SUPLIMENT VACCINOLOGIE

Imunoprofilaxia nou-născuţilor din mame cu AgHBs pozitiv - între teorie şi practică

 Immunoprophylaxis of newborns of HBsAg-positive mothers - between theory and practice

First published: 20 aprilie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.116.2.2017.623

Abstract

Hepatitis B is a major global health problem. In Romania perinatal transmission of viral hepatitis B is one of the main way of transmission. Universal screening of all pregnant women, at-birth prophylaxis with specific anti-HBV immune globulin, as well as HBV vaccination for newborns of infected mothers are effective in reducing the risk of vertical transmission. In Romania it was necessary to change the vaccination schedule of newborns of infected mothers due to lack of hepatitis B vaccine.

Keywords
VHB, AgHBs, perinatal, prophylaxis, vaccination

Rezumat

Infecția cu virusul hepatitic B (VHB) este o problemă majoră de sănătate publică. În România, transmiterea perinatală este una din căile majore de transmitere a virusului. Prevenirea transmiterii perinatale a infecției cu VHB reprezintă un element important al profilaxiei hepatitei cu VHB. Există două căi esențiale de profilaxie: screeningul gravidei și mai ales imunoprofilaxia activă și pasivă a nou-născutului. Discontinuitatea în asigurarea vaccinului antihepatitic B duce la modificarea schemei de vaccinare a nou-născuților proveniți din mame cu AgHBs pozitiv.
 

Abrevieri: AgHBs = antigen marker pentru infecţia acută sau cronică; AgHBe = antigen marker al replicării virale, al gradului de infecţiozitate; Anti-HBs = anticorpi markeri ai imunităţii după boală sau vaccinare; Anti-Hbe = anticorpi ce indică o activitate virală redusă; HBIG = imunoglobulină specifică; HBV DNA = viremia

La nivel mondial, infecţia cu virusul hepatitic B (HBV) este o problemă majoră de sănătate publică. Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), se estimează că, în lume, 240 de milioane de persoane au infecţie cronică cu HBV (definită ca persistență a AgHBs pentru 6 luni sau mai mult) şi mai mult de 686.000 de persoane mor anual din cauza complicațiilor hepatitei B (incluzând ciroză sau cancer hepatic)(1).

Prevalenţa infecţiei cronice cu HBV variază în funcţie de ţară şi este corelată cu nivelul dezvoltării economice, condiţiile de trai şi mai ales cu existenţa programelor de vaccinare a copiilor, dar şi a adulţilor(2).

În zonele cu prevalenţă înaltă a infecţiei cu HBV, transmiterea perinatală este una din căile majore de transmitere a virusului (67% în 2012), în cele cu prevalenţă medie, transmiterea este percutanată majoritar, iar în cele cu prevalenţă joasă, transmiterea este predominant sexuală(3).

Infecţia dobândită perinatal sau în primii ani de viaţă are un risc mare de cronicizare în absenţa măsurilor de profilaxie a transmiterii HBV.

Modalităţile de transmitere perinatală a infecţiei cu HBV sunt reprezentate de contactul cu secreţii şi sânge infectat în timpul naşterii în 98% din cazuri şi prin transmitere in utero în aproximativ 2% din cazuri(4).

Riscul de transmitere depinde de nivelul de replicare virală, apreciat prin prezenţa de AgHBs (risc 5-20%) şi prezenţa concomitentă de AgHBe (risc crescut, 70-90%). Nivelul viremiei (HBV DNA) se corelează, de asemenea, cu riscul transmiterii perinatale(5).

Mijloacele de profilaxie a transmiterii perinatale a infecţiei cu HBV au două componente esenţiale, şi anume:

1. Screeningul femeii gravide pentru AgHBs şi, ulterior, pentru AgHBe.

2. Imunoprofilaxia nou-născutului, atât activă, prin vaccinarea antihepatită B, cât şi pasivă, prin administrarea de imunoglobulină specifică antihepatită B (HBIG)(6).

Pentru prevenirea transmiterii perinatale a infecţiei cu HBV de la gravidele cu AgHBSs+ se recomandă următoarea schemă:

1. Doza 1 - imediat după naştere, intramuscular, în regiunea antero-laterală a coapsei, concomitent, dar în zone anatomice diferite cu HBIG (în primele 12 ore).

Administrarea concomitentă, vaccin şi imunoglobulină, în primele 24 de ore, are eficacitate de 85-95% în prevenirea infecţiei cronice cu HBV. Administrarea doar a vaccinului hepatitic B în primele 24 de ore are eficacitate de 70-95% în prevenirea transmiterii perinatale.

2. Doza 2 - la 1-2 luni de la prima doză.

3. Doza 3 - la 6 luni de la prima doză (la cel puţin 8 săptămâni de la doza 2 şi la cel puţin 16 săptămâni de la doza 1).

Deoarece cel mai mare titru de anti-HBs se obţine când ultimele două doze de vaccin sunt spaţiate la cel puţin 4 luni, se preferă această schemă: 0; 1-2; 6 luni.

Se indică testarea răspunsului imun după completarea schemei de vaccinare între 9 luni şi 12 luni sau la 1-2 luni după completarea schemei de vaccinare(7).

Imunoprotecția este realizată dacă AgHBs este negativ şi anti-HBs pozitiv (titru >10 UI).

La gravidele al căror status AgHBs nu este cunoscut la naştere se va face testare şi, dacă există confirmarea pentru AgHBs pozitiv, se va administra HBIG la nou-născut cât se poate de repede, dar nu mai târziu de 7 zile. Dacă nou-născutul nu primeşte HBIG, este important ca doza 2 de vaccin să fie administrată la vârsta de 1-2 luni.

La copiii cu greutate mai mică de 2.000 g la naştere şi la care nu este cunoscut statusul AgHBs trebuie administrat vaccinul hepatitic B în primele 12 ore de la naştere. Dacă statusul AgHBs nu poate fi determinat în 12 ore de la naştere, atunci HBIG trebuie şi el administrat. Răspunsul imun este mai scăzut la această categorie de nou-născuţi, astfel încât aceştia vor primi trei doze adiţionale începând cu doza de la vârsta de o lună (1-2-6 luni)(8).

În lipsa profilaxiei post-expunere, se pot întâlni următoarele consecințe:

  • Dacă mama este AgHBs+ şi AgHBe+:
    •  70-90% din copii vor fi infectaţi;
    •  90% din copiii infectaţi vor avea infecţie cronică;
  • Dacă mama este doar AgHBs+:
    •  10% din copii vor fi infectaţi;
    •  90% din copiii infectaţi vor dezvolta o infecţie cronică.

În 2013, 183 de ţări aveau inclusă vaccinarea antihepatită B în programe naționale, iar 93 de state asigurau prima doză la naştere pentru infecţia cu virus hepatitic B.

În România, în 2014 s-au prezentat rezultatele studiului seroepidemiologic de prevalență pentru infecția cu virus hepatitic B desfăşurat în 2013. Astfel, 27,9% din populaţia României are anti-HBs pozitiv (dovada trecerii prin infecţia cu HBV) şi 4,2% este purtătoare de AgHBs, valoare care menţine ţara noastră în categoria ţărilor cu prevalenţă ridicată pentru infecţia cu HBV.

64,1% din populaţia României are protecție cumulativă, indiferent de titru, conferită de trecerea naturală prin infecţie sau prin vaccinare, iar 38,6% are dovada imunităţii post-vaccinale (indiferent de titru)(9).

Ca urmare, se recomandă cel puțin:

  • respectarea calendarului naţional de vaccinare;
  • asigurarea continuităţii produsului vaccinal;
  • realizarea unei acoperiri vaccinale optime de minimum 95% pentru vaccinul hepatitic B (în 2014, acoperirea vaccinală raportată la numărul de nou-născuţi vii ai cohortei cu 3 doze a fost de 79,4% la 12 luni şi 86% la 24 luni)(8).

În Ordinul nr. 386/31.03.2015 pentru aprobarea normelor de realizare a programelor naţionale de sănătate publică pentru anii 2015 şi 2016, din rațiuni programatice se instituia o nouă schemă pentru vaccinarea antihepatită B, cu 4 doze:

1. Doza 1 - vaccin monovalent - în prima zi de viaţă +/-HBIG.

2. Doza 2 - vaccin hexavalent - la două luni.

3. Doza 3 - vaccin hexavalent - la 4 luni.

4. Doza 4 - vaccin hexavalent - la 11 luni.

Trebuie menționat că se menține recomandarea ca numărul minim de doze administrate să fie de trei, astfel încât omiterea vaccinului hepatitic B de la naștere, tot din rațiuni programatice, la copiii care provin din mame AgHBs-, va trebui să fie urmată doar de administrarea vaccinului hexavalent, fără a fi necesară recuperarea celei de-a patra doze.

Astfel, absenţa vaccinului hepatitic B monovalent în România a dus la modificarea schemei de vaccinare a nou-născuților, astfel încât, începând cu luna februarie, se recomandă(10):

  •  Pentru nou-născuţii din mame AgHBs-
Schema 2, 4, 11 luni cu vaccin hexavalent.
  •  Pentru nou-născuţii din mame AgHBs+

La naştere +/-HBIG.

Doza 1 - la 6 săptămâni - hexavalent.

Doza 2 - la 30 de zile interval de doza 1 - hexavalent.

Doza 3 - la 30 de zile interval de doza 2 - hexavalent.

Doza 4 - la vârsta de 11 luni - hexavalent.

În condiţiile în care aprovizionarea cu vaccin hexavalent este discontinuă, HBIG nu este asigurată gratuit în maternităţi, iar costul acesteia este destul de mare, numărul celor care refuză vaccinarea crescând, fiind din ce în ce mai grea realizarea unei imunoprofilaxii corespunzătoare.

Interpretarea testelor serologice pentru hepatită B

1. Imunitate datorată infecţiei naturale:

AgHBs-, anti-HBc+, anti-HBs+

2. Imunitate prin vaccinare:

AgHBs-, anti-HBc-, anti-HBs+

3. Infecţie acută:

AgHBs+, anti-HBc+, IgM anti-HBc+, anti-HBs-

4. Infecţie cronică:

AgHBs+, anti-HBc+, IgM anti-HBc-, anti-HBs-

5. Interpretare neclară:

AgHBs-, anti-HBc+, anti-HBs-. 

Bibliografie

1. World Health Organization, Hepatitis B Facts Sheets, available at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/.
2. Florescu S. - Transmiterea perinatală a virusului hepatitic B - Revista Română de Boli Infecţioase - Volumul XII, Nr. 4, 2009, disponibil pe http://rjid.com.ro/articles/2009.4/Infectio_Nr-4_2009_Art-7.pdf.
3. Mandell, Douglas and Bennett’s - Principles and Practice of Infectious Diseases seventh edition, available at https://www.doody.com/rev400images/pdf/2010/9780443068393.pdf.
4. World Health Organization, Introduction of hepatitis B, vaccine into childhood Immunization services Management guidelines, including information for health workers and parents, available at http://www.wpro.who.int/hepatitis/whovb0131.pdf.
5. Ivan Gentile and Gugliemo Borgia - Vertical transmission of hepatitis B virus: challenges and solutions, available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062549/.
6. Center for Disease Control and Prevention - Viral Hepatitis - Hepatitis B Prevention - Perinatal Transmission, available at https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/perinatalxmtn.htm.
7. Center for Disease Control and Prevention - The Pink Book Home - Hepatitis B, available at https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hepb.html.
8. Center for Disease Control and Prevention - Hepatitis B Immunization Management of Preterm Infants Weighing 2,000 g, by Maternal Hepatitis B Surface Antigen (HBs Ag) Status, available at https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/correctedtable4.pdf.
9. Institutul Naţional de Sănătate Publică - Hepatitele virale, insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2016/01/Analiza-de-situatie-hepatita-2016.pdf. 
10. Adresa MS_INSP 19665l13.12.20l6 - Compartimentul de supraveghere epidemiologică și control boli transmisibile, Iași - Nr. 1443 din 25.01.2017.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 128 / 2019

Vaccinarea călătorului

Mihaela Adela Iancu

Conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, consultaţia precălătorie trebuie să cuprindă istoricul imu­ni­ză­rilor din Programul Naţi...

27 aprilie 2019
SUPLIMENT PEDIATRIE | Ediţia 6 / 2016

Bolile copilăriei, prevenibile prin vaccinare, și importanţa imunizării

Vasilica Ungureanu

În secolul al XIX-lea și începutul secolului XX, o serie de boli infecto-contagioase, precum tusea convulsivă, rujeola, rubeola sau oreionul, omora...

08 decembrie 2016
MEDICI ȘI SOCIETATE | Ediţia 3 117 / 2017

„Coaliţia România Sănătoasă este alături de medicii care susţin știinţa vaccinării”

Raluca Dana Zoițanu

Ovidiu Covaciu (foto) este autorul blogului „Insula Îndoielii” și unul dintre administratorii grupului Facebook „Vaccinuri și Vaccinare - clarific...

19 mai 2017
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 2 / 2016

Vaccinul - vinovatul de serviciu?

Liliana Barbacariu, Otilia Novac

Este imposibil să-ți imaginezi, de pe băncile Facultății de Medicină, dar chiar și ca medic rezident în Medicina de familie, ce provocare reprezint...

06 februarie 2016