Constipaţia la copil. Prezentare de caz

Introducere

Constipația cronică este definită ca fiind creșterea consistenței scaunelor și modificarea frecvenței lor la mai puțin de două pe săptămână, într-o perioadă mai lungă de două săptămâni.
De cele mai multe ori, constipația la copil este funcțională, iar în acest caz motivele pot fi diverse:

• copilul mic (1-3 ani) refuză, de cele mai multe ori în mod voit, sau nu are răbdare, ori „uită” să ia pauze pentru ca să stea pe oliță, fiind foarte implicat în activitățile lui;
• la vârsta școlară, copiii sunt influențați de lipsa de intimitate sau de condițiile de igienă; 
• există cazuri când după un episod acut de constipație se instalează teama de durere la eliminarea scaunului, mai ales dacă apar complicații de genul fisurilor anale, hemoroizilor sau prolapsului rectal;
• tranzitul intestinal poate fi afectat și de un regim alimentar inadecvat.

Sunt rare cazurile când anumite afecțiuni pot provoca sugarilor și copiilor probleme semnificative de tranzit intestinal:

• fibroza chistică;
• colagenoze (sclerodermie, lupus eritematos sistemic);
• distrofii musculare, botulism, anomalii ale mușchilor abdominali;
• stenozele post-inflamatorii;
• boala celiacă, intoleranța la proteinele laptelui de vacă;
• boli neurologice, retardul mintal;
• boli endocrino-metabolice (hipotiroidism, panhipopituitarism, diabet zaharat, hipercalcemie, hipopotasemie, uremie);
• anumite medicamente antiacide cu aluminiu sau calciu, intoxicație cu plumb sau vitamina D;
• malformații ano-rectale;
• boala Hirschprung (megacolonul congenital), displazia intestinală neuronală.

 

Prezentarea cazului

Pacientul T.A.-S., de sex masculin, data nașterii: 29.07.2009, din mediul urban.
Antecedente personale fiziologice: copil de rang II, greutatea la naștere 3400 grame, naștere spontană, la termen, prezentație craniană, Scor Apgar = 9/10. Alimentat artificial cu lapte praf până la vârsta de 4 luni, fiind abandonat de mamă și crescut de bunică, ulterior cu lapte de vacă până la vârsta de 1 an. De menționat alimentația exclusivă cu lapte de vacă până la această vârstă, fără diversificare corectă. Imunizări active efectuate.
Antecedente personale patologice: infecții acute ale căilor respiratorii superioare și inferioare repetate, sindrom anemic, fără alergii.

Istoricul bolii 

Încă din secţia de neonatologie a avut vărsături, scaune meconiale apoase, cu deshidratare acută, necesitând corecție hidroelectrolitică. Ulterior externării din maternitate a mai avut vărsături, iar la examenul de bilanț efectuat la o lună s-a constatat creștere ponderală nesatisfăcătoare, introducându-se în programul național de acordare a laptelui praf.
Începând cu vârsta de 2 ani se înregistrează frecvente consultații la medicul de familie și la ambulatoriul de pediatrie cu diagnosticul de constipație cronică și recomandarea de a efectua clisme, consilierea alimentației și administrarea de laxative osmotice.
În data de 28.11.2012, la vârsta de 3 ani și 4 luni, este internat în secția de pediatrie a spitalului municipal cu diagnosticul de subocluzie intestinală și constipație cronică. După clisme evacuatorii, tranzitul intestinal se reia și se recomandă consultul într-un centru universitar, în vederea investigațiilor paraclinice necesare pentru decelarea unei cauze organice a constipației. Din cauza situaţiei familiale atipice, această recomandare a fost neglijată, continuându-se cu automedicaţie intermitentă cu supozitoare și laxative.
În data de 27.10.2015, la vârsta de 6 ani și 3 luni, este internat de urgență în secția de chirurgie pediatrică a Spitalului clinic de urgență pentru copii, cu următoarele simptome: stare generală alterată, dureri abdominale difuze, vărsături bilioase și fecaloide, distensie abdominală marcată.
Radiografia abdominală pe gol (figurile 1 şi 2) evidențiază marcată distensie a sigmoidului și colonului descendent, niveluri hidroaerice fără pneumoperitoneu. 
Dintre analizele de laborator, de menționat sunt următoarele modificări: leucocitoză, trombocitoză, hipoproteinemie, proteina C reactivă mult crescută (96,81 mg/l).
Diagnosticul pus a fost de megacolon congenital, formă toxică neglijată, ocluzie intestinală remisă, şoc septic remis.
Intervenția chirurgicală decisă a constat în laparotomie mediană subombilicală exploratorie, enterectomie segmentară cu rezecția zonei de aganglionoză (rectosimoidiană), colostomie de tip terminal şi drenaj peritoneal. La externare a primit recomandările de regim igieno-dietetic, dispensarizare, supravegherea colostomei (iliace) şi control chirurgical conform programării sau la nevoie. 
Rezultatul examenului histopatologic a evidenţiat: fragment de colon cu mucoasa exulcerată, edem la nivelul corionului, vase hiperemiate, musculatura proprie îngroșată, focal filete nervoase discret hipertrofiate, rare celule ganglionare la nivelul plexurilor submucos Meissner și mienteric Auerbach (<10% din celulele ganglionare normale), iar concluzia a fost formulată astfel: aspectele histopatologice pe colorațiile efectuate sunt sugestive pentru boala Hirschsrung cu hipoganglionoză.
După un an (noiembrie 2016) s-a reinternat în același serviciu şi s-au efectuat laparotomie iterativă, suprimarea colostomei, enterectomie segmentară, sondaj vezical şi drenajul fundului de sac Douglas. În aprilie 2017 a urmat o nouă internare pentru aplicarea de pense strivitoare în „V” la nivelul septului rectocolic, cu rol în prevenirea formării fecaloamelor reziduale de la nivelul bontului rectal, care au fost îndepărtate după 24 de ore.
În prezent, copilul este normal dezvoltat din punct de vedere somatic, corespunzător vârstei (8 ani), cu tranzit intestinal cu scaune zilnice, de consistență normală, analize de laborator în limite fiziologice, dar cu încadrare în grad de handicap și în evidența serviciului teritorial de psihiatrie pediatrică cu diagnosticul de megacolon congenital operat, reactivitate emoțională/comportamentală, encoprezis şi enurezis diurn, situație familială atipică.

Discuţii

Tratamentul constipației cronice la copil trebuie inițiat precoce, cu regim igieno-dietetic (aport crescut de lichide, aport de fibre, reducerea laptelui de vacă la maximum 500 ml/zi, administrarea sucurilor de fructe ce conțin sorbitol, ca, de exemplu, prune, mere, pere). Părinții trebuie sfătuiți să stabilească un program de mers la toaletă de 2-3 ori pe zi la 5-10 minute după mese. 
În caz de eșec, se instituie tratamentul medicamentos pe etape.
În prima etapă se elimină materiile fecale de consistență crescută (deshidratate) acumulate în rect prin microclisme, supozitoare cu glicerină (recomandate la sugari, intermitent, pe termen scurt) sau uleiul de parafină.
A doua etapă o reprezintă cea de întreținere, care poate fi de lungă durată și necesită uneori asocierea mai multor tipuri de laxative (lubrifiante, osmotice, iritante). Întreruperea tratamentului se face treptat, după obținerea unui tranzit intestinal normal.
În cazul eșecului unui tratament corect aplicat sunt necesare investigațiile pentru identificarea cauzelor organice ale constipației și tratamentul corect etiologic. În acest sens, se efectuează, în funcție de contextul clinic:

• examen radiologic cu substanță de contrast al tractului digestiv inferior (clismă);
• rectosigmoidoscopie/colonoscopie cu biopsie de mucoasă rectală;
• măsurarea timpului de tranzit intestinal cu markeri radioopaci;
• RMN de coloană lombosacrată;
• test pentru hemoragii oculte în fecale (reacția Gregersen);
• hemoleucogramă, VSH;
• glicemie;
• calcemie, potasemie;
• uree, creatinină;
• TSH, free T4;
• anticorpi antiendomisium și antitransglutaminază tisulară;
• manometrie anorectală.

Concluzii

Particularitatea cazului constă în faptul că diagnosticul etiologic a fost pus intraoperator, ca urmare a unei complicaţii, chiar dacă a fost vorba de o formă benignă a bolii Hirschprug (cu hipoganglionoză), din cauza temporizării investigaţiilor şi a automedicației incorecte. 
În ambele cazuri (funcțională sau organică), constipația cronică este un stres pentru copil, aceasta putând dezvolta probleme emoționale.