SUPLIMENT - DIABET

Diabetul zaharat în sarcină. Elemente de management şi complicaţii, de la etapa preconcepţională la cea postnatală

 Diabetes mellitus in pregnancy. Elements of management and complications, from preconception to postnatal period

First published: 26 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.123.3.2018.1746

Abstract

In the past few years, an alarming increase in the number of patients with obesity and diabetes (closely related to obesity) has been recorded worldwide. As a consequence, the number of patients able to reproduce who suffer from diabetes has increased. This translates into a steadily grow­ing number of patients with type 2 diabetes diagnosed pre­con­cep­tually and of patients with gestational dia­betes. Furthermore, the age of procreation has also in­­creased. During pregnancy, patients with diabetes are ex­posed to a greater risk of complications, and given the em­bryo­toxic effect and the metabolic instability induced by hyper­gly­ce­mia, this also applies for the unborn baby. The careful sur­veil­lance offered by a multidisciplinary team, from pre­con­ception to the postnatal period, designed for each pa­tient’s needs, helps them to have a  positive experience of preg­nancy.

Keywords
diabetes during pregnancy, congenital malformations, preconception care

Rezumat

În ultimii ani se înregistrează la nivel mondial o creştere alarmantă a numărului pacientelor cu obezitate şi dia­bet zaharat asociat obezităţii. Ca urmare, numărul pa­cien­telor de vârstă fertilă care au diabet a crescut. În plus, vârs­ta de concepţie a crescut şi ea, făcând ca numărul pa­cientelor cu diabet zaharat de tip 2 diagnosticat pre­con­cepţional şi al celor cu diabet zaharat gestaţional să fie din ce în ce mai mare. În timpul sarcinii, pacienta cu diabet zaharat are un risc crescut de complicaţii, atât pen­tru făt – date fiind efectul embriotoxic şi dezechilibrul metabolic indus de hiperglicemie –, cât şi privind evoluţia bolii ei. Supravegherea atentă, personalizată, în echipă multidisciplinară, a gravidelor cu diabet zaharat, din pe­rioa­da preconcepţională până în cea postnatală, ajută aceste paciente să aibă o experienţa pozitivă a maternităţii.

În toată lumea, aproximativ 8% dintre femei (205 milioane de femei) trăiesc cu diabet zaharat (DZ), număr estimat a fi în continuă creştere(1). Prevalenţa diabetului zaharat gestaţional (DZG) este în creştere, împreună cu supraponderalitatea, obezitatea şi vârsta fertilă a femeilor. Se consideră că una din şapte femei gravide are diabet gestaţional, ceea ce, potenţial, creşte riscul problemelor de sănătate.

În general, sarcina este descrisă ca fiind un eveniment diabetogen, hormonii secretaţi cu rolul de a asigura dezvoltarea normală a fătului de către placentă având un rol determinant în apariţia acestuia (estrogen, progesteron, cortizol, somatotropină corionică umană, hormon lactogen placentar, prolactină)(5).

Aceşti hormoni determină, mai ales începând cu trimestrul al treilea de sarcină, creşterea rezistenţei la insulină, cu scăderea utilizării glucozei mediate de insulină şi creşterea de două-trei ori a secreţiei de insulină stimulată de glucoză(6). De cele mai multe ori, celulele beta pancreatice îşi modulează răspunsul adecvat, fiind capabile să compenseze cererea crescută de insulină şi să menţină homeostazia glicemică.

La gravidele care dezvoltă DZG există însă un defect genetic moştenit. al celulelor beta pancreatice, iar acestea nu-şi pot creşte suficient de mult secreţia de insulină pentru a compensa gradul de insulinorezistenţă instalat în sarcină. Se produce, astfel, întâi, creşterea depozitelor adipoase prin modificări la nivelul adipocitelor, dar şi ale depozitelor ectopice din celulele hepatice, musculare şi chiar beta pancreatice, ceea ce determină ulterior scăderea suplimentară a sensibilităţii la insulină. Insulinorezistenţa se manifestă mai pregnant în trimestrul al treilea de sarcină, de aceea screeningul pentru DZG se recomandă a fi făcut la 24-28 de săptămâni gestaţionale.

Deşi factorul genetic joacă un rol important în patogenia DZG, anumiţi factori de risc dobândiţi (în special prezenţa obezităţii şi stilul de viaţă nesănătos) contribuie în mare măsură la apariţia bolii, această formă de diabet fiind considerată de mulţi cercetători ca reprezentând, de fapt, doar o altă faţă a diabetului zaharat de tip 2, pus în evidenţă la gravide de prezenţa insulinorezistenţei crescute.

Diabetul matern are efect embriotoxic şi creşte riscul malformaţiilor congenitale. Incidenţa anomaliilor structurale fetale determinate de diabetul matern pregestaţional este de trei-patru ori mai mare decât în sarcinile gravidelor cu glicemii normale. Malformaţiile congenitale asociate hiperglicemiilor materne apar în dezvoltarea embrionară înainte de săptămâna a şaptea de gestaţie.

Embriopatia diabetică poate afecta orice organ sau sistem în dezvoltare: sistemul nervos central (risc de anencefalie, spina bifida, microcefalie sau holoprozencefalie), scheletul (sindrom de regresie caudală, agenezie sacrală, defecte ale membrelor), sistemul renourinar (agenezie renală, hidronefroză şi anomalii ale ureterului), sistemul cardiovascular (transpoziţie de vase mari, defect septal ventricular, defect septal atrial, coarctaţie de aortă, cardiomiopatie, arteră ombilicală unică) şi sistemul gastrointestinal (atrezie duodenală sau anală şi sindrom de colon stâng scurt). Gravidele cu feţi ce prezintă embriopatie diabetică au, în general, hiperglicemii cronice nediagnosticate şi valori crescute ale hemoglobinei glicate(2).

În plus, evoluţia sarcinii la pacientele diabetice cu evoluţie necontrolată este marcată de complicaţii în principiu diagnosticabile, dar greu previzibile: avort spontan, macrosomie fetală, cu complicaţiile acesteia (distocie de umăr, traumatism matern şi fetal, operaţie cezariană), polihidramnios, restricţie de creştere în cazurile cu afectare vasculară, preeclampsie sau moarte subită a fătului in utero.

Sunt recunoscute riscuri importante pentru fătul/nou-născutul provenit din mamă cu diabet necontrolat: macrosomie fetală (care creşte riscul pentru traumatisme la naştere atât pentru mamă, cât şi pentru făt, necesitând uneori inducerea naşterii înainte de termen, cu complicaţii asumate ale prematurităţii fetale), hipoglicemia, hiperbilirubinemia, hipocalcemia neonatală, detresă respiratorie, mortalitate perinatală crescută.

Aceste manifestări din perioada neonatală cresc necesitatea admiterii ulterioare a copilului într-un serviciu de terapie intensivă. Este descris, de asemenea, riscul pentru copil de a dezvolta obezitate şi/sau diabet zaharat pe parcursul vieţii(6,8).

Asociaţia Americană de Diabet a realizat o clasificare practică a diabetului zaharat în DZ de tip 1, de tip 2, gestaţional şi alte tipuri, în funcţie de etiopatogenia hiperglicemiei (tabelul 1)(4).
 

Tabelul 1. Clasificarea diabetului zaharat conform Asociaţiei Americane de Diabet
Tabelul 1. Clasificarea diabetului zaharat conform Asociaţiei Americane de Diabet

Diabetul gestaţional se defineşte prin depistare în timpul sarcinii, fără distincţie între diabetul de tip 2 nediagnosticat şi cel preclinic, manifestat sub stresul hormonilor de sarcină. Diagnosticul se stabileşte practic prin: glicemia bazală ≥5,6 mmol/L (100 mg/dL) sau glicemia la două ore după 75 mg de glucoză oral ≥7,8 mmol/L (140 mg/dL) (conform NICE Guidelines Feb 2015). În plus, din 2003, ADA utilizează hemoglobina glicozilată (Hb A1c  ≥6,5%) pentru definirea DZ, iar din 2011, OMS acceptă utilizarea hemoglobinei glicozilate pentru definirea DZ, cu menţiunea că Hb A1c <6,5% nu exclude DZ (NICE Guidelines, 2015, TTOG) .

În practică, dacă înainte de vârsta gestaţională de 24 de săptămâni gravida prezintă semne clinice de hiperglicemie (poliurie, polidipsie), glicozurie, infecţii de tract urinar sau candidoze vulvovaginale, se recomandă determinarea de urgenţă a glicemiei, de preferat à jeun, dar posibil şi în orice alt moment al zilei. Depistarea unor valori glicemice à jeun >126 mg/dl sau oricând în timpul zilei >200 mg/dl pune diagnosticul de diabet zaharat şi fac inutilă efectuarea TTGO cu 75 g, ca la gravidele asimptomatice(5).

Supravegherea pacientei cu diabet poate fi etapizată în funcţie de evoluţia sarcinii:

A1. Preconcepţional pentru pacientele diagnosticate cu diabet

  • Controlul greutăţii (ideal, BMI<27 kg/m2), reevaluarea dietei şi a activităţii fizice (obezitatea este un factor negativ pentru fertilitate, independent de hiperglicemie).

  • Menţinerea unui control glicemic bun, cu valori normale ale glicemiei à jeun şi ale Hb glicate, întrucât riscul malformaţiilor congenitale este proporţional cu glicemia. Recomandare de contracepţie pentru pacientele cu Hb glicată de peste 10%, studiile arătând că, la menţinerea unei valori sub 6,5%,  incidenţa malformaţiilor congenitale este similară cu cea a populaţiei non-diabetice.

  • Se poate administra metformin în perioada preconcepţională şi în timpul sarcinii, ca adjuvant sau înlocuitor al insulinei, sau glibenglamid pentru pacientele care nu tolerează metformin şi nu acceptă insulina. Se utilizează NPH insulină(7).

  • Se înlocuiesc statinele şi inhibitorii de enzimă de conversie cu medicamente permise în timpul sarcinii.

  • Evaluarea funcţiei renale înainte de întreruperea contracepţiei şi consult nefrologic în cazul rezultatelor anormale.

  • Consult oftalmologic pentru eventualele modificări retiniene.

  • Administrare de acid folic (5 mg pe zi) până în săptămâna a 12-a de gestaţie, pentru a reduce riscul anomaliilor de tub neural.

A2. Preconcepţional pentru populaţia generală: determinarea factorilor de risc pentru diabet gestaţional (IMC>30 kg/m2, naşterea unui copil de peste 4,5 kg sau DZG la o sarcină anterioară, antecedente familiale pozitive pentru diabet).

B. Monitorizarea sarcinii

  • Confirmarea ecografică a viabilităţii sarcinii la 7-8 săptămâni de gestaţie.

  • Ecografie fetală şi screening de primul trimestru (11-13S+6 zile).

  • La 16 săptămâni gestaţionale, evaluare retiniană pentru gravidele diagnosticate cu retinopatie diabetică.

  • La 20 de săptămâni gestaţionale (SG), ecografie de morfologie fetală, inclusiv ecocardiografie.

  • La 28 de săptămâni gestaţionale, monitorizare ecografică a creşterii fetale şi a cantităţii de LA; evaluare retiniană pentru pacientele cu DZ pregestaţional; TTGO pentru pacientele nediabetice.

  • La 32 de săptămâni gestaţionale, monitorizare ecografică a creşterii fetale şi a cantităţii de LA.

  • La 34 de săptămâni gestaţionale – conform protocolului obişnuit de supraveghere a sarcinii.

  • La 36 de săptămâni gestaţionale, monitorizarea ecografică a creşterii fetale şi a LA; stabilirea momentului şi modului de naştere, a analgeziei/anesteziei, a modificărilor tratamentului hipoglicemiant după naştere, a alăptării şi contracepţiei post-partum.

  • La 37-38S+6Z se propune naştere electivă: inducţia travaliului/operaţie cezariană (risc de moarte subită).

  • La 38 de săptămâni gestaţionale – evaluare fetală.

  • La 39 de săptămâni gestaţionale – evaluare fetală.

C. Naşterea

Li se recomandă gravidelor cu DZ fără complicaţii să nască electiv la 37-38 SG + 6Z prin inducerea travaliului/operaţie cezariană când se impune; se recomandă naşterea înainte de 40 SG + 6Z.
 

Tabelul 2. Diagnosticul diabetului zaharat gestaţional
Tabelul 2. Diagnosticul diabetului zaharat gestaţional

Li se recomandă gravidelor cu DZ necontrolat să nască atunci:

  • când apar semne de deteriorare a stării fetale;

  • când apar semne de deteriorare a stării materne;

  • în absenţa semnelor de deteriorare, la 36-38 SG.

Se consideră că DZ nu este controlat, indiferent de valorile glicemiei, dacă sub tratament cu insulină:

  • există macrosomie fetală;

  • CA fetală se menţine peste percentila 95, în asociere cu polihidramnios;

  • CA fetală creşte accelerat, în asociere cu polihidramnios;

  • se agravează polihidramniosul;

  • îngrijire postanatală;

  • feţii macrosomi, cu polihidramnios, hiperinsulinism, policitemie, deficit de surfactant se adaptează dificil  post-partum, cu episoade frecvente de hipoglicemie şi detresă respiratorie;

  • li se recomandă mamelor cu DZG să alăpteze: alăptarea poate reduce riscul de HTA, de sindrom de rezistenţă la insulină, diabet de tip 2,  dislipidemie şi obezitate. Există un efect în funcţie de doză: fiecare lună de alăptat adăugată duce la reducerea cu 4% a riscului de obezitate în copilărie. Beneficiile alăptării se realizează prin nutrienţi bioactivi, proteine în concentraţie crescută şi o curbă ponderală ascendentă mai lină comparativ cu formulele de lapte. În plus, alăptarea pentru mai mult de 6 luni este semnificativ legată de reducerea IMC al mamei, a circumferinţei antebraţului, visceromegaliei şi ţesutului adipos subcutanat.

  • post-partum, necesarul de insulină al pacientelor cu DZ pregestaţional scade semnificativ, tratamentul cu insulină trebuind reevaluat;

  • post-partum, femeile diagnosticate cu DZG  revin la un metabolism glicemic normal, rămân cu toleranţă alterată la glucoză sau cu DZ (incluzând şi DZ de tip 1 sau 2 nediagnosticat pregestaţional); de aceea, înainte de externare se recomandă monitorizarea glicemiei acestor paciente, care de obicei întrerup terapia hipoglicemiantă. Din cauza acestor riscuri, se recomandă schimbarea stilului de viaţă şi verificarea glicemiei la 6 săptămâni post-partum şi apoi anual.

  • rata generală de recurenţă a DZG la sarcinile următoare este 30-84%, cu o rată de aproximativ 75% pentru pacientele care au necesitat terapie insulinică. Factorii care cresc riscul de recurenţă sunt: creşterea ponderală între cele două sarcini, vârsta înaintată şi multiparitatea.

Echipa care supraveghează evoluţia sarcinii la pacienta gravidă este complexă, cuprinzând, pe lângă medicul de familie, diabetolog, obstetrician, neonatolog şi anes­tezist, specialişti în funcţie de complicaţiile particulare ce pot apărea la fiecare pacientă în parte (nefrolog, oftalmolog).  

Abrevieri: ADA = American Diabetes Association; CA = circumferinţa abdominală; DZ = diabet zaharat; DZG = diabet zaharat gestaţional; Hb = hemoglobină; HTA = hipertensiune arterială; IMC = indice de masă corporală; NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence; SG = săptămâni gestaţionale; SNC = sistem nervos central; TTOG = test de toleranţă orală la glucoză.

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. http://www.who.int/diabetes/world-diabetes-day/en/ 
  2. Chen CP. Congenital malformation associated with maternal diabetes. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005; March, Vol 44, no 1. 
  3. Diabetes in pregnancy: management from preconception to the postnatal period, NICE guideline. Published: 25 February 2015.
  4. ADA Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care 2013.
  5. Ionescu Târgovişte C. Principii de diagnostic şi management în diabetul zaharat gestaţional. Revista Galenus. Available at: https://www.revistagalenus.ro/farmacoterapie/principii-de-diagnostic-si-management-in-diabetul-zaharat-gestational/
  6. Societatea Română de Diabet şi Boli Metabolice, 2013. Diabetul zaharat gestaţional – ghid clinic. Available at: https://www.societate-diabet.ro/pdf/Ghid%20Diabet%20gestational.RSDNMD.pdf
  7. American Diabetes Association. Standard of Medical Care in Diabetes – 2013. Available at: http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/36/Supplement
  8. http://www.asrmn.ro/programs/societatea-romana-de-diabet-nutritie-si-boli-metabolice-2013

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINĂ DE FAMILIE | Ediţia 4 118 / 2017

Antibioticele şi sarcina

Vasilica Ungureanu

Medicul de familie și, în principal, specialiștii în obstetrică-gine­co­logie se confruntă în permanență cu utilizarea antibioticelor în tim­pul sa...

18 septembrie 2017
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 5 131 / 2019

Malformaţii congenitale cardiace frecvent întâlnite la copii

Adina  Ungureanu, Corina Frecus, Sergiu Chirila

Malformaţiile congenitale cardiace reprezintă cele mai frecvente anomalii congenitale, fiind în acelaşi timp o cauză majoră de mortalitate infantil...

28 octombrie 2019
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 116 / 2017

De la un caz clinic la actualităţi din 2017 în vaccinarea gravidei

Dorica Sănduţu

Pacientele tinere necesită în perioada preconcepțională o aten­ție deosebită din partea medicului de familie. În cazul celor care au antecedente va...

20 aprilie 2017