TEMA EDITIEI

Enurezisul primar

 Primary enuresis

First published: 30 septembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.142.4.2021.5418

Abstract

Worldwide, about 10% of children (aged 6-7 years old) suffer from bedwetting; in other words, this condition is widespread but the impact is often underestimated. The training of family doctors very rarely included guidance with specific recommendations, the frequent approach being the expectation of spontaneous resolution. The purpose of this paper is to provide the family doctor, who takes care of the child, with a guideline in the management of nocturnal enuresis. Materials and method. The systematic review of existing practice guides and literature, articles and studies published between 2001 and 2021 (PubMed, Cochrane, BMJ, Elsevier, JAMA Network, The Lancet, New England Journal of Medicine, Springer Nature, Wiley), on primary nocturnal enuresis, led to the creation of a material that was the basis of this article. Discussion and conclusions. The initial assessment should include history, physical examination and urinalysis. Se­ve­ral conditions associated with enuresis need to be identified, evaluated and treated: constipation, obstructive sleep apnea, diabetes, diabetes insipidus, chronic kidney disease and psychiatric disorders. Treatment begins with counseling the child and parents about effective behavioral changes. First-line treatment includes bedside alarm therapy and desmopressin. The choice of therapy is based on the age of the child, the patterns of emptying at night and the wishes of the child and family. The recommendation to a pediatrician expert in the field is indicated for children with primary enuresis refractory to standard and combination therapies, as well as for children with some secondary cau­ses of enuresis, including urinary tract malformations, recurrent urinary tract infections or neurological disorders.
 

Keywords
primary care, bedwetting, clinical management

Rezumat

La nivel mondial, aproximativ 10% din copiii cu vârsta de 6-7 ani suferă de enurezis; cu alte cuvinte, această afecţiune este larg răspândită, dar impactul este adesea sub­es­ti­mat. Instruirea medicilor de familie a inclus foarte rar o ghidare cu recomandări specifice, abordarea frecventă fiind aşteptarea rezoluţiei spontane. Scopul acestei lucrări este de a oferi medicului de familie care îngrijeşte copii o linie di­rec­toa­re în managementul enurezisului nocturn. Materiale şi metodă. Revizuirea sistematică a ghidurilor de practică şi a li­te­ra­tu­rii existente, a articolelor şi studiilor publicate între anii 2001 şi 2021 (PubMed, Cochrane, BMJ, Elsevier, JAMA Network, The Lancet, New England Journal of Medicine, Springer Na­ture, Wiley), privind enurezisul primar nocturn, a determinat re­a­­li­­za­­rea unui material care a stat la baza acestui articol. Dis­­cu­­ţie şi concluzii. Evaluarea iniţială ar trebui să includă anam­­ne­­za, examenul fizic şi examinarea sumarului de urină. Este necesar a fi identificate, evaluate şi tratate mai multe afec­­ţiuni care se asociază cu enurezisul: constipaţia, apneea ob­­struc­­tivă în somn, diabetul zaharat, diabetul insipid, bo­li­le re­na­le cronice şi tulburările psihiatrice. Tratamentul în­ce­pe prin consilierea copilului şi a părinţilor cu privire la mo­di­fi­că­ri­le com­por­ta­men­tale eficiente. Tratamentul de primă linie in­clu­de te­ra­pia cu alarmă la pat şi desmopresină. Alegerea te­ra­piei se ba­zea­ză pe vârsta copilului, pe tiparele de golire pe timp de noap­te şi pe dorinţele copilului şi ale familiei. Re­co­man­da­rea către un pediatru expert în domeniu este indicată co­pii­lor cu enu­rezis primar refractar la terapiile standard şi com­bi­na­te, pre­cum şi copiilor cu unele cauze secundare de enu­re­zis, in­clu­siv malformaţii ale tractului urinar, infecţii re­cu­ren­te ale trac­tu­lui urinar sau tulburări neurologice.
 

Enurezisul

La nivel mondial, aproximativ 10% din copiii cu vârsta de 6-7 ani suferă de enurezis; cu alte cuvinte, această afecţiune este larg răspândită, dar impactul este adesea subestimat atât de familie, cât şi de medicii de familie(1). În România, nu a fost identificat niciun raport statistic cu privire la enurezisul nocturn. Probabil că această afecţiune a fost inclusă, conform ICD 10 (F 98.0), în clasa tulburărilor mintale şi de comportament a cărei incidenţă la 100000 de locuitori este de 784,2 (grupa 5-9 ani), 745 (grupa 10-14 ani) şi de 571,6 (grupa 15-19 ani)(2).

Instruirea medicilor de familie a inclus foarte rar o ghidare cu recomandări specifice, abordarea frecvent practicată fiind aşteptarea rezoluţiei spontane(3).

Enurezisul primar (EP) este definit ca incontinenţă urinară intermitentă care apare exclusiv în timpul somnului la un copil cu vârsta de cel puţin 5 ani(1,4). Incontinenţa urinară înseamnă scurgere involuntară de urină, care poate fi continuă sau intermitentă(4). De reţinut că, spre deosebire de terminologia anterioară, termenii de incontinenţă nocturnă şi enurezis sunt acum sinonimi(5). În conformitate cu ICD-10, enurezisul este o afecţiune semnificativă dacă apare mai mult de un episod pe lună, cu o frecvenţă de trei episoade în trei luni(4). Este considerat ca fiind frecvent (>4 episoade pe săptămână) sau rar (<4 pe săptămână)(4).

Subdiviziunile incontinenţei includ (figura 1)(4):

Incontinenţa continuă, care se referă la scurgeri constante de urină (ziua şi noaptea), asociate de obicei cu malformaţii congenitale (ureter ectopic, pierderea funcţională a funcţiei sfincterului uretral extern – sfincterotomie externă) sau cauze iatrogene – fistula vezicovaginală.

Incontinenţa intermitentă – scurgerea de urină în cantităţi discrete.

Incontinenţa în timpul zilei care apare în timp ce pacientul este treaz se numeşte incontinenţă de zi.

Când incontinenţa intermitentă apare exclusiv în timpul perioadelor de somn, vorbim despre enurezis. Termenul de enurezis nu trebuie utilizat pentru a face referire la incontinenţa de zi.


Un copil cu incontinenţă intermitentă în timp ce este treaz, combinată cu incontinenţă în tim­pul somnului, are incontinenţă de zi şi enurezis.

În conformitate cu absenţa sau prezenţa simptomelor de tract urinar inferior în timpul zilei, enurezisul se poate clasifica în(3,6):

1. Enurezis primar sau monosimptomatic (EMN).

2. Enurezis secundar sau non-monosimptomatic (NMNE).

Enurezisul secundar sau NMNE se referă la copiii care au atins anterior cel puţin şase luni de uscăciune nocturnă, dar care au recidivat(6). Enurezisul secundar este mult mai complex şi implică o disfuncţie vezicală subiacentă (organică sau funcţională) care provoacă simptome în timpul zilei, cum ar fi creşterea frecvenţei de golire (>8/zi), urgenţă (nevoia bruscă de golire) şi incontinenţă diurnă. Majoritatea experţilor sunt de acord că orice disfuncţie a vezicii urinare subiacente trebuie să fie identificată şi tratată înainte de iniţierea tratamentului specific al enurezisului(3).

Enurezisul monosimptomatic, în general considerat mai simplu, dar complex şi multifactorial(3,7), se caracterizează prin(3):

mici volume maxim golite (Maximum Voided Volumes [MVV] <65% din capacitatea urinară aşteptată corespunzătoare vârstei şi care se calculează după formula [(vârstă + 1) x 30 ml];

şi/sau

volum mare de urină produs pe timp de noapte (poliurie nocturnă; cantitatea de urină produsă în timpul nopţii depăşeşte 130% din MVV, adică din capacitatea urinară aşteptată);

şi

eşecul la trezire ca răspuns la o vezică plină.

Enurezisul poate fi clasificat în funcţie de momentul apariţiei sale şi de simptomele prezentate în primar şi secundar, respectiv în monosimptomatic şi non-monosimptomatic (figura 2)(1).
 

Figura 1. Subtipuri de incontinenţă urinară(4)
Figura 1. Subtipuri de incontinenţă urinară(4)
Figura 2. Clasificarea enurezisului
Figura 2. Clasificarea enurezisului


Patogenie

Cercetările moderne au stabilit că trei factori sunt implicaţi în patogenia bolii:

1. Poliuria nocturnă prin deficit de hormon antidiuretic (doar pe parcursul nopţii).

2. Hiperactivitatea detrusorului, cu reducerea ca­pa­ci­tăţii funcţionale vezicale.

3. Creşterea pragului de trezire din somn(8,9).

Cei trei factori menţionaţi nu sunt neapărat prezenţi la toţi pacienţii(10).

Poliuria nocturnă este tratată cu desmopresină, medicaţia anticolinergică acţionează asupra factorului vezical, iar tulburarea de trezire din somn este tratată cu alarma pentru enurezis(10).

În funcţie de aceste mecanisme patogenetice, se disting două forme principale de enurezis:

1. Forma poliurică pură, cu capacitate vezicală funcţională normală, favorizată de aportul excesiv de lichide, secreţie inversă de vasopresină, însoţită de sforăit şi apnee de somn şi care răspunde la reducerea aportului hidric şi la desmopresină(11).

2. Forma cu capacitate vezicală funcţională redusă, evaluată cu ajutorul unui jurnal, care se acompaniază în 30% din cazuri de hiperactivitatea detrusorului şi care nu reacţionează la desmopresină(11).

20-30% dintre pacienţii cu enurezis suferă, de asemenea, de cel puţin o tulburare psihologică, psihiatrică sau comportamentală, frecvenţa fiind de două ori mai mare decât în populaţia generală. Trebuie însă subliniat faptul că factorii psihologici sau psihiatrici, înainte consideraţi ca jucând un rol cauzal, sunt acum consideraţi fie o consecinţă a enurezisului, fie a comorbidităţilor. Tulburările asociate cu enurezisul primar sunt: prag de excitare anormal, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenţie (ADHD; 10%), stimă de sine scăzută(9,11-13). Componenta psihologică este nesemnificativă(11).

S-a constatat ca enurezisul nocturn ar avea şi o componentă ereditară, dar determinanţii săi genetici rămân încă necunoscuţi(1,7,12,14-16). Studiile au arătat că riscul unui copil să aibă enurezis este de 44% dacă unul dintre părinţi ar fi enuretic, 77% dacă ambii părinţi au prezentat enurezis şi 15% dacă niciunul dintre  părinţi nu a suferit de tulburare(1). Asocierile dintre genotip şi fenotip sunt complexe şi susceptibile la influenţele de mediu. Prin urmare, sunt necesare evaluarea exactă a fenotipului clinic şi identificarea fenotipurilor sau trăsăturilor intermediare. Cercetările viitoare se vor concentra pe identificarea genelor, a produselor genetice şi a interacţiunii acestora cu factorii de mediu(17,18). Până în prezent au fost atribuite patogeniei genetice modificări ale cromozomilor 13q(15,16), 12q(15), 6q(16) şi, mai nou, ale genei KCNJ10(19).

Diagnostic

Anamneza are un rol esenţial în diagnosticul enurezisului primar. Aceasta constă într-o serie de întrebări orientate către copil şi aparţinători cu privire la frecvenţă, calendarul şi volumul umezirii patului. Întrebările ar trebui să se refere şi la simptomele tractului urinar inferior din timpul zilei, deoarece acestea nu pot fi oferite voluntar de către copil sau aparţinători, care se concentrează mai mult pe udarea nocturnă a patului(6).
 

Anamneza în enurezisul primar – întrebări-cheie(1,6,13,20)
Anamneza în enurezisul primar – întrebări-cheie(1,6,13,20)
Figura 3. Exemplu de jurnal vezical
Figura 3. Exemplu de jurnal vezical


Există dovezi că enurezisul este asociat cu tulburări emoţionale şi comportamentale, disfuncţii ale tractului urinar şi intestinal şi cu modificări respiratorii, cum ar fi apneea nocturnă(1) (tabelul 1).

Un exemplu de jurnal vezical(20) este ilustrat de figura 3.

Un alt exemplu:

MVV = 30 x (vârsta +1) (ml).

Capacitate redusă a vezicii urinare <65% din MVV.

Poliuria nocturnă >130% din MVV(20).

Înregistraţi pentru o perioadă de patru zile (pot fi şi două weekenduri consecutive, dacă este mai  convenabil) exact ce, când şi cât bea copilul, toată activitatea vezicii urinare şi a intestinului de la ridicarea din pat dimineaţa până la culcare noaptea(13).

În plus, va trebui să înregistraţi rezultatele nocturne timp de şapte nopţi consecutive, aşa cum este ilustrat în figura 4. În cazul utilizării scutecului, volumul de urină poate fi calculat din suma greutăţii scutecului (1 g=1 ml), la care se adaugă volumul golirii vezicale de dimineaţă şi orice volum de urină eliminat noaptea(21).

Comorbidităţi frecvente şi diagnostic diferenţial al enurezisului la copil

Cele mai frecvente comorbidităţi din cadrul diagnosticului diferenţial al enurezisului la copil sunt enumerate în tabelul 2. Alte afecţiuni care mai pot fi prezente includ boala cronică de rinichi, diabet zaharat, diabet insipid, vezică neurogenă, anorexie sau alte tulburări de comportament, anemia falciformă şi hipertiroidismul(6).

Examenul fizic

Examenul fizic al copilului cu enurezis primar ar trebui să fie normal, fără identificarea de elemente patognomonice a căror prezenţă ar fi relevantă pentru enurezisul secundar. Examenul genital sau rectal poate ajuta la identificarea malformaţiilor genito-urinare sau a constipaţiei. Aceste examinări pot fi luate în considerare dacă sunt acceptate de copil şi familie şi dacă există suspiciune de  enurezis secundar. Examinarea neurologică ar trebui să includă inspecţia coloanei lombosacrale pentru depistarea de anomalii (lordoză, lipom, hipertricoză, agenezie sacrală), a posturii, evaluarea mişcării şi a reflexelor(20).
 

Figura 4. Un alt exemplu de jurnal  al vezicii urinare
Figura 4. Un alt exemplu de jurnal al vezicii urinare

Prezenţa constipaţiei afectează negativ răspunsul la desmopresină la pacienţii cu EN, în special la pacienţii cu enurezis sever şi la pacienţii cărora li se prescrie o doză mică de desmopresină(23).

Examen paraclinic

Singura testare de laborator obligatorie la copiii cu enurezis este examenul de urină (bandeletă şi sediment urinar)(6,9,14). Glicozuria semnifică un diabet zaharat care trebuie exclus imediat, iar proteinuria în probele repetate ar trebui să determine investigaţii prompte pentru bolile de rinichi(6,9).

Nu sunt indicate de rutină teste din sânge(9,14).

Ecografia de rutină a rinichilor şi a tractului urinar superior nu este justificată, deşi măsurarea grosimii peretelui vezicii urinare şi a volumului rezidual post-micţiune poate fi un indicator de prognostic util(6,9,13). Copiii cu peretele vezical mai gros au şanse mai mici de a răspunde la desmopresină, iar prezenţa unui volum mai mare al vezicii urinare este un predictor pentru un răspuns favorabil la desmopresină(13).

Tratament

În afara consilierii generale a tuturor părinţilor copiilor cu enurezis primar, tratamentul activ nu ar trebui să fie iniţiat înainte de vârsta de 5 ani(6,20). Părinţii ar trebui să fie educaţi şi liniştiţi că enurezisul primar este o afecţiune comună, care se rezolvă spontan la majoritatea copiilor. Prin urmare, părinţii copiilor mai mici ar trebui să amâne tratamentul (altul decât intervenţiile comportamentale) şi medicul ar trebui să sprijine această decizie(6).

 

Cele mai frecvente comorbidităţi asociate cu enurezis(3,6,20)
Cele mai frecvente comorbidităţi asociate cu enurezis(3,6,20)
Elementele-cheie ale examenului fizic la copilul cu enurezis(6,20)
Elementele-cheie ale examenului fizic la copilul cu enurezis(6,20)
Cantitatea de lichide recomandată în funcţie de vârstă şi sex(13)
Cantitatea de lichide recomandată în funcţie de vârstă şi sex(13)



1. Terapia comportamentală a enurezisului

Atât părintele, cât şi copilul trebuie să fie motivaţi înainte de a începe intervenţiile comportamentale.

Informarea părinţilor şi a copilului despre boală, inclusiv te­o­­ria ge­netică pentru eliminarea sentimentului de vină(6,13).

Constipaţia, dacă este prezentă, trebuie gestionată în mod adecvat înainte de abordarea enurezisului; terapia constipaţiei include metode educaţionale pentru modificarea dietei, asociere de suplimente cu fibre, încurajarea activităţilor fizice şi descurajarea sedentarismului(6,13).

Aportul de lichide:

Încurajaţi ingestia regulată de lichide, precum şi mersul regulat la toaletă pe tot parcursul zilei (de exemplu, în timpul pauzelor şcolare) şi chiar înainte de culcare(6,13).

Aportul zilnic adecvat de lichide este important în gestionarea enurezisului(13).

Aportul zilnic de lichide variază în funcţie de temperatura ambiantă, aportul alimentar şi de activitatea fizică. Un aport sugerat de băuturi este redat în tabelul 4(13).

Consiliaţi asupra faptului că o eventuală restricţie de lichide nu este indicată, dar recomandaţi eliminarea băuturilor cu cofeină seara(6).

Intervale regulate pentru a urina

Sfătuiţi părinţii sau îngrijitorii să încurajeze copilul sau tânărul să folosească toaleta la intervale regulate în timpul zilei, dar şi noaptea (de obicei, între patru şi şapte ori în total). Acest lucru ar trebui continuat alături de tratamentul ales pentru enurezis(6,13).

Sugeraţi încercări fără scutece dacă persoana a fost antrenată cu folosirea regulată a toaletei(13).

Oferiţi sfaturi despre trezire şi ridicare în timpul nopţii, după cum urmează:

Nu se vor promova trezirea şi ridicarea copiilor cu enurezis, în mod regulat sau aleatoriu, pe termen lung(13).

Trezirea copiilor şi a tinerilor de către părinţi sau îngri­ji­tori, fie în mod regulat, fie în mod aleatoriu, ar trebui uti­lizată doar ca măsură practică în gestio­narea pe ter­men scurt a enurezisului nocturn(13). Aderenţa ar tre­bui monitorizată(3).

Tinerii cu enurezis care nu au răspuns la tratament pot utiliza autotrezirea declanşată (de exemplu, folosind o alarmă de telefon mobil sau un ceas cu alarmă), ca o strategie utilă de gestionare(13).

2. Terapia de primă linie: alarma de enurezis şi desmopresina

Enurezisul nocturn cu poliurie şi MVV mic poate beneficia de tratament combinat cu alarmă şi des­mo­presină(3).

Alarma de enurezis

Alarmele de pat sunt în prezent cel mai eficient tratament, fiind disponibile şi considerate terapie de primă linie pentru enurezisul monosimptomatic(1,3,13,19). Sunt disponibile multe tipuri de alarme, dar niciun tip nu s-a dovedit a fi superior. Alarmele care produc un şoc electric nu sunt în general acceptate de pacienţi sau părinţi. Alarmele de pat includ un senzor de umiditate, plasat pe chilot, care este conectat printr-un cablu sau wireless la o alarmă care semnalizează un stimul puternic, acustic, atunci când este detectată umezeala. Scopul este să trezească copilul la începutul unui episod de enurezis, iar după ce se opreşte alarma, pacientul merge la toaletă şi termină de urinat.

Vârsta recomandată pentru iniţierea tratamentului cu alarmă este de 6 până la 7 ani, când copilul este suficient de matur pentru a accepta şi înţelege tratamentul(1). Cea mai mare problemă cu alarma de enurezis este că un număr mare de pacienţi întrerup tratamentul (30% până la 50%) din cauza pierderii motivaţiei sau din cauza altor factori, cum ar fi trezirea unui membru al familiei în timpul nopţii şi durata mare de tratament (şase până la opt săptămâni, până când sunt atinse 14 nopţi uscate consecutive)(1,6).

O analiză Cochrane care a inclus 74 de trialuri (5983 de copii cu vârsta între 5 şi 16 ani) a concluzionat că terapia cu alarmă poate fi mai benefică decât lipsa oricărui tratament. Nu se pot preciza aspecte cu privire la siguranţa terapiei cu alarmă în comparaţie cu alte tratamente, deoarece calitatea dovezilor este foarte scăzută. Asocierea terapiei cu alarmă la desmopresină poate fi mai benefică decât desmopresina în monoterapie(24). O altă metaanaliză care a cuprins 47 de trialuri (3448 de copii, din care 2210 au primit desmopresină) a concluzionat că tratamentul cu alarmă necesită mai mult timp până se obţine o reducere a incontinenţei, dar efectul terapiei poate persista mai mult decât cu desmopresina singură(25).

Recomandare. Se recomandă cu tărie utilizarea alarmei la copiii cu enurezis monosimptomatic primar, iar părinţii şi copilul sunt motivaţi.

O evaluare atentă a copilului şi a familiei, alături de eliminarea tulburărilor de comportament şi a pedepselor sunt importante pentru succesul tratamentului. Tratamentul cu alarmă ar trebui să fie urmărit îndeaproape din cauza riscului pentru întrerupere. Când nu se obţine un răspuns favorabil, se poate combina cu un tratament medicamentos, cum ar fi desmopresina.

Farmacoterapie

Farmacoterapia ar trebui iniţiată la copiii cu vârsta ≥7 ani, mai ales dacă terapia nefarmacologică nu a reuşit ori dacă familia preferă medicamente ca terapie iniţială. Farmacoterapia este mai convenabilă decât terapia comportamentală sau de alarmă, dar de obicei simptomele revin după întreruperea acesteia(6). Cele mai frecvente medicamente utilizate sunt:  desmopresina, antidepresivele triciclice (imipramina) şi anticolinergice.

Linia I: desmopresina

Este un analog al hormonului antidiuretic.

Reduce cantitatea de urină în timpul nopţii(3).

Aceasta este terapia de primă linie în enurezisul primar monosimptomatic(3,6,20) şi medicamentul de ales, în special la copiii cu poliurie nocturnă şi capacitate normală a vezicii urinare(6,13).

Are o rată de succes de aproximativ 70%, care este si­mi­lară cu cea a terapiei de alarmă, dar riscul de rea­pa­riţie după întrerupere este mai mare în cazul des­mo­pre­sinei(6,20,25).

Copiii trebuie sfătuiţi să nu bea mai mult de 240 ml de lichid în timpul tratamentului, seara înainte de tratamentul cu desmopresină, pentru a evita posibilul risc de intoxicaţie cu apă(25).

În cele mai multe ţări, doza iniţială recomandată pentru copii este de 120 µg/zi sau 200 mg/zi (compri­mat). Atunci când copiii cu poliurie nocturnă nu răspund la desmopresină în ciuda unei bune aderenţe, nu este in­di­ca­tă creşterea dozei în îngrijirea primară, ci trimiterea către pediatrul expert în domeniu(3).

Desmopresina este disponibilă sub formă de tabletă orală şi este în general bine tolerată. Un comprimat de desmopresină mai nou, dezintegrat oral (DDAVP Melt), este disponibil în Canada şi Europa. Este mai scump decât un comprimat de desmopresină înghiţit, dar poate fi mai eficient şi preferabil pacienţilor. Un comprimat dezintegrat de 0,120 mg este doza echivalentă cu 0,2 mg comprimat uzual; forma intranazală nu se mai recomandă la copii, din cauza riscurilor de intoxicaţie cu apă, hiponatremie şi convulsii în caz de supradozaj sau de asociere accidentală cu un aport excesiv de lichide pe timp de noapte(6). Administrarea sa orală ar trebui făcută cu o oră înainte de culcare şi cu aproximativ două ore după cină. Se recomandă să se înceapă cu o doză scăzută (0,1 mg până la 0,2 mg) şi crescută până la o doză maximă de 0,6 mg/zi, indiferent de vârstă sau greutate(20). Cu o oră înainte de a lua medicamente, copiii trebuie să oprească aportul de lichide pentru a evita riscul de hiponatremie şi intoxicaţie cu apă, precum şi pentru obţinerea unei capacităţi de concentrare optimă a urinii(6,20).

Recomandare. Desmopresina ar trebui utilizată ca tratament de primă linie pentru toţi copiii cu poliurie nocturnă şi la cei la care utilizarea alarmei enurezei nu a fost eficientă. Doza trebuie crescută treptat până la uscare, iar tratamentul ar trebui menţinut timp de cel puţin trei luni. Există dovezi că oprirea tratamentului ar trebui să se facă treptat. Cu o oră înainte de a lua medicamente, copiii trebuie să oprească aportul de lichide pentru a evita riscul de hiponatremie şi intoxicaţie cu apă, precum şi pentru obţinerea unei capacităţi de concentrare optimă a urinii.

Linia a II-a: anticolinergicele

Acestea sunt o clasă de medicamente care au un efect asupra vezicii urinare, mai ales în instabilitatea vezicală, reducând numărul contracţiilor involuntare ale vezicii urinare şi având un efect relaxant asupra muşchiului neted al vezicii urinare; de asemenea, permite vezicii urinare să ţină mai multă urină(13). Au indicaţie atât pentru incontinenţa diurnă, cât şi pentru enurezis(13,26).

Efecte secundare şi contraindicaţii: în general, anticolinergicele sunt foarte sigure în doze mici, fiind mai puţin susceptibile de a avea efecte secundare(13).

Principalele efecte secundare descrise sunt uscăciunea gurii, cefaleea, constipaţia, retenţia de urină şi comportamentul foarte neobişnuit sau „teroarea nocturnă” (pavor nocturn). Toate aceste efecte secundare se remit atunci când medicamentul este oprit. Anticolinergicele vor fi contraindicate la copiii despre care se ştie că nu îşi golesc bine vezica, deoarece această problemă poate fi agravată(13).

Oxibutinina este medicamentul utilizat în mod obişnuit la copii. Se poate administra sub formă de sirop sau tabletă. Înainte de somn, doza poate fi crescută la 5-6 mg sau 10 ml de sirop şi administrată în acelaşi timp cu desmopresina. Peste vârsta de12 ani, dozele pot fi dublate(13).

O analiză Cochrane care a inclus 40 de trialuri a evi­den­ţiat că există dovezi ce sugerează că terapia anti­co­li­ner­gică a crescut eficacitatea altor terapii stabilite, cum ar fi imipramina, desmopresina şi terapia cu alarmă prin re­du­cerea ratelor de recidivă cu aproximativ 20%, deşi nu a fost posibilă identificarea caracteristicilor copiilor care ar beneficia de terapie combinată. Studiile viitoare ar trebui să evalueze rolul terapiei combinate împotriva tra­ta­mentelor stabilite în studii riguroase şi cu putere adec­vată(27).

Recomandare. Anticolinergicele ar trebui utilizate numai în cazurile în care nu s-a obţinut un răspuns favorabil cu desmopresină şi alarmă. Evaluarea constipaţiei şi a reziduului vezical ar trebui făcută înainte de prescripţie(1).

Linia a III-a: antidepresivele triciclice

Deşi au eficacitate asemănătoare cu a desmopresinei, au efecte secundare adverse (ameţeli, dureri de cap, mo­­di­­fi­cări ale dispoziţiei, disconfort gastrointestinal şi neutropenie(28)), inclusiv potenţial cardiac în caz de su­­pra­­do­zaj accidental. Majoritatea copiilor au recurenţă după întreruperea tratamentului cu antidepresive tri­ciclice(6).

O analiză Cochrane care a inclus 64 de trialuri (4071 de copii de peste 5 ani), a căror calitatea a multor dintre acestea a fost slabă, a arătat că triciclicele sunt mai eficiente decât placebo, în special pentru rezultatele pe termen scurt. Cu toate acestea, imipramina a fost mai puţin eficientă decât terapia comportamentală, 61% nereuşind să obţină 14 nopţi consecutive uscate pentru imipramină versus 33% cu terapie comportamentală.

Combinaţia imipramină cu desmopresină versus imipramină în monoterapie nu a dus la nicio diferenţă în rezultate.

Combinaţia imipramină cu desmopresină versus desmopresină în monoterapie a fost mai eficientă; în primul caz, doar 15% nu au realizat 14 nopţi uscate consecutive la sfârşitul tratamentului, faţă de 40% pentru desmopresină în monoterapie.

Triciclicele combinate cu terapia cu alarmă nu au fost mai eficiente decât alarma în monoterapie, alarma combinată cu desmopresină sau decât alarma combinată cu nortriptilină.

Amitriptilina şi desipramina au fost mai eficiente decât placebo, dar nortriptilina şi mianserina nu au prezentat vreo diferenţă(28).

Au existat dovezi că medicaţia triciclică este eficientă în reducerea numărului de nopţi umede în timpul tratamentului, dar nu are un efect susţinut, astfel încât, la oprirea tratamentului, majoritatea copiilor recidivează. În contrast, au existat dovezi că terapia cu alarmă are rezultate mai bune pe termen scurt şi lung. Au existat unele dovezi că triciclicele combinate cu anticolinergice ar putea fi mai eficiente decât monoterapia triciclică(28).

Recomandare. Tratamentul cu imipramină şi alte antidepresive triciclice trebuie rezervat celor care nu au avut un răspuns favorabil la alt tratament. Tratamentul ar trebui să fie utilizat cu precauţie, iar familia să fie consiliată de posibilele efecte secundare şi că medicamentul trebuie să fie depozitat în condiţii de maximă siguranţă. Datorită costului redus în comparaţie cu alte posibilităţi de tratament, poate fi o opţiune la pacienţii cu venituri mici. Combinaţia cu anticolinergice ar trebui să fie luată în vedere pentru a îmbunătăţi rezultatele.

Tratamente alternative:

Nu sunt dovezi ştiinţifice favorabile pentru acupunctură, hipnoză, homeopatie, plante medicinale, chiropractică sau faradizare(1).

Rezultatele cu neuromodulare (10 sedinţe de electroneurostimulare transcutanată parasacrală, asociată cu terapie comportamentală) sunt controversate şi pot determina o creştere a nopţilor uscate, dar nu produc niciun răspuns complet în enurezisul monosimptomatic primar. Sunt necesare studii suplimentare pentru validarea utilizării sale în enurezis(29).

Enurezisul rezistent la tratament

În faţa unui răspuns terapeutic slab, ar trebui reinvestigat cu atenţie copilul înainte de abordarea terapeutică a unui eventual enurezis rezistent la tratament(20).

Unele întrebări ar trebui abordate, cum ar fi(1):

1. Enurezisul este cu adevărat monosimptomatic sau simptomele sunt prezente şi ziua?

2. Pacientul are poliurie nocturnă?

3. Copilul reduce/opreşte aportul de lichid cu cel puţin două ore înainte de culcare?

4. Implementează dieta recomandată (aport scăzut de cofeină şi citrice)?

5. Desmopresina este administrată conform prescrierii (o oră înainte de culcare şi la două ore după cină)?

6. Doza de desmopresină este adecvată sau trebuie crescută?

7. Este alarma folosită corect?

8. Există vreo tulburare de comportament, cum ar fi tulburări de deficit de atenţie şi hiperactivitate sau altele?

După definirea pacientului ca rezistent la desmopresină, putem avea două categorii de pacienţi: cei cu absenţa răspunsului, în ciuda scăderii diurezei, şi cei cu vezică nocturnă, cu superreactivitate ca posibilă etiologie(30).

Opţiunile terapeutice pentru copiii rezistenţi la des­mo­pre­sină includ: indometacina, un inhibitor al ciclooxigenazei, furosemida, reboxetina, un antidepresiv cu acţiune nor­adrenergică, care a redus semnificativ episoadele de enu­rezis la pacienţii rezistenţi la terapie în comparaţie cu placebo.

Terapia combinată este o opţiune în cazul acestor pacienţi. Utilizarea combinată a desmopresinei cu un agent anticolinergic este bine tolerată şi are ca rezultat o îmbunătăţire semnificativă a episoadelor de enurezis, iar rezultatele sugerează un răspuns terapeutic mai bun dacă se utilizează o doză mai mare de anticolinergic (până la 10 mg)(1). Efectul terapiei combinate a desmopresinei cu alarma este încă controversat şi a fost relevat un efect pozitiv imediat, dar cu rezultate nefavorabile pe termen lung.

Trimiterea la un urolog pediatru este indicată copiilor cu enurezis monosimptomatic sau non-monosimptomatic ale căror simptome nu se ameliorează cu terapii standard, sau care au dovezi de malformaţii ale tractului urinar, sau infecţii recurente ale tractului urinar. Enurezisul secundar este de obicei cauzat de probleme psihologice sau de adevărate malformaţii ale tractului urinar şi ar trebui să necesite investigaţii aprofundate(6).

Recomandare. O anamneză şi un examen fizic atent sunt esenţiale în aceste cazuri, după cum este important de verificat aderenţa pacientului la recomandările terapeutice. Dacă se dovedeşte că suntem în faţa unui enurezis rezistent la tratament, este indicat ca pacientul să fie dirijat la un pediatru expert în domeniu.

Enurezisul non-monosimptomatic

Enurezisul nocturn non-monosimptomatic (NME) se caracterizează prin prezenţa simptomelor diurne, asociate cu enurezisul, şi este prezent la aproximativ o treime din toţi copiii cu enurezis(31). Acesta are particularităţi care îl diferenţiază de enurezisul monosimptomatic, precum risc crescut de infecţie a tractului urinar şi o asociere mai mare cu constipaţia şi tulburări emoţionale/comportamentale.

Copiii cu NME au nevoie de evaluare şi tratament adecvat. Ar trebui să se acorde o mai mare atenţie simptomelor de golire diurnă (urgenţă, frecvenţă, incontinenţă, efort de golire) şi constipaţiei. Pe lângă jurnalul de golire, este necesară şi evaluarea reziduului urinar post-golire prin ultrasunete şi uroflowmetrie pentru un diagnostic corect şi management terapeutic. Evaluarea funcţiei intestinului cu criteriile Roma IV şi scala Bristol trebuie efectuată cu atenţie, deoarece acei copii prezintă frecvent constipaţie(1).

Tratamentul iniţial trebuie să abordeze simptomele din timpul zilei, concentrându-se mai întâi pe tratarea disfuncţiei tractului urinar inferior, a constipaţiei şi a oricăror alte tulburări de comportament prezente. Constipaţia, atunci când este prezentă, trebuie evaluată la începutul tratamentului. Îmbunătăţirea funcţiei intestinale este un punct-cheie pentru ameliorarea funcţiei de golire(32). Terapia comportamentală este terapia iniţială şi trebuie efectuată cel puţin o lună. În caz de persistenţă a simptomelor sunt indicate tratamente mai specifice şi adăugate acesteia(1).

Recomandare. Copiii care prezintă enurezis non-monosimptomatic ar trebui trimişi pentru evaluare specifică către pediatrul expert în domeniu.

Concluzii

1. Alegerea uneia dintre cele două metode terapeutice de primă linie depinde de evaluarea iniţială efectuată de medicul de familie.

2. Indiferent de forma de enurezis (cu poliurie la >130% din MVV sau cu volume micţionale diurne reduse la <65-70% din MVV), se aplică terapia comportamentală.

3. Dacă anamneza identifică poliurie nocturnă şi volum micţional diurn normal, desmopresina este prima alegere, timp de 2-4 săptămâni, urmând a fi continuată, în cazul unui răspuns favorabil, timp de 3 luni, după care se va întrerupe treptat.

4. Dacă volumul urinar nocturn este normal şi volumele micţiunilor diurne sunt mici, este de preferat utilizarea alarmei. Precizări la tratamentul cu alarmă:

Vârsta recomandată pentru iniţierea tratamentului cu alarmă este de 6 până la 7 ani, când copilul este suficient de matur pentru a accepta şi înţelege tratamentul.

Tratamentul cu alarmă necesită mai mult timp până se obţine o reducere a incontinenţei, dar efectul terapiei poate persista mai mult decât cu desmopresina singură.

O evaluare atentă a copilului şi a familiei, alături de eliminarea tulburărilor de comportament şi a pedepselor sunt importante pentru succesul tratamentului.

Tratamentul cu alarmă ar trebui să fie urmărit îndeaproape din cauza riscului pentru întrerupere.

Când nu se obţine un răspuns favorabil, se poate combina cu un tratament medicamentos, cum ar fi desmopresina.

5. Copiii cu enurezis rezistent la tratament trebuie trimişi către pediatrul expert în domeniu.

6. Colaborarea medicului de familie cu pediatrul, nefrologul pediatru, urologul pediatru, psihologul şi pedopsihiatrul reprezintă linia ideală de acţiune pentru a obţine rezultate optime.  

 

Conflict of interests: The author declares no con­flict of interests.
 

Figura 5. Algoritm de tratament
Figura 5. Algoritm de tratament

Bibliografie

  1. Bastos JM, Rondon AV, Lima GRM de, et al. Brazilian consensus in enuresis-recomendations for clinical practice. Int Braz J Urol. 2019;45:889–900.
  2. Ministerul Sănătăţii, Institutul Naţional de Sănătate Publică, Centrul Naţional de Evaluare şi Promovare a Stării de Sănătate. Raport Naţional de Sănătate a Copiilor şi Tinerilor din România, 2019. (https://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2021/01/Raport-National-de-Sanatate-a-Copiilor-si-Tinerilor-din-Romania-2019-2.pdf).
  3. Vande Walle J, Rittig S, Tekgül S, et al. Enuresis, Practical guidelines for primary care. Br J Gen Pract. 2017;67:328–9.
  4. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents, Update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2014;191:1863-1865.e13.
  5. Nevéus T, Gontard A, Hoebeke P, et al. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents, Report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. Journal of Urology. 2006;176:314–24.
  6. Baird DC, Seehusen DA, Bode DV. Enuresis in children, A case based approach. Am Fam Physician. 2014;90:560–8.
  7. Bahnasy WS, El-Heneedy YAE, El-Seidy EAS, Ibrahim ISE, Seleem MA-H, Ahmed AY. Primary monosymptomatic nocturnal enuresis, An etiological study. Egypt J Neurol Psychiatry Neurosurg. 2018;54:63.
  8. Nevéus T. Diagnosis and management of nocturnal enuresis. Curr Opin Pediatr. 2009;21:199–202.
  9. Neveus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for mono­symp­to­matic enuresis, A standardization document from the International Children’s Continence Society. J Urol. 2010;183:441–7.
  10. Cher T-W, Lin G-J, Hsu K-H. Prevalence of nocturnal enuresis and associated familial factors in primary school children in taiwan. Journal of Urology. 2002;168:1142–6.
  11. Aubert D, Berard E, Blanc J-P, Lenoir G, Liard F, Lottmann H. Enurésie nocturne primaire isolée, Diagnostic et prise en charge. Recommandations par consensus formalisé d’experts [Isolated primary nocturnal enuresis: international evidence based management. Consensus recommendations by French expert group]. Prog Urol. 2010;20:343–9.
  12. Carman KB, Ceran O, Kaya C, Nuhoglu C, Karaman MI. Nocturnal enuresis in Turkey, Prevalence and accompanying factors in different socioeconomic environments. Urol Int. 2008;80:362–6.
  13. Royal College of Physicians (UK). Nocturnal Enuresis, The Management of Bedwetting in Children and Young People. London, 2010.
  14. The Royal Children’s Hospital Melbourne. Enuresis - Bed wetting and Monosymptomatic Enuresis, Clinical Practice Guidelines, Last updated 2019. (https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Enuresis_-_Bed_wetting_and_Monosymptomatic_Enuresis/).
  15. Arnell H, Hjälmås K, Jägervall M, et al. The genetics of primary nocturnal enuresis, Inheritance and suggestion of a second major gene on chromosome 12q. J Med Genet. 1997;34:360–5.
  16. Jørgensen CS, Horsdal HT, Rajagopal VM, et al. Identification of genetic loci associated with nocturnal enuresis, A genome-wide association study. The Lancet Child & Adolescent Health. 2021;5:201–9.
  17. Dolgun G, Savaser S, Balci S, Yazici S. Prevalence of nocturnal enuresis and related factors in children aged 5-13 in istanbul. Iran J Pediatr. 2012;22:205–12.
  18. Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis. A review. Journal of Urology. 2001;166:2438–43.
  19. Balat A, Parlak M, Balcı SO, et al. Increased potassium excretion in children with monosymptomatic nocturnal enuresis, Could it be related to Kir 4.1- KCNJ10 gene polymorphism? Turk J Pediatr. 2020;62:208–14.
  20. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171:971–83.
  21. Drydawn daytime voiding meter. (http://www.drydawn.ie/themes/drydawn/assets/pdf/en-US/void_meter.pdf).
  22. Koppen IJN, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Benninga MA. The pediatric Rome IV criteria, What’s new? Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017;11:193–201.
  23. Ma Y, Shen Y, Liu X. Constipation in nocturnal enuresis may interfere desmopressin management success. J Pediatr Urol. 2019;15:177.e1-177.e6.
  24. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5:CD002911.
  25. Glazener CMA, Evans JHC. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002;57:137.
  26. Friedman B-C, Friedman B, Goldman RD. Oxybutynin for treatment of nocturnal enuresis in children. Can Fam Physician. 2011;57:559–61.
  27. Deshpande AV, Caldwell PHY, Sureshkumar P. Drugs for nocturnal enuresis in children (other than desmopressin and tricyclics). Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD002238.
  28. Caldwell PHY, Sureshkumar P, Wong WCF. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(1):CD002117.
  29. Oliveira LF de, Oliveira DM de, da Silva de Paula LI, et al. Transcutaneous parasacral electrical neural stimulation in children with primary monosymptomatic enuresis, A prospective randomized clinical trial. J Urol. 2013;190:1359–63.
  30. Kamperis K, van Herzeele C, Rittig S, Vande Walle J. Optimizing response to desmopressin in patients with monosymptomatic nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol. 2017;32:217–26.
  31. Butler RJ, Golding J, Northstone K. Nocturnal enuresis at 7.5 years old, Pre­va­lence and analysis of clinical signs. BJU Int. 2005;96:404–10.
  32. Franco I, Gontard A, Gennaro M de. Evaluation and treatment of nonmono­symptomatic nocturnal enuresis, A standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9:234–43.