Endocarditele – ce este nou?

Endocarditele reprezintă inflamaţii ale endocardului, de cauză infecţioasă (bacteriană, fungică), relativ rar întâlnite, dar cu risc important de complicaţii severe şi deces. Se citează şi endocardite aseptice, cu vegetaţii endocardice sterile. Sunt caracteristice apariţia vegetaţiilor, cu implicarea valvelor şi a endocardului.

Severitatea patologiei, noile studii şi utilizarea pe scară mai largă a noilor tehnologii au dus la necesitatea de a aduce toate informaţiile într-un ghid nou, în 2023, cu recomandări cât mai clare şi mai simple.

Incidenţa afecţiunii în SUA este de 2-4 cazuri/100000 de persoane pe an. Vârsta medie a apariţiei este de peste 50 de ani, iar frecvenţa este dublă la bărbaţi.

Cele mai frecvente complicaţii ale endocarditei netratate sunt sindroamele anemice, embolismul, insuficienţa cardiacă şi accidentul vascular cerebral. Decesul nu este o excepţie.

Majoritatea cazurilor apar la pacienţi cu afecţiuni cardiace preexistente. Leziunile endocardice nonbacteriene duc la agregare plachetară şi la apariţia depozitelor de fibrină, favorizând apariţia vegetaţiilor trombotice sterile. Cele microbiene (EI – endocardita infecţioasă) sunt cauza invadării directe a endoteliului.

Ghidul din 2023 subliniază provocarea endocarditelor ca problemă de sănătate publică. Se afirmă că în 2019 incidenţa EI era la 13,8/100000/an. De asemenea, se apreciază un număr de 66300 de decese la nivel mondial. Se subliniază influenţa rezistenţei bacteriene la antibiotice, din ce în ce mai mare la nivel mondial. Între acestea se apreciază că rezistenţa la azitromicină şi claritromicină o întrece pe cea la penicilină. Pe de altă parte, perfecţionarea tehnologiilor de diagnostic al endocarditelor a dus la o creştere aparentă a afecţiunii. În prezent, în mod uzual, la pacienţii pozitivi cu infecţii cu enterococ, stafilococ auriu, streptococ sau la cei cu proteze valvulare şi cu dispozitive cardiace implantabile se face ecocardiografie, uneori completată de CT sau alte tehnici imagistice.

Nu în ultimul rând, ghidul din 2023 se referă la recomandările legate de antibioterapie, conform ultimelor date şi ultimelor trialuri. Principalele obiective au fost de a oferi soluţii simple şi recomandări pentru îngrijirea acestor pacienţi.

Clasificarea endocarditelor

a. Endocardita bacteriană acută, cu o evoluţie rapidă şi agresivă. Sunt implicaţi germeni foarte virulenţi, cum ar fi Staphylococcus aureus. Această formă afectează frecvent valvele cardiace, fără afectarea anterioară a bolii.

b. Endocardita bacteriană subacută, care are o evoluţie lentă, de săptămâni sau luni, ce se produce ca urmare a infecţiei cu bacterii cu virulenţă relativ scăzută. Apare mai frecvent la pacienţi cu valvulopatii preexistente.

c. Endocardita precoce de proteză valvulară. Este vorba despre infectarea unei valve artificiale, care apare în mai puţin de două luni după intervenţia chirurgicală.

d. Endocardita tardivă de proteză valvulară, care apare după un interval mai mare de două luni după intervenţia chirurgicală.

e. Endocardita trombotică aseptică, ce se referă la vegetaţii endocardice sterile.

Date generale ale ghidului din 2015 rămase în vigoare

Endocardita infecţioasă este o boală fatală. În ciuda perfecţionării managementului, EI a rămas asociată cu o mortalitate crescută şi cu unele complicaţii severe. Ghidurile ESC din 2009-2015 privind prevenirea, diagnosticul şi tratamentul EI au introdus câteva concepte inovatoare care includ: limitarea profilaxiei antibiotice doar pentru pacienţii cu risc înalt, concentrarea pe EI asociată procedurilor medicale şi identificarea timpului optim al unor intervenţii chirurgicale. Îmbunătăţirea procedurilor de imagistică a permis paşi importanţi în evaluarea şi tratarea endocarditelor. De asemenea, ca în multe alte domenii, ghidurile semnalează importanţa colaborării interdisciplinare.

Încă din 2016 au apărut modificări importante ale abordării prevenţiei şi tratării endocarditelor infecţioase.

Ghidul din 2015 a dezvoltat tema condiţiilor pacienţilor cu risc înalt de endocardită, dar şi cea a prevenţiei nespecifice, care include igiena dentară şi cutanată, dezinfecţia corectă a leziunilor cutanate, tratarea infecţiilor urinare şi controlul aseptic corect al oricărei proceduri medicale (inclusiv evitarea implantării de catetere centrale). Se subliniază evitarea automedicaţiei cu antibiotice, dar şi riscul tatuajelor sau al piercingurilor.

Factorii de risc ai endocarditei

Persoanele fără afecţiuni cardiovasculare prezintă un risc scăzut de a dezvolta endocardite infecţioase.

Risc mare: proteze valvulare, endocardite în antecedente, unele malformaţii cardiace, RAA, boli ale aortei, valvulopatii, coarctaţia de aortă, regurgitarea mitrală.

Risc mediu: prolaps de valvă mitrală, stenoză mitrală, proteză intracardiacă nonvalvulară.

Alţi factori de risc: abuz de medicaţie intravenoasă, hemodializă, unele complicaţii perinatale.

Investigaţii diagnostice

Ecocardiografia este investigaţia de bază pentru diagnosticul şi urmărirea evoluţiei endocarditei. Tot ecografia furnizează informaţii importante legate de prognosticul pacienţilor sub tratament antibiotic, dar şi monitorizarea intra- şi postoperatorie. Apar modificări valvulare, cu mase intracardiace asociate valvei. Se pot vizualiza în unele situaţii abcesul, dehiscenţa parţială a protezei valvulare, dar şi variante anatomice. În unele situaţii, ecocardiografia transesofagiană poate fi utilă. Pe lângă ecocardiografie, alte investigaţii imagistice pot fi utile: tomografia computerizată multislice, rezonanţa magnetică nucleară.

Hemoculturi pozitive repetate de minimum două ori cu microorganisme caracteristice endocarditei (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, S. aureus, en­te­ro­coci).

Criteriile majore de diagnostic includ: vegetaţiile, abcesul şi dehiscenţa unei proteze valvulare. Criteriile minore se referă la consumatorii de substanţe, febră, fenomene vasculare, evidenţe serologice sau afecţiuni imune.

Ghidul din 2023 adaugă faptul că suspiciunea, hemoculturile şi investigaţiile imagistice stau la baza diagnosticului EI. Se încurajează folosirea altor proceduri imagistice performante pentru diagnosticul leziunilor la distanţă. În prezenţa valvelor artificiale sau a dispozitivelor implantate, ecocardiografia nu este suficientă şi se încurajează utilizarea altor tehnici imagistice.

Simptomele endocarditei infecţioase

Simptomele endocarditei infecţioase nu sunt întotdeauna severe şi se pot dezvolta în timp. Severitatea simptomelor depinde de tipul bacteriilor care au provocat infecţia, dar şi de existenţa altor probleme cardiace.

Este important de menţionat că, în stadiile incipiente ale bolii, simptomele sunt similare celor din alte afecţiuni, motiv pentru care boala poate fi greu de diagnosticat. De asemenea, simptomele endocarditei infecţioase pot varia de la o persoană la alta.

Simptomele mai frecvente pot include febră, oboseală, dureri articulare, manifestări asemănătoare gripei, transpiraţii nocturne, tuse, dispnee, extremităţi reci, edeme gambiere, astenie fizică, anorexie, scădere în greutate, pete Roth (hemoragii retiniene minime), hemoragii subunghiale şi noduli Osler.

Tratament

Se apreciază utilitatea eliminării cât mai urgente a focarelor de infecţie. În unele situaţii se impun decizii legate de utilitatea intervenţiilor chirurgicale (abcese, valvulopatii, defecte ale protezelor valvulare etc.).

Medicaţia include antibioterapie pentru germenii depistaţi, cu grijă pentru a evita rezistenţa bacteriană, alături de medicaţie simptomatică.

Criterii de internare

Este necesară internarea pacienţilor suspecţi de endocardită pentru administrarea intravenoasă de antibio­tice. Ca excepţie, se recomandă tratamentul parenteral la domiciliu.

Prognosticul este încă rezervat pentru mulţi pacienţi. Mortalitatea intraspitalicească este aproape neschimbată în ultimele două decenii, între 15% şi 30%.

Ce mai e nou în Ghidul ESC 2023?

Prevenţia EI rămâne importantă şi nu se limitează la antibioprofilaxie. Ea include măsuri de educaţie, grijă sporită în cazul procedurilor invazive şi asepsia strictă în cazul intervenţiilor cardiace sau vasculare. Se recomandă efectuarea procedurilor chirurgicale într-un centru dedicat şi dotat pentru tratarea valvulopatiilor.

Ca şi în cazul altor patologii, se recomandă realiza­rea unei echipe multidisciplinare (endocarditis team) destinată abordării endocarditelor, pentru un di­ag­nostic precoce, un tratament antibiotic stan­dardizat şi pentru a surprinde momentul optim în intervenţiile chirurgicale necesare. Echipa va conţine cardiologi, imagişti, infecţionişti, chirurgi cardiovasculari şi microbiologi.

Endocardita infecţioasă apare de obicei la pacienţi care au factori de risc (structuri cardiace/suprafeţe modificate ce pot fi colonizate de bacterii). Este importantă, de asemenea, competenţa răspunsului imun.

Porţile de intrare ale bacteriilor sau fungilor includ suprafeţele cutanate, zona orală, tractul gastrointestinal şi tractul genital.

Un risc mai mare îl au persoanele care îşi injectează droguri sau cele care necesită proceduri diagnostice sau terapeutice invazive.

Se precizează că antibioprofilaxia la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare care sunt supuşi unui risc crescut de infecţie ca urmare a unor proceduri orodentale rămâne importantă.

Dar, pentru a limita riscul rezistenţei la antibiotice, măsurile de prevenţie se adresează numai pacienţilor aflaţi la risc mare sau intermediar.

Se mai precizează că cei cu dispozitive cardiace sunt la risc, ca şi cei cu transplant cardiac.

Se recomandă profilaxie cu antibioterapie sistemică la pacienţii cu risc înalt care vor fi supuşi unei metode diagnostice sau terapeutice invazive.

Se subliniază şi importanţa respectării procedurilor ce vizează asepsia. Acestea includ şi măsurile de inserţie şi de manipulare a cateterelor.

Antibioterapia de durată, de peste şase săptămâni, este necesară pacienţilor cu EI cu punct de plecare osteoarticular.

Principiile de antibioterapie au suferit şi ele schimbări, în acord cu evoluţia rezistenţei bacteriene. Se acordă o atenţie sporită şi infecţiilor fungice.

Din punctul de vedere al investigaţiilor, în ghidul din 2023 se recomandă mult mai frecvent utilizarea tehnicilor performante (CT, PET-CT, IRM), pe lângă ecografie.

Ecocardiografia se utilizează nu doar la diagnosticarea şi urmărirea evoluţiei EI, ci şi la pacientul stabil, care urmează să fie trecut de pe antibioterapie intravenoasă pe terapie orală.

Investigaţiile mai complexe (CT cardiac, PET-CT) sunt recomandate acum pe scară mai largă pentru a detecta precoce leziunile valvulare şi pentru a confirma diagnosticul.

Tot tehnici de performanţă se recomandă pentru pacienţii cu bloc atrioventricular complet şi EI.

Pentru pacienţii stabili, cu vegetaţii la nivelul valvei aortice, care urmează a fi supuşi unor proceduri chirurgicale, se recomandă CT multislice.

Se recomandă investigarea coronariană preoperatorie. Numai în situaţii de urgenţă se recomandă chirurgie valvulară fără investigare coronariană.

În situaţiile ce vizează complicaţii neurologice (AVC embolic) nu se recomandă tromboliza pentru cazurile de AVC din cauza EI.

Aceleaşi tehnici se folosesc pentru pacienţii suspecţi de spondilodiscite sau osteomielite.

Monitorizare. Pacienţii cu EI vor fi atent urmăriţi atât intraspitalicesc, cât şi ambulatoriu. 
 

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.