Importanţa abordării multidisciplinare a edentaţiei bimaxilare subtotale

Introducere

Rolul medicului de familie în diagnosticarea problemelor funcţionale şi estetice ale aparatului dento-maxilar şi orientarea pacienţilor către medicul specialist stomatolog sunt esenţiale. Colaborarea dintre medicii de familie şi medicii dentişti este importantă în special în contextul unor edentaţii extinse ce afectează alimentaţia pacienţilor şi, implicit, starea generală. De asemenea, nu este de neglijat impactul psihologic şi social al edentaţiilor extinse. Pacienţii – în special cei de sex feminin – pot fi profund afectaţi de aspectul inestetic al zâmbetului, suferind chiar de depresii. Primul specialist care observă simptomele acestei depresii este adesea medicul de familie.

Protetica dentară este aria stomatologiei care se axează pe restaurarea pacientului edentat parţial sau total şi a defectelor osoase alveolare. Accentul este pus pe îmbunătăţirea funcţiei şi esteticii orale⁽¹⁾.

Complexitatea tratamentului variază de la restaurarea unui singur dinte până la reabilitări complexe^(1-3). Tra­ta­mentul planificat poate implica modificarea morfologiei dentare, a dimensiunii verticale de ocluzie, precum şi a ocluziei⁽⁴⁾.

Pentru realizarea planului de tratament este nevoie de o colaborare multidisciplinară, ce include protetica, parodontologia, chirurgia orală, ortodonţia şi tehnica dentară⁽⁵⁾. Deoarece concepţia estetică este abstractă şi subiectivă, formularea unui rezultat concret şi comunicarea acestuia pacientului pot fi dificile. Instrumentele digitale actuale existente în stomatologie, de tipul Digital Smile Design (DSD) sau Vizualized Treatment Objectives (VTO), oferă posibilitatea vizualizării rezultatelor dorite înainte ca intervenţiile invazive să fie realizate^(5-8). De asemenea, aceste instrumente digitale facilitează planificarea detaliată a cazurilor interdisciplinare.

VTO (Visualized Treatment Objective) reprezintă previzualizarea virtuală a modificărilor dentare şi scheletale ale pacientului în cursul şi până la finalizarea reabilitării orale⁽⁹⁾. Această analiză este ideală pentru a şti care este rezultatul maxim pe care îl putem obţine pentru pacient şi, de asemenea, care sunt limitările.

Pentru a putea utiliza VTO, este nevoie de o teleradiografie a pacientului, pe baza acesteia se realizează cefalometria. Peste teleradiografie se suprapune apoi poza de profil a pacientului în poziţie de repaus⁽⁹⁾. Medicul va simula modificările osoase dorite prin mutarea punctelor antropometrice, iar softul va modifica apoi conturul ţesuturilor moi şi va genera o poză nouă de profil. Astfel, putem simula modificările produse de viitoarele piese protetice, atât din punct de vedere dentar, cât şi al ţesuturilor şi părţilor moi⁽¹⁰⁾.
 

Plasarea implanturilor la pacienţii edentaţi trebuie să fie foarte precisă pentru a elimina leziunile structurilor localizate în apropiere⁽¹¹⁾. Prin urmare, planificarea pre-tratament este la fel de importantă ca şi partea chirurgicală a inserţiei⁽¹¹⁾. Utilizarea tomografiei computerizate (CT), tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) şi a software-urilor de planificare a implanturilor 3D reduce în mod semnificativ complicaţiile acestor proceduri chirurgicale^(12-14). 

Planificarea intervenţiei chirurgicale implică o colaborare strânsă cu medicul de familie. Analize de laborator (hemoleucograma, de biochimie) se impun, iar echilibrarea pacientului din punctul de vedere al acestor indicatori se face de către medicul de familie.

Scopul principal al acestui raport de caz este de a evidenţia etapele de planificare şi tratament ale unei paciente de 62 de ani cu edentaţii multiple, implicând specialităţile următoare: implantologie, protetică, parodontologie şi ortodonţie. Rolul managementului multidisciplinar şi al planificării digitale este evidenţiat ca una dintre cele mai importante cerinţe pentru un tratament individualizat al edentaţiei.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 62 de ani se prezintă, la recomandarea medicului de familie, în clinică din cauza edentaţiilor dentare şi a lucrărilor protetice vechi care i-au cauzat problemelor funcţionale şi estetice. Impactul psihologic al afectării estetice a fost menţionat de către medicul de familie ca fiind semnificativ.

În urma examinării clinice şi a analizei investigaţiilor radiologice, a modelelor de studiu şi a fotografiilor, au fost stabilite următoarele diagnostice:

• diagnostic odontal – carii multiple simple şi complicate netratate şi tratate corect şi incorect;
• diagnostic parodontal – gingivită generalizată;
• diagnostic protetic – edentaţie maxilară clasa I Kennedy şi edentaţie mandibulară clasa III/1 Kennedy;
• diagnostic ortodontic – anomalie de clasa a II-a scheletală, anomalie de clasa II/2 Angle dentar, ocluzie adâncă acoperită, retrognatism maxilar şi mandibular, rotaţie mandibulară posterioară (figura 1).

• Analiza estetică a arătat următoarele modificări:
• asimetria grupului frontal superior şi inferior (diferenţe de formă, dimensiuni şi poziţie) (figura 2);

• vechi lucrări protetice, care au suferit abrazii ale suprafeţelor ocluzale şi incizale;
• surâs gingival care îi pune în evidenţă edentaţii laterale şi ocluzie adâncă (figura 3);

• asimetrie facială în plan vertical cu devierea liniei mediane spre partea dreaptă;
• unghi nazo-labial mărit, profil convex, mandibulă retrognată;
• etaj inferior uşor mărit.

După analiza cazului, au fost stabilite obiectivele principale ale planului de tratament: rezolvarea surâsului gingival şi a retroversiei incisivilor superiori, rezolvarea ocluziei adânci şi protezarea zonelor laterale.

Opţiunile terapeutice pentru corectarea ocluziei adânci a surâsului gingival luate în calcul au fost următoarele:

1. Creşterea dimensiunii verticale de ocluzie prin înălţarea zonelor laterale (fapt ce ar fi dus la mărirea etajului inferior şi rotarea posterioară mandibulară cu proiecţia posterioară a pogonionului cutanat şi efect nedorit asupra profilului, prin accentuarea retrognaţiei mandibulare).

2. Gingivoalveoloplastia incisivilor superiori (care ar fi cauzat o lungime exagerată a incisivilor superiori fără redresarea retroversiei acestora şi, implicit, aspect inestetic).

Pentru a determina efectul creşterii verticale de ocluzie asupra profilului, s-a realizat analiza VTO bazată pe teleradiografia iniţială. Au fost simulate digital schimbările la nivel dentar, dar şi la nivelul părţilor moi şi dure după creşterea dimensiunii verticale de ocluzie dată de reabilitarea implanto-protetică.
 

Planul de tratament optim a fost gândit pentru a restabili funcţionalitatea optimă şi estetică şi a inclus următoarele etape:

1. Asanarea cavităţii bucale, igienizarea dentară.

2. Îndepărtarea lucrărilor protetice vechi, extracţia dinţilor irecuperabili.

3. Tratamentele odontale şi endodontice ale dinţilor restanţi.

4. Inserarea implantelor la nivelul maxilarului.

5. Inserarea lucrărilor protetice pe suport dentar la nivelul arcadei inferioare.

După îndepărtarea lucrării protetice, dinţii arcadei superioare au fost irecuperabili din cauza distrucţiilor masive, fiind necesară extracţia lor. Dinţii arcadei inferioare au fost restauraţi şi s-au aplicat lucrări provizorii până în momentul reconstrucţiei ambelor arcade.

Maxilarul prezenta o rotaţie în sens posterior, ceea ce se traduce clinic printr-un exces vertical osos în zona anterioară, împiedicând plasarea verticală corectă a implanturilor. Pentru a stabili poziţia corectă a implantelor, tehnicianul dentar, la indicaţiile medicului, a simulat un model de studiu fără dinţii superiori şi a realizat un ghid chirurgical care să identifice volumul osos în exces care ar fi necesar să se îndepărteze (figurile 6 şi 7).
 

După acest pas, s-a realizat un şablon transparent (figura 8) care prefigurează poziţia dinţilor şi indică locul unde trebuie inserate implanturile dentare, astfel încât axul lor să fie corect pentru a putea realiza lucrarea protetică. În această etapă, tehnicianul a proiectat şi designul lucrărilor protetice pentru arcada inferioară, astfel încât la finalul tratamentului pacientul să beneficieze de stopuri ocluzale şi de relaţii dento-maxilare corecte funcţional şi estetic.
 

Pasul următor a fost realizarea unei lucrări protetice semicirculare, iniţial sub forma unei proteze dentare, iar apoi fiind transformată în lucrare protetică provizorie cu suport implantar (figura 9).
 

Tratamentul a continuat cu intervenţia chirurgicală (figura 10) de extracţie a dinţilor superiori, cu reducerea volumului osos atât în înălţime, cât şi în lăţime, în conformitate cu ghidul, şi inserarea a şase implanturi, la arcada superioară.
 

După inserarea implanturilor şi realizarea suturilor, s-au realizat lucrările provizorii imediat, prin transformarea protezei anticipate în lucrare fixă cu fixare prin înşurubare.

După perioada de vindecare de şase luni, pacienta a revenit în cabinet pentru amprentarea câmpului protetic vindecat optim. Lucrările finale au fost realizate din zirconiu ceramică pentru arcada inferioară, iar la maxilar s-a ales o structură din titan frezat cu punţi din compozit frezat, cu fixare prin înşurubare (figurile 11, 12 şi 13). Aspectul estetic al pacientei este mult îmbunătăţit, iar pacienta are o funcţie masticatorie corespunzătoare. În imagini se pot observa unghiul nazio-labial micşorat şi ameliorarea profilului pacientei, deşi dimensiunea inferioară a feţei a fost uşor crescută (figura 14).
 

Reabilitarea completă a determinat modificări majore estetice din punctul de vedere al macro-/mini-/microesteticii, calitatea vieţii pacientei fiind mult îmbunătăţită (figura 15).
 

Discuţie

Abordarea multidisciplinară are mai multe avantaje atunci când sunt tratate cazuri complexe de edentaţii. Unul dintre aceste avantaje este că fiecare specialist priveşte cazul din perspectiva cunoştinţelor din domeniul propriu şi poate oferi soluţii terapeutice la care ceilalţi colegi nu s-au gândit. Calitatea tratamentului interdisciplinar depinde deci şi de calitatea comunicării cu echipa interdisciplinară^(14-16). Rolul medicului de familie în cadrul acestei echipe multidisciplinare este unul extins şi se remarcă de la diagnosticul iniţial al edentaţiei şi indicarea consultului de specialitate până la pregătirea pacientului, din punctul de vedere al echilibrării stării generale, pentru intervenţia chirurgicală de inserare a implantelor şi monitorizarea ulterioară.

În cadrul reabilitărilor complete şi complexe este important să fie corect evaluată dimensiunea verticală. Redimensionarea dimensiunii verticale nu trebuie confundată cu supraevaluarea dimensiunii verticale, ci trebuie înţeleasă ca un mijloc de a suplini spaţiul protetic pierdut în timp şi de a oferi musculaturii condiţii de funcţionare normală⁽¹⁶⁾. O dimensiune verticală sub­evaluată are efecte nocive asupra funcţionalităţii musculaturii aparatului dento-maxilar şi poate avea efecte estetice dramatice. Totodată, prin reducerea înălţimii etajului inferior al feţei, prin rotaţia mandibulei şi colapsul structurilor orofaciale, se reduc ca volum spaţiul retrofaringeal şi căile respiratorii posterioare, ceea ce este menţionat în literatură ca fiind o cauză a apneei obstructive în somn^(17,18).

Investigaţiile paraclinice, cum sunt CBCT şi analiza cefalometrică, pot fi instrumente de diagnostic şi control al corectitudinii tratamentului nu numai în scop ştiinţific, ci şi în practica curentă de cabinet⁽⁹⁾.  

Astăzi, aşteptările estetice ale pacienţilor sunt foarte ridicate. Pentru a menţine un standard ridicat de tratament şi a evita riscul unui eşec din punctul de vedere al satisfacţiei pacientului, este importantă utilizarea metodelor digitale de previzualizare a rezultatului final⁽¹⁹⁾.  Cu toate acestea, există clinicieni care omit procedura de pregătire a designului cazului sau lasă la latitudinea tehnicienilor dentari să decidă aspectele esenţiale ale reabilitării, rezultatele nefiind cele dorite din punct de vedere estetic şi funcţional.

Anumite studii^(12,20,21) au arătat că abordarea digitală de lucru poate reduce multe dintre dificultăţile asociate în pregătirea convenţională. În plus, fluxul de lucru digital prezintă câteva avantaje ce justifică aplicarea sa de rutină. De exemplu, proiectarea este finalizată şi nu necesită niciun material fizic care să implice costuri semnificative. Modelele de studiu nu sunt modificate şi pot fi păstrate digital în arhiva pacientului. Aplicabilitatea şi eficienţa acestei tehnici sunt sporite în continuare prin automatizarea procesului de modificare a dinţilor⁽¹¹⁾.  

Protocolul digital constă în actualitatea stomatologiei şi este mult superior protocolului convenţional. Planificarea computerizată conduce la realizarea mult mai estetică a pieselor protetice.

Deşi durata totală a tratamentului, incluzând şi perioada de vindecare, a fost de aproximativ 12 luni, rezultatul estetic şi funcţional a îmbunătăţit semnificativ calitatea vieţii pacientei.

Concluzii

Pentru obţinerea unor reabilitări dentare de succes, sunt esenţiale colaborarea multidisciplinară, comunicarea între membrii echipei şi, nu în ultimul rând, planificarea minuţioasă a fiecărui detaliu al tratamentului.

Medicii de familie sunt cei care pot evalua starea de sănătate orală a pacientului şi pot indica un consult de specialitate efectuat de către un medic dentist.  

Autor corespondent: Radu Vasile Pop E-mail: radupop1982@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.