SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE

Incidenţa complicaţiilor la pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică

 Incidence of complications associated with liver cirrhosis

First published: 11 octombrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.136.4.2020.3672

Abstract

Introduction. Liver cirrhosis is the final stage of various chro­nic liver diseases, being characterized by abnormal struc­ture due to fibrosis and regenerating nodules. The Child-Pugh score is calculated to assess the prognosis in pa­tients with liver cirrhosis. The specific aim of this study was to create an overview of the complications associated with each Child-Pugh category, which will lead to closer mo­ni­to­ring and a targeted, tailored and individualized the­ra­peu­tic approach. Materials and method. We made a retrospective study on a series of 144 consecutive patients who were admitted in the Gastroenterology Department of the Târgu-Mureş County Clinical Emergency Hospital between the 1st of January 2019 and the 31st of December 2019. In order to eva­luate the complications associated with each Child-Pugh category, the enrolled participants were stratified in three groups ac­cor­ding to Child-Pugh score. Results. The major patho­phy­sio­lo­gical consequence of liver cirrhosis remains portal hypertension, followed by its complications, such as ascites and esophageal varices. According to the Child-Pugh score, the distribution was as follows: 47% for class C, 29% for class B and 24% for class A. Regarding the etiology of liver disease, the one with the highest involvement was the ethanolic one, in proportion of 71%, followed by the viral one – 20% and other causes – 9%. As cirrhosis stage progresses, com­pli­ca­tions are more frequent, with multiple side effects as­so­cia­tions, which lead to therapeutic approaches adapted to each case. Conclusions. Regarding the complications as­so­cia­ted with each degree of cirrhosis, an increase in their prevalence was observed as the result of the Child-Pugh score increases. The management of patients with cir­­rhosis must take this score into account, in order to pre­vent complications or to properly treat the secondary ma­ni­fes­ta­tions that have already occurred.

Keywords
liver cirrhosis, Child-Pugh, complications

Rezumat

Introducere. Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al di­ver­se­lor boli hepatice cronice, fiind caracterizată de re­ma­nie­rea structurii hepatice din cauza unei fibroze extensive şi a apariţiei nodulilor de regenerare. Pentru aprecierea prog­nos­ti­cului la pacienţii cu ciroză hepatică, se calculează scorul Child-Pugh. Obiectivul studiului este de a crea o imagine de an­sam­blu asupra complicaţiilor asociate fiecărei categorii Child-Pugh, ceea ce va conduce la o monitorizare mai atentă şi la o abordare terapeutică ţintită, adaptată şi individualizată. Ma­te­riale şi metodă. Acest studiu reprezintă o analiză de tip re­tro­spec­tiv, fiind incluşi 144 de pacienţi internaţi în Clinica de gas­tro­en­te­rologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş în perioada 1 ianuarie 2019 – 31 decembrie 2019. Pentru a evalua complicaţiile asociate fiecărei ca­te­gorii Child-Pugh, pacienţii înrolaţi au fost împărţiţi în trei grupuri, în funcţie de scorul Child-Pugh. Rezultate. Con­se­cin­ţa fi­zio­pa­to­logică majoră a cirozei hepatice rămâne hi­per­ten­siu­nea por­ta­lă, urmată de complicaţiile acesteia, precum ascita şi va­ri­cele esofagiene. Distribuţia în funcţie de scorul Child-Pugh a fost de 47% pentru clasa C, 29% pentru clasa B şi 24% pen­tru clasa A. În ceea ce priveşte etiologia afecţiunii hepatice, cel mai des implicată a fost cea etanolică, în proporţie de 71%, ur­ma­tă de cea virală (20%) şi de alte cauze (9%). Pe măsură ce gra­dul cirozei avansează, complicaţiile devin mai frecvente şi se aso­cia­ză multiple manifestări secundare, ceea ce conduce la abor­dări terapeutice adaptate fiecărui caz. Concluzii. În ceea ce priveşte complicaţiile asociate fiecărui grad de ciroză, s-a ob­ser­vat o creştere a prevalenţei acestora pe măsură ce creşte re­zul­ta­tul scorului Child-Pugh. Managementul pacienţilor cu ciroză trebuie să ia în calcul acest scor, cu scopul de a pre­ve­ni apariţia unor complicaţii sau de a trata corespunzător ma­ni­fes­tă­rile secundare deja apărute.

Introducere

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al diverselor boli hepatice cronice, fiind caracterizată de o fibroză extensivă şi de apariţia nodulilor de regenerare. Deşi incomplet elucidată, aceasta are la bază moartea he­pa­to­ci­tară, producerea colapsului parenchimului, cu apariţia fi­bro­zei, ultimul element patogenetic fiind regenerarea hepatocitară(1). Printre celulele implicate în iniţierea şi progresia fibrozei şi a cirozei hepatice se pot aminti citokinele şi molecule de ARN necodificate. Activarea celulelor hepatice stelate este un element esenţial în dezvoltarea fibrozei, iar defenestrarea şi capilarizarea celulelor endoteliale sinusoidale contribuie semnificativ la instalarea disfuncţiei hepatice în ciroză. Celulele Kupffer activate distrug hepatocitele şi stimulează activarea celulelor stem hematopoietice. Astfel, ciclurile repetate de apoptoză şi regenerare hepatocitară au o contribuţie majoră în patogeneza cirozei hepatice. La nivel molecular, o serie de citokine sunt implicate în medierea căilor care reglează activarea celulelor stem hematopoietice şi fibrogeneza.

Pentru aprecierea prognosticului la pacienţii cu ci­ro­ză hepatică, se calculează scorul Child-Pugh. În ceea ce priveşte complicaţiile, acestea apar în faza de de­com­pen­sare a bolii.

Principalele complicaţii care apar la aceşti pa­cienţi sunt: encefalopatia hepatică, situaţie în care su­­pra­­vieţuirea pe termen lung rămâne scăzută; hi­per­­tensiunea portală (HTP), marcând tranziţia de la faza pre­cli­nică la cea clinică a cirozei hepatice; varicele esofagiene sau gastrice; ascita; peritonita bacteriană spontană; sindromul hepato-renal; hepatocarcinomul; şi, nu în ultimul rând, hemoragia variceală, una dintre cele mai frecvente cauze de deces(2,4-8).

Astfel, se poate afirma că modificările mor­fo­func­ţionale caracteristice procesului cirogen care apar în fazele avansate ale bolii sunt, de fapt, aşa-nu­mi­tele complicaţii ale acesteia. Standardul de aur în diag­nos­ti­carea cirozei este reprezentat de biopsia hepatică, însă, având în vedere că este o metodă invazivă, cu risc he­mo­ragic, se efectuează mai rar în practică(1). Astfel, pen­tru a diagnostica corect ciroza hepatică şi eventualele com­plicaţii ale acesteia, trebuie dovedită existenţa unei fibroze hepatice extinse, cu prezenţa nodulilor de regenerare sau a consecinţelor acestora, precum hiper­ten­siunea portală şi/sau insuficienţa hepatică(1-3).

Materiale şi metodă

Am efectuat un studiu de tip retrospectiv ob­ser­va­­ţio­nal ce a inclus 144 de pacienţi diagnosticaţi cu ciroză hepatică, internaţi în Clinica de gas­­tro­­en­terologie a Spitalului Clinic Judeţean de Ur­gen­­ţă Târgu-Mureş în perioada 1 ianuarie 2019 – 31 de­cem­brie 2019. Criteriile de includere au fost: pa­cien­ţi internaţi cu diagnosticul de ciroză hepatică, acor­dul informat al pacientului privind participarea la stu­dii de cercetare. Criteriile de excludere au fost lipsa ob­ţi­ne­rii consimţământului informat al pacienţilor privind par­ti­ci­parea la studii clinice, cei cu date clinice şi pa­ra­cli­nice insuficiente pentru studiul de faţă şi pa­cien­ţii cu diagnosticul principal altul decât ciroza he­pa­tică. Pacienţii au fost împărţiţi în trei loturi, în funcţie de scorul Child-Pugh. Grupul (lotul) 1: Child-Pugh A (A); grupul (lotul) 2: Child-Pugh B (B); gru­pul (lotul) 3: Child-Pugh C (C). În cadrul fiecărui lot de pacienţi s-au urmărit etiologia care a condus la declanşarea patologiei, complicaţiile apărute, mo­di­fi­cările analizelor de laborator şi rata deceselor. Obiectivul acestui studiu a fost de a crea o imagine de ansamblu asupra complicaţiilor asociate fie­că­rei categorii Child-Pugh, ceea ce va conduce la o mo­ni­to­rizare mai atentă şi la o abordare terapeutică ţintită, adaptată şi individualizată.

Rezultate

Din cei 144 de participanţi la acest studiu, ma­jo­ritatea au fost bărbaţi, în proporţie de 69%, cu un raport bărbaţi/femei de 2,27. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 35 şi 88 de ani, media fiind de 61 de ani. După mediul de provenienţă, s-a observat o prevalenţă mai mare a celor care provin din mediul rural, respectiv 58%. Rata globală de mortalitate a fost de 27%, vârsta medie a pacienţilor decedaţi fiind de 67 de ani.

Distribuţia în funcţie de scorul Child-Pugh a fost de 47% pentru clasa C, 29% pentru clasa B şi 24% pentru clasa A. În ceea ce priveşte etiologia afecţiunii hepatice, cea mai implicată a fost cea etanolică, în proporţie de 71%, urmată de cea virală (20%) şi de alte cauze (9%).
 

Figura 1 Proporţia cauzelor de ciroză hepatică Child-Pugh A
Figura 1 Proporţia cauzelor de ciroză hepatică Child-Pugh A
Figura 2 Procentajul apariţiei HTP în cirozele Child-Pugh A
Figura 2 Procentajul apariţiei HTP în cirozele Child-Pugh A
Figura 3 Procentajul varicelor esofagiene asociate hipertensiunii portale
Figura 3 Procentajul varicelor esofagiene asociate hipertensiunii portale
Figura 4 Apariţia trombocitopeniei la pacienţii cu ciroză Child-Pugh A
Figura 4 Apariţia trombocitopeniei la pacienţii cu ciroză Child-Pugh A
Figura 5 Proporţia cauzelor de ciroză hepatică Child-Pugh B
Figura 5 Proporţia cauzelor de ciroză hepatică Child-Pugh B
Figura 6 Procentajul apariţiei HTP în cirozele Child-Pugh B
Figura 6 Procentajul apariţiei HTP în cirozele Child-Pugh B
Figura 7 Proporţia cauzelor de ciroză hepatică Child-Pugh C
Figura 7 Proporţia cauzelor de ciroză hepatică Child-Pugh C
Figura 8 Procentajul apariţiei ascitei în cirozele Child-Pugh C
Figura 8 Procentajul apariţiei ascitei în cirozele Child-Pugh C

Grupul 1: Child-Pugh A

Cel mai des întâlnită cauză a fost cea etanolică, ur­ma­tă de etiologia virală.

Cea mai întâlnită complicaţie la pacienţii cu ciroză Child-Pugh A a fost hipertensiunea portală, în proporţie de 89%. Dintre aceştia, 81% aveau şi varice esofagiene obiectivate.

Complicaţiile precum peritonita bacteriană spontană şi sindromul hepato-renal nu au fost depistate la aceşti pacienţi.

Alte manifestări, precum ascita, varicele gastrice, hemoragia variceală şi hepatocarcinomul, au avut o prevalenţă semnificativ mai scăzută – 14%.

În ceea ce priveşte modificările analizelor de la­bo­rator, 71% dintre pacienţii cu Child-Pugh A sunt trom­­bo­citopenici.

52% dintre pacienţii cu trombocitopenie asociază şi anemie, la 48% se decelează sindrom icteric, iar pro­por­ţia celor cu trombocitopenie, anemie şi sindrom icteric este de 14%.

Din totalul pacienţilor încadraţi în clasa A, s-a observat un singur caz fără nicio complicaţie şi fără modificări ale hemoglobinei, trombocitelor sau bilirubinemiei totale.

Nu a fost înregistrat niciun deces la pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A.

Grupul 2: Child-Pugh B

La fel ca în grupul precedent, cirozele de etiologie etanolică predomină, însă într-o proporţie mai mare, respectiv 71%.

Cea mai întâlnită complicaţie rămâne hipertensiunea portală, la pacienţii cu ciroză clasa B, în proporţie de 76%.

Dintre cei cu HTP, 61% asociază şi ascită, iar 81% au varice esofagiene. 48% dintre pacienţii acestui grup asociază triada de complicaţii menţionată anterior.

Nu a fost înregistrat niciun caz în această categorie fără cel puţin o complicaţie.  39% dintre pacienţi au prezentat cel puţin un episod de encefalopatie hepatică. Alte complicaţii, precum peritonita bacteriană spontană, varicele gastrice, hemoragia variceală, sindromul hepato-renal şi hepatocarcinomul, au apărut la aceşti pacienţi în proporţie de 22%.

În ceea ce priveşte modificările analizelor de laborator, 73% dintre pacienţi au prezentat sindrom icteric. Dintre aceştia, 60% asociază şi trombocitopenie, la 53% se decelează anemie, iar proporţia celor cu trombocitopenie, anemie şi sindrom icteric este de 27%. Decesele au fost în proportie de 7%.

Grupul 3: Child-Pugh C

Cel mai mare procentaj de ciroze hepatice de cauză etanolică a fost depistat la pacienţii din clasa Child-Pugh C.

Manifestarea secundară predominantă la aceşti pa­cienţi este ascita, în proporţie de 88%.

Dintre cei cu ascită, 40% asociază hipertensiune por­ta­lă, encefalopatie hepatică şi varice esofagiene.

Hemoragiile variceale depistate la pacienţii cu ciroză Child-Pugh C au fost în proporţie de 15%, jumătate din­tre aceştia prezentând stop cardiorespirator pe parcursul in­ternării. Nu a fost înregistrat niciun caz la această ca­tegorie fără cel puţin o complicaţie.

Cel mai rar întâlnite complicaţii la aceşti pacienţi au fost peritonita bacteriană spontană, varicele gastrice şi hepatocarcinomul.

În ceea ce priveşte modificările analizelor de la­bo­ra­tor, 97% dintre pacienţii încadraţi în clasa C au pre­zen­tat sindrom icteric. 68% dintre aceştia asociază şi trombocitopenie, la 74% se decelează anemie, iar pro­por­ţia celor cu trombocitopenie, anemie şi sindrom icteric este de 47%.

O proporţie de 47% din totalul numărului de pacienţi încadraţi în clasa C de ciroză hepatică au decedat.

Discuţie

În studiile realizate până în momentul efectuării prezentei lucrări, cea mai frecventă cauză descrisă a cirozelor hepatice a fost etilismul cronic(9,11-13). Deşi poate avea cauze multiple, acest toxic biopsihosocial, consumat în foarte multe ţări de pe glob, reprezintă principala cauză de insuficienţă hepatică. Prezenta lucrare întăreşte această ipoteză, în toate cele trei cazuri analizate predominând cirozele de cauză alcoolică.

Studiul „Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: A Danish population‐based cohort study” descrie în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică de etiologie etanolică o prevalenţă crescută a complicaţiilor şi o mortalitate la 5 ani ridicată, respectiv 85%, arătând implicaţiile grave ale consumului de alcool şi importanţa sistării acestuia(14).

O altă analiză privind implicaţiile alcoolului în dezvoltarea cirozei hepatice şi a complicaţiilor acesteia, respectiv „Alcohol drinking pattern and risk of alcoholic liver cirrhosis: A prospective cohort study”, concluzionează că riscul dezvoltării afecţiunii hepatice este semnificativ crescut în cazul pacienţilor care consumă zilnic băuturi alcoolice, vinul prezentând cel mai scăzut risc de dezvoltare a cirozei hepatice(15).

Dezechilibrele produse de consumul cronic de alcool afectează milioane de indivizi în toată lumea. Consumul de etanol se asociază cu afectare hepatică şi cu o mortalitate crescută. Afectarea hepatică de cauză etanolică poate îmbrăca forma unei manifestări acute precum hepatita acută alcoolică sau se poate manifesta prin afectare hepatică cronică, respectiv steatoză, fibroză şi ciroză hepatică. Severitatea şi prognosticul patologiei hepatice induse de consumul de alcool depind de cantitatea, durata şi tipul de băuturi alcoolice consumate, asociate cu prezenţa inflamaţiei hepatice, dieta, statusul nutriţional şi predispoziţia genetică. În timp ce steatoza hepatică reprezintă o afectare benignă, ciroza hepatică se asociază cu o morbiditate şi mortalitate marcantă. Media supravieţuirii în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică este de 1-2 ani. Abstinenţa absolută reprezintă baza terapeutică a bolilor hepatice etanolice acute sau cronice, tratamentul hepatoprotectiv nefiind eficient în tratarea propriu-zisă a afecţiunii hepatice din cauza consumului de alcool. De asemenea, până în prezent nu există o medicaţie eficientă împotriva efectelor produse de alcool asupra ficatului(16).

Child-Pugh este principalul scor prognostic folosit în ciroză, care ia în calcul valoarea INR, a bilirubinemiei totale, a albuminemiei, prezenţa ascitei şi a encefalopatiei hepatice. În funcţie de rezultatul acestui scor, pacienţii sunt incluşi în una dintre cele trei clase, reuşind astfel să avem o imagine de ansamblu asupra prognosticului fiecărui pacient. Clasa A Child-Pugh are rata cea mai mare de supravieţuire pe termen mediu-lung, în timp ce pacienţii din clasa C sunt cei cu ciroză hepatică decompensată vascular şi parenchimatos, cu prognostic rezervat. În literatura de specialitate sunt descrise cazuri în care s-a obţinut o reversibilitate tratând cauza care a dus la dezvoltarea afecţiunii hepatice, astfel încât se poate realiza o regresie de la un scor Child-Pugh superior la unul inferior.

După cum se poate observa, pacienţii din grupul 1 analizat, deşi au prezentat o serie de complicaţii, prevalenţa acestora a fost cea mai scăzută. Consecinţa fiziopatologică majoră rămâne hipertensiunea portală, urmată de complicaţiile acesteia, precum ascita şi varicele esofagiene. Ascita, varicele gastrice, hemoragia variceală şi hepatocarcinomul au avut cea mai scăzută prevalenţă în rândul celor cu patologie cirotică clasa A, dovada faptului că decompensarea hepatică nu este atât de marcată. Peritonita bacteriană spontană şi sindromul hepato-renal sunt singurele complicaţii care nu au fost prezente în rândul pacienţilor din această categorie. De asemenea, nu s-a înregistrat niciun deces la aceste cazuri.

Pacienţii din clasa Child-Pugh B au avut ca principale manifestări hipertensiunea portală, ascita, varicele esofagiene şi encefalopatia hepatică. Toţi pacienţii au prezentat cel puţin o complicaţie, iar rata deceselor a fost scăzută, în concordanţă cu datele deja existente în literatura de specialitate privind prognosticul acestor pacienţi.

A treia categorie, respectiv pacienţii din clasa Child-Pugh C, a prezentat într-o foarte mare proporţie ascită în cantitate mare, refractară la tratament, asociind cel mai frecvent hipertensiune portală, encefalopatie hepatică şi varice esofagiene. Cea mai mare prevalenţă a hemoragiilor variceale s-a înregistrat la aceşti pacienţi, iar rata deceselor a fost de 50%.

Astfel, pe măsură ce gradul cirozei avansează, com­pli­caţiile devin mai frecvente şi se asociază multiple manifestări secundare, ceea ce ghidează medicul curant către investigaţii şi abordări terapeutice adaptate fiecărui caz. Cea mai gravă manifestare a pacienţilor cu ciroză hepatică este hemoragia variceală, reprezentând principala cauză de deces.

Un alt instrument folosit pentru prognosticul pa­cien­ţilor cu ciroză hepatică este scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease). Acesta asociază variabile pre­cum bilirubinemia, creatinina serică, sodiul seric şi prezenţa sau absenţa a cel puţin o şedinţă de he­mo­dializă în ultima săptămână. Studiul „Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis – A Systematic Review and Meta-Ana­lysis of Observational Studies” compară cele două me­tode de calcul al prognosticului. În cadrul acestei ana­lize s-a ajuns la concluzia că scorul Child-Pugh are o sensibilitate mai mare, dar o specificitate mai mică decât scorul MELD la pacienţii cu disfuncţie hepatică cro­nică acutizată. Totuşi, în cele mai multe dintre cazuri, prog­nosticul oferit de cele două scoruri a fost similar(10).

Concluzii

Consumul de alcool în rândul pacienţilor cu afectare hepatică este predominant, reprezentând principala cauză de ciroză hepatică.

În ceea ce priveşte complicaţiile asociate fiecărui grad de ciroză, s-a observat o creştere a prevalenţei aces­to­ra pe măsură ce creşte rezultatul scorului Child-Pugh. Managementul pacienţilor cu ciroză trebuie să ia în cal­cul acest scor, cu scopul de a preveni apariţia com­pli­ca­ţiilor şi pentru tratarea lor cât mai precoce.

În urma analizei prezentate în acest studiu, pro­ble­ma­­­ti­ca cirozei rămâne un subiect de actualitate. Atât pro­to­coalele de prevenţie, cât şi cele de tratament ne­ce­si­tă o abordare ţintită şi individualizată, în funcţie de simp­to­ma­tologia fiecărui pacient, posibilitatea de schim­ba­re a încadrării pacienţilor de la o clasă Child-Pugh la alta fiind reală şi realizabilă.

Bibliografie

  1. Aziz K, Bonnet D, Foppa B. Hepato-Gastroenterologie. Elsevier Masson, 2001; 185-222.
  2. Trifan A, Gheorghe C, Dumitraşcu D. Gastroenterologie şi Hepatologie Clinică. Editura Medicală, 2018; 504-568; 590-606; 653-692.
  3. Braun J, Arno JD. Ghid Clinic de Medicină Internă. Editura Medicală, 2018; 367-374.
  4. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008;371(9615):838-851.
  5. James E. Digestive diseases in the United States: Epidemiology and Impact. [NIDDK; Bethesda]. 1994; NIH Publication, No. 94-1447.
  6. Butterworth RF. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy. 
  7. J Hepatol. 2000; 32(1 Suppl):171-180. 
  8. Hisataka M, Makoto S, Junpei I, Yoichi T. Hepatic encephalopathy as a complication of liver cirrhosis: An Asian perspective. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2010 May; Volume 25, Issue 5, 858-63.
  9. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, et al. Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. Hepatology. 1996; Vol. 23, No. 1, 164-172.
  10. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, et al. The Dionysos Study Group Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. Gut. 1997; 41:845–50.
  11. Ying P, Xingshun Q, Xiaozhong G. Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95(8):e2877.
  12. Ashwani KS, Bataller R, Ahn J, Kamath SP, Shah HV. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease, Am J Gastroenterol. 2018 Feb; 113(2):175-194.
  13. Ohashi K, Pimienta M, Seki E. Alcoholic liver disease: A current molecular and clinical perspective. Liver Res. 2018 Dec; 2(4):161-172.
  14. Marot A, Henrion J, Knebel JF, Moreno C, Deltenre P. Alcoholic liver disease confers a worse prognosis than HCV infection and non-alcoholic fatty liver disease among patients with cirrhosis: An observational study. PLoS One. October 2017; 12(10): e0186715.
  15. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: A Danish population-based cohort study. Hepatology AASLD. May 2010; 51(5): 1675-1682.
  16. Askgaard G, Gronbak M, Kjar MS, Tjonneland A, Tolstrup JS. Alcohol drinking pattern and risk of alcoholic liver cirrhosis: A prospective cohort study. Journal of Hepatology. 2015 May; 62(5):1061-1067.
  17. Bruha R, Dvorak K, Petrtyl J. Alcoholic liver disease. World Journal of Hepatology. 2012 March; 4(3):81-90.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 129 / 2019

Diabetul zaharat în sarcină – efecte asupra mamei şi copilului. Managementul în cabinetul medicului de familie

Ana-Aurelia Chiş-Şerban

În ultimii ani se înregistrează, la nivel mondial, dar şi în ţara noastră, o creştere alarmantă a vârstei de concepţie, a obe­zi­tă­ţii şi a diabet...

22 mai 2019
CERCETARE ORIGINALA | Ediţia 3 135 / 2020

Anticoagularea orală la pacienţii cu fibrilaţie atrială nonvalvulară – studiu observaţional din practica medicinei de familie

Anca Paula Şulea, Oana-Petronela Ionescu (Dirţu), Robert Adrian Dumbravă, Radu Tătar

Evaluarea de rutină, cel puţin o dată pe lună, a eficienţei tra­­ta­­men­tului anticoagulant prin determinarea INR-ul este obli­ga­to­rie la pacien...

28 mai 2020
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 5 131 / 2019

Complicaţiile cardiovasculare ale terapiilor oncologice

Rodica Tănăsescu

Bolile cardiovasculare şi patologia oncologică rămân, din păcate, cauze importante de mortalitate şi invaliditate în lume. Din fericire, prevenţia ...

28 octombrie 2019