeptidele din creierul uman şi capsula meningococică a N. meningitidis serogrup B(8,10,11).

În prezent sunt licenţiate două vaccinuri meningococice proteice recombinante serogrup B, formate din patru componente (4CMenB) – proteine subcapsulare şi vezicule ale membranei externe a celulei bacteriene, absorbite pe un compus care conţine aluminiu – pentru stabilizare, permiţând sistemului imunitar să reacţioneze faţă de aceste componente meningococice şi să producă anticorpi protectori bactericizi(12,13).

La 15 martie 2010, Agenţia Europeană a Medicamentului (EMA) a autorizat vaccinul meningococic tetravalent Menveo® (GlaxoSmithKline; GSK), indicat pentru imunizarea persoanelor (de la vârsta de 2 ani) cu risc crescut pentru boala meningococică invazivă. Menveo® conţine cantităţi mici de oligozaharide extrase din cele patru serogrupuri ale N. meningitidis: A, C, W135 şi Y. Acestea au fost purificate, apoi ataşate (conjugate) la o proteină extrasă din Corynebacterium diphtheriae (toxina difterică). Menveo® se administrează în doză unică, de preferinţă în muşchiul deltoid. Cele mai frecvente efecte adverse asociate cu Menveo® la adulţi şi copii de la vârsta de 11 ani sunt cefalee, greaţă, stare generală de rău, mialgii, precum şi durere, eritem şi induraţie la locul injectării. La copiii între 2 şi 10 ani, cele mai frecvente reacţii adverse au fost similare, dar au inclus şi somnolenţă şi iritabilitate(14).

În noiembrie 2020 a fost autorizat de EMA vaccinul me­nin­go­cocic tetravalent MenQuadfi® (Sanofi-Pas­teur), care conţine polizaharizi din membrana externă a fie­că­ruia din cele patru serogrupuri (A, C, W135 şi Y), con­ju­ga­te la toxina tetanică, extrasă din Clostridium tetani. Cele mai frecvente reacţii adverse asociate cu acest vaccin sunt cefalee, dureri musculare, stare gene­ra­lă de rău şi durere la locul injectării. MenQuadfi® este bine tolerat şi nu au fost raportate reacţii adverse gra­ve sau neaşteptate, considerându-se că beneficiile sunt mai mari decât riscurile sale. Acest vaccin este in­di­cat pentru imunizarea activă a persoanelor de la vârs­ta de 12 luni şi peste, la care se poate administra sub formă de injecţie unică în muşchiul deltoid sau pe par­tea laterală a coapsei. Unora li se poate administra şi o doză de rapel. Datele clinice nu sunt încă disponibile cu privire la persistenţa răspunsurilor în anticorpi du­pă vaccinarea primară cu MenQuadfi® şi nici pentru do­za de rapel(15).

BMI cauzată de N. meningitidis serogrup B (BMI SgB) are morbiditate şi mortalitate ridicate. Din ianuarie 2013, primul vaccin meningococic B (Bexsero, 4CMenB®) a fost înregistrat în Europa pentru persoanele cu vârsta >2 luni, cu administrare la 2 şi 4 luni şi rapel la 12-13 luni de viaţă. De atunci, douăsprezece ţări din Europa au făcut o evaluare a vaccinului şi recomandări cu privire la utilizarea acestuia. Marea Britanie şi Irlanda se numără printre statele membre cu cea mai mare incidenţă a BMI SgB la copiii cu vârsta sub 1 an. Astfel, aceste ţări au introdus vaccinarea în programele lor naţionale de imunizare pentru copiii cu vârsta sub un an, reducerea BMI SgB fiind o prioritate. De asemenea, Italia a decis introducerea vaccinului 4CMenB® în programul naţional de imunizare pentru copiii sub 1 an. Alte state membre care au făcut o evaluare nu au recomandat vaccinarea de rutină a sugarilor, copiilor sau adolescenţilor din mai multe cauze: incidenţa redusă a BMI SgB în ţara lor, dificultatea de a integra o serie de trei doze în programul de vaccinare al sugarilor şi probabilitatea apariţiei febrei după vaccinare. Alte motive prezentate au inclus o rentabilitate nefavorabilă în contextul epidemiologic al ţării, lipsa datelor privind eficacitatea, informaţii insuficiente despre durata protecţiei şi efectul vaccinului asupra portajului. Se aşteaptă în continuare rezultatele studiilor(16,17).

Pentru recomandarea vaccinării sugarilor cu vârsta sub 1 an, trebuie analizate incidenţa BMI SgB, riscul crescut de boală meningococică cu acest serogrup şi consideraţiile economice specifice fiecărei ţări.

Programul de administrare a vaccinurilor meningococice pentru persoanele cu risc crescut de boală meningococică variază în funcţie de grupul de risc şi de vârstă şi se va face numai cu prescripţie medicală.

În România, vaccinarea antimeningococică este op­ţio­nală, numai cu prescripţie medicală, nefiind sub­ven­ţio­nată de stat.

În concluzie, boala meningococică invazivă, fiind o urgenţă medicală, impune instituirea imediată a antibioterapiei, a chimioprofilaxiei contacţilor de boală meningococică şi, nu în ultimul rând, trebuie menţionată importanţa prevenirii prin vaccinare – cea mai eficientă metodă pentru prevenirea bolii meningococice, mai ales pentru zonele cu prevalenţă crescută.  

 

Conflict of interests: The author declares no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Mediciniştii călători. Boala meningococică. Totul despre meningococ, de la epidemiologie la simptome clinice, tratament şi vaccinare. Available at: https://medicinistii-calatori.ro/boala-meningococica-totul-despre-meningococ-de-la-epidemiologie-la-simptome-clinice-tratament-si-preventie-vaccinare-nimenrix-trumenba-bexsero/

  2. Pippa B. Wysong. 5 Things to Know About Meningococcal Disease. Medscape. Nov 11, 2020.

  3. Baccarini C, Ternouth A, Wieffer H, Vyse A. The changing epidemiology of meningococcal disease in North America 1945-2010. Hum Vaccin Immunother. 2013;9(1):162–7.

  4. Institutul Naţional de Sănătate Publică, Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile. Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere. Raport pentru anul 2018. Bucureşti 2019; p. 31-34. 

  5. Whittaker R, Gomes Dias J, Ramliden M, Ködmön C, Economopoulou A, Beer N, et al. The epidemiology of invasive meningococcal disease in EU/EEA countries, 2004–2014. Vaccine. 2017;35(16): pp. 2034-2041.

  6. Rouphael NG, Stephen DS. Neisseria meningitidis: Biology, Microbiology, and Epidemiology. Methods Mol Biol. 2012;799:1–20. 

  7. Mbaeyi SA, McNamara LA. Meningococcal Disease, in Traveler`health, Chapter 4.Travel-Related Infectious Diseases. Available at: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/meningococcal-disease.

  8. Ungureanu V. Boala meningococică invazivă – importanţa ei în patologia umană şi prevenirea acesteia. Medic.ro. 2020;134(2):38-43.

  9. McNamara LA, Potts C, Blain AE, et al. Detection of Ciprofloxacin-Resistant, β-Lactamase-Producing Neisseria meningitidis Serogroup Y Isolates - United States, 2019-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(24):735-739.

  10. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(9):1-41.

  11. Mbaeyi S, Duffy J, McNamara LA. Meningococcal Disease. Aug 2021. Avaiable at: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/mening.pdf

  12. Toneatto D, Pizza M, Masignani V, Rappuoli R. Emerging experience with meningococcal serogroup B protein vaccines. Expert Rev Vaccines. 2017;16(5):433–451. 

  13. Gandhi A, Balmer P, York LJ. Characteristics of a new meningococcal serogroup B vaccine, bivalent rLP2086 (MenB-FHbp; Trumenba(R). Postgrad Med. 2016;128(6):548–556.

  14. EMA/EU. Menveo meningococcal group A, C, W135 and Y conjugate vaccine. EMA/595072/2015. Date of first authorization on 15 March 2010.

  15. EMA/EU. MenQuadfi (meningococcal group A, C, W135 and Y conjugate vaccine) An overview of MenQuadfi and why it is authorised in the E.U. EMA/537720/2020.

  16. European Centre for Disease Prevention and Control. Expert opinion on the introduction of the meningococcal B (4CMenB) vaccine in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2017.

  17. Conseil Superieur des Maladies Infectieuses. La vaccination contre le meningocoque du groupe B. Luxembourg, novembre 2018.

Articole din ediţiile anterioare

TEMA EDITIEI | Ediţia 2 146 / 2022

Provocări şi soluţii din centrele de vaccinare extrapolate la trecerea vaccinării anti-COVID-19 în România în cabinetele medicilor de familie

Maria Lup, Cristina Vasilica Barbu

Pandemia declanşată de apariţia SARS-CoV-2 ne-a schimbat vieţile şi ne-a arătat că nu am depăşit de­fi­­ni­­tiv perioada bolilor contagioase. Apari...

18 aprilie 2022
CERCETARE ORIGINALĂ | Ediţia 5 137 / 2020

Evaluarea gradului de acceptare parentală a vaccinării anti-HPV într-un cabinet de medicină de familie

Szidonia-Maria Janos, Emiliana Costiug

Relaţia dintre infecţia cu virusul papilomatozei umane (HPV) şi cancerul de col uterin a fost documentată de studii care au identificat HPV în 84,7...

16 octombrie 2020
SUPLIMENT PEDIATRIE | Ediţia 6 / 2016

Bolile copilăriei, prevenibile prin vaccinare, și importanţa imunizării

Vasilica Ungureanu

În secolul al XIX-lea și începutul secolului XX, o serie de boli infecto-contagioase, precum tusea convulsivă, rujeola, rubeola sau oreionul, omora...

08 decembrie 2016
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 116 / 2017

De la un caz clinic la actualităţi din 2017 în vaccinarea gravidei

Dorica Sănduţu

Pacientele tinere necesită în perioada preconcepțională o aten­ție deosebită din partea medicului de familie. În cazul celor care au antecedente va...

20 aprilie 2017