Depresia post-partum – prevenţie, diagnostic şi abordare terapeutică

Introducere

Perioada post-partum reprezintă o etapă marcată de numeroase schimbări psihobiologice şi sociale în viaţa unei femei, ridicând adesea dificultăţi de adaptare psihologică. Una dintre problemele emergente este reprezentată de depresia perinatală. Această afecţiune psihiatrică afectează femei din diverse medii de provenienţă, atât din punct de vedere cultural, cât şi demografic, şi este considerată a fi una dintre cele mai frecvente afecţiuni din perioada postnatală.

Depresia perinatală este o tulburare psihiatrică afectivă majoră, cu o incidenţă de 10-15%, acest procentaj fiind variabil în funcţie de mediul de provenienţă. Femeile din ţări cu nivel de trai mai scăzut sunt mai predispuse la a dezvolta această patologie, cu o incidenţă de până la 20%. Studiile de specialitate au evaluat problematica sănătăţii mintale perinatale în proporţie mai mare de 90% în ţări cu nivel crescut de trai, aceste probleme fiind studiate doar la aproximativ 10% din populaţia ţărilor cu nivel de trai mediu sau scăzut. Concluziile au fost că una din 3-5 femei însărcinate sau noi mame din ţările în curs de dezvoltare prezintă o problemă mintală asociată sarcinii sau naşterii, în timp ce în ţările dezvoltate această incidenţă se rezumă la una din zece femei^(1,2,3).

Etiologie şi factori de risc

I. Antecedente psihiatrice

În ciuda multiplelor cercetări, nu a fost izolat un singur factor cauzativ, etiologia depresiei post-partum fiind încă neclară⁽¹⁾. Dintre multitudinea factorilor de risc bio-psihosociali, cel mai semnificativ este reprezentat de antecedentele personale psihiatrice: tulburare anxioasă, episod depresiv, tulburare afectivă bipolară⁽⁴⁾. Femeile cu episoade depresive în antecedente au un risc cu 50-60% mai crescut de a recidiva perinatal.

II. Factori biologici şi genetici

O importanţă tot mai mare se acordă conexiunii minte-corp, atenţia fiind concentrată asupra factorilor biologici care s-ar putea afla la baza dezvoltării acestei tulburări psihiatrice. Două aspecte de natură biologică cu importanţă majoră în etiologia depresiei post-partum sunt răspunsul imun inflamator (eliberarea de citokine cu rol în recuperarea post-partum) şi axa hipotalamo-hipofizo-adrenală (supresia axei HPA şi scăderea bruscă a nivelului de cortizol). Studiile din această arie prezintă anumite limitări, printre care eşantionul redus, criteriile inconstante de includere a subiecţilor, validitatea scăzută a instrumentelor de evaluare a simptomelor depresive şi variabilitatea intervalului de preluare a datelor, motiv pentru care cele mai recente dintre ele se adresează într-o măsură tot mai redusă complexităţii biologice a răspunsului psihoneuroimun, în mod special interacţiunii bidirecţionale complexe dintre răspunsul inflamator şi axul hipotalamo-hipofizo-adrenal. Unele femei prezintă o sensibilitate crescută la fluctuaţiile hormonale, precum scăderea nivelului de estradiol, creşterea nivelului de prolactină şi monoaminoxidază, aceste modificări având un impact negativ asupra stării afective^(5,6,7).

Alături de schimbările hormonale, au fost studiaţi şi anumiţi factori de natură genetică, precum polimorfismul genei transportoare de serotonină (5-HTTLPRR), care predispune la risc crescut de depresie, în special în primele 8 săptămâni post-partum. Cu toate că un studiu a evidenţiat legătura dintre polimorfismul genei alfa a receptorului de estrogen şi depresia post-partum, sunt necesare mai multe cercetări în această direcţie. Mergând pe firul genetic, unele studii susţin ipoteza eredităţii depresiei şi, de asemenea, distincţia acesteia faţă de depresia neasociată sarcinii⁽⁸⁾. Alţi factori biologici care ar putea fi implicaţi în etiopatogeneza acestei tulburări psihiatrice sunt: apariţia anticorpilor antitiroidieni cauzată de creşterea reacţiilor imunologice, disfuncţia GABA-ergică, scăderea nivelului plasmatic de beta-endorfine, insulinemie scăzută, urmată de scăderea transportului de triptofan.

III. Factori psihosociali

Mai multe studii au evidenţiat o serie de factori psihosociali ca având un rol cauzativ în depresia post-partum: suport sociofamilial inadecvat, conflicte maritale, violenţă domestică, sarcină nedorită, la o vârstă tânără sau la mame singure, primiparitatea, probleme obstetricale în timpul sarcinii, nivel educaţional scăzut, dificultăţi financiare, abuz emoţional sau fizic în copilărie, mecanisme de coping maladaptative, dificultăţi în ceea ce priveşte alăptarea, abuzul de substanţe psiho­stimulante^{(4,5,9,10,11)}. Depresia maternă post-partum este un factor de risc şi pentru un diagnostic aflat în atenţia cercetătorilor, depresia paternă post-partum⁽⁶⁾.

IV. Trauma şi suportul partenerului

Efectul evenimentelor traumatice din copilărie asupra sănătăţii mintale din perioada perinatală este unul categoric negativ, precum o demonstrează unele cercetări, realizând astfel o legătură între traumele din trecut şi cele din prezent, perpetuând un ciclu al victimizării. Într-un studiu efectuat la un lot de 246 de femei aflate în primele 12 luni post-partum s-a observat că 22,8% au suferit de neglijenţă emoţională în copilărie, 21,5% de abuz emoţional, 11,8% de abuz fizic şi 9,8% de abuz sexual⁽¹²⁾.

V. Alăptarea

Alăptarea exclusivă la sân a sugarului este recomandată pe o perioadă de cel puţin 6 luni de la naştere, ideal până la vârsta de aproximativ 1 an. Presiunea asupra mamei de a-şi îndeplini responsabilităţile materne generate de aceste cerinţe poate constitui un factor de risc implicat în etiopatogeneza depresiei post-partum. Mamele care au avut experienţe negative în timpul alăptării în primele două săptămâni post-partum sunt mai susceptibile de a prezenta simptome la două luni după naştere. Stresul sau durerea în timpul alăptării duc la o scădere în nivelul serotoninei cu o accentuare a simptomatologiei depresive şi anxietăţii. Femeile care se adresează medicului cu probleme legate de lactaţie sau stări anxioase legate de noul statut de mamă ar trebui evaluate în vederea identificării unei posibile patologii depresive⁽¹³⁾.

VI. Trăsături de personalitate

Anumite trăsături de personalitate s-au demonstrat a fi factori de risc în dezvoltarea acestei tulburări psihiatrice. Dintre toate, neuroticismul este o prezenţă constantă. Unele cercetări au demonstrat că optimismul mamei este factorul protector cel mai important împotriva apariţiei simptomelor depresive⁽¹⁰⁾.

VII. Anxietatea şi teama de naştere

Într-un studiu efectuat pe un eşantion de 140 de femei primipare, s-a evidenţiat asocierea între anxietatea la 28, respectiv la 38 de săptămâni de sarcină şi prezenţa depresiei post-partum la 45 de zile, respectiv la 3 luni după naştere. Femeile care au prezentat anxietate în trimestrul al treilea de sarcină au fost de trei ori mai predispuse să dezvolte simptomatologie depresivă ulterior⁽¹⁾.

VIII. Complicaţiile post-partum

Alături de ceilalţi factori, patogeneza depresiei post-partum ar trebui catalogată ca proces multimodal, unde sunt implicate aspecte ce ţin atât de nou-născut, cât şi de mamă. Astfel, depresia poate fi indusă, pe de o parte, de anumiţi parametri obstetricali, iar pe de altă parte, de sănătatea nou-născutului. Greutatea mică la naştere sau naşterea prematură sunt aspecte puternic asociate cu depresia post-partum⁽¹⁰⁾. Relaţia dintre sănătatea fizică şi cea psihică a mamei este încă insuficient studiată; cu toate acestea, într-un studiu realizat pe un eşantion de 1.305 mame, toate au prezentat probleme de sănătate post-partum. Dintre problemele somatice care au fost asociate cu un risc mai crescut de a dezvolta simptome depresive, menţionăm: dureri de spate, dureri perineale, dureri asociate naşterii prin cezariană, incontinenţă urinară, hemoroizi, constipaţie⁽¹⁴⁾.

Consecinţele acestei tulburări psihiatrice pot avea impact atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung asupra statusului psihic al mamei, relaţiei maritale, dezvoltării emoţionale cognitive şi sociale a copilului, implicaţiile negative ale acestora fiind extinse inclusiv asupra relaţiei de afectivitate primară^(4,15). Din cauza stigmei, discriminării şi a pierderii drepturilor parentale prin implicarea serviciilor de protecţie a copilului, doar una din cinci femei care prezintă simptomatologie specifică depresivă se adresează medicului în vederea diagnosticului şi tratamentului corespunzător. Astfel, o provocare actuală a medicilor psihiatri, de familie, chiar şi pediatrici, constă în identificarea şi tratarea corespunzătoare a acestei patologii^(16,17).

Din punctul de vedere al impactului la nivel psihologic, copiii mamelor depresive au un risc de trei ori mai mare de a dezvolta probleme emoţionale şi de 10 ori mai mare de a avea o relaţie disfuncţională cu mama⁽¹⁸⁾. Această alterare a afectului primar are ca factor cauzativ comportamentul distant, slab responsiv sau chiar negativ al mamei, consecinţele acestuia fiind evidenţiate în comportamentul inhibat şi expresivitatea redusă a copiilor. Aceste dificultăţi psihologice, emoţionale şi comportamentale pot continua până la vârstă de 4-8 ani, copiii solicitând mai frecvent servicii medicale. De asemenea, ei sunt mai predispuşi la întârzieri în dezvoltarea cognitivă, neurologică şi motorie. Remisiunea simptomatologiei depresive a mamelor a fost corelată cu regresia problemelor comportamentale şi mintale ale copiilor^(18,19,20).

Unele studii susţin că depresia post-partum poate atinge punctul maxim de risc la vârsta de 4 ani după naştere, ceea ce face necesară monitorizarea îndelungată a mamelor. Impactul asupra nou-născutului este unul crucial, prin faptul că neurocercetătorii susţin ipoteza conform căreia dezvoltarea copilului până la vârsta de 6 ani reprezintă baza pe care se vor contura ulterior comportamentul şi stilul de învăţare al acestuia. Un aspect plauzibil este şi caracterul bidirecţional al relaţiei mamă-copil: aşa cum depresia maternă are un impact negativ asupra copilului, dificultăţile emoţionale şi comportamentale ale acestuia pot avea efecte negative asupra sănătăţii mintale a mamei⁽²¹⁾.

Ideea preconcepută conform căreia sarcina este un factor protectiv împotriva depresiei a fost infirmată de studii recente care subliniază inclusiv faptul că în unele cazuri simptomele depresive debutează în perioada antenatală, dar această continuitate temporală nu este un aspect general valabil. Aspectele de natură psihosocială şi biologică, alături de antecedentele psihiatrice precum anxietatea, episoadele depresive sau tulburarea afectivă bipolară, sunt considerate a fi factori de risc importanţi în dezvoltarea depresiei perinatale⁽⁴⁾.

Diagnostic

Deşi în DSM-IV (Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale) debutul depresiei era considerat a avea loc în perioada post-partum („with post-partum onset”), în DSM-5 se susţine că simptomele depresive pot apărea încă din perioada antenatală („with peripartum onset”). Cu toate că formularea de „post-partum” în DSM-5 este limitată la primele 4 săptămâni după naştere, conform ICD-10, aceasta este extinsă la 6 săptămâni, unele studii susţinând necesitatea prelungirii perioadei până la 12 luni post-partum, din cauza impactului pe care această patologie îl are asupra funcţionalităţii şi calităţii vieţii mamelor⁽⁶⁾.

Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Tulburărilor Mintale, ediţia 5 (DSM-5), a fost publicat cu o modificare în ceea ce priveşte episoadele depresive majore „cu debut peripartum”, spre deosebire de DSM-IV, unde debutul depresiei era limitat la criteriul: „cu debut post-partum”^(5,6,22,23).

Tabloul clinic al depresiei perinatale poate varia, incluzând adesea tulburări hipnice, anxietate, iritabilitate, preocupări obsesive legate de sănătatea şi alimentaţia copilului, senzaţia de suprasolicitare, ideaţie autolitică sau teama de a-i face rău copilului⁽⁴⁾.

Diagnostic diferenţial

Depresia postnatală trebuie diferenţiată de alte tulburări psihiatrice care pot afecta femeia în această perioadă şi care se pot prezenta cu simptome asemănătoare. „Melancolia postnatală”, cunoscută şi sub termenul de „baby blues”, este un sindrom tranzitoriu, dominat de anxietate, tristeţe, crize de plâns, iritabilitate, îngrijorare excesivă, fatigabilitate, confuzie, tulburări hipnice, cu absenţa ideaţiei autolitice, care nu afectează funcţionalitatea în roluri pe termen lung, cu intensitate maximă între 2 şi 5 zile, dar care dispare în primele 10 zile post-partum. Labilitatea emoţională este, la fel, o stare temporară comună, care dispare după 1-2 săptămâni, fără intervenţie.

Tulburarea afectivă bipolară este necesar a fi luată în considerare atunci când vorbim despre diagnosticul diferenţial al depresiei perinatale, din cauza incidenţei mai crescute a depresiei postnatale la mamele diagnosticate cu această afecţiune. Recunoaşterea tulburării afective bipolare este esenţială în vederea abordării terapeutice adecvate şi a instituirii tratamentului corect, incluzând tratamentul timostabilizator şi antipsihotic, având în vedere că tratamentul antidepresiv de sine stătător poate cauza un episod maniacal. De asemenea, depresia perinatală este esenţial a fi diferenţiată de psihoza post-partum, din cauza faptului că cea din urmă reprezintă o urgenţă psihiatrică, ce impune internarea din pricina riscului crescut autolitic sau de infanticid. Tabloul clinic include gândire dezorganizată, halucinaţii, ideaţie delirantă, ideaţie paranoidă, impulsivitate, nelinişte sau agitaţie psihomotorie şi tulburări hipnice. Această patologie este mai frecventă la mamele cu vârsta de peste 35 de ani aflate la prima naştere şi debutează în primele două săptămâni după naştere. O evaluare a funcţiei tiroidiene este importantă, având în vedere faptul că atât hipotiroidismul, cât şi hipertiroidismul pot duce la apariţia tulburărilor de dispoziţie^(6,11,24,25).

Screening

Având în vedere impactul psihosocial complex pe care depresia post-partum îl are asupra mamei, copilului, tatălui şi a calităţii vieţii, se impune detectarea precoce a grupurilor la risc în vederea prevenţiei şi redirecţionării cazului spre serviciile psihiatrice, cu scopul acordării tratamentului corespunzător.

Identificarea depresiei post-partum poate fi o provocare din cauza faptului că majoritatea noilor mame se adresează medicului mai degrabă pentru o problemă de natură somatică decât pentru una psihologică. Acuzele somatice asociate sferei psihiatrice sunt dominate de anumite simptome atribuite modificărilor survenite în urma naşterii. Astfel, disconfortul la alăptare, tulburările de tranzit intestinal sau durerile perineale pot reprezentata semne mascate ale unei depresii⁽⁶⁾.

Frecventele consulturi de rutină ale mamei şi ale copilului constituie o bună oportunitate pentru screeningul depresiei post-partum⁽¹⁹⁾.

O abordare eficientă este identificarea grupurilor cu risc crescut în vederea acordării suportului psihosocial, cu scopul prevenţiei sau diminuării simptomatologiei aferente^(16,21).

Instrumentul ideal pentru screeningul depresiei perinatale trebuie să îndeplinească unele condiţii, şi anume să prezinte un grad înalt de specificitate şi senzitivitate, să fie scurt şi uşor de parcurs şi să nu presupună costuri crescute⁽¹⁹⁾.

Cu toate că există numeroase teste psihologice pentru screeningul depresiei postnatale, cel mai frecvent utilizate sunt Scala Edinburgh de Depresie Postnatală, Inventarul de Depresie Beck, Scala pentru Screeningul Depresiei Post-partum şi Chestionarul PHQ-9 pentru Evaluarea Depresiei. Chiar dacă ultimul test menţionat nu a fost studiat suficient în depresia peripartum, datorită numărului redus de întrebări şi capacităţii de a evalua atât criteriile de diagnostic, cât şi severitatea depresiei, este un test eficient pentru screeningul depresiei perinatale în cabinetele de medicină de familie^(4,11).

Pentru eficientizarea procesului de screening este recomandat ca pacienta să fie evaluată printr-un test rapid de screening, mai exact să răspundă iniţial la două întrebări ţintite, urmând ca, ulterior, în cazul unui răspuns afirmativ, să se aplice un chestionar. Întrebările-cheie, preluate din Chestionarul PHQ-9 pentru Evaluarea Depresiei, sunt: „V-au deranjat adesea sentimentele de tristeţe, deprimare sau lipsa de speranţă în ultima lună?”; „V-a deranjat adesea o scădere a interesului şi a plăcerii de a face lucruri în decursul ultimei luni?”^(4,19,27)

Este incorect să vorbim despre o identificare a depresiei doar prin intermediul testelor de screening. Eficienţa recunoaşterii depresiei este crescută atunci când rezultatele pozitive ale testelor sunt corelate cu o evaluare clinică detaliată şi cu un examen psihiatric adecvat⁽¹⁹⁾.

Dificultăţile în screeningul depresiei post-partum provin din lipsa timpului necesar în reperarea provocărilor psihoemoţionale asociate perioadei perinatale, acuzele somatice fiind adesea primordiale. Experienţa redusă în utilizarea testelor de screening, încrederea scăzută în abilităţile proprii ca o consecinţă a absenţei unei pregătiri specifice în identificarea patologiei peripartum şi adresabilitatea redusă a mamelor constituie, de asemenea, factori ce îngreunează diagnosticarea acestei patologii psihiatrice⁽¹⁹⁾.

Tratament

Unele studii susţin că, în formele uşoare de depresie postnatală, măsurile psihosociale de suport sunt abordarea de elecţie. În ceea ce priveşte depresia de intensitate moderată, este indicată psihoterapia cognitiv-comportamentală sau interpersonală de grup ori individuală pe o perioadă de 12-16 săptămâni, care se adresează perioadei de adaptare în tranziţia spre rolul de părinte. În unele cazuri este necesară suplimentarea cu medicaţie antidepresivă^(4,27,28,29).

Tratamentul medicamentos al depresiei post-partum este un subiect frecvent dezbătut din cauza îngrijorării mamelor în ceea ce priveşte expunerea nou-născutului la antidepresive prin intermediul alăptării sau a potenţialelor reacţii adverse. Pentru acest grup de mame, varianta psihoterapiei este mult mai apreciată. În cazurile mai severe se optează pentru o asociere a medicaţiei antidepresive cu psihoterapie⁽¹¹⁾.

Medicaţia de elecţie în tratamentul depresiei perinatale o reprezintă inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), cu predilecţie sertralina, despre care unele studii susţin că nu au fost relatate reacţii adverse asupra nou-născutului. Fluoxetina, citalopramul şi paroxetina sunt recomandate ca tratament de primă intenţie, cu efecte adverse minime. Majoritatea SSRI-urilor trec în laptele matern într-o proporţie mai mică de 10% din doza terapeutică, paroxetina şi sertralina fiind antidepresivele de elecţie în tratarea simptomatologiei la pacientele care alăptează. Inhibitorii recaptării serotoninei şi noradrenalinei (SNRI) sunt de preferat atunci când mama a urmat antenatal un astfel de tratament sau când SSRI-urile sunt ineficiente^(4,6,30). Decizia mamei în privinţa ablactaţiei trebuie susţinută şi acceptată de către clinicieni atunci când alăptarea presupune dificultăţi şi alterează calitatea vieţii, respectiv accentuează simptomele depresive⁽⁴⁾.

Concluzii

Realitatea actuală este că depresia perinatală reprezintă o problemă de sănătate frecventă, cu un impact negativ important asupra calităţii vieţii şi a sănătăţii în general, care implică de regulă întreaga familie, cu consecinţe pe termen mediu spre lung. De cele mai multe ori, atât capacitatea de autoîngrijire a mamei, cât şi cea de îngrijire a nou-născutului sunt parţial afectate, acest aspect având un efect negativ asupra dezvoltării psihosomatice a copilului.

Datorită adresabilităţii noilor mame către medicii de familie, rolul acestora este unul realmente important atât în identificarea depresiei peripartum, cât şi în prevenţia acesteia prin urmărirea evoluţiei sarcinii şi monitorizarea ulterioară a mamei şi a fătului.

Atitudinea terapeutică ideală ar trebui să fie una individualizată, în detrimentul urmării unui tipar strict medicamentos, o abordare integrată psihobiosocială fiind modalitatea optimă de a preveni sau de a trata această patologie asociată sarcinii.   

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.