Cercurile calităţii în medicina familiei

Conceptul de „cercuri ale calității” se bazează pe recunoașterea importanței lucrătorilor de la baza sistemului, a celor care produc bunuri sau servicii în mod direct. Este un concept care stimulează implicarea resursei umane în identificarea problemelor și găsirea unor soluții posibile pentru a crește calitatea. 
Conceptul are trei dimensiuni majore:

• cercurile calității ca management participativ;
• cercurile calității ca tehnică de dezvoltare profesională a resursei umane;
• cercurile calității ca metodă de rezolvare a problemelor.

Pe de o parte se bazează pe oameni automotivați și dornici să participe la creșterea calității în domeniul lor de activitate, dar necesită și o atitudine progresistă din partea managementului și o dorință de a face schimbări, dacă acestea sunt necesare.
Obiectivele cercurilor calității sunt multiple:

• schimbarea atitudinii - de la nepăsare până la implicarea în activități de creștere a calității;
• dezvoltare personală - persoanele pot dobândi abilități suplimentare sau identificarea unor „potențiale ascunse”;
• dezvoltarea spiritului de echipă - importantă mai ales în situația particulară a medicinei de familie, cu unități mici, dispersate;
• îmbunătățirea culturii organizaționale - prin implicarea indivizilor într-un mediu de lucru pozitiv, fără constrângeri, cu un nivel motivațional crescut.

Să vedem pe scurt care sunt principalele elemente ce stau la baza cercurilor calității și cum sunt ele folosite în domeniul medical și mai ales în medicina primară. Pentru a înțelege mai bine fenomenul, ar trebui să trecem în revistă câteva noțiuni teoretice de bază.

Medicina generală ca organizație

Organizația medicilor de familie are multe dintre elementele descrise de Mintzberg în cadrul birocrației profesionale (Mintzberg, 1990).
Birocrația profesională este caracterizată printr-o activitate foarte complexă și inteligentă, care poate fi adaptată și specifică pentru fiecare beneficiar, fiind compusă dintr-un număr de componente standardizate, folosite în mod repetat.
Mintzberg afirmă că „astfel de organizații se bazează în coordonare pe standardizarea abilităților obținute prin antrenament, perfecționat în mod continuu. Ele angajează specialiști cu înaltă pregătire - profesioniști - ca nucleu operativ al întreprinderii, și apoi păstrează un control considerabil în ceea ce privește activitatea lor. Profesioniștii lucrează relativ independent unii de alții, dar în strânsă legătură cu clienții pe care îi servesc - ca, de exemplu, medicii cu pacienții pe care îi tratează, contabilii cu firmele cărora le controlează bilanțurile“.
Cea mai mare parte a muncii în aceste organizații nu se dorește a fi creativă. Sunt aplicate cu atenție și disciplinat cunoștințele dobândite într-un domeniu specific. În esență, acești profesioniști execută în mod repetat aceleași etape: 1) pun diagnosticul în problema clientului și 2) aplică, în funcție de un anumit standard, soluția cunoscută.
Foarte rar membrii unei organizații birocratice modifică o soluție cunoscută. Deviza lor este „performanță, nu creativitate”.
Ca profesioniști, ei au nevoie de o recunoaștere a aptitudinilor lor și a reputației, atât în afara organizației, cât și între egali. Dacă încalcă regulile organizației, aceasta îi pedepsește. Dacă încalcă tradițiile, sunt penalizați.
În fapt, mulți profesioniști au tendința să opună rezistență controlului administrativ intern și mai ales extern. Prin natura lor sunt perfecționiști. Profesioniștii îi privesc pe administrativi ca subalterni (sau ca dușmani) și încearcă să-i domine. Profesioniștii s-au pregătit ani buni ca să ajungă specialiști în domeniul lor și au tendința către o exagerare a ego-ului.
Forma organizației de profesioniști tinde să fie de tip parteneriat-voluntar, mai mult pentru a simboliza o independență a spiritului.
Evoluția profesionistului se face către acumularea de experiență care să-i folosească mai târziu la ocuparea unui loc în top. Sunt dotați cu o mare consecvență, politicul joacă un rol important; gelozia este prezentă permanent, lucru care face ca organizația să arate mai bine din afară decât din interior.
Managementul tinde să fie mai înrudit cu colectarea și repartizarea recompenselor. Strategia și procesul decizional tind să fie egalitariste, egocentrice și puternic politice (e vorba de politica organizației). Criteriul de succes este adesea subiectiv. În consecință, managementul la nivel strategic implică organizarea unor adevărate blocuri politice înaintea fiecărei întâlniri, construirea de coaliții și management în esență politic. Deciziile de interes larg se iau de către un comitet. Cheia devine, deci, controlarea luării deciziilor la nivelul comitetului. Activitatea organizației merge relativ bine atunci când profesioniștii sunt competenți, conștienți și disciplinați. În caz contrar, rezultatele sunt slabe.
Calitatea și eficiența muncii în asemenea organizații pot fi menținute. Evaluările persoanelor trebuie făcute însă prin folosirea metodelor de evaluare internă, de către egali și prin respectarea tradițiilor. Desigur, această abordare nu se suprapune în totalitate în cazul organizației medicilor generaliști. Există și unele diferențe, dar schimbarea de dorit este spre un tip de organizație deschisă, în rețea, care să se bazeze pe informație și comunicare.

Comunicarea internă

Comunicarea internă în cadrul organizației suscită un interes deosebit atât pentru studierea organizației în sine, cât și pentru adaptarea stilului de comunicare al managerului.
Medicina familiei, ca segment al sistemului de îngrijiri medicale, se confruntă, evident, cu probleme specifice. Contextul istoric și politic prin care a trecut organizația în decursul ultimelor decenii a influențat și tipul de comunicare din cadrul său.
Așa cum subliniază N. Giroux, teoriile privind comunicarea iau în considerare trei perspective ale comunicării interne, și anume: comunicarea-producție, comunicarea-integrare și comunicarea-construcție (Giroux, 1994). Fiecare din aceste trei modalități de a înțelege comunicarea internă apare în cadrul unor structuri diferite organizațional sau în cadrul unei organizații în momente diferite. Ele însă nu se exclud în mod obligatoriu. Cei interesați de comunicarea internă în cadrul organizației se pot servi de aceste modele pentru a analiza situațiile concrete ale comunicării.
Luând în considerare organizația medicilor de familie, putem observa modalitățile de comunicare internă în evoluție.
În perioada anterioară anului 1989, predominant era tipul de comunicare-producție. În acest model, mesajul era transmis de la „emițător” către „receptor”, de-a lungul unor canale bine stabilite, organizația fiind de tip ierarhic, mecanicistă. Accentul în acest model era pus pe mesaj, care e considerat un receptacul al semnificației create de emițător. Emițătorul acționa asupra receptorului, transmițându-i semnificația, care era percepută ca o realitate obiectivă, ce trebuie executată. În această ierarhie, membrii erau considerați simple rotițe, motivate economic, atât cât erau la acea vreme. Organizația era divizată în cei care știau (conducerea) și cei care executau, între cei care emiteau și cei care recepționau. În această viziune tradiționalistă, emițătorul privilegiat era superiorul, care transmitea de-a lungul ierarhiei directivele sale către subordonat. Era vorba de o comunicare liniară, descendentă, formală și limitată la acțiuni precise. Percepția era slabă, deoarece mesajul venea, practic, de la o persoană din afara organizației, dar care prin natura ierarhiei administrative era pe o poziție ierarhic superioară (conducerea spitalului, DSP, minister etc.).
Într-o formă mai avansată, pentru a se sugera un grad de libertate, comunicarea se făcea în ambele sensuri. Dar, în cazul comunicării-producție, problemele care se ridică sunt legate de: mesaj, canalele de transmisie și rețeaua de comunicare.
După 1989, prin modificările survenite în zona politicului și prin instaurarea democrației, a avut loc și o schimbare a modului de comunicare internă în cadrul organizației medicilor de familie. Totodată, putem vorbi și de apariția unei comunicări reale în cadrul organizației, modelul la care putem face referiri fiind cel de comunicare-construcție. 
Comunicarea-construcție se referă la ceea ce realizează partenerii în urma schimbului de mesaje. Comunicarea de acest fel este prezentată de Giroux ca fiind o tranzacție, un contract prin care partenerii construiesc o organizație. De fapt, nu este vorba de o comunicare internă tipică, deoarece partenerii nu sunt propriu-zis în interiorul aceluiași grup, mai degrabă se poate spune că organizația este produsul procesului de comunicare. Și aceasta este de fapt și situația organizației medicilor generaliști în sânul căreia, după 1989, au apărut nuclee care au căutat o formă de organizare, o cale nouă pentru definirea statutului medicinei de familie, pentru o poziționare reală a acesteia în cadrul sistemului de sănătate. Deși aceste acțiuni nu au fost conduse unitar, între nuclee a existat un schimb continuu de mesaje, de informații. Fiecare partener avea tendința să regleze semnalele pe care le emite, să găsească multiplele semnificații pe care celălalt le poate percepe și să interpreteze propriile acțiuni din perspectiva celuilalt. Acest proces de ajustare mutuală și de verificare progresivă a sensurilor atribuite a avut ca scop o încercare de a reduce incertitudinea situației. Așa cum știm, au fost mai mult de 10 ani de încercări și eforturi pentru dezvoltarea unei organizații profesionale a medicilor de familie. Coagularea a fost accelerată însă de amenințarea externă resimțită sub forma contractului-cadru. 
Valoare acestui model de comunicare-construcție este că partenerii nu se rezumă doar la a emite și a recepționa mesaje; ei le și interpretează, își construiesc, pe baza acestor mesaje, propriile puncte de vedere pentru posibile soluții la problemele comune.
Această viziune a comunicării este în corespondență cu o concepție nouă privind organizația, care nu se mai prezintă ca o entitate, ci ca un proces de organizare (Weick, 1969). Structura organizației este, în această abordare, rezultatul unui proces de structurare; organizația nu are o cultură proprie, ea este o cultură. Acest lucru s-a observat și în ceea ce privește medicina generală, care, pe plan conceptual, și-a pierdut o parte din valori în cei 45 de ani de comunism și care ulterior a făcut eforturi de a-și reașeza idelurile. În această etapă, comunicarea devine un proces de creație a colectivității organizaționale.
Dar, pentru ca organizația să supraviețuiască pe termen lung, comunicarea trebuie să favorizeze inovația. Aceasta presupune ca în procesul de comunicare să fie găsite noi definiții și să fie construite noi rețele.
Comunicarea-construcție pune accentul pe procesare, prin care se va dezvolta structura, vor apărea noi rețele de comunicare, se vor dezvolta procesele de interpretare și de reorientare, care vor permite adaptarea strategiei organizației.
Probabil că în viitor evoluția se va face către modelul de comunicare-integrare, în cazul în care organizația medicilor de familie va reuși să devină o colectivitate în care comunicarea va avea ca scop realizarea coeziunii. Giroux definește acest model ca o relație care vizează să apropie membrii organizației. În această perspectivă, comunicarea este descrisă ca o interacțiune, în sensul unui schimb între creatori de „sensuri”.

Rolul grupurilor informale

Într-o organizație, relațiile informale sunt definite ca „relații interpersonale, care nu sunt mandatate în virtutea regulilor organizației formale, dar care emerg spontan în maniera de a satisface nevoile indivizilor“ (Farris, 1979). În timp ce organizarea formală răspunde unei anumite logici privind costurile și eficacitatea, organizarea informală răspunde logicii sentimentelor și nevoilor individuale.
Prin termenul de „informal“ se poate înțelege „relativa independență față de structurile formale ale organizației“ sau „relativa absență a structurilor interne formale“ (Stevenson, 1985). Ceea ce este interesant pentru o organizație sunt grupurile informale în interiorul cărora există legături caracterizate printr-o absență a structurilor formale. Trebuie cunoscute natura acestor grupuri informale, condițiile în care ele se formează, modalitățile lor de funcționare și interacțiunea cu organizația din care fac parte.
Există numeroase studii privind relațiile informale. Concluziile subliniază faptul că aceste grupuri informale apar în organizații ca urmare a unor relații formale, de obicei strânse. Grupurile își formează o serie de norme de conduită la care membrii consimt liber, fără constrângeri. Apartenența la aceste grupuri le conferă membrilor un statut particular, pe care organizația mare nu li-l poate oferi. Sistemul informal exercită o funcție de protecție a membrilor și chiar de rezistență sau susținere în fața schimbărilor formale.
Grupurile informale ca realitate organizațională au fost asimilate de diferitele teorii ale organizației (Savoie, 1992). Așa, de exemplu, școala birocrației clasice atribuie o influență periculoasă grupurilor informale din cauza scurtcircuitării nivelurilor ierarhice și a posibilității de a ocoli regulile. În organizația ideală a lui Weber, informalul era refuzat, fiind asimilat arbitrariului și iraționalului. Pentru Taylor, grupurile informale de lucrători semnifică o sursă de rezistență împotriva raționalizării producției. Chiar dacă recunoaște funcția socială a acestor grupuri informale, el propune eliminarea lor și păstrarea relațiilor strict formale și bine reglementate. La polul opus se află școala relațiilor umane, care consideră grupurile informale ca fiind importante prin influența normelor autoimpuse de grup asupra nivelului productivității. Este deci important de a folosi aceste grupuri informale la realizarea politicii și a obiectivelor organizației și de a considera riscurile necontrolabile referitor la rezistență în cazul în care acțiunea grupurilor este divergentă. Likert propunea încă din 1967, în modelul său de „linking pin”, o structură a organizației care să folosească includerea într-un sistem ierarhic al grupurilor informale, sub forma unor grupuri de lucru, pentru a profita de întreaga energie a membrilor (Likert, 1967).

Caracteristicile grupurilor informale

Grupurile informale au, de obicei, un scop comun al membrilor, care uneori este clar definit și recunoscut ca atare de către membri, alteori nu este perceput conștient de grup. Scopul, uneori, poate consta doar în satisfacerea nevoilor individuale. Persoanele își găsesc în cadrul grupului o modalitate de descărcare a frustrărilor și de receptare a unei atenții din partea colegilor. Studiile au revelat importanța, în crearea grupurilor, a valorilor acumulate, valori corespondente unei forme de reacție la diversele probleme sau unei modalități de judecată sau reacție. Aceste valori emerg din istoria comună a grupului în fața succeselor și a eșecurilor, precum și a modului de reacție în fața tensiunilor interne și externe. Valorile dobândite sunt transmise nou-veniților în grup. Din această cauză, se consideră că grupurile informale pot fi folosite drept canale de transmisie în cadrul mediului organizațional, putând avea rolul unui creuzet social.
Sunt descrise patru tipuri de norme care domină relațiile grupului informal: împărțirea costurilor și a beneficiilor parteneriatului, prevenirea conflictelor între membri, reglarea legăturilor cu exteriorul și exprimarea valorilor centrale ale grupului.
Puterea interacțiunilor derivă din faptul că un grup format din indivizi interacționează în diferite moduri, presupunând anumite schimburi - de prietenie, de servicii, de informații, de influențe etc. Din perspectiva interacțiunii, grupurile informale se caracterizează prin cantitatea și ușurința relațiilor interpersonale care au loc în cadrul grupului. Autorii afirmă că în interiorul grupului comunicarea este mai simplă, mai puțin încordată și are loc mai repede decât cu persoane din exteriorul grupului.
De asemenea, grupurile informale permit dezvoltarea legăturilor afective și răspund nevoii de stabilire, de menținere sau de restabilire a unei relații afective pozitive cu alte persoane. Legăturile au tendința de a fi reciproce.
Temele comune, sarcinile grupului sunt definite ca activități comune pe care le desfășoară grupul în vederea atingerii obiectivelor. Gurvitch (Gurvitch, 1968) subliniază ideea că fiecare grup are „o operă de finalizat“. S-a observat că unele grupuri își dezvoltă tradiții și obiceiuri care în final le întăresc forța.
Forța grupului informal este o dimensiune care a fost studiată de mulți autori și este definită ca fiind forța de atracție a grupului asupra membrilor. Ea este centrată pe angajamentul membrilor față de sarcinile grupului. Coeziunea este un fenomen central al grupurilor informale și un indicator al forței interne a grupului.
Analiza funcțiilor interne ale grupului informal arată aportul grupului la satisfacerea nevoilor membrilor. Astfel, funcțiile unui grup informal sunt:

• Protecția membrilor contra forțelor în fața cărora membrii singuri nu ar putea rezista; aceste forțe pot fi interne organizației din care face parte grupul sau externe.
• Schimburile în ceea ce privește resursele, care includ și informațiile. Această funcție este foarte importantă pentru grupurile din organizațiile profesionale, care au nevoie de un schimb permanent de informații în cadrul procesului de informare profesională.
• Consolidarea identității sociale și a stimei față de sine. Teoriile privind identitatea socială afirmă că apartenența la un grup social poate deveni o componentă importantă a identității personale. În această optică, indivizii caută să-și dezvolte o identitate personală pozitivă prin comparare cu identitatea grupului, acesta fiind perceput ca superior altora. Contactul cu membrii grupului ajută la delimitarea propriului statut, a propriului potențial și la punerea lui în valoare.
• Testarea și definirea realității sociale. Apartenența la grup permite o împărtășire a percepției realității sociale între membrii grupului. Acest lucru permite, printre altele, o reducere a anxietății în activitatea curentă. Grupul informal poate deveni un grup de referință, în care fiecare membru își poate expune opiniile și valorile.

Relațiile grupurilor informale cu organizația sunt, de asemenea, importante. Grupurile informale constituie un mijloc important de a declanșa sau de a bloca schimbarea. Nelson consideră totuși că acțiunea acestor grupuri contribuie mai frecvent de manieră pozitivă, decât negativă la procesele de schimbare. Se pare că ele pot contribui decisiv la schimbare, în special în situațiile unor coaliții. Coalizarea le permite membrilor să-și alăture resursele și să devină independenți în raport cu organizația.
Grupurile informale pot crea o rețea de comunicație paralelă celei a organizației. Acest lucru poate avea efecte pozitive sau negative, în funcție de restricționarea sau de difuzarea informației. Caracteristic acestei rețele de informații este faptul că, fiind mai puțin formală, transmisia se face mai rapid.
O altă caracteristică a relațiilor grupurilor informale cu organizația derivă din faptul că s-a constatat o mai bună adaptare la exigențele organizației, o creștere a satisfacției muncii și o scădere a tensiunilor și a absenteismului.
Concluziile privind grupurile informale ar trebui să ne facă să înțelegem importanța lor în activitatea unei organizații și mai ales în cazul unei organizații profesionale a medicilor de familie. De altfel, există deja o mare experiență în ceea ce privește activitatea medicilor în grupuri mici, asemănătoare cu grupurile informale. Aceste grupuri, numite „grupuri de egali“, au luat naștere ca o formă de pregătire continuă a medicilor generaliști.
Problema calității îngrijirilor medicale și a evaluării permanente a practicii și a sistemelor de sănătate a devenit o necesitate stringentă. Se consideră că persoanele care lucrează singure sunt, în general, mai puțin performante decât cele care lucrează în grup. Un profesionist este preocupat de creșterea calității muncii pe care o prestează, cu atât mai mult cu cât se simte mai recunoscut, ascultat, valorizat și demn de încredere. Informarea și formarea sunt două elemente-cheie ale ameliorării practicii individuale. Informarea și educația medicală continuă utilizează grupuri de egali, sau așa-numitele „cercuri ale calității”, care sunt utilizate de mulți ani în Anglia (1980), Benelux (1982), Franța, Olanda (1987).

 

Cercurile calității 

Primul cerc al calității a fost înființat în Japonia, în 1962, de către Kaoru Ishikawa (1915-1989), la Nippon Telegraph and Telephone Public Corporation. În scurt timp, metoda s-a răspândit în întreaga Japonie, atât în mediul industrial, cât și în cel al serviciilor. Principalul scop era legat de creșterea calității în fiecare domeniu. În literatură, cercurile calității sunt definite în general ca grupuri mici de lucrători din același domeniu care se întâlnesc periodic 1-2 ore pentru a identifica, analiza și soluționa diverse probleme legate de activitatea lor, ulterior făcând recomandări pentru managementul firmei. 
În domeniul medical, primele preocupări au început în Olanda (1979) și apoi în alte țări prin anii ’80 și începutul anilor ’90, sub forma grupurilor de egali (Peer review groups) sau de cercuri ale calității, devenind o metodă importantă de îmbunătățire a calității în asistența medicală primară. De asemenea, metoda a fost utilizată și la nivelul spitalelor. 
Un studiu publicat în 2003, efectuat în 26 de țări, arată că aceste cercuri ale calității sunt utilizate în multe țări (Beyer et al., 2003). Există țări în care peste 80% din medicii de familie sunt angrenați în cercuri ale calității/grupuri de egali (Marea Britanie, Danemarca, Olanda, Irlanda, Belgia). Alte țări erau în diverse stadii de implementare a metodei. În general, obiectivele acestor grupuri ale calității erau legate de educația medicală continuă (21 de țări), managementul calității și implementarea de ghiduri de practică (13 țări), activități legate de audit (11 țări), alte activități, cum ar fi vizitarea de cabinete, reacreditare (7 țări). 
Datele au fost reevaluate în 2015 de către EQuIP (European Society for Quality and Safety in Family Practice), grup de lucru pentru calitate al Wonca Europa, în urma unui studiu privind evoluția cercurilor calității în ultimii 15 ani. În figura 1 este prezentat nivelul atins de fiecare țară în dezvoltarea de cercuri ale calității.
Aceste grupuri beneficiază, în general, de sprijin guvernamental sau al unor organizații profesionale mari. În cele mai multe țări, organizațiile naționale ale medicilor de familie sprijină și facilitează activitatea cercurilor calității, de multe ori în cadrul unor programe naționale recunoscute guvernamental. Denumirea variază de la cercurile calității la grupuri de egali, cercuri de controlul calității, cercuri Educaționale, cercuri farmacoterapeutice etc., în funcție de tematica promovată. Există, de asemenea, o implicare importantă din partea universităților de medicină care inițiază diverse cercuri ale calității pe teme de interes. 
Majoritatea cercurilor calității au ca obiective educația medicală continuă. Este, desigur, un domeniu vast, care obligă medicul să se informeze în permanență, într-o multitudine de aspecte legate de îngrijirile pe care le acordă pacienților. De exemplu în Irlanda, Irish College of General Practitioners a inițiat încă din 1984 mici grupuri de egali în vederea implementării ghidurilor de practică. Cu timpul, aceste grupuri s-au constituit într-o rețea de mici grupuri educaționale, fiind cea mai preferată și eficientă formă de educație medicală continuă. În prezent, rețeaua numără 172 de asemenea grupuri, care se întâlnesc periodic și care sunt accesate adesea cu ocazia implementării a diverse campanii de sănătate publică la nivel național.
O abordare mai specifică este legată de implementarea ghidurilor de practică pentru medicii de familie, precum cea din Olanda, inițiată de Universitatea din Nijmegen și apoi preluată de Colegiul Olandez de Medicina Familiei. Este o metodă foarte utilizată, ghidurile publicate de organizațiile profesionale ale medicilor de familie fiind discutate și însușite în aceste grupuri. 
Evident, cercurile calității au fost utilizate și în domeniul îmbunătățirii calității sau chiar în procesul de implementare a unor sisteme de managementul calității. De exemplu, în Germania, primele cercuri ale calității au fost inițiate în 1991 de universitățile de Medicină din Gottingen și Düsseldorf, ocazie cu care au fost organizate și cursuri pentru moderatorii unor asemenea grupuri, vizând în special îmbunătățirea abilităților de comunicare și de analiză. Experiența a avut un succes atât de mare, încât cercurile calității au fost organizate la nivelul tuturor specialităților. 
În Elveția, unde majoritatea medicilor participă activ la cercuri ale calității, fiecare medic care este evaluat în sistemul EPA (European Practice Assessment) trebuie să participe la cel puțin patru întâlniri pe an, acestea trebuind să aibă obiective clar definite și să fie moderate corespunzător. 
Una dintre țările din Europa unde cercurile calității în rândul medicilor de familie este o metodă foarte apreciată este Danemarca. În prezent, aproape toți medicii de familie sunt înrolați în cercuri ale calității. Un rol important l-a avut aici metodologia ușor diferită de cea din alte țări, ei adăugând la cercurile calității o componentă de audit medical. Astfel a luat naștere APO (Audit Project Odense), care a devenit un adevărat brand, utilizat ulterior în toate țările nordice (Suedia, Finlanda, Norvegia). Auditul medical înseamnă revizuirea activității medicale cu scopul de a asigura, monitoriza și îmbunătăți calitatea standardelor profesionale. Creșterea calității serviciilor se face în raport cu structura, procesul și rezultatele. Auditul conform metodei APO este adecvat pentru evaluarea și dezvoltarea calității serviciilor din asistența medicală primară. Obiectivul este de a identifica problemele de calitate, care pot fi influențate de schimbarea practicilor în vederea îmbunătățirii diagnosticării, tratamentului și îngrijirilor oferite. Unitățile proiectului lucrează în mod independent, cu management propriu, programe de formare, analiza datelor și secretariat. Deși proiectele se bazează pe același concept, tendințele de dezvoltare diferă, astfel încât unele proiecte funcționează în primul rând cu dezvoltarea calității și CME pentru medicii generaliști (Danemarca, Norvegia și Islanda), în timp ce grupurile din Suedia includ auditul tuturor specialiștilor din asistența medicală primară. Tematica este foarte variată, astfel încât au fost îmbunătățite îngrijirile oferite pacienților cu boli musculoscheletice, alergii, infecțiile tractului respirator, astm etc.
Ca metodologie, APO se bazează pe îmbunătățirea calității ulterioară unui audit, încercând să clarifice problemele frecvent întâlnite în sectorul primar de asistență medicală. Un audit include:

1. Înregistrarea prospectivă pe o diagramă special concepută pentru înregistrarea datelor necesare evaluării propriei activități din cabinet.
2. Activități de urmărire, inclusiv analiza rezultatului înregistrării, identificarea problemelor legate de calitate și cursurile ulterioare de formare.
3. Înregistrarea și evaluarea finală la 1-2 ani de la prima înregistrare pentru a vedea dacă țintele stabilite în proiect au fost atinse.

Pe măsură ce familiarizarea cu metoda a crescut, au fost dezvoltate diverse modalități de a implementa schimbarea. Într-o etapă ulterioară, evaluările propriei activității au permis ca fiecare cabinet să se poată compara cu date colectate la nivel regional sau național.
Cercurile calității sau grupurile de egali sunt utilizate în multe țări în promovarea diverselor practici punctuale, astfel putând fi programate în rândul medicilor de familie diverse componente de sănătate publică. Germania, de exemplu, a inițiat chiar formarea de cercuri farmacoterapeutice, care au ca scop promovarea prescrierii raționale de antibiotice. Medicii consideră acest program ca fiind foarte util pentru corectarea unor eventuale abateri de la practicile corecte sau pentru menținerea la zi a informațiilor legate de diverse tratamente medicamentoase. S-a constatat, de asemenea, o reducere de 5-15% a costurilor legate de prescrierea de medicamente, în special pentru pacienții cronici. 

De ce funcționează cercurile calității?

Studiile publicate, în general, sunt favorabile în ceea ce privește conceptul de cerc al calității, sugerând că acestea contribuie la îmbunătățirea performanței individuale și de grup, pot scădea costurile, consumul de investigații, ameliorează comportamentele legate de prescrierea de medicamente și cresc aderența la ghidurile de practică. Există recenzii sistematice care arată că utilizarea în cercurile calității a unor materiale educaționale adecvate, organizarea sub formă de mici workshopuri, includerea unor metode de audit și feedback, de vizitare a cabinetelor, implicarea liderilor de opinie locali au impact pozitiv asupra comportamentelor participanților. Metodele de facilitare a întâlnirilor au un rol important, motiv pentru care în multe țări au fost organizate programe de formare distincte pentru facilitatorii/moderatorii cercurilor de calitate. 
Într-un articol publicat la finele anului 2013, dr. Adrian Rohrbasser, delegatul Elveției la EQuIP, a demarat, împreună cu o echipă de la Universitatea din Oxford, o recenzie sistematică privind eficacitatea cercurilor calității (Rohrbasser, 2013). El consideră cercurile calității ca fiind intervenții sociale complexe, care depind de comportamentul uman, iar dinamica lor stimulează oamenii să facă ceea ce trebuie în momentul potrivit sau îi determină să ia o atitudine. Cercurile calității combină numeroase și variate componente și funcționează în diverse contexte. În mod individual, Cercurile calității răspund nevoilor locale ale sistemului complex de asistență medicală primară, ținând cont de realitățile și circumstanțele economice și culturale predominante. Se presupune că cercurile calității funcționează deoarece stimulează participanții să identifice problemele-cheie privind calitatea asistenței medicale și implică oamenii în explorarea soluțiilor necesare pentru îmbunătățire. Venind din medii similare, întâlnirile în grupuri mici la intervale regulate și participarea voluntară sunt proprietăți de bază ale cercurilor calității. De asemenea, pare importantă existența unui facilitator instruit care să poată implica membrii grupurilor să sprijine autonomia în ceea ce privește alegerea problemei și evaluarea critică a informațiilor necesare pentru găsirea unor soluții. Tehnici de comunicare, cum ar fi dezbateri, discuții de consens, brainstorming, gândirea reflectivă, observarea și jocul de rol, printre altele, par să mențină cercurile calității active. Strategiile educaționale, cum ar fi auditul și feedbackul, vizitele de informare, atmosfera asemănătoare workshopurilor și utilizarea liderilor locali de opinie, sunt adesea utilizate. EQuIP consideră că învățarea în cadrul cercurilor calității respectă modelul SECI - spirala învățării. Denumirea SECI provine din acronimul celor patru moduri de învățare implicate - Socializarea, Externalizarea, Combinarea și Internalizarea. Este un model de creare a cunoștințelor, care explică cum cunoștințele tacite sunt convertite în cunoștințe organizaționale. 
Modelul a fost dezvoltat de Ikujiro Nonaka, în 1990, și susține că inovaţia poate fi promovată numai prin considerarea dimensiunii tacite a învăţării, că este rezultatul „spiralei învăţării”, care constă în transformarea cunoştinţelor tacite în cunoştinţe explicite şi apoi a acestor cunoştinţe explicite în cunoştinţe tacite. Prin socializare, cunoştinţele tacite sunt transferate către ceilalți membri ai grupului, prin împărtășirea experiențelor. Externalizarea se realizează atunci când cunoştinţele tacite sunt transformate în explicite, prin analiza lor și reflecție. Al treilea proces constă în combinarea cunoştinţelor explicite ale membrilor grupului, eventual utilizând informații și date colectate la nivel individual și/sau regional, în final fiind posibilă dezvoltarea unor modele, prototipuri. Al patrulea proces, internalizarea prin care cunoştinţele explicite sunt transformate în cunoştinţe tacite, proces invers, modelul creat la nivelul grupului, prin exersare și simulare, este internalizat la nivel individual și utilizat în practica curentă. Spirala învăţării subliniază că este de mare importanţă existența unui mediu adecvat care să sprijine realizarea celor patru procese. Spirala învăţării pune în evidenţă importanţa creării unui mediu adecvat, care să sprijine realizarea celor patru procese: participarea liberă, posibilitatea de punere în practică a modelelor rezultate.
Este de înțeles de ce această abordare are succes, dacă ne gândim la diferențele față de modelul de învățare formală, de tip curs sau citirea unui manual. Cea mai mare problemă la învățare o constituie internalizarea. Prin abordarea SECI, modelele și soluțiile rezultă în urma unui proces firesc, după externalizarea experiențelor și combinarea cu cele mai bune dovezi existente. Internalizarea ulterioară, asimilarea modelului rezultat, devine o parte a învățării, fiecare membru încorporând informația în propriul model mental, respectiv în practica viitoare.

 

Organizarea unui cerc al calității

EQuIP definește cercurile calității ca fiind grupe de 6-12 profesioniști care se întâlnesc la intervale regulate pentru a analiza probleme din activitatea curentă. Punctul central al discuției este evaluarea critică a unui aspect-cheie legat de calitatea îngrijirilor medicale. Grupul asigură un climat social pentru activitate reflectivă. Facilitatorii/moderatorii conduc grupul respectând ciclul de îmbunătățire a calității. 
Pot fi utilizate diverse tehnici, precum:

• facilitarea/moderarea grupului;
• diverse materiale educaționale - ghiduri, protocoale, articole publicate, materiale video sau multimedia. Cea mai utilizată sursă de inspirație sunt propriile cazuri ale cabinetului, documentate, statistici proprii, coroborate sau nu cu ale altor cabinete sau cu statistici locale/regionale/naționale. Experiența proprie și materialele derivate sunt elemente esențiale ale activității în cercurile calității. În ultimă instanță, grupurile încearcă să rezolve problemele membrilor, nu neapărat ale întregii societăți.

Atmosfera de workshop este, în general, bine primită de participanți.

• Participarea experților locali. În principiu, majoritatea autorilor recomandă ca grupurile să fie formate doar din profesioniști de aceeași specialitate, dar uneori este important să participe și invitați din afara grupului, dacă pot aduce o contribuție în cadrul întâlnirii.
• Auditul și feedbackul sunt tehnici care pot fi utilizate în funcție de tematica abordată.
• Vizitele la cabinetele participanților. În general, întâlnirile pot avea loc prin rotație în cabinetele medicilor participanți la grup, dacă există spațiu suficient. Cu această ocazie, poate fi vizitat și cabinetul, ocazie cu care gazda poate beneficia de recomandări din partea colegilor.
• Utilizarea consensului - discuțiile se pot încheia în momentul în care se ajunge la un consens.
• Pregătirea unor facilitatori/moderatori, care ar trebui să fie medici de familie, exersarea unor abilități practice, care să antreneze participanții, au de obicei un efect de dinamizare a întâlnirilor.

Contextul necesar pentru o bună activitate în cercurile calității

Pentru o bună derulare a activităților cercurilor calității, sunt necesare câteva elemente esențiale. Participarea la activitățile grupului trebuie să fie benevolă, fără constrângeri. Trebuie să existe încredere în membrii grupului și, de asemenea, față de managementul grupurilor, dacă activitățile sunt aliniate unui program mai mare.
Empatia este importantă, discuțiile trebuie să se desfășoare fără a expune colegii la situații stânjenitoare prin observații sau întrebări.
Pentru demararea activității cercurilor calității este nevoie de un sprijin din partea organizației care inițiază procesul. Sprijinul este mai important în ceea ce privește pregătirea unor facilitatori/moderatori pentru grupuri, accesul la informații (biblioteci online, abonamente), circularea informațiilor, organizarea de întâlniri.
Întâlnirile grupurilor trebuie să aibă loc relativ periodic, cam la 4-6 săptămâni, cu o durată de 1-2 ore.
Rezultatele activității cercurilor calității trebuie, pe de altă parte, promovate în cadrul organizației, iar cele considerate a fi utile trebuie promovate prin diverse metode pentru a fi utilizate de toți colegii. De asemenea, cunoștințele și modelele acumulate pot fi utilizate la documentarea unor propuneri pentru îmbunătățirea calității serviciilor medicale, care să poată iniția diverse modificări legislative.
Contextul necesar pentru sprijinirea activității în cercurile calității
Cercurile calității trebuie moderate de persoane care au o pregătire în acest scop, pentru a crea un mediu de învățare adecvat. Alegerea temelor de discuție trebuie să fie făcută de comun acord, pentru a implica toți membrii, iar discuțiile trebuie să fie libere, păstrând un echilibru adecvat între provocări și confort. Facilitatorii trebuie să asigure un mediu propice, în care fiecare să se implice activ. Pe de altă parte, grupurile au nevoie de persoane care să cunoască diverse tehnici de analiză a problemelor. Aceste probleme sunt în general cunoscute de formatorii de medicina familiei, care pot prelua destul de ușor rolul de facilitatori.
Se recomandă ca grupurile să fie formate din 6-12 persoane. Grupurile mai mari de 12-15 persoane devin ineficiente, iar în cele mai mici de 4 persoane, schimburile de idei devin mai puțin consistente. Componența grupurilor trebuie să fie omogenă, membrii trebuie să aibă interese comune și trebuie să poată să se relaționeze direct la problemele colegilor. Este însă permisă, din când în când, invitarea unor persoane din afara grupului, dacă acest lucru poate contribui la discuții punctuale. 
Conform datelor culese de EQuIP în 2015, doar câteva instituții/organizații asigură supervizarea activității cercurilor calității și aproape niciuna nu impune reguli stricte. Principala modalitate prin care sprijină aceste activități este legată de instruirea facilitatorilor și oferirea materialelor informative. 

Aspecte individuale care pot bloca activitatea în cercurile calității

Activitatea grupurilor de practică se bazează pe experiențe preexistente. Inițierea unor procese complet noi, care să nu se bazeze pe o practică preexistentă, s-ar putea să nu aibă succesul scontat. 
Structura neomogenă a grupului poate reprezenta o amenințare. Varietatea poate fi o sursă de creativitate, însă dacă interesele membrilor grupului sunt prea diferite, acest lucru poate împiedica buna derulare a activităților.
Lipsa de implicare a unor membri trebuie observată de moderator, care îi antrenează pe toți în activitățile grupului. Pe de altă parte, renunțarea la participare, la întâlniri poate duce la perturbarea activității, prin micșorarea grupului.

Concluzii

Cercurile calității/grupurile de egali sunt o modalitate importantă de creștere a calității serviciilor medicale, fiind utilizate în multe țări. Sunt o abordare preferată de medicii de familie, schimbarea venind de jos în sus. Sunt utile în implementarea unor sisteme de calitate, în procesul de educație medicală continuă și în implementarea de ghiduri de practică. 
Implementarea poate fi relativ ușor de efectuat de către organizația națională a medicilor de familie. Simpla stimulare a colaborării între medicii de familie, promovarea metodelor de management participativ, relaționarea directă cu colegii ar fi motive suficiente pentru a promova această metodă de creștere a calității. Desigur, ar putea fi stabilită o metodologie la nivel național și obținută o recunoaștere ca formă de educație medicală continuă. Cele mai interesante rezultate ale activității cercurilor calității ar putea fi sintetizate și ar putea fi baza unor materiale publicate sau prezentate în cadrul manifestărilor științifice ori ar putea reprezenta baza unor propuneri pentru îmbunătățirea serviciilor de sănătate, care să fie înaintate Ministerului Sănătății sau Casei de Asigurări de Sănătate.   n