Elemente principale ale noului ghid de prevenţie cardiovasculară

Anul acesta, în cadrul Congresului European de Insuficiență Cardiacă, organizat de Asociația de Insuficiență Cardiacă (HFA) a Societății Europene de Cardiologie (ESC), desfășurat la Florența, Italia, a fost lansat noul Ghid European de Prevenție Cardiovasculară. Acesta pune accent mai mare pe o abordare a prevenției bazate pe populația generală, precum și pe afecțiuni specifice femeilor, adulților tineri și minorităților etnice.

Profesorul Massimo Piepoli, președintele grupului de lucru implicat în elaborarea ghidului, a afirmat că „mortalitatea datorată bolilor cardiovasculare a scăzut începând cu 1980 în multe țări din Europa, datorită măsurilor de prevenție care includ aplicarea cu succes a legislației privind fumatul”. Pe lângă aceasta, îmbunătățirea tratamentului insuficienței cardiace, scăderea valorilor colesterolului sau a tensiunii arteriale au ajutat această tendință, care însă este „atenuată de creșterea prevalenței obezității și a diabetului zaharat tip 2, dar și datorită unei aderențe scăzute la modificarea stilului de viată”.

Cu toate acestea, prof. Piepoli recunoaște că există inegalități între țări, acestea fiind nefavorabile pentru regiunile Europei de Est și țările în curs de dezvoltare. Acesta este motivul pentru care ghidul actual pune accentul pe promovarea stilului de viață sănătos, nu doar la indivizii cu un risc cardiovascular crescut, ci pentru întreaga populația. Dacă aceste ghiduri ar fi implementate corect, prevalența bolilor cardiovasculare ar scădea cu până la 80%, iar pentru neoplazii, cu 40%⁽¹⁾.

Ghidul actual oferă configurații pentru sistemul guvernamental, media și educație, școli și locuri de muncă și sugerează că sunt necesare legi mai stricte cu privire la alimentație, activitățile fizice și fumat, cum ar fi:

• legiferarea compoziției alimentelor pentru reducerea caloriilor, conținutului de sare, grăsimi saturate și zahar, cu limitarea mărimii porțiilor;
• eliminarea grăsimilor industriale de tip trans și restricționarea marketingului adresat copiilor pentru alimentele bogate în grăsimi, zahăr și sare;
• taxarea suplimentară a alimentelor bogate în zahăr, grăsimi saturate și a băuturilor alcoolice;
• afișarea semnelor care să încurajeze utilizarea scărilor;
• creșterea taxelor aplicate combustibililor;
• acordarea de stimulente financiare pentru echipamente sportive, abonamente de sală sau pentru reducerea greutății corporale;
• interzicerea fumatului în școli și grădinițe pentru a proteja copiii de fumatul pasiv;
• impunerea restricțiilor de marketing pentru țigările electronice;
• recomandarea părinților să nu fumeze în prezența copiilor, în mașini sau acasă.

Evaluarea riscului cardiovascular și utilizarea tabelelor de risc SCORE

Evaluarea riscului cardiovascular (CV) este necesar în luarea unor decizii logice de management, precum și evitarea sub- sau supradozajului. În ghidul de față, SCORE - care evaluează riscul la 10 ani al unui eveniment CV fatal - este în continuare recomandat. La persoanele aparent sănătoase, riscul CV general este reprezentat prin suma factorilor de risc care interacționează reciproc. Indivizii care sunt plasați automat la un risc CV foarte înalt nu necesită utilizarea unui scor de risc și impun evaluarea imediată a factorilor de risc.

La persoanele mai tinere, un risc absolut scăzut poate ascunde un risc relativ foarte ridicat, iar utilizarea graficului de risc relativ, sau calcularea „vârstei de risc”, poate ajuta în consilierea acestora cu privire la creșterea eforturilor de prevenție. Vârsta de risc a unei persoane cu mai mulți factori de risc reprezintă vârsta unei persoane de același sex, cu același nivel de risc, dar fără factori de risc. În ceea ce privește femeile, riscul acestora este mai mic decât al bărbaților, însă nu trebuie omis, deoarece s-a observat că mortalitatea este mai mare la femei decât la bărbați în ceea ce privește BCV; astfel, riscul acestora este scăzut cu 10 ani, de exemplu, o femeie de 60 de ani va avea riscul unui bărbat de 50 de ani.
 

În ghidul de față, un accent se pune și asupra factorilor de risc psihosocial. Un statut socioeconomic scăzut, lipsa unui suport social, stres la locul de muncă sau în familie, depresia sau anxietatea contribuie la creșterea risului de BCV și la înrăutățirea prognosticului unei boli, pe când absența acestora este asociată cu un risc mai scăzut de a dezvolta BCV. În plus, factorii de risc psihosocial au un efect negativ și asupra aderenței indivizilor sau a oricărui efort de a îmbunătăți stilul de viață. Cu toate că nu există date clare că un screening de rutină pentru acești factori de risc contribuie la scăderea evenimentelor cardiace, ghidul recomandă la clasa a II-a, nivel de evidență B, folosirea chestionarelor standardizate pentru a identifica acești factori.
 

Mesajul principal al prevenției cardiovasculare îl reprezintă adoptarea unui stil de viață sănătos, cu obținerea unui IMC între 20 și 25 kg/m²; o nutriție echilibrată influențează riscul de BCV, dar și alte afecțiuni cronice. Ghidul subliniază că nu sunt necesare suplimente nutritive atâta timp cât există o dietă corespunzătoare. Nutrienții de interes pentru BCV sunt acizii grași (care afectează nivelurile lipoproteinelor), mineralele (care afectează preponderent tensiunea arterială), vitaminele și fibrele. Recomandările pentru nutriție sunt redate în tabelul 3.

Europa primește anual un număr mare de imigranți non-UE, preponderent din țări ca India, China, Africa de Nord și Pakistan. Unu din 25 de europeni provine din afara Europei, dar datele legate de riscul CV sau factorii de risc prezenți sunt sumare. Prima generație de imigranți are de obicei o rată mai scăzută a mortalității decât țara gazdă, însă cu timpul riscul acesteia se apropie de cel al persoanelor din țara gazdă. Datorită variabilității mari dintre factorii de risc CV dintre grupurile de imigranți, scorurile de risc CV existente în prezent nu pot fi valide, astfel că este necesară o validare a scorului de risc SCORE pentru minoritățile etnice.

Legat de condițiile specifice sexului feminin, există câteva complicații obstetrice, și anume preeclampsia și HTA indusă de sarcină, care se asociază cu un risc CV mai crescut prin apariția diabetului zaharat și a HTA. Sindromul ovarelor polichistice oferă un risc semnificativ de a dezvolta diabet zaharat, astfel că în această categorie se recomandă un screening periodic pentru TA și diabet zaharat (clasă de recomandare IIa, nivel de evidență B)⁽⁶⁾.

La un nivel individual, ghidul sugerează ca artrita reumatoidă să fie luată în calculul riscului CV și că la bărbații cu disfuncție erectilă riscul CV va fi evaluat constant. Există și două recomandări semnificative pentru pacienții cu cancer. În primul rând, tratamentul profilactic ar trebui să fie luat în considerare pentru a preveni disfuncția de ventricul stâng la cei care primesc chimioterapie tipul I, iar în al doilea rând, medicii sunt sfătuiți să încerce să optimizeze profilul de risc CV al pacienților care au supraviețuit unei neoplazii.

Controlul lipidic

În cadrul acestui ghid s-a reafirmat LDL-colesterolul ca fiind prioritatea numărul 1 în controlul lipidic. Ca puncte-cheie menționăm că un HDL-colesterol scăzut este asociat cu o creștere a riscului CV, însă măsurile de creștere ale acestuia nu au fost asociate cu o scădere a riscului. Pentru analiza colesterolului total și a HDL-colesterolului, o analiză corectă se realizează fără ca pacientul să țină post.

Statinele sunt în continuare recomandate ca primă intenție în scăderea LDL-colesterolului; în cazul pacienților cu risc foarte mare de accident vascular cerebral sau infarct miocardic, care nu reușesc să atingă ținta terapeutică a LDL-colesterolului, se pot utiliza ezetimibele, în combinație cu o statină. În ceea ce privește terapii mai noi, ghidul actual discută despre inhibitorii de proprotein-convertaza subtilisin/kexin tip 9 (PCSK9), recunoscând efectele benefice de reducere a LDL-colesterolului cu până la 60%, fie în monoterapie sau asociate cu doze maximale de statină. Cu toate acestea, s-a preferat așteptarea studiilor în derulare înainte ca acestea să fie introduse ca recomandări definitive în ghid^(3,4).

Există recomandări cu privire la HDL-colesterol și trigliceride, și anume că o valoare crescută a trigliceridelor à jeun >~150 mg/dL și o valoare scăzută a HDL-colesterolului <40 mg/dL la bărbați sau <45 mg/dL la femei reprezintă markeri independenți ai riscului cardiovascular. Însă datele prezente momentan nu sunt suficiente pentru a oferi o țintă pentru cele două.

Un element de noutate în ghidul elaborat îl reprezintă recomandarea de a măsura lipoproteina la pacienții cu risc moderat, pentru a ajuta în evaluarea riscului, sau la pacienții cu un istoric familial de patologie cardiacă precoce⁽⁵⁾. Ghidul nu oferă însă o țintă, deoarece momentan nu există studii randomizate cu tratament orientat către scăderea lipoproteinei (a).

În final, prof. Piepoli a subliniat aspecte ale noului ghid care merită atenția clinicienilor. Acesta recomandă simplificarea tratamentului la cel mai scăzut nivel, folosind monitorizări frecvente și feedback, iar în caz de neaderență, se pot combina intervenții și sesiuni comportamentale. Este importantă utilizarea unei evaluări sistematice a riscului CV pentru toți indivizii aflați la risc cardiovascular crescut, cum ar fi cei cu un istoric familial de BCV prematură, hiperlipidemia familială sau factori majori de risc CV, precum și reevaluarea riscului la fiecare 5 ani sau mai des, în funcție de fiecare individ.

La persoanele cu vârstă de peste 60 de ani, în special cele cu un risc foarte înalt, pragul pentru inițierea tratamentului medicamentos trebuie să fie mai îngăduitor, iar inițierea necritică a tratamentului ar trebui să fie descurajată. Activitatea fizică crescută și adoptarea unui stil de viață sănătos sunt recomandate tuturor grupelor de populație, începând cu copiii. Un rol important îl are personalul medical, care ar trebui să dea un exemplu populației generale, urmând un stil de viață sănătos, activ, asociat cu renunțarea definitivă la fumat.