First published: 18 septembrie 2017
Editorial Group: MEDICHUB MEDIA
DOI: 10.26416/MED.118.4.2017.1050
Antithrombotic therapy is a hot topic due to the many nuances highlighted by current guidelines. It involves: personalized therapy, patient education and its involvement in the therapeutic act, prophylactic interventions, concerted approach in a multidisciplinary team. Patient involvement in the therapeutic act plays the central role in the care process. In the practice of family medicine this type of therapeutic intervention must be correctly valorized and used.
Tratamentul antitrombotic este o terapie de mare actualitate, datorită multiplelor nuanțări evidențiate de ghidurile actuale. Conform acestora, el implică: terapie personalizată, educația pacientului și implicarea acestuia în actul terapeutic, intervenții profilactice, abordare concertată într-o echipă multidisciplinară. Implicarea pacientului în actul terapeutic joacă rolul central în procesul de îngrijire. În practica medicinei de familie, acest mijloc de intervenție terapeutică trebuie corect valorizat și utilizat.
Terapia antitrombotică este un subiect de mare actualitate, prin indicațiile susținute de dovezi și multiplele nuanțări oferite de ghiduri. Literatura medicală din ultimii 10 ani înregistrează un număr important de studii clinice, dar și de recenzii sistematice și metaanalize care abordează tratamentul antitrombotic, aflat într-o creștere dinamică, atât ca ofertă de preparate farmacologice, cât și ca formule de recomandare.
Abordarea comprehensivă a pacientului care necesită tratament antitrombotic poziționează implicarea acestuia în actul terapeutic ca fiind o componentă esențială. Ghidul european de fibrilație atrială - ESC/EACTS 2016 - consideră implicarea pacientului ca având rol central în îngrijirea integrată. Procesul include educație, încurajare și împuternicire pentru self management, împărtășirea deciziilor cu echipa de îngrijire. Obiectivul final este un pacient informat, implicat, împuternicit pentru anumite intervenții.
Terapia antitrombotică presupune o metodologie standardizată în ceea ce privește indicațiile, contraindicațiile și necesită, totodată, o atentă evaluare a interferențelor (medicamentoase, alimentare, suplimente nutritive). O altă calitate obligatorie o constituie individualizarea terapiei, care va ține cont de: indicații de elecție, contraindicații, efecte secundare, raport cost-eficiență, comorbiditățile pacientului, toleranță. Individualizarea în terapia antitrombotică presupune abilități deosebite ale medicului, dar în egală măsură o intervenție susținută pentru asigurarea unei bune aderențe la tratament. Ca atare, consilierea pacientului devine o componentă esențială a monitorizării acestuia.
Elementele principale ale educației pacientului sunt orientate spre: cunoașterea bolii, self management și consiliere.
Cunoașterea bolii
Înțelegerea de către pacient a bolii, cunoașterea factorilor de agravare și a prognosticului sunt importante pentru asigurarea complianței și aderenței la tratament.
Recunoașterea semnelor, a simptomelor de boală și a complicațiilor constituie un alt reper important pentru monitorizarea acesteia, dar și pentru prevenirea recurențelor.
În Ghidul american din 2017, privind managementul trombembolismului venos(1), sunt identificate semne sugestive pentru recurențe (edeme periferice, parestezii sau dureri musculare, durere toracică, palpitații, dispnee, hemoptizie), care trebuie recunoscute de către pacient pentru a se adresa medicului.
Tratamentul farmacologic antitrombotic presupune realizarea unei scheme individualizate. Indicația anticoagulării ține cont de riscul trombotic, în balans cu riscul de sângerare. Este utilă, în acest sens, folosirea scorurilor CHA2DS2-VASc și HAS-BLED pentru o mai precisă cuantificare a riscului de stroke la pacienții cu fibrilație atrială, respectiv a celui de sângerare, la pacienții cu fibrilație atrială aflați sub tratament anticoagulant oral. Alegerea tipului de tratament vizează clasa terapeutică, respectiv antiagregante plachetare sau anticoagulante (antivitamine K sau anticoagulante directe), dar și regimul folosit (antiagregant plachetar unic, dublă antiagregare plachetară, tratament dual sau triplu, care presupune asocieri de antiagregant plachetar și anticoagulant în diferite formule). Indicația făcută de medic va ține cont de tipul afecțiunii, tipul medicamentului, efectele secundare, profilul de siguranță, dar și de opțiunea pacientului.
Cunoașterea de către pacient a specificului bolii și a medicației indicate va asigura complianța acestuia la tratament. Complianța înseamnă că pacientul a înțeles necesitatea terapiei și acceptă recomandările, ceea ce nu este însă suficient. Obiectivul principal este aderența (aplică tratamentul) și persistența (susține tratamentul).
Aderența la tratament este esențială nu doar pentru eficiența terapiei, ci și pentru controlul recurențelor și al complicațiilor. Neaderența poate fi intențională, fiind generată, de exemplu, de: teama pacientului de această terapie, de intoleranță sau de costul ridicat (anticoagulantele directe - dabigatran, rivaroxaban, apixaban, enoxaban - au prețuri mari). La baza unei neaderențe neintenționale pot fi: neînțelegerea indicațiilor, dizabilități ale pacientului sau omiterea prin uitare a unei doze. Aderența la tratament în cazul terapiei antitrombotice necesită o foarte atentă supraveghere, cu atât mai mult cu cât este o terapie pe termen lung.
Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)(2), aderența la terapia pe termen lung are cinci dimensiuni: factori socioeconomici, factori dependenți de terapie, factori dependenți de pacient, factori dependenți de condiții și factori dependenți de sistemul de sănătate.
Factorii socioeconomici de considerat sunt: vârsta, genul, rasa pacientului, statusul economic și social, organizațiile comunitare, programele de sănătate, dar și costul medicamentului.
Caracteristicile terapiei, precum: eficiența, complexitatea regimului, durata tratamentului, efectele secundare, profilul de siguranță, interferențele, vor conta în particularizarea tratamentului, dar și în considerarea necesarului de modificare a acestuia. Spre exemplificare, un medicament cu intrare mai rapidă în acțiune și cu timp de eliminare mai scurt oferă o mai ușoară trecere la altă terapie și constituie un factor de elecție.
Pacientul este, cu siguranță, elementul-cheie al ecuației. Vulnerabilitatea lui, generată de teama de tratament, neînțelegerea indicațiilor sau uitarea administrării dozei, trebuie luată în calcul în particularizarea abordului educațional. Calitatea informațiilor transmise este amplificată prin implicarea pacientului în actul terapeutic. Implicarea pacientului în actul terapeutic și trainingul acestuia pentru obținerea de abilități de self management reprezintă, de altfel, marca principală pentru tratament în orice tip de recomandare terapeutică actuală.
Condiții particulare precum comorbidități, dizabilități, severitatea simptomelor, uzul/abuzul de alcool sau droguri constituie un alt segment al influențării aderenței la tratament.
Sistemul de sănătate, prin structură, grad de accesibilitate, grad de solicitare, nivelul resurselor, nivelul cunoștințelor, calitatea relației medic-pacient, constituie o altă dimensiune a aderenței la tratament. Accesul la tratamentul adecvat presupune un balans între accesul la tratamentul modern și folosirea judicioasă a resurselor. Mesajele-cheie ale OMS, vizând aderența la tratamentele de lungă durată(2), evidențiază necesitatea susținerii pacientului pentru obținerea unei bune aderențe folosind metode complexe și abordare multidisciplinară. O bună aderență la tratament crește siguranța pacientului, influențează costurile sistemului de sănătate și determină eficiența acestuia.
Self managementul pacientului
Pacientul trebuie implicat în actul terapeutic și să fie un participant activ în programul de educație. Obiectivul procesului educativ nu este doar asimilarea de cunoștințe, ci și obținerea unor abilități care să îi permită să gestioneze singur unele intervenții necesare supravegherii bolii.
Importanța implicării pacientului și a acțiunilor de self management reprezintă un punct nou și important în ultimul Ghid de fibrilație atrială al Societății Europene de Cardiologie(3). Educația pacientului este cotată cu clasă de recomandare I, nivel de evidență C și este recomandată în toate fazele de management al fibrilației atriale. Implicarea pacientului în actul terapeutic și acțiunile de self management sunt, de asemenea, înalt cotate (clasă de recomandare IIa) și considerate a avea rolul principal. Pacientul va fi avizat asupra factorilor de risc, precum și asupra semnelor pentru recurențe sau complicații (accident vascular cerebral, trombembolism pulmonar, sângerare).
Sângerarea este principalul risc al pacientului cu terapie antitrombotică. Factorii de risc pentru sângerare la pacientul cu fibrilație atrială în tratament cu anticoagulante sunt identificați în ghidul menționat(3) ca fiind modificabili, potențial modificabili și nemodificabili.
Factorii modificabili sunt: hipertensiunea necontrolată (sistolică peste 160 mm Hg), INR labil sau în afara intervalului terapeutic, medicație care predispune la sângerare (antiinflamatoare non-steroidiene, antiagregante plachetare) și excesul de alcool (mai mult de 8 unitati/săptămână).
Factorii potențial modificabili sunt: anemia, afectarea funcției renale sau hepatice, trombocitopenia/trombocitopatia.
Ca factori de risc nemodificabili sunt identificați: vârsta (peste 65 de ani la bărbați și 75 de ani la femei), antecedentele de sângerare majoră, accident vascular cerebral, dializă renală sau transplant renal, ciroză hepatică, factorii genetici.
Monitorizarea tratamentului (de exemplu, INR pentru tratamentul cu antivitamine K) implică o colaborare strânsă medic - pacient.
Consiliere
Temele de consiliere recomandate sunt:
Educația pacientului cu terapie antitrombotică este necesară deoarece aderența la tratament este suboptimală, fiind eficientă și importantă având în vedere complicațiile severe în relație cu acest necesar de tratament.
Educația pacientului este dovedită a fi o intervenție terapeutică eficientă. În cazul terapiei antitrombotice, atât de dificil de monitorizat, valoarea educației pacientului este deosebit de importantă. În practica medicinei de familie, acest mijloc de intervenție terapeutică trebuie corect valorizat și utilizat.
Sarcina reprezintă o stare pretrombotică din cauza modificărilor fiziologice, crescând riscul unui eveniment tromboembolic de 5-6 ori.