Deficitul de fier la grupe de risc

În cadrul deficitelor nutriţionale, deficitul de fier reprezintă cea mai importantă manifestare, atât din punctul de vedere al frecvenţei, cât şi al implicaţiilor multiple⁽¹⁾.

Fierul este un element cu rol complex în organism⁽²⁾. La rolul hematologic, ca un constituent al hemoglobinei, se adaugă şi alte efecte importante. La nivel celular este implicat în funcţiile mitocondriale, ale enzimelor intracelulare, ale structurii şi transportului proteinelor, precum şi în procesele de apoptoză. La nivel tisular este participant la procesele de remodelare şi este un generator de energie la nivelul miocitelor scheletale şi al cardiomiocitelor. Aceste efecte complexe dau acestui oligoelement un important rol în capacitatea de efort fizic, în dezvoltarea şi performanţele sistemului nervos central, vizând îndeosebi funcţia cognitivă şi comportamentul individului, dar şi în diverse ma­ni­festări patologice cronice.

Conţinutul mediu de fier în organism este diferit în funcţie de vârstă: 250-300 mg (75 mg fier/kg) la nou-născut, ajungând la 3.000-4.000 mg (40-50 mg/kg) la adult. Fierul se găseşte în hemoglobină (44%), depozitele de fier şi fierul de transport (39%), măduva osoasă (7%), mioglobină (7%) şi enzime (3%).

Homeostazia fierului este centrată pe absorbţia fierului, astfel încât atenţia principală trebuie să fie aportul optimal raportat la necesar.

Cauzele deficitului de fier sunt generate de:

1. Aport redus – vegetarieni, malnutriţie.

2. Necesar crescut – sugar, adolescent, gravidă, sportivi.

3. Absorbţie deficitară – malabsorbţie, boli in­fla­ma­torii intestinale, neoplazii, interacţiuni alimentare şi medicamentoase.

4. Pierderi – sângerare de cauză genitală, gas­tro­in­tes­tinală, traumatică, neoplazii, parazitoze, intervenţii chi­rurgicale, hemodializă.

Diagnosticul deficitului de fier are drept repere⁽³⁾:

1. Feritina serică (fierul din depozite): FS – valori normale=10-150 ng/mL (diferite în funcţie de vârstă, gen, prezenţa inflamaţiei).

Feritina serică este cel mai înalt specific test pen­tru deficitul de fier, valorile sub 30 ng/mL fiind un in­­di­­cator al carenţei de fier. Valorile sub 12 ng/mL sunt relevante pentru anemia feriprivă. Feritina este, pe de altă parte, şi un reactant de fază acută, astfel încât, în prezenţa in­fla­maţiei, deficitul de fier este in­di­cat de valori sub 100 ng/mL. Sensibilitatea tes­tu­lui este scăzută, deoarece o valoare normală nu ex­clu­­de de­fi­citul de fier. Feritina <30 ng/mL este un diag­nos­­tic po­zi­tiv de deficit de fier, independent de alţi para­metri. În aso­cierea inflamaţiei, feritina între 30 şi 100 ng/mL su­ge­rează un puternic deficit de fier. Fe­ritina cu valori >100 ng/mL necesită analiza mor­fo­­logiei eri­tro­citare şi a reticulocitelor pentru a iden­ti­fica eritro­po­ieza de fier deficitară. 

2. Saturaţia transferinei (fierul de transport): TSAT – valori normale=20-45%.

Saturaţia transferinei indică fierul funcţional (fierul plasmatic disponibil), este un marker al de­fi­ci­tu­lui de fier şi reprezintă raportul între fierul seric şi capacitatea totală de legare a fierului (TIBC).

3. Receptorii solubili ai transferinei: sTfR – valori normale=1,9-5.

Este un indicator al deficitului de fier neinfluenţat de prezenţa inflamaţiei. Valorile crescute indică o carenţă de fier. Nu este un test uzual în practica clinică. Este folosit în cercetare, fiind un element util de diferenţiere a anemiei feriprive de anemia din bolile cronice.

Deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie şi este mult mai frecvent decât cel asociat anemiei. Anemia apare într-un stadiu avansat al carenţei de fier. Prezenţa anemiei este marcată prin valori scăzute ale hemoglobinei serice. Prezenţa anemiei impune identificarea cauzei.

Grupe cu risc înalt pentru deficitul de fier sunt:

1. Copii prematuri, sugari, adolescenţi.

2. Femeia de vârstă fertilă, în perioada sarcinii şi a premenopauzei.

3. Pacienţi cu anumite boli cronice: boli gastro­duo­de­nale, ciroză hepatică, boli genitale, insuficienţă car­dia­că cronică, boală cronică renală fără sau cu dializă, boala inflamatorie a intestinului, neoplazii.

Sugarul şi copilul mic au un necesar crescut de fier. După vârsta de 4 luni până la 2 ani, necesarul de fier depăşeşte de obicei aportul⁽⁴⁾. Această perioadă este foarte importantă pentru dezvoltarea sistemului ner­vos. Ca urmare, între 6 şi 18 luni de viaţă, prezenţa ca­ren­ţei de fier poate induce deficit în dezvoltarea mo­to­rie, cognitivă şi comportamentală, având efect chiar pe termen lung asupra performanţelor cognitive la ado­­les­cent şi adult. Având în vedere necesarul crescut al sugarului (0,27 mg Fe/zi la 0-6 luni şi 11 mg Fe/zi la 7-12 luni), este importantă considerarea suplimentării pro­fi­lactice cu preparate de fier⁽⁵⁾. Doza profilactică re­co­man­dată este de 2 mg/kgc/zi, iar doza terapeutică este de 5 mg/kg/zi. Conform protocoalelor IOMC⁽⁶⁾, la copilul cu greutate normală la naştere, doza profilactică de 2 mg/kgc/zi se recomandă pe o perioadă de 6-24 de luni. Pentru dis­ma­turi, gemeni şi copii cu greutate mică la naştere, se in­dică o durată a profilaxiei pe o perioadă de 2-24 de luni, cu aceeaşi doză de 2 mg/kgc/zi de fier.

Utilizarea formulei orale de fier trivalent polimaltozat aduce avantajul dat de un preparat cu o toleranţă bună, toxicitate scăzută, stabilitate şi solubilitate într-un interval de pH larg. În perioada adolescenţei este, de asemenea, evidenţiat un necesar crescut (11 mg Fe/zi la băieţi şi 15 mg Fe/zi la fete), ceea ce impune terapie profilactică cu 1-2 mg Fe/zi şi tratament al deficitului de fier cu 3-6 mg Fe/zi per os.

O altă categorie de risc o reprezintă femeia de vârstă fertilă, precum şi în premenopauză. Deficitul de fier şi chiar anemia feriprivă la femeie, în afara sarcinii, sunt frecvent subdiagnosticate (16% în Europa de Est şi 30-60% în Asia şi Africa)⁽⁴⁾. Pierderea de fier la femeie este de aproximativ 1,25 mg/zi, în relaţie cu sângerările menstruale⁽⁴⁾.

În timpul sarcinii apare un necesar crescut de fier (27 mg Fe/zi), astfel încât se recomandă administrarea profilactică a 30-60 mg de fier elementar/zi, iar în cazul prezenţei anemiei feriprive, 100-300 mg de fier ele­mentar/zi⁽⁷⁾. Este necesară monitorizarea în sar­ci­nă şi 4-6 luni post-partum a deficitului de fier. Defi­ci­tul de fier la mamă este un factor de risc pentru greu­ta­te mică la naştere⁽⁸⁾ şi poate să inducă deficite neuro­com­por­tamentale pe termen lung⁽⁹⁾.

În premenopauză, din cauza incidenţei crescute a fibromatozei uterine (80% dintre femeile de peste 50 de ani)⁽¹⁰⁾, se regăseşte frecvent carenţa de fier.

Deficitul de fier şi anemia cu deficit de fier sunt frec­vent generate de cauze reversibile de sângerare, precum cele de etiologie menstruală sau genitală, cauzate de varice esofagiene, gas­trite, ulcer gastroduodenal, cancer, parazitoze, me­di­camente.

Deficitul de fier este întâlnit deseori şi la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, boli inflamatorii ale intestinului şi boală cronică renală.

La pacientul cu insuficienţă cardiacă, deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie. În Ghidul ESC de diagnostic şi tratament al insuficienţei cardiace acute şi cronice din 2016, este marcată importanţa corecţiei deficitului de fier cu carboximaltoză ferică, la o clasă de recomandare IIaA. Prevalenţa deficitului de fier (feritină serică <100 µg/L sau 100-300 µg/L când TSAT<20%).

La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, prevalenţa de­fi­ci­tului de fier este descrisă a fi între 40% şi 70% (valori di­ferite în raport cu loturile de studiu) şi este cu atât mai înaltă cu cât creşte clasa de severitate a insuficienţei cardiace. Efectul corecţiei este demonstrat de ameliorarea simptomatologiei, a capacităţii funcţionale, a calităţii vieţii, a prognosticului pacientului şi a ratei spitalizărilor pacientului cu insuficienţă cardiacă⁽¹²⁾.

Pacienţii cu boli inflamatorii cronice au recomandare de identificare şi corecţie a deficitului de fier, şi nu doar de tratament în stadiul de anemie^(11,13). 

Deficitului de fier şi anemia feriprivă sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu boli inflamatorii intestinale (45%)^(11,13) şi marchează evoluţia acestora.

La pacienţii cu boală cronică renală, asocierea anemiei este întâlnită la 25-85% din cazuri (cu repartiţie pro­por­ţională cu severitatea afectării funcţiei renale). Încă din stadiul de deficit de fier (feritina serică sub 100 mg/mL sau TSAT sub 20%) este necesară terapia cu fier oral sau intravenos⁽¹¹⁾. Deficitul de fier la aceşti pacienţi este un predictor de mortalitate.

La pacienţii cu neoplazii, deficitul de fier, frecvent prezent (42%), influenţează semnificativ calitatea vieţii acestora.

Preoperatoriu, la pacienţii cu deficit de fier, chiar în absenţa anemiei, sunt indicate suplimentare cu fier şi identificarea cauzei pierderilor⁽¹⁴⁾.

Deficitul de fier este o entitate încă subdiagnosticată. Identificarea acesteia şi abordarea standardizată reprezintă un obiectiv important al practicii clinice, dar şi o importantă problemă de sănătate publică. Programele pentru prevenţia şi controlul deficitului de fier sunt din ce în ce mai numeroase şi au dovezi solide de cost-eficienţă. Din cauza implicaţiilor în diverse patologii, deficitul de fier necesită o abordare multidisciplinară.